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Bibliografa Internacional

Analgesia y sedacin en urgencias

J. Povar Marco (*), L. Gmez Serig (**), J.M. Franco Sorolla (*), A.C. Maza Invernn (**), A. Aznar Chicote (**), A. Huici Germn (**). (*) SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. ZARAGOZA. (**) 061. ZARAGOZA.

Con frecuencia la prctica de la Medicina de Urgencias obliga a realizar determinadas tcnicas y procedimientos diagnsticos o teraputicos que producen un grado variable de dolor y/o ansiedad en los pacientes. Cada vez ms, los profesionales sanitarios reconocen como imprescindible tomar medidas para reducir en lo posible los efectos indeseables de estas intervenciones, contribuyendo a humanizar la actuacin mdica y como un parmetro de calidad asistencial. La analgesia y sedacin aplicables a estas situaciones [analgesia y sedacin para realizacin de procedimientos; en adelante "sedacin para procedimientos", (SP)] tiene por objetivo el control efectivo y seguro del dolor y la ansiedad, evitar los movimientos del paciente en la medida necesaria para permitir el procedimiento y proporcionar un adecuado grado de prdida de memoria del mismo, minimizando las respuestas psicolgicas desfavorables asociadas a las intervenciones mdicas dolorosas. Quedaran excluidas otras situaciones como pacientes intubados y sometidos a ventilacin mecnica, pacientes que han recibido anestsicos por va inhalatoria, pacientes que reciben analgsicos para el control del dolor sin sedacin y pacientes que reciben sedacin exclusivamente con el propsito de manejar una alteracin del estado mental. Los mdicos de urgencias renen una serie de condiciones esenciales que les permiten administrar de forma segura analgesia y sedacin en este tipo de circunstancias: capacidad para monitorizar la situacin respiratoria y cardiovascular, competencia en reanimacin y capacidad para manejar situaciones de compromiso de va area, hipoventilacin o inestabilidad hemodinmica. Por otra parte, la disponibilidad de sistemas de monitorizacin no invasiva y de antagonistas especficos de opiceos y benzodiacepinas en los Servicios de Urgencias deben contribuir a eliminar las reticencias (miedo a excesiva sedacin) que con frecuencia determinan un inadecuado control del dolor en algunos pacientes. No obstante, hay que recordar las contraindicaciones de la SP: 1.-falta de experiencia en el manejo de la va area o en la reanimacin cardiorrespiratoria, as como falta de experiencia con los frmacos utilizados para la sedacin y analgesia. 2.-ausencia del equipo de monitorizacin apropiado o incapacidad para monitorizar al paciente durante la intervencin o en el perodo de recuperacin. 3.-alergia o hipersensibilidad a los frmacos. En los ltimos aos se han publicado varias guas clnicas y recomendaciones de sociedades cientficas relacionadas con este tema. A continuacin citamos las que creemos de ms inters para los mdicos de urgencias y detallaremos algunos aspectos de las mismas. 1.-American College of Emergency Physicians: Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 1998;31:663-77. 2.-Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C, Ducharme J, Drummond A. Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med 1999;17:145-56. 3.-Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med 2000;342:938-45. 4.-Sacchetti A, Schafermeyer R, Geradi M, Graneto J, Fuerst RS, Cantor R, et al. Pediatric analgesia and sedation. Ann Emerg Med 1994;23:237-250. (erratum, Ann Emerg Med 1994;24:540.)

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5.-Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84 459-71. 6.-Shapiro BA, Warren J, Egol AB, Greenbaum DM, Jacobi J, Nasrawayt SA, et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Crit Care Med 1995;23:1596-600.

DEFINICIN DE LA SP
Se define la SP como "la administracin de frmacos sedantes o disociativos, con o sin analgesia, para inducir un estado en el que el paciente tolera procedimientos molestos con mantenimiento de la funcin cardiorrespiratoria; los frmacos, dosis y tcnicas utilizadas deben provocar una disminucin del nivel de conciencia permitiendo al paciente mantener la funcin respiratoria de forma independiente y sin producir la prdida de los reflejos protectores de la va area"1. De acuerdo con esta definicin, los pacientes no deben ser sedados hasta el punto de perder los reflejos de proteccin de las vas respiratorias y en este sentido la sedacin ms intensa, llegando a un estado de sedacin profunda o un estado anestsico, debe ser considerado como un resultado indeseable que debe evitarse. Si a juicio del mdico responsable una determinada intervencin requiere un nivel de sedacin de esta entidad, el paciente debera ser trasladado a un quirfano y atendido por un anestesilogo. Hay que recordar que los estados de sedacin forman un espectro continuo desde la simple analgesia o sedacin ligera hasta la anestesia general y que cualquier agente sedante permite alcanzar niveles de sedacin de distinta profundidad en dependencia de la dosis.

RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA LA SP

Antes del procedimiento

-Informar al paciente (o tutor legal) de forma adecuada y obtener el consentimiento informado verbal o escrito. -Historia clnica y exploracin, con el fin de determinar la reserva fisiolgica del sistema cardiovascular, respiratorio y del sistema nervioso central. Deben recogerse los siguientes aspectos: anomalas de los principales sistemas orgnicos, experiencias previas de sedacin o anestesia regional o general, alergias a frmacos, medicamentos que toma, consumo de tabaco, alcohol o sustancias de abuso. El examen fsico incluir el pulso, la frecuencia respiratoria, tensin arterial, nivel de conciencia, el peso y la evaluacin de las vas areas superiores (Tabla 1). TABLA 1. Factores asociados con dificultad en el manejo de la va area Las alteraciones de la anatoma de las vas areas pueden incrementar la probabilidad de obstruccin de la va area durante la ventilacin espontnea y dificultar la ventilacin con presin positiva o la intubacin si aparece compromiso respiratorio durante la sedacin. Historia: -Problemas previos durante anestesia o sedacin -Estridor, ronquidos o sndrome de apnea del sueo -Dismorfias faciales (sndrome de Pierre-Robin, trisoma del 21) -Artritis reumatoide avanzada Exploracin: -General: obesidad (especialmente afectando al cuello y estructuras faciales) -Cabeza y cuello: cuello corto, extensin limitada, disminucin de la distancia mentn-hioides (< 3 cm en adultos), masas cervicales, enfermedad o traumatismo de columna cervical, desviacin traqueal -Boca: pequea apertura (< 3 cm en adultos), falta de piezas dentarias, incisivos prominentes, paladar ojival, macroglosia, hipertrofia de amgdalas, vula no visible -Mandbula: micrognatia, retrognatia, trismus, maloclusin significativa
Modificado de "Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-71".

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-Perodo de ayuno previo. En los procedimientos no urgentes, se recomienda un perodo de ayuno previo para disminuir el riesgo de broncoaspiracin (Tabla 2), aunque la literatura no aporta suficientes datos para confirmar la hiptesis de que esta medida disminuya la incidencia de efectos adversos durante la SP y no existen datos cientficos slidos para determinar la duracin ptima del ayuno. En los casos en que el procedimiento es urgente y no admite demoras, la ingesta reciente de alimentos no es una contraindicacin para la SP, pero debe valorarse la relacin riesgo-beneficio y vigilar estrechamente la posibilidad de vmito o regurgitacin. -Clasificacin de la condicin fsica del paciente segn la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA). Para las intervenciones no urgentes, la SP en el servicio de urgencias debera limitarse a los pacientes de clase 1 y 2; en pacientes con reserva fisiolgica limitada (clases 3 y 4), el mdico de urgencias debera consultar al anestesilogo (Tabla 3). TABLA 2. Perodo de ayuno previo a procedimientos de sedacin no urgentes El vaciamiento gstrico puede estar influido por muchos factores, incluidos la ansiedad, el dolor, las disfunciones autonmicas (p.e. diabetes), embarazo y obstruccin mecnica. Por lo tanto, las propuestas indicadas a continuacin no garantizan que el vaciamiento gstrico ha sido completo. Salvo contraindicacin, los pacientes peditricos deberan tomar lquidos claros hasta 2-3 horas antes de la sedacin para disminuir el riesgo de deshidratacin. Slidos y lquidos espesos (*) Adultos Nios mayores de 36 meses Nios de 6-36 meses Nios menores de 6 meses 6-8 horas o ayuno desde medianoche 6-8 horas 6 horas 4-6 horas Lquidos claros 2-3 horas 2-3 horas 2-3 horas 2 horas

(*) Incluye leche, leche de frmula y materna (el elevado contenido en grasa puede retrasar el vaciamiento gstrico)
Modificado de "Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-471".

TABLA 3. Clasificacin de la condicin fsica del paciente segn la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) Clase 1 2 Descripcin Paciente sano Paciente con una enfermedad sistmica moderada (sin limitacin funcional) Paciente con una enfermedad sistmica grave (con limitacin funcional) Paciente con una enfermedad sistmica grave que es una amenaza constante para su vida Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva sin la operacin Ejemplos Sin antecedentes mdicos Asma moderado, epilepsia controlada, anemia, diabetes controlada Asma moderada-grave, epilepsia con mal control, neumona, diabetes mal controlada, obesidad moderada Sepsis, grados avanzados de insuficiencia respiratoria, cardaca, heptica, renal o endocrina Shock sptico, trauma grave Condicin fsica para la sedacin Excelente Generalmente buena

Intermedia o mala; considerar los beneficios en relacin con los riesgos Mala, los beneficios raramente superan a los riesgos

Muy mala

Modificado de "Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C, Ducharme J, Drummond A. Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med 1999;17:145-56" y "Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med 2000;342:938-45".

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Durante el procedimiento

-El mdico que practica la sedacin debe reunir los conocimientos y habilidades necesarias: conocimiento de los frmacos y de los antagonistas de opiceos y benzodiacepinas, capacidad para reconocer la aparicin de complicaciones y destreza en el manejo de la va area y en las tcnicas de soporte vital avanzado. -Es recomendable la presencia de otra persona (mdico o enfermera) cualificada en la vigilancia del paciente mientras se realiza el procedimiento diagnstico o teraputico. -Debe disponerse de los medios tcnicos necesarios para la monitorizacin del paciente y el manejo de las eventuales complicaciones. -Monitorizacin del paciente: debe vigilarse estrechamente el nivel de conciencia, la ventilacin pulmonar, la saturacin de oxgeno por pulsioximetra, la frecuencia cardaca y la tensin arterial. Se recomienda monitorizacin electrocardiogrfica continua en pacientes con enfermedades cardiovasculares o en procedimientos en los que puedan provocarse arritmias. -Va venosa: si se administran los frmacos por va intravenosa debe mantenerse el acceso venoso durante el procedimiento y en el perodo de recuperacin; si se utiliza otra va de administracin, la necesidad de acceso venoso ser establecida de forma individualizada. -Deben registrarse los datos obtenidos de la monitorizacin del paciente como mnimo antes de comenzar el procedimiento, tras la administracin de los frmacos, al finalizar el procedimiento, durante la recuperacin y antes del alta.
Despus del procedimiento

-Prolongar la monitorizacin hasta que se cumplen los criterios de alta. -Si se ha administrado un antagonista por va intravenosa (naloxona, flumazenil), debe prolongarse la observacin al menos 2 horas tras su supresin para comprobar que no aparece sedacin tras finalizar su efecto. -Se darn instrucciones verbales y por escrito sobre los cuidados tras el alta. -Registrar la situacin del paciente antes del alta.

FRMACOS
El medicamento ideal para la SP debera tener las siguientes caractersticas: proporcionar analgesia, sedacin, amnesia y control motor; comienzo de accin rpido y corta duracin de accin; ser seguro, eficaz, fcil de administrar y reversible. Naturalmente no existe un agente que rena todas estas caractersticas, y el mdico de urgencias deber elegir un medicamento o combinacin de frmacos entre los comnmente utilizados, en particular aqullos con los que tenga ms experiencia. Aunque hay muchos frmacos disponibles, el clnico debe familiarizarse con un nmero reducido que sean lo bastante flexibles para aplicarlos a distintas situaciones. La eleccin del frmaco puede variar segn la situacin clnica y el efecto deseado. En la Tabla 4 se recogen algunas estrategias de sedacin para determinadas indicaciones y situaciones clnicas. La administracin intravenosa de pequeas dosis crecientes del frmaco hasta conseguir el efecto deseado es preferible a una dosis nica basada en el peso del paciente, pues facilita la consecucin del efecto teraputico ptimo deseado para cada situacin. Antes de administrar otra dosis se debe esperar el tiempo suficiente para que la anterior haya alcanzado su efecto teraputico. Si se usa una va diferente a la intravenosa, se debe contemplar tambin el tiempo necesario para la absorcin del frmaco. Con frecuencia ser necesaria la administracin asociada de frmacos sedantes y analgsicos. Se recomienda la administracin y dosificacin individual de cada uno de ellos. Cuando se asocia una benzodiacepina y un opiceo, se recomienda administrar primero el opiceo porque tiene mayor riesgo de producir depresin respiratoria. En ocasiones puede ser necesaria la utilizacin de naloxona o flumazenil para contrarrestar una excesiva sedacin con depresin respiratoria. Antes de usarlos se recomienda estimular a los pacientes para conseguir respiracin espontnea, aplicar ventilacin con presin positiva si la ventilacin espontnea es inadecuada y administrar oxgeno suplementario. Pueden precisarse dosis suplementarias si la vida media del frmaco administrado es mayor que la del antagonista.

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TABLA 4. Indicaciones de analgesia y sedacin en procedimientos diagnsticos/teraputicos (*) Situacin clnica Procedimientos no invasivos (en nios o pacientes no colaboradores) Indicaciones Tomografa computadoriza Ecocardiografa Electroencefalografa Resonancia magntica Ecografa Procedimientos dentales Fibrolaringoscopia flexible Extraccin de cuerpo extrao (ojos, nariz, odo) Catter venoso Sutura de heridas Puncin lumbar Irrigacin ocular Flebotoma Examen con lmpara de hendidura Taponamiento nasal posterior Incisin y drenaje de abscesos Artrocentesis Aspiracin de mdula sea Desbridamiento de quemaduras Cateterizacin cardaca Cardioversin Insercin de catter venoso central Endoscopia Extraccin de cuerpo extrao (complicada) Reduccin de fracturas o luxaciones Reduccin de hernia Radiologa intervencionista Sutura de heridas (complicadas) Paracentesis Reduccin de parafimosis Exploracin de vctimas de agresin sexual Toracocentesis Insercin de tubo de toracostoma Necesidades Control de movimientos Estrategia de sedacin sugerida (#) Tranquilizar al paciente Hidrato de cloral PO (en nios menores de 3 aos) Pentobarbital IV o IM Methohexital PR Midazolam IV Tranquilizar al paciente y analgesia tpica o local Midazolam PO, IN, PR o IV

Procedimientos asociados con dolor de escasa intensidad y elevada ansiedad (en nios o pacientes no colaboradores)

Sedacin Ansiolisis Control de movimientos

Procedimientos asociados con dolor intenso, elevada ansiedad o ambos

Sedacin Ansiolisis Analgesia Amnesia Control de movimientos

Midazolam y Fentanilo IV Ketamina IM o IV Propofol y Fentanilo IV

(*) Esta tabla no es una relacin exhaustiva y est dirigida a ofrecer una visin general. Las estrategias de sedacin deben ser individualizadas. En todos los casos se asume que se cumplen los requisitos de capacitacin de la persona que realiza la tcnica, disponibilidad de personal, utilizacin de la monitorizacin adecuada y que no existen contraindicaciones especficas de cada uno de los frmacos. (#) PO significa va oral, IV intravenosa, IM intramuscular, PR rectal y IN intranasal. Modificado de "Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C, Ducharme J, Drummond A. Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med 1999;17:145-56" y "Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med 2000;342:938-45".

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Efectos adversos de la sedacin y analgesia en un servicio de urgencias peditricas Adverse events of procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Pea BM, Krauss B. Ann Emerg Med 1999;34:483-91. Objetivo: Determinar los efectos adversos y complicaciones del empleo de sedacin y analgesia durante los procedimientos dolorosos y estudios de imagen realizados en un servicio de urgencias peditrico. Diseo: Prospectivo, serie de casos. Pacientes y mtodos: Se incluyeron los pacientes menores de 21 aos atendidos entre agosto de 1997 y julio de 1998 que precisaron la administracin intravenosa, intramuscular, oral, rectal, intranasal o inhalatoria de frmacos para realizar procedimientos dolorosos y estudios de imagen. Todos los pacientes estuvieron continuamente monitorizados. Se registraron todas las complicaciones y los efectos adversos. Los efectos adversos se definieron como: desaturacin de oxgeno menor de 90%, apnea, estridor, laringoespasmo, broncoespasmo, inestabilidad hemodinmica, reacciones paradjicas, vmitos, aspiracin y otras reacciones urgentes. Las complicaciones se definieron como aquellos efectos adversos que afectaron negativamente a los resultados o retrasaron la recuperacin. Resultados: De los 1.180 pacientes que recibieron sedacin y analgesia, 27 (2,3%) experimentaron efectos adversos, que incluyeron: desaturacin de oxgeno 10 pacientes (9 recibieron oxgeno suplementario y 1 necesit la bolsa de ventilacin), reacciones paradjicas 7, vmitos 3, reaccin paradjica y desaturacin de oxgeno 2, apnea 1, laringoespasmo 1, bradicardia 1, estridor y vmitos 1 y desaturacin de oxgeno que requiri el uso de la bolsa de ventilacin con vmitos como consecuencia de su uso 1. No hubo diferencia estadsticamente significativa en las dosis medias de medicacin administrada entre los nios que tuvieron efectos adversos y los que no tuvieron. Ningn frmaco o asociacin de frmacos present una mayor frecuencia de efectos adversos. No se encontr diferencia significativa en la tasa de eventos adversos entre hombres y mujeres, entre las diferentes edades, o entre las diferentes indicaciones para utilizar sedacin y analgesia. Ningn paciente requiri el uso de naloxona o flumazenilo, ni intubacin orotraqueal o ingreso hospitalario por las complicaciones sufridas. Conclusiones: La frecuencia de efectos adversos registrados en la sedacin y analgesia en el servicio de urgencias peditricas fue de un 2,3% sin que se registrasen complicaciones importantes. Comentarios: La utilizacin de analgsicos y sedantes en los procedimientos que se realizan en las urgencias peditricas de nuestro medio es ms una excepcin que la regla. En parte subestimamos la ansiedad, el temor y el dolor que muchas de nuestras actuaciones provocan en el nio, sobre todo en los ms pequeos, y por otra, nos sentimos incmodos manejando frmacos que puedan provocar efectos adversos importantes. En general, los nios reciben

menos analgesia que los adultos en circunstancias similares y cuando se usan analgsicos tienden a ser menos potentes. Este estudio nos proporciona datos que ayudan a perder el miedo; la utilizacin de los frmacos sedantes y analgsicos es segura siempre que conozcamos su farmacocintica y hagamos una comprobacin o titulacin adecuada y peridica de sus efectos. Predictores de efectos adversos en la sedacin con ketamina intramuscular en nios Predictors of adverse events with intramuscular Ketamine sedation in children. Green SM, Kuppermann N, Rothrock SG, Hummel CB, Ho M. Ann Emerg Med 2000;35:35-42. Objetivo: La ketamina es un sedante seguro y eficaz en las actuaciones de urgencia en nios. Sin embargo, su uso se ha visto asociado con complicaciones en la va area, vmitos y agitacin. Se pretende identificar los predictores de estos efectos adversos para poder establecer una clasificacin de riesgo e identificar los candidatos para la sedacin con ketamina intramuscular. Diseo: Prospectivo. Serie de casos. Pacientes y mtodos: Se analizaron 1.021 procedimientos de sedacin con ketamina intramuscular en nios de hasta 15 aos en un perodo de 9 aos. Se compararon 5 posibles variables en los nios con y sin complicaciones (edad, sexo, clasificacin de riesgo de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA), dosis de ketamina y nmero de dosis). Se utiliz un anlisis de regresin logstica mltiple para determinar la asociacin de estas cinco variables con los vmitos y la agitacin. Se compararon nios con y sin complicaciones en la va area utilizando un estudio estadstico univariante porque no existieron los suficientes casos para realizar un estudio multivariante. Resultados: Ninguna variable estudiada tuvo una asociacin significativa con las complicaciones de la va area (P>0,40). Se observ que los vmitos tenan relacin con el aumento de la edad en anlisis multivariante (Odds ratio 1,25 por ao, intervalo de confianza 1,17 a 1,34, p<0,001). La incidencia de vmitos fue de 12,1% en nios de 5 aos o mayores y de un 3,5% en menores de 5 aos. La incidencia de agitacin se asoci con la presencia de enfermedades subyacentes (clasificacin ASA igual o mayor a dos, Odds ratio 3,05, intervalo de confianza 1,65 a 7,30, P=0,004) y era inversamente proporcional al aumento de edad (Odds ratio 0,79 por ao, CI 0,69 a 0,89, P<0,001). La incidencia de agitacin fue de 17,9% en ASA clase 1 y de un 33,3% en nios con ASA clase 2 o superior. La incidencia de agitacin fue de 12,1% en nios de 5 aos y mayores y de un 22,5% en menores de 5 aos. Conclusiones: No se encontr ninguna variable predictora para las complicaciones de la va area asociadas al uso de ketamina. Los vmitos que ocurren tras la administracin de ketamina intramuscular en nios estn levemente

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asociados con el aumento de la edad. La agitacin est levemente asociada con el descenso de la edad y la presencia de otras enfermedades subyacentes. El poder discriminatorio de estas variables fue lo suficientemente bajo como para no alterar las decisiones clnicas en la seleccin de los pacientes para la administracin de ketamina. No se evidenci ninguna relacin significativa entre la dosis de ketamina y las complicaciones de la va area, los vmitos y la agitacin. Comentario: Destaca en este trabajo el prolongado perodo de estudio as como la amplitud de la muestra. Las complicaciones en la va area inducidas por ketamina son relativamente infrecuentes, por lo que no se pudo analizar su relacin con las cinco variables estudiadas. Sin embargo, la agitacin con alucinaciones se revela como un efecto secundario habitual en la sedacin con ketamina, sobre todo en los nios menores de cinco aos y con enfermedades subyacentes. El cuadro delirante puede aparecer de hecho entre horas y semanas despus de su administracin. Algunos autores recomiendan la administracin de una benzodiacepina cinco minutos antes de la sedacin con ketamina. A pesar de sus posibles efectos adversos, la ketamina a dosis de 1-2 mg/kg aparece como un frmaco til en Pediatra para los casos de dolor intenso o procedimientos cortos (su efecto dura unos veinte minutos) que precisen analgesia potente.

La asociacin de midazolam a la sedacin con ketamina en nios reduce la agitacin durante la recuperacin? Ensayo randomizado, doble ciego y controlado con placebo Does adjunctive midazolam reduce recovery agitation after ketamine sedation for pediatric procedures? A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Sherwin TS, Green SM, Khan A, Chapman DS, Dannenberg B. Ann Emerg Med 2000;35:229-38. Objetivo: Estudiar la naturaleza y gravedad de los cuadros de agitacin en la recuperacin tras sedacin con ketamina en un servicio de urgencias peditricas y determinar si la asociacin reduce estos cuadros de agitacin. Pacientes y mtodos: Se incluyeron 104 nios entre 12 meses y 15 aos (media de edad de 6 aos). Los pacientes recibieron midazolam intravenoso (0,05 mg/Kg, mximo 2 mg) o placebo despus de la administracin intravenosa de una dosis de ataque de ketamina (1,5 mg/Kg.). Se registr de forma independiente por mdicos y enfermeras la presencia de llanto, alucinaciones o pesadillas nocturnas durante la recuperacin y el grado de agitacin en la recuperacin mediante una escala visual analgica de 100 mm. Tambin se midi la agitacin previa al procedimiento y los estmulos externos durante la fase de recuperacin. Se registr el tiempo transcurrido desde la inyeccin de ketamina hasta la recuperacin de cada paciente.

Resultados: 53 pacientes recibieron midazolam y 51 placebo. La eficacia de la sedacin, efectos adversos y el tiempo de recuperacin fueron similares en ambos grupos. Existi una buena concordancia entre los registros mdicos y de enfermera. La media de la valoracin de la agitacin en la recuperacin fue de 4 mm (rango entre 2 y 19) para el grupo de midazolam y de 5 mm (rango entre 3 y 14) en el grupo placebo (diferencia -1, intervalo de confianza del 95% de -3 a 2; P=0,705). La agitacin se correlacion moderadamente con la agitacin previa al procedimiento (rho=0,486) pero no con los estmulos externos durante la recuperacin (rho=0,147). Conclusiones: La agitacin durante la recuperacin es un fenmeno comn pero generalmente de muy pequea intensidad despus de la sedacin con ketamina. Se observ una media de 5 mm en una escala de 100, una puntuacin que los autores consideran clnicamente insignificante. La administracin de midazolam no disminuy la agitacin y no tuvo efectos beneficiosos cuantificables. Parece innecesario el uso de benzodiacepinas en la sedacin con ketamina en nios. Comentario: En aquellos casos de dolor intenso o procedimientos cortos que precisan analgesia potente, uno de los frmacos ms utilizados es la ketamina. Se trata de un anestsico general que produce anestesia disociativa y que a diferencia de los opioides no produce depresin respiratoria. Entre sus efectos secundarios ms temibles se encuentra la agitacin durante la recuperacin, los sueos desagradables y las alucinaciones. Aunque se ha propuesto premedicar con una benzodiacepina para antagonizar estos efectos secundarios, la eficacia de esta estrategia no ha sido demostrada. En este estudio, la asociacin de midazolam (benzodiacepina de accin rpida y de las ms usadas) no obtiene beneficios y los autores no la consideran necesaria. No obstante, al tratarse de una muestra reducida, no deberamos generalizar los resultados.

Ensayo clnico propofol vs midazolam en los procedimientos de sedacin en un servicio de urgencias peditricas A clinical trial of Propofol vs Midazolam for procedural sedation in a pediatric emergency department. Havel CJ, Strait RT, Hennes H. Acad Emerg Med 1999;6:989-97. Objetivos: Comparar la efectividad, tiempo de recuperacin de la sedacin y complicaciones del propofol y del midazolam en los procedimientos de sedacin en un servicio de urgencias peditricas. Diseo: Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego. Pacientes y mtodos: Se incluyeron 91 pacientes entre 2 y 18 aos con heridas de extremidades que precisaban reduccin cerrada. Todos los pacientes recibieron morfina para el dolor y se randomizaron para recibir propofol o

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midazolam para la sedacin. Se registraron las constantes vitales, pulsioximetra y escalas de puntuacin de sedacin antes de realizar sta, y posteriormente se revisaron cada 5 minutos. Tambin se registraron el tiempo de recuperacin y las complicaciones. Resultados: Los datos demogrficos, dosis de morfina y puntuacin de sedacin fueron similares entre los grupos de propofol y midazolam. El tiempo de recuperacin con propofol fue de 14,9 +/- 11,1 minutos y con midazolam 76,4 +/- 47,5 minutos (P >0,001). La hipoxemia fue la complicacin ms significativa, ocurri en 5 de 43 casos (11,6%) con propofol y 5 de 46 (10,9%) con midazolam (Odds ratio 1,08, 95% CI=0,24 a 4,76). Conclusiones: En este estudio propofol induce la sedacin tan eficazmente como midazolam pero tiene un tiempo de recuperacin ms corto. Las complicaciones entre los dos grupos fueron compa-

rables aunque el nmero pequeo de poblacin limita el poder de comparacin. Comentarios: En este estudio se plantea una comparacin entre dos frmacos tiles para procedimientos cortos en Pediatra. En la actualidad el uso de midazolam en estas situaciones se encuentra ms extendido al provocar en principio menos efectos secundarios en nios, ya sea en administracin por va intranasal o intravenosa; el uso de propofol no se incluye habitualmente en las recomendaciones de sedacin peditrica, especialmene en nios menores de 3 aos, por presentar riesgo de depresin respiratoria, bradicardia e hipotensin. Aunque los resultados de este estudio sugieren que puede ser un frmaco alternativo para la sedacin en nios, son necesarios estudios adicionales con muestras ms grandes para poder incluir propofol como un frmaco seguro y de uso habitual en estas situaciones.

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