Formato ES 3

Convocatoria 2010 Madres solteras

Formato ES 3
Formato de Estudio Socioeconmico
DATOS CURP___________________________

1. Tipo de Solicitud:

A) Nueva ( )

B) Renovacin ( )

2. Nombre completo: Apellido paterno, Apellido Materno, Nombre (s)

____________________________________________________________________________________________________

3. Nivel de estudios que pretende cursar:

( ) Carrera Tcnica ____ _____________________________________ Duracin en meses________________________
( ) Licenciatura:____________________________________________ Duracin en meses _________________________
4. Institucin educativa en la que est inscrito para realizar sus estudios:
______________________________________________________________________________________________________

5. Sexo: Femenino ( )

Edad: _______________________ Estado civil:

Soltera

( )

6. Nmero de hijos ( ) (Anexar actas)

___________________________________________________________________________

7. Direccin: Calle_____________________________________________________________________________________
Nmero exterior _________ Interior ________Colonia _______________________
Delegacin / Municipio_____________________ Cdigo Postal ____________ Entidad Federativa_____________________

8. Telfono para localizacin _________________________ Direccin electrnica ___________________________

9. Actualmente vives

A) Con padres o tutores

( ) B) Con algn familiar

( )

C) Slo(a) ( )

10. Datos de Familiares: Edad; Grado acadmico; ocupacin; lugar de trabajo (nombre, direccin y telfono) de:
Padre: ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Madre: ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Hermanos: __________________________________________________________________________________________

Formato ES 3
Convocatoria 2010 Madres solteras

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

11. Ingreso familiar mensual (anexar comprobante):_______________________________________________________

12. La casa donde vives es:

A) Propia ( )

B) Rentada ( )

13. Concreto ( ) Ladrillo ( ) Tabique ( ) Madera ( ) Lmina ( ) Otros materiales ( ) (especifique)_______________

14. Trabajas Actualmente?

( )

No ( )

15. En dnde? _________________________________________________________________________________ _____

16.Con qu sueldo mensual ? ________________________________________________________________________
17. Con que horario?_________________________________________________________________________________
18. Cuentas con Seguro Social?

Si ( )

No ( )

19. A cunto ascienden tus gastos personales mensuales?__________________________________________

20. Quin cubre tus colegiaturas? _____________________________________________________________________
21. Cunto dinero recibes de tus padres o tutores? ___________________________________________________
22. Actualmente cuentas con alguna otra beca o apoyo econmico? (Institucin, Monto y Periodicidad)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Lugar y Fecha:
______________________________________________________________________________________________________

Nombre y Firma
______________________________________________________________
Manifiesto bajo protesta de decir verdad que la informacin proporcionada en este formato es verdadera y estoy de
acuerdo a que se compruebe la veracidad de esta informacin.

FAVOR DE FIRMAR Y ANEXAR

No se aceptaran solicitudes incompletas
El CONACYT podr realizar visitas domiciliarias en los casos que considere, para
verificar la veracidad de los datos.