MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Normativa - 010

PROTOCOLO PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL DENGUE EN NIOS/AS Y ADOLESCENTES

Managua, Agosto 2008

Manejo Hospitalario del Dengue en Nios/as y Adolescentes

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CREDITOS
1. Ministerio de Salud de Nicaragua Direccin Superior del Ministerio de Salud Ministro de Salud Secretario General Direccin General de Servicios de Salud Direccin General de Regulacin Sanitaria Este protocolo se adapt de la norma aprobada por el MINSA y de protocolos elaborados por un equipo del Hospital Manuel de Jess Rivera; as como de protocolo del Hospital Fernando Vlez Paiz; de igual manera se reviso evidencia bibliogrfica. 2. Colaboradores de esta revisin o Equipo Tcnico del Hospital Infantil Manuel de Jesus Rivera La Mascota o Equipo Tcnico del Hospital Fernando Vlez Piz o Equipo Tcnico del Hospital Roberto Caldern

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Contenido
PRESENTACION ............................................................................................................ 7 I. II. III. IV. V. VI. INTRODUCCIN..................................................................................................... 8 POBLACIN............................................................................................................ 9 OBJETIVOS ............................................................................................................ 9 ACTIVIDADES ESPECFICAS ................................................................................ 9 DEFINICIN CLNICA DEL PROBLEMA.............................................................. 10 CLASIFICACIN: .................................................................................................. 10

VII. ETIOLOGA ........................................................................................................... 11 VIII. FACTORES DE RIESGO DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO.............. 11 IX. DIAGNSTICO DEL DENGUE ............................................................................. 12 A) B) C) 1. 2. X. XI. Probable Dengue Clsico ............................................................................ 12 Probable Dengue Hemorrgico ................................................................... 13 Sndrome de choque por Dengue................................................................ 14 Exmenes solicitados al ingreso de la presentacin de la enfermedad. ......... 14 Otros exmenes que debern tomarse al ingreso del paciente ...................... 15 Diagnstico Clnico .................................................................................................... 12

Laboratorio Clnico: .................................................................................................... 14

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE:.................................................... 16 PROCEDIMIENTOS.............................................................................................. 16

XII. COMPLICACIONES Y SUS TRATAMIENTOS: .................................................... 22 XIII. TRATAMIENTO..................................................................................................... 23 1. 2. 3. Fase Febril ...................................................................................................... 23 Fase de Defervescencia/ Perdida de Plasma ................................................. 24 Sndrome de Choque por Dengue .................................................................. 26

XIV. FLUJOGRAMA ...................................................................................................... 31 XV. BIBLIOGRAFA...................................................................................................... 32 XVI. ANEXOS ............................................................................................................... 33

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PRESENTACION
El Ministerio de Salud, dando cumplimiento a los lineamientos del Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional, de brindar salud gratuita a los ciudadanos nicaragenses, en especial a los infantes que son el futuro del pas, quienes son vctimas de enfermedades infecciosas, pone a disposicin de los establecimientos proveedores de servicios de salud, el presente protocolo de atencin al dengue peditrico que servir de gua para el correcto abordaje diagnstico y teraputico de tan daina enfermedad que ataca a la poblacin nicaragense. La fiebre del dengue es un problema que impacta la salud pblica, se reporta desde hace ms de 200 aos en las Amricas, presentndose en los ltimos decenios con mayor frecuencia. Hay cientos de nios/as que son afectadas por esa enfermedad y algunas de ellas presentan complicaciones que ponen en riesgo su vida. El espectro clnico de la fiebre del dengue clsico y hemorrgico est influenciado por la edad y enfermedades subyacentes. El cuadro clnico de la enfermedad vara, pudiendo presentarse de forma asintomtica hasta en un 80% de los casos, o curar como fiebre indiferenciada. Se han definido conductas de diagnstico y atencin, segn la evidencia cientfica, aportando de esta forma informacin actualizada que permita uniformar la prctica clnica en beneficio de la salud infantil. El presente protocolo est dirigido a todas y todos los trabajadores de la salud en los diversos establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados, a fin de lograr una mejora continua en la calidad de la atencin en salud, orientada a garantizar la seguridad de las y los nios que demandan servicios. Asimismo contribuir a la actualizacin de los conocimientos cientficos, a la homogenizacin del manejo del dengue y as reducir la mortalidad por esta causa.

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I.

INTRODUCCIN

La fiebre del dengue es un problema de salud que afecta negativamente la economa del pas. Es una enfermedad que se reporta desde hace ms de 200 aos en las Amrica y en los ltimos decenios se presenta con mayor frecuencia. Desde la dcada de los ochentas Nicaragua es una regin endmica a dengue hemorrgico. Transmitido mediante la picadura del mosquito Aedes aegypti, infectado con el virus del dengue. Este ltimo pertenece a la familia flaviviriade y se distinguen 4 serotipos conocidos como DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4. El espectro clnico de la fiebre del dengue clsico y hemorrgico es influenciado por la edad y enfermedades subyacentes. El cuadro clnico de la enfermedad vara, en el 87% el paciente cursa asintomtico, pero puede presentarse como fiebre indiferenciada, dengue clsico o dengue hemorrgico. Este ltimo es la presentacin ms temida por la probabilidad de choque con perdida de plasma y sangrados. Las caractersticas tpicas de la enfermedad consisten en perodo de incubacin que vara de 2 7 das presentndose posteriormente un perodo febril, que se acompaa de cefalea retro-ocular, dolor osteomuscular, erupcin cutnea, hemorragias en la piel, la fiebre se caracteriza por ser continua de 39 C con duracin de 3 a 7 das, seguida del perodo de defervescencia el cual es muy marcado con la desaparicin de la fiebre y la posibilidad de que el paciente presente datos de insuficiencia circulatoria, se suele acompaar de leucopenia y trombocitopenia, seguido de un perodo de recuperacin o convalecencia.

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II.

POBLACIN

Todo(a) nio, nia o adolescente con diagnstico sospechoso de dengue que acude a las unidades de salud o a los servicios de emergencia salas de Observacin y Hospitalizacin.

III.

OBJETIVOS

Establecer los procedimientos y criterios tcnicos para el diagnstico y tratamiento del dengue a fin de disminuir la mortalidad. Definir criterios clnicos y diagnsticos para el ingreso y manejo oportuno del dengue de los pacientes que acuden con sospecha de dengue. Brindar los conocimientos para el manejo clnico del paciente con dengue y evitar complicaciones al personal de salud que atiende a estos pacientes. Evaluar el conocimiento de los protocolos en el personal de salud y su aplicacin.

IV.

ACTIVIDADES ESPECFICAS

Este protocolo, est dirigido para el personal de salud que brinda atencin en los establecimientos proveedores de servicios de salud a pacientes sospechosos y confirmados de dengue. Se definen criterios clnicos y diagnsticos para el ingreso y manejo oportuno de casos sospechosos o confirmados de dengue.

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V.

DEFINICIN CLNICA DEL PROBLEMA

La infeccin por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas clnicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shock que pueden finalizar con la muerte del paciente. Fiebre hemorrgica por dengue: El Dengue hemorrgico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de 100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentracin) mayor del 20% del valor basal. Los sntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clsico, pero las manifestaciones hemorrgicas evolucionan rpidamente. Son leves en la mayora de los casos (prueba del lazo positiva, petequias, epistaxis), pudiendo llegar a sufusiones hemorrgicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato urinario, o incluso serosas, con derrame pleural. En los casos benignos o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los sntomas y signos retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan espontneamente o luego de la terapia de reposicin hidroelectroltica. En los casos graves, rpidamente o despus de un descenso de la fiebre entre el 3 y el 7 da, el estado del paciente empeora repentinamente, presentndose cianosis, taquipnea, hipotensin, hepatomegalia, hemorragias mltiples y falla circulatoria. La situacin es de corta duracin, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a 10% de los casos) o a la rpida recuperacin luego del tratamiento antishock. Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentracin, trombocitopenia, y deplecin del fibringeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) con concentracin elevada de sus productos de degradacin. Hay ascenso del tiempo de protrombina, tromboplastina y trombina. La albmina srica est disminuida, y se presentan albuminuria y leve ascenso de TGO y TGP. Las lesiones viscerales son de edema, extravasacin sangunea, necrosis e infiltracin leucocitaria mononuclear.

VI.

CLASIFICACIN:

De acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud en su Dcima Revisin, el Dengue se codifica como: 5.1 Fiebres Virales transmitidas por artrpodos y Fiebres Virales Hemorrgicas 5.2 Fiebre del dengue (dengue clsico) 5.3 Fiebre del dengue hemorrgico

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VII.

ETIOLOGA

El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae: arbovirus (arthropod-borne) similar al de la fiebre Amarilla. Se trata de virus envueltos (sensibles por tanto a la destruccin por agentes fsicos y qumicos), de 40-50 nm de dimetro, con cpside icosahdrica y genoma de RNA monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva. Este opera directamente como RNA mensajero policistrnico. El virus se adhiere a las clulas eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se ensambla en el retculo endoplsmico. Su genoma codifica una poliprotena que es luego procesada en 10 polipptidos: 3 estructurales (una protena de nucleocpside C, una membranosa prM y una glicoprotena de envoltura E: hemaglutinante y de adherencia) y 7 no estructurales, de los cuales destacamos NS1, que puede inducir, como E, una respuesta inmune protectora. Se reconocen por variacin de la protena E4 tipos antignicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4) sobre la base de ensayos de neutralizacin del efecto citoptico

VIII. FACTORES DE HEMORRGICO

RIESGO

DEL

DENGUE

DENGUE

Un factor de riesgo puede ser interpretado como un elemento o conjunto de elementos que incrementan la probabilidad de ocurrencia de un resultado negativo hacia un individuo o poblacin en general, como es el caso de la infeccin por dengue o un brote de dengue. Esta probabilidad depende de la presencia de una o ms caractersticas o factores determinantes del problema. Macrofactores determinantes en la transmisin del dengue: Ambientales Sociales Microfactores determinantes en la transmisin del dengue: Factores de riesgo del husped: - Sexo - Edad - Estado inmunitario (infecciones previas). El antecedente de dengue clsico aumenta la probabilidad de dengue hemorrgico - Condiciones de salud especfica (asma, diabetes, alrgicos, embarazo anemia) Factores de riesgo del agente (virus de dengue): - Nivel de viremia - Serotipo Factores de los vectores (Aedes aegypti) Factores emergentes del dengue

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IX.

DIAGNSTICO DEL DENGUE

Diagnstico Clnico A) Probable Dengue Clsico (FD) Paciente con fiebre alta con 2 ms de los siguientes criterios: Cefalea Dolor retro-orbital Dolor seo-muscular Exantema Manifestaciones hemorrgicas (prueba del torniquete (PTT ver anexo 1)+, petequias, cualquier sangrado)

Fase Febril
Fiebre, cefalea, dolor retrocular, artralgia, exantema (30-50%), discreto dolor abdominal, diarrea, nauseas
Fase Inicial (menor de 3 das, muy sintomtico) Curso Clnico

Mejora clnica

Manifestaciones hemorrgicas leve

Petequias Epistaxis Gingivorragia Vmitos con estrillas de sangre Hematuria Prueba del torniquete positivo Sangrado vaginal

Fiebre hemorragica por Dengue (FHD)-Shock por Dengue (SCD)

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B) Probable Dengue Hemorrgico (FDH) Deben estar presentes los siguientes 4 criterios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda (2-7 das, alta, continua) Manifestaciones hemorrgicas: o Prueba del torniquete positiva (ver anexo) o Hemorragias cutneas: o Petequias, prpura, equimosis o Sangrado gingival o Sangrado nasal o Sangrado gastrointestinal (hematemesis, hematoquecia o melena) o Hematuria o Aumento del flujo menstrual o Bajo recuento de plaquetas menor o igual que 100.000/mm3 o Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: - Hemoconcentracin (ver anexo 2) Hematocrito inicial elevado (20% o ms sobre lo usual) con descenso posterior - Derrames pleural u otras efusiones o hipoproteinemia

Definicin de Dengue Hemorrgico

Paciente con dos criterios clnicos y dos criterios de laboratorio Fiebre aguda de 2-7 das Manifestaciones hemorrgicas al menos torniquete Plaquetas <100,000 cel/mm Hemoconcentracion mayor 20%, otras evidencias de perdida de plasma Ej.: ascitis, efusin pleural protenas bajas (albmina /colesterol

Albmina<3.5 gm% o colesterol<100mg% en nios eutrficos debe ser considerado evidencia indirecta de prdida de plasma. Confirmacin por laboratorio

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C) Sndrome de choque por Dengue (SSD) Los 4 criterios arriba descritos para Dengue Hemorrgico ms evidencia de: Insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos las siguientes manifestaciones clnicas: o Aceleracin y debilitamiento del pulso o Estrechamiento de la tensin diferencial (menor o igual 20 mm Hg) o hipotensin para la edad (anexos 9) o Piel fra y hmeda, o Estado mental alterado En el dengue se consideran datos de alarma: Dolor abdominal intenso y sostenido. Distensin abdominal. Dolor de trax Hepatomegalia Vmito frecuente -- no tolera suero oral Dificultad para respirar Sangrado de cualquier parte del cuerpo incluyendo nariz y encas, vmitos, heces. Si el paciente solamente presenta petequias sin otra manifestacin hemorrgica no necesitara hospitalizacin. Trombocitopenia <100,000 mm3 Adems existen datos de laboratorio que durante la evolucin deben ser considerados como signos de alarma Descenso progresivo de las plaquetas Recuento plaquetario <70,000/mm3 Hemoconcentracin Laboratorio Clnico: 1. Exmenes solicitados al ingreso de la presentacin de la enfermedad. Aislamiento del virus del dengue a partir de muestreas serolgicas, Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR primeros 5 das) Serologas Ig G, Ig M.( (primeros 5 das) El momento de la recoleccin es al primer contacto del paciente con el hospital

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2. Otros exmenes que debern tomarse al ingreso del paciente BHC Plaquetas. Extendido perifrico. Hematocrito Protenas totales y fraccionadas. Colesterol TP, TPT Creatinina (de acuerdo a estado clnico del paciente) Glicemia. Transaminasas GP/GO Ultrasonido abdominal Bilirrubinas (de acuerdo a clnica y evolucin clnica del paciente) Fase febril sin otra manifestacin clnica, repetir BHC cada 24 horas Plaquetas cada 24 horas Velocidad de sedimentacin globular Fase crtica o prdida de plasma y/o historia de sangrados En esta fase se debern realizar todos los exmenes que se le hicieron a su ingreso, pero el hematocrito se har entre cada 2 4 horas, segn evolucin del paciente. 3. Exmenes de acuerdo aL grado de severidad del paciente y en los que se sospeche Alteracin Acido Base. Sodio (Na+), Cloro (Cl-), Potasio (K+) Gasometra arterial

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4. Otros datos de apoyo diagnsticos Rayos X de trax: puede revelar derrame pleural uni o bilateral Ultrasonidos: evidencian derrames pleurales, ascitis, coleccin de lquidos pararrenal, coleccin de lquidos subcapsular heptica y esplnica, hepatomegalia, esplenomegalia, engrosamiento de la pared vesicular.

X.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE:

Leptospirosis Malaria Enfermedades exantemticas (sarampin, rubola, escarlatina) Mononucleosis infecciosa Faringoamigdalitis aguda Enfermedad meningococcica Influenza Hepatitis Sepsis bacteriana Fiebre tifoidea Reacciones adversa a medicamentos Hantavirus Enfermedad de Chagas Encefalitis por Virus del Nilo Occidental Enfermedad hematologicas (prpura, Leucemia)

XI.
1.

PROCEDIMIENTOS
Todo manejo mdico de los casos de dengue en las unidades de salud se debe de realizar notificacin inmediata, llenado de ficha epidemiolgica y toma de muestra para serologa a todo paciente que cumpla con la definicin de caso de dengue. Toda/o paciente con dengue y otra morbilidad se debe de ingresar, as como dengue y complicacin debe ser de manejo multidisciplinario.

2.

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3.

Al inicio de la enfermedad realizar una historia clnica completa, realizando el diagnstico diferencial. Dentro de la Evaluacin clnica debemos tener presente:

Signos Vitales (valores normales en anexos 4) Prueba de Lazo o del torniquete (ver anexo No. 2) Revisin de piel y tejidos blandos en busca de: Rash, Petequias, Equimosis, otros sangrado. Estado de Hidratacin Llenado capilar (normal: menor o igual a 2 segundos) Auscultacin pulmonar estricta Hgado (tamao medido en cm) 4. Si el paciente muestra alguna de las manifestaciones clnicas de hospitalizacin o condicin preexistente descrita en el inciso 3, enfermedad subyacente, datos de alarma debe ser hospitalizado inmediatamente.

Los Criterios de Hospitalizacin son: Menores de 1 ao de vida Pacientes con FDH Obesidad No-tolerancia de la va oral Asociado con morbilidad u otras patologas crnicas Deshidratacin; cualquier tipo de dengue (clsico y hemorrgico) Signos de Choque: o Descenso de temperatura por debajo de lo normal. o Sudoracin abundante. o Piel fra y hmeda o Palidez exagerada. o Oliguria o Taquicardia o Acortamiento de presin de pulso (TA diferencial <20 mm Hg) o Hipotensin Inquietud o decaimiento

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Evidencia de Fuga Capilar o Hemoconcentracin o Derrame pleural, o Ascitis o Disminucin marcada de la frecuencia y cantidad de orina. Presencia de datos de alarma 5. El curso clnico de la enfermedad tiene 3 fases, el manejo teraputico debe estar de acuerdo a estas fases. Estas fases son: febril, defervescencia/ perdida de plasma y fase de convalecencia.

Fase febril Manifestaciones clnicas o Con duracin de 2-7 das, fiebre continua de 39 C o No hay manifestaciones hemorrgicas o No hay seales de hipotensin ni deshidratacin o Paciente estable y alimentndose Si no presenta ningn dato de alarma o criterios de hospitalizacin: debe ir a casa. La fase febril no representa el perodo de mayor peligro y su manejo es similar en casa o en hospital. Las medidas generales para pacientes que sern tratados en el hogar son: o Reposo o Aislamiento con mosquitero (hasta que fiebre desaparezca) o Instrucciones con respecto a las seales de peligro (datos de alarma) o Antipirtico o La Alimentacin debe ser balanceada y abundantes lquidos (jugos naturales, ofrecer leche si paciente esta rechazando dieta); no lquidos rojos o negros su administracin puede confundirse con sangrado; electrolitos orales, la administracin solo de agua puede favorecer alteraciones hidroelectroliticas Si presenta dato de alarma o criterios de hospitalizacin; su abordaje es el siguiente: o Aislamiento con mosquitero (hasta que fiebre desaparezca) o Instrucciones a sus familiares con respecto a las seales de peligro (datos de alarma) o Antipirtico o La Alimentacin debe ser balanceada y abundantes lquidos (jugos naturales, ofrecer leche si paciente esta rechazando dieta); no lquidos rojos o negros su 18

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administracin puede confundirse con sangrado; electrolitos orales, administracin solo de agua puede favorecer alteraciones hidroelectroliticas o Ver la seccin de manejo de lquidos orales y parenterales Indicacin lquidos parenterales o Intolerancia a la va oral o vmito. o Deshidratacin En esta fase debe evitarse la sobrehidratacin y reiniciarse la va oral lo ms pronto posible. Seguimiento: o Evaluar cada 24 hrs el estado clnico (datos de alarma) o Omitir antipirtico a la normalizacin de curva trmica o Biometra hemtica completa cada 24 hrs. Fase de defervescencia /perdida de plasma:

la

La fase de defervescencia inicia con la cada de la temperatura corporal al cuarto o quinto da de evolucin de la enfermedad. Durante esta fase el 25 al 40% de los pacientes pueden presentar choque por dengue en las primeras 24 -48 hrs, por lo que debe haber mayor vigilancia.
Seales iniciales de alerta: Desaparicin de la fiebre Dismnucin del nmero de plaquetas Aumento de hematocrito Seales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de Conciencia (agitacin o somnolencia)

Abordaje durante hospitalizacin: o Medidas Generales en el hospital - Mosquitero si el paciente se encuentra febril - Vigilancia estrecha - Signos vitales cada 1 a 2 horas

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- Hematocrito cada 4 a 6 hrs. - Anotar egresos e ingreso - Electrolitos orales de acuerdo cantidad de lquidos a utilizar Manifestaciones clnicas que pueden presentarse Rechazo de la va oral Vmito muy frecuente Dolor abdominal intenso y sostenido Somnolencia y /o irritabilidad Hipotermia Piel con tinte marmreo Deterioro clnico Sangrado Dificultad respiratoria Estrechamiento de la tensin diferencial Hipotensin/ hipotensin ortosttica Lipotimia Llenado capilar lento >2 seg. Disminucin de excrecin urinario o anuria por 4-6hrs Confusin letrgica bradilalia. Extravasacin de lquidos (ascitis , efusin pulmonar, colecistitis) Puede evolucionar a: o Recuperacin espontnea o Presentacin de los estadios III y IV de severidad para dengue hemorrgico o Sndrome de choque por dengue Grado III, Grado IV. Si la condicin persiste, evaluacin clnica y de laboratorio del paciente, debe efectuarse y deber buscarse efusin y/o sangrado. El manejo del sndrome de choque por dengue Grado III, Grado IV o Paciente con derrame pleural se debe medir saturacin de oxigeno: - Paciente con saturacin mayor del 90% observar

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- Paciente con saturacin menor del 90% administrar oxigeno por catter nasal (2-3 lts /min.) o Choque con prdida masiva de sangre: reponer de acuerdo al volumen perdido con glbulos rojos empaquetados 5cc Kg. dosis. Evitar procedimientos invasivos (colocacin de catter) o Plaquetopenia severa menor de 20,000 con sangrado importante: No existe criterio unnime respecto a la utilidad de la transfusin de plaquetas, ya que no son inocuas y su destruccin en periferia por los mecanismos inmunolgicos incrementan la liberacin de aminas vaso activas que pueden contribuir o agravar el choque. - Transfundir una unidad plaquetaria (60cc/Kg.) en 1-2 hrs - Puede sustituirse por glbulos rojos empaquetados Clasificar y manejar las hemorragias o Leve: el paciente presenta prpura, epistaxis o gingivorragia. El tratamiento es brindar medidas de compresin. o Moderada: hematemesis, enterorragia sin que se altere el hematocrito (Htc). Considerar transfusin de acuerdo al Htc. o Graves: sangrado de tubo digestivo con choque hipovolmico. El tratamiento es la transfusin con glbulos rojos empaquetados. Fase de Convalecencia La fase de convalecencia se presenta inmediatamente despus de 24-48 hrs de la perdida de plasma o Manifestaciones clnicas frecuentes - Signos vitales estables - Recuperacin del apetito - Incremento de diuresis - Persistencia de rash/ exantema - Petequias confluentes - Bradicardia es un hallazgo comn El manejo de la fase de convalecencia consiste en: o Omitir lquidos IV o No indicar procedimientos invasivos o Dieta a tolerancia o Asegurarse de balance hidroelectroltico dentro de lo normal o Deber vigilarse datos de sobre hidratacin 21

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o Reposo en casa das o Vigilar datos clnicos que sugieran infeccin bacteriana sobre-agregada. Los criterios de egreso son: o Afebril en las ultimas 24 hrs, sin antipirticos o Buen apetito o Buen estado general o Diuresis adecuada para la edad o Hematocrito normal o aceptable para su edad o Hemodinamicamente estable (frecuencia cardiaca, presin arterial, pulso, llenado capilar temperatura normal) o No dificultad respiratoria por efusin pleural o Conteo plaquetario mayor de 300,000 o Sin enfermedades concomitantes (con morbilidad) que ameritan hospitalizacin Los exmenes que deben ser solicitados al egreso del hospital son o Prueba IgM ELISA para el diagnstico serolgico. o Demostracin de que se han cuadriplicado o aun mas los ttulos de anticuerpos recprocos de Ig G o Ig M en pares de muestras de suero para uno o mas antgenos del virus del dengue) mas de 5 das y muestra convaleciente 14 das). o El momento de recoleccin es al egreso del hospital

XII.

COMPLICACIONES Y SUS TRATAMIENTOS:

Las complicaciones son consecuencia del manejo inadecuado de los hidroelectrolitos o por la prdida de albmina. Hiponatremia: o Asintomtico conducta conservadora o Sintomtica SSN o Hartman de acuerdo a correccin ver anexo Hipocalcemia: calcio 10% 1 mg/Kg/dosis. Sobrehidratacin: es consecuencia del manejo con soluciones hipotnicas, lquidos IV de forma temprana o el no uso de soluciones coloides cuando estn indicadas. El tratamiento consiste en furosemida 1mg/Kg./dosis Manifestaciones inusuales o Encefalopata, encefalitis o Falla heptica

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o Falla renal o Infecciones concomitantes o Miocardiopata

XIII. TRATAMIENTO
1. FASE FEBRIL A) El tratamiento en el hogar es: Reposo Lquidos orales con SRO en abundante cantidad en pacientes con estabilidad hemodinmica y buena tolerancia de la va oral. Acetaminofn en dosis de 10 mg/kg/dosis, cuando temperatura corporal sea de 38C ms, mximo 5 veces en 24 hrs, adems utilizar medios fsicos, bao con agua al tiempo durante 15 minutos. No administrar aspirina, ibuprofeno, naproxeno, metamizol, ni diclofenac. Control clnico y de laboratorio diariamente en la unidad de salud correspondiente al menos durante los primeros 5 das de evolucin de la enfermedad. Plan educativo acerca de los datos de alarma y choque. No administrar antivirales, ni esteroides. B) Tratamiento en el hospital: En el paciente con Derrame Pleural se debe medir saturacin de oxigeno o Paciente con saturacin mayor del 95% se observa solamente o Paciente con saturacin menor del 95% administrar oxigeno por catter nasal (2 3 lts) Acetaminofn 15 mg/kg/dosis de acuerdo a valoracin mdica Antiemtico: Dimenhidrinato a 5 mg/kg/dia o 150 mg/ASC/dia dividido en 4 dosis (max.300 mg dia), en nios mayores de 12 aos y adultos 50 100 mgs cada 4 6 hrs (mx. 400 mgs da). o Administracin: - Por va oral administrar con alimentos o con agua 23

No utilizar: aspirina, iboprufen, naproxeno, diclofenac, metamizol

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- Por va parenteral diluido para una concentracin mxima 5 mgs/ml en solucin salina normal (SSN) a pasar en 2 minutos. - Puede administrarse intramuscular. Antimicrobiano: en pacientes si hay sospecha de infeccin secundaria. Anticidos: bloqueadores H2 (ranitidina o cimetidina) o inhibidores de bomba (omeprozol) en caso de que el pacientes presente sangrado de tubo digestivo o antecedentes de lcera pptica o Ranitidina: en nios mayores de 1 mes hasta 15 aos. - Por va intravenosa: Dosis 1 mg/Kg/dosis cada 8 hrs (mximo 150 mg da) - Por va oral: Dosis 2 4 mg/Kg/dosis, cada 12 hrs (mximo 300 mg/da). o Cimetidina: - 15 mg/kg/dosis, mximo 200 mg dosis cada 12 hrs en los recin nacidos (RN); en los no RN cada 6 hrs por via IV u oral. o Omeprazol: - 0.7 3.5 mg/kg/da (mximo 80 mg por da) por va oral o Anticonvulsivo: profilaxis en pacientes convulsionados por fiebre. - Diazepan 1 mg/Kg/da cada 8 hrs. Oral 2. FASE DE DEFERVESCENCIA/ PERDIDA DE PLASMA A) Indicacin de lquidos parenterales: El manejo de los lquidos en el paciente con dengue es dinmico y para el clculo de estos, se utiliza parmetros totalmente diferentes a los convencionales y se describen a continuacin: Al Inicio de periodo crtico, si el paciente muestra inestabilidad hemodinmica. Intolerancia a la va oral Incremento progresivo en un perodo corto del hematocrito (con relacin al hematocrito previo. P.ejemplo: 35% a 45%) El total de lquidos a administrarse tanto por va oral como por va intravenosa siempre debe calcularse para 24 horas, restando siempre de los lquidos totales el volumen de lquidos administrados como carga rpida.

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B) Tipo de lquidos a utilizar durante el perodo crtico 1. 2. 3. 4. 5. Electrolitos orales: se utilizan en pacientes con estabilidad hemodinmica y buena tolerancia de la va oral. Solucin salina isotnica Hartman Sol mixta 77 (Dw 5% + NaCl 7,7 mEq/ por cada 100 ml) Coloide Dextrn 40 70

Indicaciones del Coloide Dextrn: 1. 2. Pacientes con distress respiratorio y derrame pleural masivo o tensin abdominal por ascitis. Pacientes que a pesar de habrseles administrado un adecuado volumen de cristaloides persisten con signos vitales inestables e incremento del hematocrito.

C) Cantidad de lquidos a utilizar por va oral o intravenoso. o El clculo de lquidos para las 24 horas del da se realiza de la siguiente manera: Lquidos de requerimiento ms el 5% de dficit. En los pacientes con sobrepeso y obesos debe utilizarse el peso ideal (Peso/Edad) para el clculos de sus lquidos. Calcular el dficit del 5%, ste se calcula multiplicando el peso del nio por una constante de 50. El peso mximo utilizado como referencia es el de 50 Kg. La administracin de lquidos IV es dinmica por lo que debe ajustarse frecuentemente. Peso en Kg Mantenimiento de lquidos IV +dficit de 5% 10 100 ml/kg + 50 ml /Kg. 10 20 1,000 + 50 ml/kg en > 10 kg + 50 ml/kg 1,500 + 20 ml/kg en > 20 kg + 50 ml/kg 20 Al total obtenido sumarle el resultado de multiplicar el peso en Kilogramos por 50 (estos 50 son el dficit del 5%). Aplique en pacientes menores de 50 Kg.

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Ejemplo: Clculo de lquidos totales para 24 horas, de un paciente hemodinmicamente estable y tolerando la va oral, el cual pesa 28 kgs. Lquidos de mantenimiento + dficit del 5 % en pacientes de 28Kg: Para los primeros 10 kg de peso, el clculo de lquidos se hace a 100 ml/kg; para los siguientes 10 kg de peso el clculo se hace a 50 mL/kg. El clculo de lquidos de la diferencia de peso (el peso que falta para completar el peso total del paciente) se multiplica x 20 y, Finalmente se hace el clculo del dficit de lquidos de un 5%, lo que equivale a multiplicar el peso total del paciente x 50, este ltimo paso aplica para todos los pacientes, siempre y cuando no se exceda de los 50 kg. El 50 es una constante. Clculo de lquido Procedimiento 100 10 x 100 50 10 x 50 20 8 x 20 50 (constante para calcular El 4 28 28 x 50 dficit de lquidos) Total de lquidos a administrar en las 24 horas del da Tiempo de administracin: La cantidad total de lquidos calculados debe ser administrada durante las 24 hrs de tal manera que permita una absorcin adecuada. El paciente debe recibir lquidos cada hora por va oral o parenteral, depender si el paciente tolera o no la va oral. En algunos casos deber evaluarse la combinacin de las dos vas. Siempre preferir la va oral. Recuerde: El proceso de clculo de lquidos intravenosos u orales es dinmico, si en algn otro momento del da este mismo paciente vuelve a necesitar de la administracin de cargas rpidas, al final de la administracin de las mismas deber recalcularse no solo el total de lquidos sino tambin las horas restantes del da en que deben administrarse. D) Transfusin de paquete globular Sangrado masivo con disminucin del hematocrito con relacin al previo. 3. SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE (GRADO III Y GRADO IV) Es importante no olvidar el ABC de la reanimacin y mantener oxigenacin del paciente. Se debe de considerar intubacin en caso necesario, medir saturacin de oxigeno y monitoreo constante de signos vitales. Paso 1 2 3 Peso 10 10 8 Total 1000 500 160 1400 3,060 ml

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o Manejo de lquidos es igual al descrito para la Fiebre hemorrgica por Dengue. Manejo del FHD grado I y II Los pacientes FHD grado I y II con pobre apetito, intolerancia a va oral, nauseas o vmitos, indicar solucin 77 a 5 ml/kg/h por 1 a 2 horas. Si mejora (disminucin del hematocrito, signos vitales estables, gasto urinario 2 ml/kg/h en las ultimas 4 horas) reducir a 3 ml/kg/ h para las siguientes 6 a 18 horas, evaluando la tolerancia de la va oral cada 3 a 6 horas. Hasta restablecer completamente la va oral. Si no mejora (aumento del hematrocrito, pulso rapido, presin del pulso disminuida, y diuresis < 0.5 ml/kg/h), despus de recibir Solucin 77 a 5 ml/kg/h por 1 2 hrs, incrementar de 5 10 ml/kg/h por una a dos horas y luego hacer reduccin gradual de acuerdo al esquema anterior . A todo paciente con FHD I y II: o Ingresar a todos los pacientes o Ofrecer a los pacientes sales de rehidratacin oral cada hora. o Iniciar lquidos Intravenosos en los pacientes con pobre tolerancia de la va oral Si el paciente se clasifica grado III (Estrechamiento de la presin del pulso >10mmhg 20 mmHg) Administrar carga de volumen: Solucin Salina Normal 0.9 % a 10 15 ml/Kg/dosis a pasar en 1 hora y modificar de acuerdo a evolucin clnica y Htc del paciente. Reducir rpidamente a Solucin 77 a 7 ml/kg/hr a pasar en 1 2 hrs si continua con mejora clnica (signos vitales estables, disminucin del Hematocrito, gasto urinario adecuado)* Continuar disminuyendo los lquidos con Solucin 77 a 5 ml/Kg/hr en 1 2 horas, si contina con mejora clnica (signos vitales estables, disminucin del Hematocrito, gasto urinario adecuado). Continuar disminuyendo los lquidos con solucin 77 a 3 ml/Kg/hr para las siguientes 6 a 18 hrs o hasta completar 24 hrs con disminucin del Hematocrito, signos vitales estables, y el gasto urinario adecuado (2 ml/Kg en 4 horas). Si el paciente tolera la va oral despus de cada evaluacin, no es necesario continuar administrando lquidos intravenosos y puede continuar el manejo con electrolitos orales.

Si mejora

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Si el paciente recibe la solucin 77 a 3 ml/kg/hr y presenta signos vitales inestables, disminucin del gasto urinario, indicar incremento de Solucin 77 a 5 10 ml/kg/hr por 1 a 2 horas.

Si no mejora, considerar los siguientes escenarios: A: Despus de la primera carga de volumen cristaloide y persiste con datos de mala perfusin tisular (con signos vitales inestables, gasto urinario disminuido o ausente) y Hto elevado considerar perdida de plasma (derrame pleural, ascitis): Iniciar solucin coloide Dextrn 40 Dextran 70 a 10 ml/Kg. dosis para 1 2 hrs, si el paciente mejora continuar con solucin 77 con reduccin gradual de acuerdo al esquema inicial.

B: Despus de la primera carga de volumen cristaloide, persiste con datos de mala perfusin tisular (con signos vitales inestables, gasto urinario disminuido o ausente) y el Hematocrito disminuye considerar sangrado Indicar paquete globular 10 ml/kg/dosis en 1 hora, si el paciente mejora continuar con solucin 77 con reduccin gradual segn el esquema anterior inicial.

C: Si el paciente no mejora despus de la carga de Dextran o despus del paquete globular considerar prdida de sangre, acidosis metablica, o disfuncin cardiaca e ingresar a la Unidad de Terapia Intensiva. El paciente se clasifica grado IV (Estrechamiento de la presin del pulso 10mmhg) o presin no detectable. Administrar carga de volumen: Solucin Salina Normal 0.9% a 10 ml/Kg/dosis a pasar en 15 minutos, evaluar datos de mala perfusion e indicar 2da carga con Solucin Salina normal a 10 ml/Kg/dosis en 10 15 minutos. Indicar solucin 77 a 10 ml/Kg/hr para 1 2 hrs, luego reducir gradualmente a 7 ml/kg/hr por 1 2 horas, y posteriormente a 5 ml/kg/hr por 1 2 hrs, si el paciente continua sin datos de mala perfusin (signos vitales estables, diuresis al menos 2 ml/kg/hr en las ultimas 4 hrs y disminucin del Hematocrito) continuar con Solucin 77 a 3 ml/kg/hr para 6 18 hrs o completar 24 48 hrs despus del estado de choque.

Si mejora

Si no mejora, considerar los siguientes escenarios: A: Si el paciente no mejora (Hematocrito aumenta, signos vitales inestables, pulso rpido, presin del pulso disminuido y gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/hr) despus de 2 cargas de soluciones cristaloides: Indicar Dextran 40 70 a 10ml/kg/hr para 1 2 hrs y evaluar respuesta. Si es necesario evaluar la segunda carga de Dextran 40 70 a 5 10 ml/Kg/hr. o Si el paciente mejora posterior a la administracin del Dextran, indicar solucin 77 a 7 ml/kg/hrs por 1 2 horas, posteriormente a 5 ml/kg/hr 28

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por 1 2 hrs, si el paciente continua sin datos de mala perfusin (signos vitales estables diuresis al menos 2 ml/kg/hr en las ultimas 4 hrs y disminucin del Hematocrito), continuar con Solucin 77 a 3 ml/Kg/hr para 6 18 hrs o completar 24 48 hrs despus del estado de choque. Si el paciente tolera la va oral despus de cada evaluacin, no es necesario continuar administrando lquidos intravenosos y puede continuar el manejo con electrolitos orales. o Si el paciente no mejora (Hematocrito disminuye, signos vitales inestables, pulso rpido, presin del pulso disminuido, y gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/hr) despus de 2 cargas de soluciones cristaloides evaluar datos de sangrado e indicar paquete globular a 10 ml/Kg/hr para 1 hora. Si el paciente mejora despus de las 2 cargas de cristaloides y el paquete globular, indicar solucin 77 a 7 ml/kg/hrs por 1 2 horas, posteriormente a 5 ml/kg/hr por 1 2 hrs, si el paciente continua sin datos de mala perfusin (signos vitales estables diuresis al menos 2 ml/kg/hr en las ultimas 4 hrs y disminucin del Hematocrito), continuar con Solucin 77 a 3 ml/Kg/hr para 6 18 hrs o completar 24 48 hrs despus del estado de choque. Si el paciente no mejora a la reanimacin con lquidos cristaloides, coloides e incluso con la administracin de paquete globular considerar acidosis metablica, o disfuncin cardiaca e ingresar a la Unidad de Terapia Intensiva. Se considera choque persistente: cuando el paciente contina con datos de mala perfusin tisular a pesar de recibir dos cargas de soluciones cristaloides y una carga de solucin coloide. Se considera choque prolongado: despus de haber recibido 60mL/kg de lquidos intravenosos o si persiste en choque despus de 6 horas de lquidos intravenosos. o Administracin de oxgeno e ingresar a la sala de UCI/UTI o trasladar a una unidad hospitalaria de mayor resolucin segn el caso. o Considerar la ventilacin mecnica en los siguientes casos: Choque prolongado Encefalopata por dengue Sangrado gastrointestinal severo Coinfeccin con neumona Saturacin de oxgeno < 95% con suplemento de oxgeno.

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o Est contraindicado el uso de esteroides, heparina, aspirina, y diclofenac. o Antiemtico: Dimenhidrinato 5 mg/kg/da 150 mg/m2sc dividido en 4 dosis (dosis mxima en el da 300 mg). Por va oral administrar con alimentos o agua, por va intravenosa diluirlo con solucin salina normal a razn de 5 mgs/ml pasar en 2 minutos. o Bloqueadores H2 (ranitidina o cimetidina) o inhibidores de bomba (omeprazol), en caso de que el pacientes presente sangrado de tubo digestivo o antecedentes de lcera pptica Ranitidina: en nios mayores de 1 mes hasta 15 aos): a) Por va intravenosa: Dosis 1 mg/Kg/dosis cada 8 hrs (mximo 150 mg da); b) Por va oral: Dosis 2 4 mg/Kg/dosis, cada 12 hrs (mximo 300 mg/da). Cimetidina: 15 mg/kg/dosis, mximo 200 mg dosis cada 6 hrs por via IV u oral. Omeprazol: 0.7 3.5 mg/kg/da (mximo 80 mg por da) por va oral o Anticonvulsivo: profilaxis en pacientes convulsionadores por fiebre. Diazepan 1 mg/Kg/da cada 8 hrs, por va oral. Clculo de gotas a pasar Total lquidos a pasar = # gotas por minuto 3 (intervalos de hora) Microgotas: multiplicar gotas por minuto por 3

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XIV. FLUJOGRAMA
MANEJO DEL DENGUE HEMORRGICO
Estable

Grado I, II (FHD)

Grado III (SSD)

Grado IV (SSD)

Pobre apetito. Nausea/vomito

Solucin 77 a 5 ml/Kg/hr por 1 2 hrs

7 ml/Kg/hr 1 2 hrs

Solucin salina a 10 ml/Kg en 10 15 minutos

Signos vitales, Hto, Diuresis Solucin 77 a 10 ml/Kg/hr por 1 2 hrs Solucin salina a 10 ml/Kg en 10 15 minutos

Si NO mejora Hto Signos vitales estables Adecuada diuresis (al menos 2 ml/Kg/ 4 horas) Si mejora Hto Signos vitales estables. Adecuada diuresis (al menos 2 ml/Kg/ 4 horas)

NO mejora en 30 minutos

Signos vitales inestables, no micciona

Solucin 77

Solucin 77 a 3 ml/Kg/hr por 6 18 hrs

5 10 m/Kg/hr por 1 2 hr Solucin 77 7 ml/Kg/hr por 1 2 hr

Hto

Hto

Coloides 10 ml/kg/hr por 1 2 hrs

Considerar paquete globular a 10 ml/Kg/da

Gradualmente disminuir los lquidos IV para mantener al menos por 24 48 hrs si el Hto, signos vitales estables y adecuado gasto urinario

Mejora

No Mejora

Monitoreo en UCI

Simbologa:

Mejora

No Mejora

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XV. BIBLIOGRAFA
1. 2. World Health Organization. 1997. Dengue Haemorrhagic Fever. Diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva. P.p. 1-84. Center for Disease Control (San Juan Laboratories Dengue Branch, San Juan, P. Rico). 1986. Dengue Hemorrhagic Fever in St Lucia and Dominican Republic. Dengue Surveillance Summary 38: 1-3. Center for Diseases Control (San Juan) 1986. Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever in Puerto Rico. Dengue Surveillance Summary, 39: 1-2. Pinheiro FP 1989. El dengue en las Amricas. 1980-87. Boletn Epidemiolgico, Organizacin Panamericana de la Salud 10 (1): 1-8. Pinheiro FP, Chuit. 1998. Emergence of Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas. Infect Med 15(4):244-251. Pinheiro FP, Colber SJ. 1997. Global situation of dengue and dengue hemorrhagic fever, and its emergence in the Americas. Wld hlth statis quart 50: 161-169. Guzmn MG, Triana C, Bravo J, Kour G. 1992. Estimacin de las afectaciones econmicas causadas como consecuencia de la epidemia de dengue hemorrgico ocurrida en Cuba en 1981. Rev Cubana Med Trop 44 (1)13-17. Martnez E. 1992. Dengue Hemorrgico em Criancas. Editora Jos Mart, Publicaciones en lenguas extranjeras, La Habana, p.p. 1-180. Gubler DJ. 1997. Dengue and dengue hemorrhagic fever: its history and resurgence as a global public health problem. In: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever, Gubler DJ, Kuno G, ed. CAB International, New York, USA, and Wallingford, UK, pp. 1-22.

3. 4. 5. 6.

7.

8. 9.

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XVI. ANEXOS
ANEXO 1. Cuidados de enfermera al paciente con enfermedad FD/FHD
Los cuidados desde el inicio deben de seguirse: Uso de mosquitero en la fase febril Tener preparado las herramientas necesarias para la utilizacin de fluidos parenterales brnula, DW 5%, sol salina, guantes, NaCl, Dextrn 40%, Sol salina. Debe tenerse disponible los esfingomanmetros de diferentes tallas para los diferentes grupos de edad Disponibilidad de jeringas, lancetas, alcohol, microcapilares tubos con heparina y sin heparina, guantes algodn. Debe tener disponible equipo de resucitacin Debe tener paciencia y mucha ternura, actitud educativa para los familiares del paciente. Debe notificar los cambios de los signos vitales signos de alarma al mdico a cargo del servicio. Cumplir con las ordenes del mdico Vmito Alteraciones de la conciencia Hipotermia Deshidratacin Piel fra Mal llenado capilar Saturacin de Oxgeno Datos de sangrado importantes Convulsin Dolor abdominal Intolerancia de la va oral Disnea Hemoglobinuria /hematuria Disminucin de la orina Conteo plaquetario menor de 100.000 Distensin abdominal Disminucin de presin de pulso (presin sistlica- presin diastlica) menor de 20 mm Hg. Hipotensin

Reportar:

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Tener en cuenta datos de buena condicin o mejora: Mejora del apetito Inicio de rash/ exantema Prurito en las extremidades Seguir orientaciones dadas por el medico Registrar signos vitales, manifestaciones clnicas en los instrumentos estandarizados cada 2 hrs. Uso de paos hmedos o esponja Toma frecuente de signos vitales cada 4 cada 2 hrs Ofrecer abundantes lquidos y jugos naturales suero oral Vigilar cambio de la fiebre (afebril o hipotermia) Vigilar frecuencia de los vmitos, reportar datos de deshidratacin Si se presenta dolor abdominal orientar posicin cmoda Vigilar datos de sangrado gastrointestinal Registrar signos vitales, manifestaciones clnicas en los instrumentos estandarizados cada 1- 2 hrs. Pulsos rpidos Deterioro clnico Sangrado Vigilar nmero de Vmitos Dolor abdominal severo y persistente Tendencia al sueno Extremidades fras Disociacin trmica Piel moteada Llenado capilar mayor de 2 segundos Irritabilidad, confusin Disminucin de la orina Lentitud en el lenguaje Comprensin y explicacin a los familiares sobre eventos Ofrecer alimentos nutritivos Se iniciar la fase de prurito

Durante la Fase febril

Durante la fase crtica

Durante la fase de convalecencia

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ANEXO 2. Valores importantes para diagnostico manejo y tratamiento de pacientes con dengue
Prueba de Lazo o del torniquete (+) Debe ser medido usando la presin arterial media (presin arterial diastlica + sistlica 2), con adecuada talla del brazalete para cada paciente (Debe cubrir 2/3 del brazo). Pinzar durante 3 min., en donde se establezca presin arterial media. Liberar y esperar durante un minuto para evaluacin. Debe ser considerado (+) cuando en un dimetro de 2,5 cm cuadrado se cuentan ms de 20 petequias.

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ANEXO 3. Clculo de porcentaje de hematocrito

Hematocrito mximo-hematocrito mnimo X 100= tasa hemoconcentracin % Hematocrito mnimo

Valores bsales de Hematocrito para nios/as Edad Menor de 2 aos 2 aos a 10 aos Mayor de 10 aos Hematocrito 30-35 % 35-40% 40-45%

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ANEXO 4. Equivalencia de Temperatura

Celsius 34 34.2 34.4 34.6 34.8 35 35.2 35.4 35.6 35.8 36 36.2 36.4 36.6 36.8 37 37.2 37. 37.6 37.8 38 38.2 38.4

Fahrenheit 93.2 93.6 93.9 94.3 94.6 95 95.4 95.7 96.1 96.4 96.8 97.1 97.5 97.8 98.2 98.6 98.9 99.3 99.6 100 100.4 100.7 101.1

Celsius 38.6 38.8 39 39.2 39.4 39.6 39.8 40 40.2 40.4 40.6 40.8 41 41.2 41.4 41.6 41.8 42 42.2 42.4 42.6 42.8 43

Fahrenheit 101.4 101.8 102.2' 102.5 102.9 103.2 103.6 104 104.3 104.7 105.1 105.4 105.8 106.1 106.5 106.8 107.2 107.6 108 108.3 108.7 109 109.4

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Conversin de temperatura Clculo Convertir de grado Celsius a grado Fahrenheit: ([9/5] x Temperatura) + 32

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ANEXO. 5 Rangos normales de frecuencia cardiaca y respiratoria

Edad especifica / frecuencia cardiaca (latidos/min) EDAD <1 da 1-2 das 3-6 das 1-3 semana 1-2 meses 3-5 meses 6-11 meses 1-2 aos 3-4 aos 5-7 aos 8-11 aos 12-15 aos 2% 93 91 91 107 121 106 109 89 73 65 62 60 Media 123 123 129 148 149 141 134 119 108 100 91 85 98% 154 159 166 182 179 186 169 151 137 133 130 119

Frecuencia Respiratoria Normal RN 1 ao 2 aos 4 aos 8 aos 40 por minuto 40 por minuto 28 por minuto 24 por minuto 20 por minuto

Taquipnea >60 por minuto >40 por minuto >40 por minuto >40 por minuto >40 por minuto

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ANEXO 6. Ficha epidemiolgica

Todo paciente con diagnostico de fiebre hemorrgica por Dengue debe tener ficha epidemiolgica: o Llenar La Ficha Epidemiolgica de Dengue, escribir con letra clara y responder a todo los datos requeridos. Firma del mdico tratante, con su nombre completo. Se adjunta la muestra para diagnostico (serologa /virologa). Enviar a CNDR

ANEXO 7. Correccin de sodio

(Sodio ideal sodio real) x peso en kilos x 0.6 = cantidad a reponer en mEq en 24

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ANEXO 8. Talla y peso normal para nios

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Anexo 9. Presin Arterial Media

Edad

Peso

rea superficie

Rango de pulso 95%

Rango 95% de presin arterial

Term 3m 6m 1a 3a 7a 10 a 12 a 14 a 21 a 21 a

3.5 kg 6.0 jg 6.5 kg 10 kg 14 kg 22 kg 30 kg 38 kg 50 kg 60 kg 70 kg

0.23M2 0.31 m2 0.38 m2 0.47 m2 0.61 m2 0.86 m2 1.10 m2 1.30 m2 1.50 m2 1.65 m2 1.80 m2

95.145 110-175 110-175 015-170 80-140 70-120 60-110 60-110 60-110 65-115 65-115

40-60 45-75 50-90 50-100 50-100 60-90 60-90 65-95 65-95 65-105 70-110

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Constantes Sanguneas
a. Hipoproteinemia: o o 0-1ao: <4.2 gr >1 ao: <6 gr 0-1 ao: <2 gr >1 ao: <3.5 gr 0-1 ao: <65 mg/dl >1 ao: <120 mg/dl

b. Hipoalbuminemia: o o

c. Hipocolesterolemia: o o

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ANEXO 10. Valores de la TA en nias y nios de acuerdo a rangos de edad NIAS (EDAD 1- 9 AOS)
Porcentaje Estatura Edad (a) P/A percentil 5% 10% 25% 50% 75% P/A Sistlica (mm Hg.) 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% P/A Diastlica (mm Hg.) 95%

1 2 3 4 5 6 7 8 9
+

90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th

97 101 99 102 100 104 101 105 103 107 104 108 106 110 108 112 110 114

98 102 99 103 100 104 102 106 103 107 105 109 107 110 109 112 110 114

99 103 100 104 102 105 103 107 104 108 106 110 108 112 110 113 112 115

100 104 102 105 103 107 104 108 106 110 107 111 109 113 111 114 113 117

102 105 103 107 104 108 106 109 107 111 109 112 110 114 112 116 114 118

103 107 104 108 105 109 107 111 108 112 110 114 112 115 113 117 115 119

104 107 105 109 106 110 108 111 109 113 111 114 112 116 114 118 116 120

53 57 57 61 61 65 63 67 65 69 67 71 69 73 70 74 71 75

53 57 57 61 61 65 63 67 66 70 67 71 69 73 70 74 72 76

53 57 58 62 61 65 64 68 66 70 68 72 69 73 71 75 72 76

54 58 58 62 62 66 65 69 67 71 69 73 70 74 71 75 73 77

55 59 59 63 63 67 65 69 68 72 69 73 71 75 72 76 74 78

56 60 60 64 63 67 66 70 68 72 70 74 72 76 73 77 74 78

56 60 61 65 64 68 67 71 69 73 71 75 72 76 74 78 75 79

Porcentaje de altura determinado por las curvas de crecimiento. Porcentaje de presin arterial determinado por una sola medicin. V fase de korotkoff usado para presin arterial diastlica.

++

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NIOS (EDAD 1- 9 AOS)

Porcentaje Estatura Edad (a) P/A percentil 5% 10% 25% 50% 75% P/A Sistlica (mm Hg.) 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% P/A Diastlica (mm Hg.) 95%

1 2 3 4 5 6 7 8 9
+

90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th

94 98 98 101 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110 107 111 109 113

95 99 99 102 101 105 103 107 105 109 106 110 107 111 108 112 110 114

97 101 100 104 103 107 105 109 106 110 108 112 109 113 110 114 112 116

98 102 102 106 105 109 107 111 108 112 110 114 111 115 112 116 113 117

100 104 104 108 107 111 109 113 110 114 111 115 113 116 114 118 115 119

102 106 105 109 108 112 110 114 112 115 113 117 114 118 115 119 117 121

102 106 106 110 109 113 111 115 112 116 114 117 115 119 116 120 117 121

50 55 55 59 59 63 62 66 65 69 67 72 69 74 71 75 72 76

51 55 55 59 59 63 62 67 65 70 68 72 70 74 71 76 73 77

52 56 56 60 60 65 63 67 66 70 69 73 71 75 72 76 73 78

53 57 57 61 61 65 64 68 67 71 70 74 72 76 73 77 74 79

54 58 58 62 62 66 65 69 68 72 70 75 72 77 74 78 75 80

54 59 59 63 63 67 66 70 69 73 71 76 73 78 75 79 76 80

55 59 59 63 63 67 66 71 69 74 72 76 74 78 75 80 77 81

Porcentaje de altura determinado por las curvas de crecimiento. Porcentaje de presin arterial determinado por una sola medicin. V fase de korotkoff usado para presin arterial diastlica

++

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NIOS (EDAD 10-17 AOS)

Porcentaje Estatura Edad (a) P/A percentil 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% P/A Sistlica (mm Hg.) P/A Diastlica (mm Hg.)

10 11 12 13 14 15 16 17

90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th 90 th 95 th

110 114 112 116 115 119 117 121 120 124 123 127 125 129 128 132

112 115 113 117 116 120 118 122 121 125 123 127 126 130 129 133

113 117 115 119 117 121 120 124 123 127 125 129 128 132 131 135

115 119 117 121 119 123 122 126 125 128 127 131 130 134 133 136

117 121 119 123 121 125 124 128 126 130 129 133 132 136 134 138

118 122 120 124 123 126 125 129 128 132 131 134 133 137 136 140

119 123 121 125 123 127 126 130 128 132 131 135 134 138 136 140

73 77 74 78 75 79 75 79 76 80 77 81 79 83 81 85

74 78 74 79 75 79 76 80 76 81 77 82 79 83 81 85

74 78 75 79 76 80 76 81 77 81 78 83 80 84 82 86

75 80 76 80 77 81 77 82 78 82 79 83 81 85 83 87

76 80 77 81 78 82 78 83 79 83 80 84 82 86 84 88

77 81 78 82 78 83 79 83 80 84 81 85 82 87 85 89

78 82 78 83 79 83 80 84 80 85 81 86 83 87 85 89

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ANEXO 13. PROCEDIMIENTO PARA TOMA, MONTAJE Y LECTURA DE MUESTRA CAPILAR PARA HEMATOCRITO Toma de Muestra 1. Colocar Guantes para toma de muestras en pacientes. 2. Realizar Pequeos masajes en dedo pulgar (en nios menores de 1 ao o multipuncionados puede ser seleccionado cualquier otro dedo). 3. Limpiar el sitio a puncionar con alcohol y algodn, dejar secar espontneamente. 4. Sujetar dedo seleccionado y puncionar con lanceta, descartar primera gota de sangre, limpiando con algodn seco estril, obtener una segunda gota para ser utilizada. 5. Introducir el capilar en la gota de sangre, conservando inclinacin de 30 grados, agitndolo suavemente de forma continua hasta obtener la meta deseada. 6. En el extremo del capilar sin marca deber obtenerse la gota de sangre. 7. Debe ser lnea continua de sangre y debe obtenerse 2/3 del capilar. 8. Debe hacerse movimientos gentiles al capilar para homogenizar la muestra. 9. Sellar con cera por el extremo que no tiene marca el capilar. 10. Obtener dos tubos capilares. 11. Rotular adecuadamente los capilares pareando nmero, nombre para identificar los resultados correspondientes.

Centrifugacin 1. Colocarlos en micro centrfuga, con el extremo sellado con cera hacia la periferia. 2. Debe ser equitativa la distribucin y contenido de los capilares. 3. Tapar micro centrifuga con su debida cobertura para los capilares y con su tapa de seguridad.

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4. Centrifugar durante 5 min. 5. Esperar que complete el ciclo y se detenga espontneamente. 6. Si por accidente se derrama contenido sanguneo, limpiar inicialmente son Sol Salina Normal, posterior con cloro diluido.

Lectura del capilar 1. Colocar el capilar en la ranura de plstico del lector de Hematocrito. 2. Sello de cera debe ser colocado en la parte distal o hacia fuera (hacia arriba) 3. La columna de clulas rojas debe de coincidir con la lnea negra en el indicador de plstico 4. Rotar el plato hasta hacer coincidir la lnea de 100 por ciento con la lnea roja del indicador plstico. 5. Introduzca su dedo en el orificio del plato superior hacerlo girar hasta que la lnea espiral intercepte con el tubo capilar en el sitio exacto de la interfase plasma-aire. 6. Rotar los platos juntos hasta que la lnea espiral haga interseccin en el tubo capilar en la interfase clulas rojas-blancas. 7. El volumen de clulas rojas en por ciento debe ser ledo del punto sobre la escala directamente en la lnea roja del indicador de plstico.

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