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Gua para el uso de Mtodos Anticonceptivos.
Dr. Ricardo Schwarcz. Dr. Ren Castro ( Chile ) . Dra. Diana Galimberti, Lic.Obst.Ins Martnez. Dr. Oscar M. Garca Dra. Celia Lomuto Dra.Maria E. Etcheverry Dra. Marta Queiruga.
MINISTERIO DE SALUD.
UNIDAD COORDINADORA EJECUTORA DE PROGRAMAS MATERNO INFANTILES Y NUTRICIONALES. Equipo de Salud Reproductiva Materno Perinatal.
Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos
Se agradece la revisin realizada por las siguientes Sociedades Cientficas, Profesionales y Organismos de Cooperacin Tcnica: AAGOP Asociacin Argentina de Ginecologa y Obstetricia . Psicosomtica AASSER. Asociacin Argentina de Salud Sexual y Reproductiva ADOM. Asociacin de Obsttricas Municipales (GCBA) AM A. Asociacin Mdica Argentina AM ADA. Asociacin Mdica Argentina de Anticoncepcin ASAPER. Asociacin Argentina de Perinatologa ASAPER. Asociacin Argentina de Perinatologa Filial La Plata FASGO. Federacin Argentina de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa. FORA. Federacin de Obsttricas de la Repblica Argentina INUS. Instituto Universitario de Salud. Facultad de Medicina . Universidad de La Plata SAGIJ. Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto Juvenil. SAHE. Sociedad Argentina para el estudio de la Hipertensin del Embarazo SAP. Sociedad Argentina de Pediatra SOGBA. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires SOGIBA. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de la Provincia de Buenos Aires OPS-OMS. Organizacin Panamericana de Salud / Organizacin Mundial de la Salud UNICEF. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
Otros expertos consultados: Dr. Angel Victor Moggia, Lic. Obst.

Mirta Rodrguez, Lic. Psic.Gabriela Viviana Perrotta
CONTENIDO 1.- MARCO CONCEPTUAL. 2.- CONSEJERIA EN ANTICONCEPCION. 3.- METODOS ANTICONCEPTIVOS : 3.1 Dispositivos intrauterinos. 3.2 Anticonceptivos hormonales 3.3 Anticonceptivos de barrera. 3.4 Anticonceptivos qumicos. 3.5 Mtodo de la Lactancia ( MELA ) 3.6 Mtodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer. 4.- CRITERIOS MEDICOS DE ELECCION PARA INICIAR EL USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS ( OMS ). 5.- ANTICONCEPCIN EN SITUACIONES ESPECIALES. 5.1 Colocacin de DIU post parto y post aborto. 5.2 Anticoncepcin de emergencia. 6.- ANTICONCEPCION EN DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA. 7.- BIBLIOGRAFIA.
Sera uno de los ms grandes triunfos de la Humanidad el hacer posible elevar la responsabilidad del acto de la reproduccin al nivel de una accin voluntaria e intencional . Sigmund Freud, 1898 1. MARCO CONCEPTUAL Sobre la mujer recae la mayor parte de los problemas relacionados con la reproduccin complicaciones del embarazo y parto, aborto en condiciones de riesgo, uso de mtodos anticonceptivos, mayor riesgo de infecciones del tracto reproductivo, en especial enfermedades de transmisin sexual, incluido el SIDA. Cada embarazo implica un riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y para su hijo/a.. El proceso reproductivo est condicionado por factores de tipo social, cultural, poltico y econmico, por la condicin social de la mujer, por acciones dependientes de otros sectores sociales (educacin, vivienda, alimentacin) y, por factores afectivos y relacionales. En el documento presentado ante la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995 ), la Organizacin Mundial de la Salud resume los factores que afectan la salud de la mujer : Pobreza y otros factores econmicos asociados ( trabajo, acceso a educacin y salud, vivienda ); Baja condicin personal y social, falta de oportunidades ( estado de subordinacin ) , siendo la maternidad vista como una forma de ser valorada socialmente; Factores demogrficos ( formacin temprana de pareja, fecundidad, envejecimiento ). Entre los 6 principales problemas reconocidos por la O.M.S. que afectan la salud de la mujer a nivel mundial (Nutricin, Salud Reproductiva, Riesgos relacionados con el medio ambiente y el trabajo, Enfermedades no Transmisibles, Salud Mental y Violencia contra la Mujer); la Salud Reproductiva es definida como: Salud Sexual y Reproductiva es tener relaciones sexuales
gratificantes y enriquecedoras, sin coercin y sin temor de infeccin ni de un embarazo no deseado; poder regular su fertilidad sin riesgo de efectos secundarios desagradables o peligrosos; tener un embarazo y parto seguros y criar hijos saludables . La sexualidad y la reproduccin constituyen dimensiones bsicas del desarrollo de cada persona, hombre o mujer, y por lo tanto, de la salud individual; siendo el derecho a la salud un derecho humano esencial, los derechos sexuales y reproductivos se reconocen como parte integral de los derechos humanos. En la Conferencia Mundial de Derechos Humanos - Tehern, 1968 se reconoce que los padres tienen el derecho fundamental de determinar libremente el nmero de sus hijos y los intervalos entre los nacimientos ; sucesivos eventos internacionales en materia de Poblacin y sobre la Mujer han seguido especificando el alcance y significado de los Derechos Sexuales y Reproductivos. En Nairobi, 1985, al concluir la Conferencia Mundial sobre la Mujer, se seala : Los Gobiernos deben favorecer el acceso a los servicios de Planificacin Familiar, cualquiera sea su poltica de poblacin . En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo ( El Cairo, 1994 ) se definen los Derechos Reproductivos como: ... derecho de hombres y mujeres a ser informados y a tener acceso a mtodos de Planificacin familiar de su eleccin que sean seguros, efectivos, disponibles y accesibles ... . El Programa de Accin de esta C.I.P.D. fundamentales : plantea 3 aspectos
Permitir a las personas hacer sus propias decisiones informadas; Las mujeres deben ser vistas como sujetos activos ( no pacientes ); Una mejor Salud Reproductiva para las mujeres es fundamental para un desarrollo humano sustentable a futuro; planteando la focalizacin en las nias, las mujeres del maana..
De los 15 Principios formulados en El Cairo se destaca el 4 : El avance en la igualdad de gnero, la equidad y el empoderamiento de las mujeres, la eliminacin de todas las formas de violencia contra las mujeres, y asegurar las capacidades de las mujeres de controlar su fecundidad, son los pilares de los programas de poblacin relacionados con el desarrollo .
El concepto de Desarrollo Humano formulado por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo ( PNUD ), tiene como propsito bsico ampliar todas las opciones humanas, ms all del bienestar material o la mera satisfaccin de las necesidades bsicas; la persona deber ser vista como fin y como actor del desarrollo. Entre sus componentes, destaca la Potenciacin : permitir la participacin de las personas en las decisiones y procesos que afectan sus vidas, como gestores y beneficiarios del desarrollo; la participacin otorga autorespeto y dignidad sociocultural a los ciudadanos. En resumen, los Derechos Reproductivos son los derechos bsicos de las personas a acceder y obtener la informacin, los servicios y el apoyo necesarios para alcanzar una vida sana, libre y plena en el mbito de la Salud Sexual y Reproductiva, sin discriminacin de edad, gnero, estado civil, condicin socioeconmica, etc. La Repblica Argentina ratific y adopt el tratado internacional Convencin contra todas las formas de discriminacin contra la mujer aprobado por unanimidad por el Congreso Nacional en Mayo de 1985, el cual es incorporado a la Constitucin Nacional en 1994. En su artculo 75, inciso 22, se acepta la Salud Reproductiva como parte de los derechos humanos y aclara las razones para pensar que la mejor planificacin del nmero de nacimientos y el recurso de la utilizacin de mtodos eficientes y seguros , tienen consecuencia positiva para la salud de las mujeres . Esta consideracin se basa en que ambos conceptos contribuyen a: a) reducir significativamente los riesgos inherentes al proceso reproductivo; b) evitar los embarazos de alto riesgo; c) disminuir los embarazos no deseados y su lamentable consecuencia, el aborto provocado en condiciones riesgosas, que es la primera causa de morbimortalidad materna en la Argentina. El concepto actual de Salud Reproductiva trasciende el tradicional enfoque de salud materno-infantil; rescata la funcin social de la reproduccin humana, pasando desde una perspectiva individual hacia una concientizacin colectiva de compromiso y responsabilidad con el desarrollo humano y social. Es un proceso fuertemente asociado al desarrollo de la mujer y de su familia, como sujeto social con mltiples y fundamentales roles : reproduccin biolgica y social ( cuidado y crianza de los hijos ) trabajo domstico ( cuidado del hogar); trabajo productivo fuera del hogar; participacin social y comunitaria.
Incluye la promocin de los derechos humanos y, de relaciones armoniosas, de equidad e igualdad entre hombres y mujeres. La magnitud de esta tarea requiere del trabajo conjunto de todos los actores sociales, no es responsabilidad exclusiva del sector Salud. Incluye la intersectorialidad y la participacin social con la intervencin de organismos gubernamentales y no gubernamentales, organizaciones sociales, sectores polticos (autoridades municipales, poder legislativo), medios de comunicacin, sector educativo . Un elemento estrechamente ligado a la Salud Reproductiva es la Salud Sexual, definida en la C.I.P.D. : Est encaminada a desarrollo de las relaciones personales l y no meramente al asesoramiento en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual .
La consulta integral de Salud Sexual y Reproductiva comprende promocin y el cuidado preconcepcional , el cuidado prenatal y en el parto, anticoncepcin, prevencin de cancer genito-mamario, ETS, SIDA, problemas derivados de violencia
Esta consulta integral en Salud Sexual y Reproductiva no debe ser vista como patrimonio exclusivo de especialistas, pues el contenido de estas acciones no son slo hechos biomdicos , sino que tambin depende de condiciones socioeconmicas, ambientales, psicosociales, y culturales. Es conveniente adems, que estas acciones sean consideradas y consensuadas por distintos profesionales, articulados en un Equipo de Salud Interdisciplinario. Dicho Equipo, integrado por personal administrativo ( admisin , estadstica ), trabajadores en terreno ( agente sanitario, enfermera comunitaria ) y personal profesional ( mdico generalista, tocogineclogo, obsttrica, psiclogo, trabajadora social, enfermera ), tendr una funcionalidad y disponibilidad acorde al personal de cada centro asistencial a efectos de ofrecer una consulta integral.
contra la mujer.
En un documento de la O.P.S. Poblacin y Salud Reproductiva ( 1994 ) se precisa el rol de los prestadores de servicio en el mbito de la S.S.R. : La preservacin de la intimidad y la privacidad de los individuos, as como el favorecer la autonoma y el proceso de la toma de decisiones, resultan bsicos para quienes trabajen en los temas de S.S.R. . A nivel internacional, se han definido los Derechos de los usuarios de Planificacin Familiar : 1. Informacin 2. Acceso 3. Eleccin 4. Seguridad
5. Privacidad 6. Confidencialidad 7. Dignidad 8. Comodidad 9. Continuidad 10. Opinin
La anticoncepcin no es un tema independiente u opcional, sino que forma parte de la salud integral de mujeres y hombres con un importante beneficio sobre su calidad de vida, tal como se muestra en el siguiente grfico.
DESARROLLO HUMANO SALUD INTEGRAL SALUD REPRODUCTIVA MATERNO PERINATAL PROCREACION RESPONSABLE
ANTICONCEPCION
La presente gua es una propuesta para ser utilizada por los efectores de salud, de acuerdo a su realidad local especfica, incorporando la consejera y la utilizacin de mtodos anticonceptivos a la consulta integral de salud de la mujer.
ASPECTOS ETICOS. Los aspectos ticos y morales intervienen sobre las relaciones entre las personas, los derechos a la propiedad pblica y privada y, la seguridad y el bienestar de los individuos y de la sociedad como un todo. Estn estrechamente relacionados con lo social, lo econmico, lo cultural y lo religioso de cada sociedad. En el mbito de la Salud Sexual y Reproductiva, en la cual se incluyen los servicios anticonceptivos, deben considerarse 3 principios ticos :
Prinicipio de la Autonoma : los individuos tienen derecho a la libertad de decisin y accin mientras stas no interfieran con el derecho de otros; desde una perspectiva religiosa, correspondera al concepto del libre albedro . Desde una perspectiva de gnero, implica el derecho de las mujeres a disponer del conocimiento e informaciones sobre su salud, para tomar decisiones informadas sobre su vida, su cuerpo y, su sexualidad. En relacin al Consentimiento Informado, fundamental en materia de S.S.R., el Comit de Etica del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos ( USA ) , precisa distintos aspectos : el derecho de las personas a la autodeterminacin en sus capacidades sexuales y reproductivas. la relacin mdico-paciente se da en un plano de reciprocidad e igualdad, que implica compartir informacin y desarrollar opciones de mutuo acuerdo, permitiendo una activa participacin del usuario/a de los servicios. los eventos relacionados con el proceso reproductivo embarazo, parto, uso de mtodos anticonceptivos centrales en la demanda de servicios de salud por las mujeres, no se corresponden con enfermedades y por tanto, no es correcto utilizar el trmino pacientes en relacin a estas prestaciones. En resumen, en base a este principio, cada individuo es libre de practicar, o no, la planificacin familiar y, elegir el mtodo que desea utilizar; el profesional de la salud debe respetar y acompaar a cada persona en su toma de decisin. Principio de Beneficencia : se consideran moralmente correctas las acciones o polticas que resultan en el mayor bien para el mayor nmero posible de personas. La planificacin familiar tener el nmero de hijos sobre los cules cada pareja pueda ejercer adecuadamente la paternidad responsable - es un bien que permite promocionar la salud, el bienestar de los individuos, parejas y de la sociedad en su conjunto. Los beneficios para la salud materna e infantil estn ampliamente documentados. Los efectos de la reproduccin no deseada ( aborto provocado , morbimortalidad materna e infantil, secuelas de largo plazo y alto costo ) y, una sexualidad ejercida en forma irresponsable (enfermedades de transmisin sexual, incluido el VIH/SIDA ),afectan proporcionalmente ms a los sectores de menor nivel socioeconmico. Principio de Justicia ( Equidad ) : establece que todas las personas en una sociedad dada tienen el mismo derecho al acceso de bienes y servicios para satisfacer sus necesidades bsicas. En un marco de calidad de atencin, este principio se expresa a travs de la satisfaccin de los usuarios . En el mbito reproductivo este principio permitira compatibilizar, para Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos 9
cada individuo y pareja, la fecundidad deseada con la fecundidad real. El acceso a la informacin y servicios en planificacin familiar es aceptado en la actualidad como un derecho humano bsico, que le permite a cada individuo hombre o mujer - hacer sus propias decisiones reproductivas; la negacin de este derecho por razones ideolgicas de distinta ndole, es una cuestin tica que debe ser discutida , con un pleno respeto a la diversidad de las distintas visiones socioculturales e individuales, en cada sociedad.
Roles institucionales en salud sexual y reproductiva. Estado : es su responsabilidad promover actividades tendientes a lograr la salud y el bienestar de cada persona y familia, en particular de aquellas que se encuentran en condiciones de mayor riesgo biosicosocial. En el ejercicio de su misin, no puede hacer exclusiones de ningn tipo : tnicas, socioeconmicas, de gnero, ideolgicas ( polticas, religiosas ). Gobiernos Locales ( provinciales, municipales ) : para garantizar el derecho a la salud, deben reforzar la equidad mediante una red de servicios de salud accesible y de calidad, con especial nfasis en la estrategia de Atencin Primaria en Salud. La finalidad es brindar a la poblacin a su cargo las condiciones que posibiliten un desarrollo humano pleno, que permita a cada persona participar integralmente de los beneficios del progreso econmico y social. Sector Salud : su rol es favorecer el acceso oportuno a servicios adecuados a las necesidades especficas de la poblacin usuaria de los mismos, de buena calidad, posibilitando el acceso a la anticoncepcin en el contexto de una atencin integral en S.S.R. Requiere la eliminacin de distintas barreras : culturales, geogrficas, estereotipos de gnero, econmicas . de acceso a los distintos sistemas de salud, considerando las percepciones de usuarios/as y de proveedores de servicios. ( El predominio del enfoque biomdico dificulta la asesora en la eleccin del M.A.C., manteniendo la lgica de la prescripcin utilizada en el tratamiento de las enfermedades ) de los usuarios/as, que carecen de la informacin necesaria, acorde con su edad y la situacin de salud en que se encuentran, lo que lleva a la persistencia de mitos y creencias que interfieren en el uso de los distintos mtodos actualmente disponibles. Instituciones polticas y religiosas : es, quizs, el aspecto ms difcil de abordar en materia de S.S.R Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos 10
Si bien los comportamientos sexuales y reproductivos se dan en un plano individual, muchos de los efectos negativos asociados a su ejercicio con un escaso nivel de formacin e informacin, afectan gravemente a la sociedad en su conjunto : aborto provocado, con altos costos asistenciales para salvar la vida a mujeres que se lo practican, sin excluir la posibilidad de dejar secuelas permanentes; reproduccin a edades tempranas, sin la adecuada capacidad para asumir las delicadas tareas que supone el cuidado y crianza de los hijos; maltrato infantil, en distintas formas, siendo una de las ms graves el abuso sexual al interior del hogar; enfermedades de transmisin sexual,etc. Ante este evidente impacto pblico de los comportamientos privados , al Estado le corresponde un rol subsidiario y solidario, que le permita apoyar a los individuos y familias para un ejercicio responsable y plenamente informado de sus capacidades sexuales y reproductivas, en especial a aquellos que no poseen las condiciones adecuadas para este propsito, respetando la diversidad existente al interior de toda sociedad. La imposicin de visiones nicas, hegemnicas, cualquiera sea su procedencia, en estas reas limita seriamente el pleno disfrute de los derechos personales, siendo el Estado democrtico el responsable de proteger los derechos de todos sus ciudadanos, independiente de sus ideas polticas, filosficas, religiosas. En este punto, resulta fundamental incorporar al principio de la autonoma antes sealado, el concepto de la libertad de conciencia, que permite a cada individuo obrar de acuerdo a sus principios y valores personales en las distintas dimensiones de su vida. Medios de comunicacin : siendo quizs el agente socializador ms importante para el desarrollo de los comportamientos personales, puede jugar un rol de gran importancia a travs de la difusin amplia y transparente de contenidos e imagenes que tiendan a valorizar la sexualidad y la reproduccin en la vida de las personas. La realidad actual muestra una influencia ms bien negativa, a travs de una excesiva erotizacin de los mensajes publicitarios, de la profusa difusin de material pornogrfico por distintos medios. En resumen, las distintas instituciones sealadas deben ponerse al servicio de las personas, depositarias de derechos , ciudadanos, usuarios de servicios sociales, para permitirles el mayor grado de participacin posible en el control de sus propias vidas. Solo de esta forma no se introducirn efectos desfavorables para su desarrollo humano integral y se permitir la presencia activa en los distintos espacios sociales en que se
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desenvuelven ( hogar, familia, escuela, comunidad, trabajo, etc. ). Es una tarea colectiva, responsabilidad de toda la sociedad.
2.- CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA La sexualidad humana es un proceso de construccin gradual, que integra elementos biolgicos, psicosociales y culturales, mediante el cual cada persona incorpora y elabora un conjunto de pautas, expectativas, conocimientos, creencias, valores, normas y actitudes que regulan el ejercicio de dicha sexualidad. Presente en el sujeto desde que nace, se modifica y transforma en las distintas etapas de la vida. En este proceso continuo pueden diferenciarse dos aspectos bsicos : uno, relacionado con la informacin y el conocimiento sobre lo sexual y el otro conformado por factores externos que inciden en las actitudes y las prcticas sexuales. Estos factores determinan el grado de aceptacin de la propia sexualidad, del rol sexual, la manera de expresar los afectos, de comunicarse con los dems, de preservarse, de amar y gozar. En los primeros aos la familia es la mediadora entre la sociedad y el individuo; junto al modelaje de los comportamientos masculino/femenino en base a las imgenes que ambos progenitores entregan, ella transmite el componente cultural y genera las primeras direcciones en la formacin de las actitudes bsicas ligadas a la sexualidad. A medida que el individuo sale del espacio familiar, se agrega la influencia de estructuras e instituciones del entorno que le rodea : barrio, escuela, establecimientos de salud, iglesia, clubes deportivos y otras. Una influencia importante la constituyen las interacciones con los grupos de pares y, el contacto con los medios de comunicacin social. En nuestro pas el acceso a la informacin sobre sexualidad y reproduccin no ha circulado con facilidad, en especial en los sectores sociales con menores recursos econmicos, menor nivel de escolaridad y/o residente en zonas rurales, en los cules esta dificultad ha sido histricamente una constante. Esta carencia de informacin en que se encuentran amplios sectores sociales, en aspectos tan relevantes para su vida y desarrollo personal - relaciones afectivas, sexualidad, fertilidad y posibilidades de regularla - requiere que los Equipos de Salud se comprometan a asegurar a todos sus usuarios la transferencia de los conocimientos que correspondan a la poca actual. Es esta una manera para ayudarlos a tomar decisiones responsables en el ejercicio de su sexualidad y reproduccin. Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos 12
La asistencia, la orientacin y la informacin necesaria son las herramientas con las cules los profesionales ejercen su funcin educativa en este proceso ; contribuye de esta forma a mejorar y mular las acciones educativas que los adultos pueden realizar con las generaciones ms jvenes, fortaleciendo y desarrollando la interaccin dentro del ncleo familiar, institucin fundamental de la sociedad. En los ltimos aos, se ha asignado creciente importancia a la incorporacin de una educacin sexual centrada en la familia y, en nios y jvenes, en las currculas escolares. En el sector Salud, la poblacin adulta generalmente utiliza los medios asistenciales cuando consulta por una patologa o bien, para actividades de control preventivo, como son el control prenatal o el uso de algn mtodo anticonceptivo. Cada contacto de las personas con el sector, en especial las actividades relacionadas con el proceso reproductivo, constituyen una oportunidad que debe ser tenida en cuenta por los profesionales, para entregar informacin pertinente y adecuada a las necesidades de las personas. La Consejeria es un elemento fundamental para promover la Salud Sexual y Reproductiva de la poblacin; en el siguiente cuadro se resumen diversas estrategias orientadas a este propsito.
* Revalorizar la importancia del componente afectivo en la vida de los seres humanos y en sus relaciones entre s, ms all de la relacin de pareja. * Favorecer un mayor conocimiento y relacin con el propio cuerpo, como elemento de autoestima y de sustento del autocuidado de la salud. * Favorecer la adopcin de conductas sexuales conscientes, responsables y libres, hacia uno mismo y los dems. placenteras,
* Propiciar la comunicacin en la pareja y en la vida familiar, promoviendo relaciones equitativas y horizontales dentro del hogar, destacando el respeto y consideracin que, en tanto personas, merecen todos sus integrantes, cualquiera sea su sexo y edad. * Promover criterios equitativos y conductas de responsabilidad compartida en la pareja, tanto en la procreacin y el cuidado de la descendencia, como frente a la decisin y el empleo de mtodos anticonceptivos. * Promover conductas de responsabilidad recproca en la prevencin de las enfermedades de transmisin sexual ( autocuidado, mutuo cuidado ).
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Los agentes de salud juegan un rol clave para el logro de una Salud Sexual y Reproductiva de la poblacin, a travs de la entrega de informacin, asesoramiento y eleccin de los mtodos a utilizar para planificar su reproduccin. Una limitante en este sentido es la escasa importancia que se asigna en la formacin de los recursos humanos en salud a estos aspectos, privilegindose los aspectos biomdicos, con escasa consideraracin de los elementos sicosociales; la expresin ms clara en este sentido es que el tema de la sexualidad humana es visto ms desde la patologa - enfermedades de transmisin sexual - que como una dimensin esencial en la vida de cada individuo. En la currcula de mdicos, obsttricas, enfermeras se asigna poco tiempo a la consejera en general, y menos an, a la consejera en Salud Sexual y Reproductiva; por ello, se hace necesario entregar a estos profesionales habilidades de apoyo y comunicacin que les permitan ayudar a la poblacin usuaria en sus decisiones en materia de sexualidad y reproduccin. El concepto de Consejera - counselling - no significa aconsejar, decirles a las personas lo que deben hacer; es ms bien ayudarlas a decidir que es lo mejor para ellas en su situacin particular. A travs de la escucha y el entendimiento, reconocer cmo se siente, respetar sus creencias y valores ( asesoramiento ). Permite el desarrollo de confianza en s misma, de autonoma,. El Asesoramiento o Consejera sobre reproduccin humana y sexualidad en general y, sobre anticoncepcin en particular, es un proceso de comunicacin en dos direcciones, en el cual una persona - el proveedor de servicios - ayuda a la otra - usuario/a a identificar sus necesidades en relacin a estos aspectos de su vida, y a tomar las decisiones mas apropiadas para el uso seguro y efectivo de los distintos mtodos anticonceptivos disponibles. El perfil adecuado de un consejero requiere : a) Evitar toda connotacin paternalista, dirigista o autoritaria, encubierta o manifiesta. b) Tener presente que orientar, o asesorar, implica ofrecer un mximo de posibilidades de eleccin, en base a informaciones fidedignas, no sesgadas; c) Respetar al otro/a como un ser humano que opina , cree, disiente, acuerda; que tiene informacin, suficiente o no, diferente.
La reproduccin humana es uno de los temas de la educacin sexual , que implica responsabilidades compartidas, en la decisin de reproducirse o no , en el cuidado, proteccin y educacin de los hijos , as como en el cuidado de la salud de la mujer y el varn en edad reproductiva.
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La consejera favorece el necesario encuentro entre proveedores y usuarios/as de servicios, para intercambiar informacin, plantear o detectar dificultades, y buscar respuesta en conjunto a esas dificultades. d) Utilizacin de habilidades de comunicacin, aprendizaje, escucha y apoyo, para poder ayudar eficazmente en la toma de decisiones de la mujer o la pareja. Aspectos metodolgicos En primer lugar es necesario promover el dilogo en la entrevista personal, y la interaccin si las reuniones fueran grupales. Los temas a abordar - sexualidad, conductas sexuales, relaciones sexuales - generan timidez a las personas, por lo que es importante desde el inicio, animarlas a sobreponerse y conseguir una mayor apertura relacional. Estos temas generan mucha ansiedad por lo que es conveniente mostrarse disponible ante cualquier circunstancia o duda, estimulando el acercamiento , el interrogatorio y la discusin de dificultades. La consejera propiamente tal debe ser personalizada, aunque se haya entregado previamente informacin grupal, a fin de conseguir una profundizacin de hechos individuales y la explicitacin de los factores que motivan la consulta. En todo caso, es posible la interaccin en grupos, la cual favorece la interactividad y participacin e incentiva el hacer preguntas. Los participantes ms callados tienen mayor posibilidad de participar; se pueden realizar discusiones, lecturas, demostraciones cortas, escenificacin de roles, y ejercicios que ponderen los respectivos roles individuales : de la mujer como sujeto central del proceso reproductivo y proveedora de cuidados individuales, de la pareja y la familia. Valorar los esfuerzos y dificultades del usuario que asiste a la consulta para plantear estos temas tan personales, implica no aparecer amenazador , no usar expresiones de desacuerdo frente a lo que escucha , ni hacer comentarios que podran hacer sentir molesto al interlocutor. Los agentes de salud deben estar conscientes que en el dilogo pueden presentarse problemas difciles de manejar; cuando sea necesario deber realizarse una interconsulta a un profesional adiestrado en el tema, evitando situaciones extremas en la consejera. Estas habilidades de comunicacin y acercamiento contribuyen a lograr los objetivos de la Consejera : estimular el autocuidado, cuidado del otro, y ayudar en la eleccin eficaz del mtodo adecuado. Existen numerosas barreras que limitan el acceso de varones y mujeres a mtodos anticonceptivos adecuados a sus necesidades
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especficas . El equipo de salud deber centrarse en los siguientes objetivos : Ayudar a las mujeres proporcionndoles proteccin contra embarazos no deseados y su frecuente consecuencia, el aborto provocado, con los riesgos asociados de morbimortalidad de la mujer. Ayudar al espaciamiento de los nacimientos. Decisin informada : en base a la informacin recibida y, al dilogo con el consejero/a, el usuario/a adopta libremente su decisin, a partir de sus propias necesidades y de su situacin personal; la interaccin con el profesional, la escucha y el apoyo de ste, facilitan una apertura y explicitacin de lo personal. La informacin procesada por el usuario/a le permite escoger sobre la gama de mtodos anticonceptivos disponibles; es necesario explicar las ventajas, desventajas, limitaciones, contraindicaciones de todos los mtodos en plaza, sin presionar o inducir la decisin final. Cuando sea posible, es de gran importancia adoptar la decisin con el consenso de la pareja, lo que implica realizar la consejera para ambos. Para que el objetivo educativo sea logrado en plenitud, se requiere de una actitud positiva previa por parte del usuario/a, que se exprese en un comportamiento adecuado. En la medida que cada individuo tome conciencia que la salud propia y la ajena, es un derecho y un deber para todos, se habr dado un paso significativo en la bsqueda de la salud individual y colectiva. La informacin a entregar debe contener diversos elementos : a) Eficacia del mtodo : uso adecuado del mtodo elegido, posibles factores que pueden afectarlo; es aconsejable entregar instructivos prcticos y claros sobre qu hacer en caso de dudas o, de cometer un error de uso del mtodo elegido ( por ejemplo, olvidarse de tomar la pldora ) y, qu hacer si se presentara algn problema o sntoma. b) Ventajas y desventajas :de cada uno de los mtodos en particular. c) Efectos colaterales y complicaciones : conocerlos con anticipacin tiende a una mejor adaptacin y satisfaccin con el mtodo. Por otro lado permite frente a la aparicin de sntomas, consultar oportunamente. d) Prevencin contra ETS : colaborar en la comprensin y evaluacin de riesgos de contraer ETS incluido el HIV/SIDA, Hepatitis B, a travs del uso correcto de condones ( " doble mtodo ", esto es, anticonceptivo y de prevencin de ETS). e) Seguimiento : en usuarios de mtodos hormonales, DIU y preservativos, informar sobre los productos y, donde acudir para cambio de mtodo si fuera necesario.
La Consejera debe adaptarse a cada usuario en particular.
La Consejeria permite realizar una decisin informada, aumenta la satisfaccin del usuario y contribuye a utilizar la procreacin responsable por ms tiempo y con mayor xito ( adhesividad, continuidad de uso )
Una buena consejera debe incluir: Completa confiabilidad Atender a las intenciones, preocupaciones, deseos sobre salud sexual y reproductiva, individual y poblacional. Informar cuales son los mtodos anticonceptivos disponibles. Permitir la eleccin del mtodo apropiado para cada individuo y situacin,. Descripcin del uso correcto del mtodo elegido. Acordar las visitas de seguimiento.
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Comunicacin Social Los equipos de salud tienen adems la posibilidad de difundir informacin a travs de los medios de comunicacin , posters, folletos o reuniones comunitarias, lo que favorece las acciones individuales posteriores. La enseanza sistematizada en escuelas, colegios, universidades, establecimientos de salud, etc., y parasistemtica en sociedades vecinales, lugares de recreacin, con el objeto de motivar actitudes individuales, familiares, y comunitarias favorables, es una estrategia que debe ser tenida en cuenta por los equipos interdisciplinarios. El educador sanitario debe utilizar el marco de referencia, tratando de fortalecer todo aquello que facilite su gestin, y de neutralizar todo lo que pueda actuar negativamente; la deteccin de los lderes comunitarios y su jerarquizacin es uno de sus recursos principales, ya que los mismos pueden llegar a condicionar las posibilidades de comunicacin efectiva, reforzando, difundiendo o bloqueando los mensajes, influidos por los antecedentes histricos, culturales y polticos de esa comunidad. Por ello, para el logro de la participacin activa, consciente y responsable de la comunidad, es necesario conocer sus percepciones y motivaciones, y familiarizarse con sus actitudes, hbitos y creencias. Los mensajes a difundir deben ser claros en su contenido y forma, y sobre todo, adecuados al marco de referencia del receptor; debe cuidarse la metacomunicacin, o sea las formas complementarias de comunicacin, que no armonizan con el mensaje y pueden resultar negativas en la comprensin del mismo. La mejor forma de evaluar este aspecto ser el "feed back" o retroalimentacin, que son los mensajes del receptor al emisor, de la comunidad al educador, hacindole saber si su mensaje ha sido comprendido adecuadamente o no, a fin de modificarlo o adaptarlo para que sea mas fcil de entender. La redundancia - repeticin de los mensajes - es una de las formas para luchar contra el olvido. Calidad de la Consejera.
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La calidad de la consejera no depende slo de la competencia tcnica del consejero/a, sino tambin de la calidad de su interaccin con el usuario. 1. Es necesario ganarse la confianza del usuario a fin de que se sienta suficientemente cmodo como para discutir sus necesidades. 2. El ambiente en el cual se realiza el asesoramiento debe asegurar la privacidad para permitir mxima confianza , comunicacin y com prensin. 3. Las personas tienen diferentes necesidades y, diferentes niveles de conocimiento y comprensin; el asesoramiento deber adaptarse a esta circunstancia, dando prioridad a cualquier problema particular que el usuario/a desee discutir. 4. La consejera deber ofrecer informacin esencial, sin recargarla excesivamente y alentar las discusiones que pudieran requerir las personas, a fin de que estas puedan efectuar una eleccin anticonceptiva adecuada. 5. Es importante evitar malos entendidos o la omisin de informacin importante o instrucciones; por ello, el consejero/a deber evaluar el grado de comprensin del usuario y segn convenga, proveer recordatorios en forma de informacin impresa, folletos, posters, etc., que pudieran facilitar el recuerdo de detalles dados en la consejera. 6. La asesora sobre mtodos anticonceptivos no debe omitir sus ventajas, sus desventajas, su eficacia, la manera en que acta, as como cualquiera de las contraindicaciones mdicas o de cualquier otro orden que pudieran existir, y sus posibles efectos colaterales. 7. El consejo deber incluir la discusin de las necesidades del usuario de proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual incluido el HIV / SIDA, Hepatitis B.; es preciso informar a las personas , que la mayora de los mtodos de barrera proveen cierta proteccin contra las ETS , pero nicamente los condones ofrecen una proteccin probada contra la infeccin HIV. 8. No debe esperarse resultados siempre exitosos en una sola reunin de asesoramiento; la evaluacin en cada caso precisar la conveniencia o necesidad de complementar la reunin con otras formas o tcnicas de comunicacin. Capacitacin en Consejera La capacitacin en consejera de los integrantes del equipo de salud, es un componente esencial para asegurar la satisfaccin del usuario; junto a los tocogineclogos y las obsttricas, que realizan el asesoramiento como una tarea especializada, se requiere entrenar a todos aquellos integrantes del equipo de salud
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que tengan contacto con los usuarios, comunicacin y tcnicas de consejera.
en
habilidades
de
Contenidos Los contenidos deben referirse a la educacin sobre reproduccin humana y sexualidad como tema pedaggico, analizados desde sus diversos aspectos - biolgico, psicosocial, cultural, ideolgico - teniendo como punto de partida las necesidades y demandas de los diferentes grupos poblacionales.
Temario sugerido 1. Educacin sexual. Informacin sexual. Difrencia entre sexo y gnero. 2. La sexualidad en la cultura nacional y local. Ideologa sobre sexualidad. 3. La sexualidad en las representaciones sociales : mitos, creencias, prejuicios. 4. Desarrollo de la sexualidad. Diferencia entre sexualidad genitalidad. 5. Papel de los distintos agentes de socializacin en la educacin sexual : la familia, la escuela, otras instituciones sociales, los medios de comunicacin social. 6. Anlisis crticos de los modelos de varn y de mujer en la familia y en los medios de comunicacin social. 7. El embarazo en la adolescencia y en otras etapas de la vida reproductiva del ser humano. 8. La pareja: constitucin e integracin, situaciones de crisis. Tipo de vnculos. 9. Acciones de educacin sexual que pueden generar los diversos servicios, sus modalidades. Programas y proyectos de Educacin e Informacin Sexual. 10. Mtodos pedaggicos. Tcnicas de coordinacin de grupos, 11. Sexualidad y Salud : a)La salud sexual como expresin de la integracin de los aspectos somticos, afectivos y relacionales de la persona; b) Sexualidad y placer; c) Sexualidad y procreacin. Embarazo y parto. Proteccin de la salud materna. Cuidado y salud del recin nacido, d) Anticoncepcin e) Enfermedades de transmisin sexual. SIDA. Metodologa operativa extramuros La metodologa de los equipos tendr como objetivo principal llegar a la comunidad con el propsito de promover, proteger y
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recuperar la salud; para ello ser necesario que el equipo hospitalario interaccione con otros efectores, como mdico generalista, asistentes sociales, enfermeras, docentes , que desarrollan actividades en las comunidades , de manera que la accin mancomunada permita el enfoque integral requerido y asegure que la informacin llegue al usuario, a travs de los mismos efectores o por intermedio de otros medios de comunicacin (radio , TV ), posters, folletos , reuniones comunitarias. Consejera segn grupo etreo. La sexualidad articula diversas reas del sujeto, por lo cual es necesario que los contenidos a transmitir reflejen esta realidad; se deben incluir temas con un abordaje interdisciplinario: lo biolgico, la influencia social y cultural, la del desarrollo psicosexual. La informacin cientfica sobre los temas debe darse desde una valoracin positiva de la sexualidad en el marco del amor y la comunicacin en la pareja y en la vida familiar. Los aspectos ticos, sumamente controvertidos en educacin sexual, deben ser desarrollados teniendo en cuenta la pluralidad de marcos religiosos e ideolgicos de la poblacin. La informacin debe ajustarse a caractersticas y comportamientos locales y regionales, tanto en su contenido como en su forma.; igualmente las caractersticas locales deben tenerse en cuenta al proponerse temas que tiendan a la ruptura de prejuicios. Es imprescindible diferenciar niveles de informacin segn grupos de poblacin por edades: nios, adolescentes, adultos; en los adultos hay temas para padres y otros roles personales. La poblacin adolescente es considerada como la de mayor riesgo, por la posibilidad del ejercicio de su genitalidad en un momento de crisis evolutiva significativa. Cuentan con dificultades para acceder a la informacin cientfica sobre sexualidad, que le permitira estar en mejores condiciones para efectuar elecciones responsables: consultar a los servicios de salud necesarios , evitar riesgos de la maternidad precoz que influyen tanto sobre la mortalidad materna como sobre la del recin nacido. Al tomar como destinatario a la poblacin de adolescentes, es necesario tener en cuenta tambin al sector adulto - padres, maestros, agentes de salud - por la estrecha dependencia y relacin entre ambos. Temario sugerido 1. Importancia de la familia, la escuela, los medios de comunicacin social. Variaciones de los roles a lo largo de la historia y de las culturas.
Cuando los usuarios tienen informacin precisa antes de visitar al efector , el trabajo de este se hace ms fcil y la pareja toma mejores decisiones. Por ello es necesario asegurarse que la informacin que llega de distintas fuentes sea lo mas consistente posible
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2. Los roles femeninos y masculinos actuales. El aprendizaje de los roles. 3. Desarrollo sicosexual en la niez, en la adolescencia, en la vida adulta, en la vejez. Aspectos socioemocionales. 4. Anatomofisiologa de los aparatos genitales femenino y masculino. 5. Las relaciones sexuales: aspectos biolgicos, psicolgicos y culturales. 6. Em barazo y parto: aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales. 7. El aborto. Riesgos psquicos y fsicos. 8. Anticoncepcin. Aspectos bio-psico-sociales. 9. Enfermedades de transmisin sexual. Su prevencin. 10. Exmenes peridicos de salud para la mujer. PAP, serologa en ETS, examen de mamas, controles ginecolgicos. 11. Informacin sexual que necesita un nio menor de cinco aos, un escolar, un puber, un adolescente. 12. Los padres como educadores sexuales. Las necesidades de los nios y los adolescentes.
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3. METODOS ANTICONCEPTIVOS
En la prescripcin del mtodo debern tenerse en cuenta mltiples factores como el grado de motivacin de la pareja en general y de la mujer en particular , su maduracin psicolgica as como nivel cultural, la ausencia de contraindicaciones orgnicas y la valoracin cuidadosa de los factores biolgicos, mdicos y psicosociales asociados. Los mtodos contraceptivos se clasifican en:
La eleccin del mtodo contraceptivo, la aceptacin de la usuaria, el diagnstico previo a la prescripcin y la vigilancia son parte del proceso integral de atencin de la Salud Reproductiva.
1. DISPOSITIVO INTRAUTERINO 2. CONTRACEPTIVOS HORMONALES Anticonceptivos hormonales combinados orales Anticonceptivos solo de progesterona o minipldora Anticonceptivo de emergencia o pldoras postcoitales Inyectables mensuales Gestgenos de depsito 3. CONTRACEPTIVOS DE BARRERA. Preservativo Profilctico femenino Diafragma 4. CONTRACEPTIVOS QUIMICOS Cremas Jaleas Espumas Tabletas Ovulos vaginales Esponjas 5. METODO DE LA LACTANCIA ( MELA ) 6. METODOS BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD DE LA MUJER Calendario Moco cervical Temperatura basal Sintotrmico
GRUPO DE TRABAJO Se implementarn en hospitales y centros de salud grupos de trabajo interdisciplinarios, pudiendo estar constitudos por : mdico obstetra y/o gineclogo, generalista, obsttrica, enfermera y/o auxiliar de enfermera, instructoras (Billings), asistente social, psicloga, administrativo, sin perjuicio de incorporar, cuando sea necesario, a otros profesionales. Es importante contar con Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos 22
La primer consulta para solicitar un mtodo anticonceoptivo, puede ser la nica oportunidad que tengamos para prevenir un embarazo no deseado.
personal dependiente del centro de salud, o el hospital que efecte el trabajo en terreno, de reconocimiento y primer contacto con la potencial usuaria, evaluando necesidades, riesgos, mitos y creencias que puedan ser un obstculo para la utilizacin de ciertos mtodos anticonceptivos. A su vez ser el encargado del seguimiento y visitas domiciliarias si fueran necesarias. ASPECTOS OPERATIVOS El grupo interdisciplinario estar comprometido con el derecho de los consultantes a decidir libremente. La eleccin del mtodo ser una decisin informada y el grupo de trabajo se abstendr de presionar hacia un mtodo en particular. Para ello se comenzar con la descripcin detallada de las tcnicas o mtodos anticonceptivos para posibilitar una decisin libre basada en un correcto conocimiento de las alternativas. De la revisin y anlisis de los mtodos actuales emergen indicaciones y contraindicaciones muy definidas y precisas que bajo ningn concepto pueden ignorarse. En base a esto ltimo se deber realizar en particular para cada caso una seleccin minuciosa , considerando riesgos sociales como madre sola, antecedente de un hijo muerto menor de dos aos por muerte evitable, familia NBI, mujer HIV positiva. . No respetar estas pautas ser exponer a las parejas a un potencial riesgo de morbilidad, adems de la incidencia que tendr en el aspecto de la responsabilidad profesional. Los roles que desempearn los integrantes del equipo debern adecuarse a la modalidad operativa enunciada, las posibilidades y complejidad de la institucin en la que se desenvuelven.
LINEAMIENTOS PARA LA ATENCION DE CASOS Las bases para el trabajo en anticoncepcin variarn segn las caractersticas de la demanda. Dicha demanda puede ser espontanea o condicionada a recomendaciones profesionales ante riesgo reproductivo, ante una u otra situacin se consideraran algunos aspectos a tener en cuenta por los equipos de salud : 1. Asesoramiento y eleccin del mtodo a pedido de la interesada. La entrevista consiste en completar la informacin a cada mujer sobre los distintos mtodos anticonceptivos y determinar si existe o no una contraindicacin al mtodo por el que la usuaria haya optado. Si la consultante as lo desea se incluir a su compaero
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n la/s entrevistas. La presencia y/o consentimiento del mismo no son necesarios para la indicacin de un mtodo. Si bien es importante que la pareja se comprometa con el cuidado anticonceptivo, el derecho a la concepcin es individual y no necesita la autorizacin del compaero, an cuando estn unidos por un matrimonio legal.
La determinacin del mtodo corresponde a una eleccin debidamente informada.
2. Condiciones para postergar o evitar el embarazo. . Enfermedades que contraindican el embarazo. . Nefropata crnica con compromiso de la funcin renal. . Hepatopata con lesin anatmica. . Cardiopata grave. . Antecedente de enfermedad tromboemblica. . Hipertensin pulmonar. . Otoesclerosis. . Colagenopatas. . Neoplasia. . Parejas en las que se haya diagnosticado un alto riesgo de enfermedad gentica grave para su descendencia. . Enfermedad de transmisin sexual activa. . Enfermedad plvica inflamatoria. . Trastornos psquicos graves. . Condiciones maternas postergar el embarazo. que hacen recomendable
Las condiciones necesarias pero no siempre suficientes para indicar la anticoncepcin , estarn en relacin con la posibilidad de resolucin de aquellas situaciones.
Edad menor a 18 aos. Intervalo intergensico menor de dos aos. . Condiciones maternas que aumentan el riesgo de complicaciones para la salud materna y fetal . Edad mayor de 40 aos. Paridad 4 ms. Cesrea iterativa anterior. . Condiciones del ltimo embarazo por las que resulta conveniente postergar un nuevo embarazo. Morbimortalidad fetal, hasta tanto no se considere resuelta la causa que la motiv o identificado el riesgo de repeticin de la misma.
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3.1 - DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Eficacia: O,6 a 0,8 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao de uso ( 1 en cada 125 a 170 ). Los DIU actualmente utilizados se denominan, bioactivos Los dispositivos medicados a su vez pueden ser: Medicados con cobre o cobre y plata o cobre y oro Sistemas liberadores de hormonas medicados o
Dispositivos intrauterinos con cobre o cobre y plata o cobre y oro Existen diferentes modelos de DIU medicados con metales: TCu-380 A, TCu-380 Slimline (ms delgado). TCu-200. TCu-200B. TCu-220C. Nova-T. Multiload-250. Multiload-375. Otros modelos similares a los listados pero de fabricacin nacional. El DIU ms ampliamente disponible, llamado Tcu-380, dura por lo menos 10 aos. Mecanismo de accin. La variedad en el diseo se relaciona con la duracin de la accin anticonceptiva (proporcional a la superficie de cobre), y a la frecuencia de efectos adversos como la expulsin, el aumento del sangrado menstrual y la dismenorrea. Son mltiples las evidencias cientficas que demuestran que el mecanismo de accin del DIU es el que se describe a continuacin: es similar en todos los modelos de DIU medicados con metales, y se basa en prevenir la fecundacin al crear un medio intrauterino hostil que resulta espermicida: la presencia de cobre en el fludo intrauterino junto con la reaccin de cuerpo extrao endometrial que induce el dispositivo crea un medio hostil que paraliza a los espermatozoides impidiendo su ascenso por el tracto genital superior, previo al encuentro con el vulo. Algunos autores consideran que adems de esta paralizacin de los espermatozoides se acorta el tiempo de supervivencia de los mismos as como del vulo, en ambos casos previamente al encuentro de las gametas.
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Para confirmar que el mecanismo de accin anticonceptivo del DIU de cobre es el anteriormente descripto, varios autores han determinado el nivel de sub unidad BHCG (gonadotrofina corinica humana) durante el primer da menstrual de mujeres portadoras de DIU, en comparacin con igual determinacin en mujeres que no utilizan ningn mtodo anticonceptivo. El porcentaje de resultados positivos vari entre 0 y 1 % en las mujeres usuarias de DIU contra 33.3% en las no usuarias. Cabe destacar que los resultados positivos en las usuarias de DIU se asociaron a descenso o expulsin inadvertida del dispositivo que luego fue confirmado por ecografa. Los embarazos pudieron seguir adelante. Se recuperaron vulos de 14 mujeres que usaban DIU y 20 mujeres que no practicaban la anticoncepcin, luego de haber tenido relaciones sexuales alrededor del momento de la ovulacin. Ninguno de los vulos de las usuarias de DIU mostraban signos de fecundacin o desarrollo embrionario, mientras que la mitad de los vulos de las mujeres sin DIU u otro tipo de anticoncepcin s los mostraban. ( Ver citas bibliogrficas. ) Los dispositivos intrauterinos medicados con hormonas liberan lentamente las mismas , a la luz de la cavidad uterina teniendo una accin local con mnimo pasaje de la sustancia a la circulacin sistmica. Se describen principalmente dos modelos: uno conteniendo progesterona, utilizado en Estados Unidos, cuya duracin es de un ao (Progestasert_N.R.) y otro, recientemente introducido en nuestro pas, que libera levonorgestrel ( 14 mgs. /da ) y cuya duracin es de cinco aos (Mirena-N.R.). El mecanismo de accin anticonceptivo de ambos dispositivos se basa en dos acciones fundamentales: el espesamiento del moco cervical que impide el ascenso de los espermatozoides a la cavidad uterina, y la atrofia del endometrio que crea un medio hostil a los espermatozoides y a su migracin. Es decir que impiden la fecundacin al impedir el encuentro de las gametas. ( Ver citas bibliogrficas ). Ventajas: No interfiere con las relaciones sexuales. Reversible en forma inmediata , Cuando se retira , la mujer puede quedar embarazada tan rapidamente como las que no lo han usado. No tienen ningn efecto en la cantidad o calidad de la leche materna. Pueden insertarse inmediatamente despus del parto ( a excepcin de los DIU que liberan hormonas ) o despus de un aborto ( cuando no hay indicio de infeccin ). Ninguna interaccin con otras medicinas.
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Desventajas: Efectos secundarios comunes ( no son seal de enfermedad ) como: - cambios menstruales ( comunes en los primeros tres meses que suelen disminuir posteriormente ). - Sangrado vaginal abundante y mas prolongado. - Sangrado o goteo vaginal entre perodos. - Ms clicos o dolor durante los perodos . No protege contra enfermedades de transmisin sexual ( ETS ) No es aconsejable en mujeres que han tenido recientemente una ETS.
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CATEGORIA I Sin restricciones en su uso.
Edad: 20 o ms aos Fumadoras Obesidad Cefaleas o migraa Lactancia materna Antecedentes de preeclampsia Antecedentes de embaraazo ectpico Postparto luego de la 4 semana Post aborto sin sospecha de infeccin (del primer trimestre) Ciclos irregulares sin hipermenorrea Antecedentes de Enfermedad plvica inflamatoria con un embarazo subsecuente Enfermedades de la mama Neoplasia intraepitelial cervical Ectopa cevical Transtornos tromboemblicos Valvulopata cardaca sin complicar Hipertensin Cardiopata isqumica y ACV Tiroideopatas Epilepsia Diabetes Tumores hepticos Esquistosomiasis Uso de ATB y antiepilpticos Colecistopatas Ictericia (includa la colestasis del embarazo) Hepatitis (activa o portador) Cirrosis (leve o moderada) Malaria Tiberculosis extraplvica
CATEGORIA II Las ventajas son mayores que los inconvenientes tcnicos demostrados. Edad: menores de 20 aos Nuliparidad Hipermenorrea o sangrado prolongado / dismenorrea severa Antecedentes de Enfermedad Plvica Inflamatoria sin embarazo subsecuente Anomalas uterinas cervicales o corporales (incluyendo fibromas) que ni distorsionen la cavidad o interfieran con la insercin Postparto, menos de 48 horas Postaborto del segundo trimestre Valvulopata cardaca complicada (se recomienda cobertura ATB previa a la insercin) Talasemia (Vigilar el aumento del sangrado menstrual en los primeros meses de uso) Anemia de clulas falciformas (Vigilar el aumento del sangrado menstrual en los primeros meses de uso) Anemia ferropnica (Vigilar el aumento del sangrado menstrual en los primeros meses de uso) Vaginitis sin presencia de pus en el cervix
CATEGORIA III No se recomienda su uso pero pueden contemplarse excepciones. Postparto luego de las 48 horas y antes de las 4 semanas Enfermedad trofoblstica gestacional sin malignidad Riesgo aumentado de enfermedades de transmisin sexual HIV positivo o SIDA
Dispositivo intra uterino (DIU)
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Momento de insercin. Como toda prctica mdica requiere la confeccin y firma de un consentimiento informado. El mismo garantiza que la mujer ha sido informada del procedimiento al que se va a someter (la insercin) y acepta libremente que el profesional efecte la maniobra. El perodo conveniente para la insercin del DIU es durante la menstruacin o inmediatamente despus de ella ya que el canal del cuello uterino se dilata ligeramente, lo que facilita la insercin del dispositivo. La presencia de la menstruacin reduce el riesgo de insercin a comienzos de un embarazo. Tambin se puede colocar, aunque con mayor posibilidad de expulsin espontanea, inmediatamente a un aborto espontneo o parto si no existe sospecha de infeccin. Tcnica de insercin: ( requiere capacitacin y prctica por parte del proveedor ) . Utilizar procedimientos adecuados para la prevencin de infecciones. Se insertar un DIU nuevo, que viene preesterilizado en una envoltura individual. Es preferible usar la tcnica de insercin sin tocar , que incluye: a) Colocar el DIU en el insertor mientras ambas partes aun se encuentran con la envoltura estril. b) Limpiar el cuello uterino con un antisptico antes de insertar el DIU. c) Tener cuidado de no tocar la pared vaginal ni las paletas del espculo con la sonda uterina ni con el insertor en el que se ha colocado el DIU. d) Hacer pasar tanto la sonda uterina como el insertor que lleva el DIU unicamente una vez a travs del canal cervical. Solicitar a la mujer que informe si siente dolor en cualquier momento del procedimiento, Se puede proporcionar ibuprofen 30 minutos antes de la insercin para reducir los clicos o el dolor. Realizar un exmen plvico cuidadoso ( con espculo y bimanual ) y verificar en qu posicin se encuentra el tero. Limpiar cuidadosamente el cuello uterino y la vagina , varias veces con una solucin antisptica como el yodo.
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Insertar el DIU de acuerdo a las instrucciones del fabricante, alto en la cavidad uterina, con especial cuidado de evitar la perforacin. Despus de la insercin , el proveedor preguntar a la mujercmo se siente o si se marea al sentarse, Si as fuera , le sugerir recostarse 5 o 10 minutos.
Controles o seguimiento. . El primer control se realizar 3 a 6 semanas despus de la insercin. . Anualmente realizar un exmen clnico-ginecolgico y Papanicolau. . En cuanto al tiempo de duracin o permanencia del DIU, se aconseja seguir las instrucciones del fabricante. Posibles problemas biolgicos que pueden aparecer durante su uso . Expulsin: antes de colocar un nuevo dispositivo se deber reevaluar la indicacin. Perforacin: cuando ocurra suspenderse el procedimiento. durante la insercin deber
Translocacin: deber localizarse el dispositivo en el abdomen mediante radiografias simples, ecografa, etc. Si se dispone de laparoscopio podr intentarse su extraccin por va endoscpica. Hipermenorrea y dolor: cuando su magnitud lo justifique se tratarn con inhibidores de prostaglandinas, noresteroides, o acetato de norestisterona (2 comprimidos por da durante diez a veinte das). Es bajo el porcentaje de casos en que se hace necesaria la extraccin del dispositivo por la intensidad del sntoma. Metrorragia intermenstrual: si se presenta en forma reiterada intentar tratamiento antiinflamatorio, antibitico u hormonal. Si no responde deber evaluarse la posibilidad de retirar el DIU. Si la metrorragia persiste se practicar legrado bipsico. Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI): extraccin del Dispositivo previa cobertura con antibiticos durante 24 a 48 horas y se completar luego el tratamiento de acuerdo al cuadro clnico.
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Citologa oncolgica positiva: si el estudio citolgico de rutina demuestra positividad deber extraerse el dispositivo y proceder de acuerdo a las normas del servicio. Embarazo ectpico, : si bien el DIU disminuye la incidencia de embarazo ectpico en relacin a las mujeres no protegidas , del total de usuarias de DIU que se embarazan ( 0,6 a 0,8 % durante el primer ao de uso ) , el 3 al 9 % corresponden a embarazos ectpicos.
Razones para su remocin. Por solicitud de la mujer. Cualquier efecto secundario que hace a la mujer solicitar su remocin , incluyendo el dolor, Razones mdicas: - Embarazo, - Enfermedad plvica inflamatoria aguda. - Perforacin del tero. - DIU con expulsin parcial. - Sangrado intermenstrual o muy abundante durante las menstruaciones - Cuando la vida til del DIU ha terminado. Un ao despus de su ltimo perodo premenopausico,
Tcnica de colocacin apropiada. Masaje uterino hasta disminuir el sangrado. Insertar el DIU dentro de los 10 minutos posteriores al alumbramiento placentario. Administracin ocitcica pero no analgsica y/o anestsica. Tomar el dispositivo con pinza de aro. Tomar el cervix con una segunda pinza de aro. Colocar el DIU en la cavidad uterina. Mantener abdomen / tero con la mano libre. Asegurarse que el dispositivo este lo mas cerca posible del fondo uterino. Soltar el DIU y rotar la pinza de aro 45. Desplazar la pinza lateralmente antes de retirarla suavemente.
Seguimiento. Control a las cuatro semanas para comprobar la colocacin correcta, vizualizando los hilos del dispositivo. En caso que estos no se observen , realizar control ecogrfico. Si se comprueba expulsin anterior, plantear una nueva insercin.
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3.2- ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Eficacia usual. De 6 a 8 embarazos p cada 100 mujeres en el or primer ao de uso Cuando se utilizan en forma correcta y consistente ( 0,1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso ). Son distintos preparados anticonceptivos que contienen hormonas femeninas, que pueden administarse por via oral o parenteral,.
3.2.1 Anticonceptivos orales. Se clasifican en: a) Combinados monofsicos:
macrodosificados microdosificados
b ) Combinados trifsicos c ) Mensuales d ) Minipldora o anticonceptivos slo de progesterona a ) Combinados monofsicos Este tipo de anticonceptivos hormonales han tenido tan importante desarrollo que cuando se habla genricamente de anticonceptivos orales se suele referir a esta tipo de asociacin, Se componen de un estrgeno: el etinilestradiol ms un gestgeno , Todas las grageas tienen igual dosis de estrgenos y progestgenos (de all la denominacin de monofsicos), Todos los anticonceptivos orales monofsicos actan de igual manera, Su principal mecanismo de accin es la inhibicin de la ovulacin a travs de la inhibicin de la secrecin de FSH y LH por parte de la hipfisis, Es por este mecanismo de accin ovulosttico que los ACO son el mtodo anticonceptivo reversible ms eficaz, En el mercado existen preparados: Macrodosificados: Son aquellos que tienen 50 o ms microgramos de Etinilestradiol, No suelen recomendarse, aunque se los puede utilizar como anticonceptivos de emergencia (ver ms adelante), Microdosificados: Son aquellos que tienen 35 microgramos o menos de Etinilestradiol (EE) por comprimido, Dentro de este grupo existen preparados con 35, 30, 20 y 15 microgramos de EE (recientemente incorporados).
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Asociados al EE existen diferentes gestgenos, Pueden ser derivados de la progesterona (Medroxiprogesterona y Ciproterona) o derivados de la nortestosterona, Estos ltimos son los ms utilizados en la actualidad y se los denomina como de 1, 2 o 3 generacin, Los ms antiguos son llamados de primera generacin y son la Noretisterona y el Linestrenol, Los de segunda generacin son el Norgestrel y el Levonorgestrel, Los de tercera generacin son el Desorgestrel, el Norgestimato y el Gestodeno, El mecanismo de accin de todos los gestgenos es similar, siendo los ms nuevos los que mejor controlan el ciclo evitando el manchado irregular (spotting) y las metrorragias por disrrupcin (sangrados fuera de fecha), Cmo se toman? Todos los anticonceptivos monofsicos de 35 a 20 microgramos diarios de Etinilestradiol se toman una vez al da, a la misma hora durante 21 das (una caja completa), Se comienza el primer da de menstruacin, Luego de tomar toda la caja se hace un intervalo de 7 das sin tomar pastillas en el que comenzar el sangrado mensual, Durante estos 7 das tambin se conserva la proteccin anticonceptiva, Al octavo da se comenzar una nueva caja de pastillas aunque an dure el sangrado, Una forma muy sencilla de recordar cmo tomar las pastillas es contando las semanas: tres semanas se toman pastillas y una semana no, De este modo si la primer pastilla fue tomada, por ejemplo, un martes, todas las nuevas cajas se debern empezar un martes, Se puede marcar en un calendario el primer da de toma y la semana sin pastillas
D 7 14 21 28
L 1 8 15 22 29
M 2 9 16 23 30
M 3 10 17 24
J V 4 5 11 12 18 19 25 26
S 6 13 20 27
Si la menstruacin comenz el da 2 de este mes, ese mismo da comenzar a tomar la primera caja. Tomar pastillas por 3 semanas, 1 comprimido por da. Luego viene la semana sin pastillas en la que adems comenzar a l menstruacin. Al 8 da sin pastillas comenzar la nueva caja
Los anticonceptivos monofsicos de 15 microgramos de Etinilestradiol por comprimido tienen la misma eficacia, Vienen 28 comprimidos por envase: 24 de un mismo color (habitualmente blanco) y 4 de un color diferente (generalmente rojo o naranja), Es muy importante tomar primero las 24 pastillas blancas y luego las 4 de color, ya que estas ltimas no tienen hormonas, sino que ayudan a reforzar el hbito de tomar todos los das los comprimidos (comprimidos recordatorios ), Al da siguiente de
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terminar un envase se comienza inmediatamente otro sin ningn intervalo o pausa,
b ) Combinados trifsicos La dosis de estrgeno y progestgeno no es la misma en todas las grageas, sino que tienen tres combinaciones diferentes, que se identifican por los distintos colores de los comprimidos. La dosis de Etinilestradiol es similar en todos los comprimidos o aumenta levemente en la mitad del ciclo, mientras que la del gestgeno aumenta en forma progresiva siendo sensiblemente ms elevada en los ltimos 7 comprimidos. Por ello es muy importante que la toma sea ordenada, es decir, que se respete la numeracin de los comprimidos impresa en el blster del producto. Estos preparados surgieron con la ambicin de asemejarse al ciclo normal de la mujer, reproduciendo la variacin de las cantidades de hormonas secretadas por el ovario en las distintas fases del ciclo. Pero para mantener la eficacia anticonceptiva fue necesario introducir al gestgeno desde el primer comprimido. Es por ello que no presentan ventajas con respecto a los anticonceptivos monofsicos y han sido ampliamente superados por estos. Cmo se toman? La primera caja se inicia tomando el primer comprimido el quinto da menstrual, y se contina tomando un comprimido por da a la misma hora hasta terminar el envase. Se esperan entonces siete das sin tomar comprimidos para iniciar una nueva caja al octavo da. Es decir que la nica diferencia con los monofsicos es que la primer caja se inicia el quinto da del ciclo. Todo lo dems es idntico. Se puede aprovechar este comienzo ms tardo de la primera caja cuando concurre a la consulta una mujer que ha iniciado su menstruacin hace menos de cinco das. Los ciclos siguientes puede continuar con anticonceptivos trifsicos o cambiar a un monofsico. Errores en la toma de los anticonceptivos hormonales orales Los errores ms frecuentes son: Olvido de toma: se refiere a no tomar el comprimido en la hora habitual, o no tomarlo ese da. Modificar el intervalo de das indicado por el proveedor entre el ltimo comprimido de una caja y el primer comprimido de la siguiente, que habitualmente es de 7 das. Efectuar descansos en la toma, es decir, dejar pasar uno o varios meses sin tomar anticonceptivos (sin que el proveedor lo haya indicado por una circunstancia especial).
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Abandonar el mtodo sin cambiar por otro mtodo igualmente eficaz.
Recomendaciones Para evitar el olvido de toma es conveniente establecer una rutina: Asociar la toma a un acto cotidiano como cepillarse los dientes, ajustar el despertador, etc. Tomar la pastilla a la misma hora. Involucrar a la pareja en la rutina. Tener la pldora en un lugar visible. Mantener los comprimidos en el envase original hasta el momento de la toma, ya que los nmeros o das impresos en el blister ayudarn a no olvidar la toma.
Se debe respetar estrictamente el intervalo indicado por el proveedor. Prolongar los das sin toma de pastillas disminuye significativamente la eficacia del mtodo. Es recomendable comprar el prximo envase antes de terminar con el actual, y llevar una provisin completa para toda la estada si se emprender un viaje. El concepto de que es necesario interrumpir por uno o varios meses la toma de anticonceptivos para descansar es una cre encia popular carente de fundamento cientfico. Estas pausas no aportan ningn beneficio para la salud y pueden llevar a un embarazo no deseado. Muchas veces la causa del abandono de los anticonceptivos es el temor a supuestos efectos adversos del mtodo que no son los reales. Se desconocen efectos protectores que ofrecen los anticonceptivos previniendo algunos tumores, enfermedades benignas de la mama, infecciones de las trompas de Falopio, etc. Los efectos adversos reales de los anticonceptivos suelen ser leves y muchos de ellos desaparecen al continuar el tratamiento (como algunos malestares gastrointestinales o pequeas prdidas intermenstruales).
En el caso de haber olvidado tomar un comprimido: Si transcurrieron menos de 12 horas del horario habitual de toma: tomarlo ahora. No es necesario tomar otras medidas. Si pasaron ms de 12 horas del horario habitual de toma: Durante la primer y segunda semana de toma de comprimidos de la caja actual, se debe tomar la pastilla olvidada inmediatamente, aunque esto implique tomar dos pastillas juntas (la olvidada ayer y la que le corresponda hoy). Adems se debe utilizar preservativo por siete das consecutivos contando desde el da que se tom el comprimido olvidado. Durante la tercer semana de toma de comprimidos de la caja actual se puede optar por dos procedimientos: 1. Interrumpir la toma de pastillas y tirar el resto de la caja. No tomar pastillas por siete das y al octavo da iniciar una nueva caja. La fecha menstrual se modificar (se adelantar) pero se mantendr la eficacia anticonceptiva. Esta opcin es la adecuada cuando se trata del primer comprimido olvidado en el mes, es decir que todos los anteriores se tomaron correctamente. 2. Tomar la pastilla olvidada inmediatamente, aunque esto implique tomar dos pastillas juntas (la olvidada ayer y la que corresponda hoy). Continuar tomando los comprimidos hasta terminar la caja y comenzar una nueva inmediatamente de la anterior sin el intervalo habitual de siete das sin pastillas. La menstruacin se presentar recin al terminar esta segunda caja, pero se mantendr la eficacia. Esta opcin es la adecuada si se haban olvidado otros comprimidos durante el mes, es decir que no fue el nico olvido durante esta caja.
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Cmo cambiar de un anticonceptivo a otro? Pueden darse dos situaciones: Pasar de un preparado a otro con menor dosis de estrgeno En este caso conviene iniciar el preparado de menor dosis a continuacin del ltimo comprimido de mayor dosis, es decir, no dejar el intervalo de siete das entre una caja y la siguiente. Es probable que la menstruacin aparezca luego de finalizada la segunda caja pero se garantizar la eficacia anticonceptiva. Pasar de un preparado a otro con mayor o igual dosis de estrgeno En este caso se inicia la toma del preparado de mayor dosis luego de los siete das sin comprimidos (al octavo da desde el ltimo comprimido del preparado anterior). Es decir no se hacen modificaciones al esquema original de toma, comenzndose el nuevo preparado al octavo da del ltimo comprimido del preparado anterior. Ventajas : Bajo riesgo de complicaciones. Muy efectivos cuando se usan correctamente Regularizan los periodos menstruales y disminuyen su volumen y duracin, as como los clicos menstruales. No necesitan perodos de descanso. Pueden usarse desde la adolescencia a la menopausia. Puede interrumpirse su uso en cualquier momento , recuperndose inmediatamente la fertilidad. Previenen o disminuyen la anemia por dficit de hierro Tienen efecto protector en embarazo ectpico, cncer de endometrio, cncer de ovario, quiste de ovario, enfermedad inflamatoria plvica, enfermedad benigna de la mama. Desventajas: Algunas usuarias refieren que la necesidad de toma diaria les incomoda. Pueden presentarse efectos secundarios leves como sangrado intermenstrual, cefaleas sin transtornos de la visin, nuseas, vmitos, aumento de peso (slo el 20 % aumenta ms de dos kilos en un ao). Estos suelen desaparecer con la continuidad del tratamiento y no son una indicacin para discontinuar el uso. La aparicin de efectos secundarios o adversos ms severos se describe en el apartado razones para interrumpir el tratamiento.
El olvido de una pldora, la administracin simultnea de otros medicamentos (antibiticos, anticonvulsivantes), o la presencia de diarrea disminuyen la eficacia anticonceptiva.
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c ) Mensuales. Se administra un comprimido por mes. Tiene alta dosis de un estrgeno de depsito (Quinestrol) asociado a un progestgeno (Diacetato de Etinodiol). Produce frecuentes transtornos del sangrado debido a la excesiva dosis de estrgenos de vida media prolongada. Son poco utilizadas por sus efectos adversos. Ventajas: Su comodidad. Desventajas: Alta frecuencia de efectos adversos. Cmo se toman? Se debe tomar el primer comprimido el da 23 del ciclo y luego regularmente cada 30 das (la misma fecha calendario). El efecto anticonceptivo comienza luego del sangrado que sigue a la primera toma. d ) Minipldoras o anticonceptivos slo de progesterona. Se conocen tambin como POP (progesterone only pill). Existen tres pldoras slo de progesterona que contienen Linestrenol 0.5 mg (Exluton-NR), Levonorgestrel 0.030 mg. (Microlut-NR) y Norgestrel 0.075 mg.(Norgeal-NR). No inhiben la ovulacin. Su mecanismo de accin consiste en modificar el moco cervical hacindolo denso y hostil a los espermatozoides, no permitiendo el ascenso de los mismos hacia la cavidad uterina. Estos anticonceptivos suelen utilizarse: Durante la lactancia materna, con una eficacia del 99.5% los primeros seis meses del puerperio En aquellas mujeres que tienen contraindicado el uso de estrgenos pero no el de progesterona, como en los casos leves a moderados de hipertensin arterial, con una eficacia del 96.8% En la perimenopausia si no se desea utilizar estrgenos, por ejemplo en mujeres fumadoras mayores de 35 aos o hipertensas, con una eficacia del 96.8%. Cmo se toman? Si la mujer ha tenido un parto, se comienza la toma de la minipldora a los 21 das del parto y se contina con una gragea diaria a la misma hora sin interrumpir la toma en ningn momento, es decir que se inicia una nueva caja inmediatamente de la anterior. Deben transcurrir catorce das de iniciada la toma para lograr la eficacia anticonceptiva antes descripta. La mujer continuar en amenorrea durante todo el tratamiento. Si el nio deja de alimentarse exclusivamente de leche materna y comience
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a espaciar las mamadas (incorporacin de papillas etc.), la eficacia anticonceptiva disminuir. Es habitual que en ese momento la usuaria vuelva a menstruar. Si la mujer no ha tenido un parto recientemente y menstra regularmente, se inicia la toma el primer da de la menstruacin, con un comprimido por da a la misma hora sin interrupcin ni intervalo entre un envase y el siguiente. Es frecuente que se presenten alteraciones del patrn de sangrado mensual o manchado irregular sin que ello justifique suspender el tratamiento. Si la usuaria entra en amenorrea es necesario descartar el embarazo. En caso de olvido de toma se debe agregar el uso de otro mtodo anticonceptivo de barrera por catorce das. Ventajas: Su buena tolerancia. Es posible su utilizacin durante la lactancia. Puede utilizarse en fumadoras mayores de 35 aos en las que otros anticonceptivos se hayan contraindicados. Desventajas. En un grupo reducido de mujeres, puede producir disminucin de la lactancia o alteraciones del ciclo menstrual. Como nico mtodo anticonceptivo es de menor eficacia que los anovulatorios.
3.2.2. ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES . Eficacia : 0,3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Se los clasifica como: a ) Mensuales de primera generacin b ) Mensuales de segunda generacin c ) Trimestrales a) Mensuales de primera generacin: Estn formados por la combinacin de un estrgeno de accin prolongada (enentato de estradiol) con un gestgeno de accin corta (Acetofnido de Dihidroxiprogesterona), Se aplican entre el sptimo y el dcimo da del ciclo, preferentemente el octavo o noveno, La alta dosis de estrgenos de liberacin prolongada produce frecuentes alteraciones del ciclo como la hipermenorrea y la menometrorragia, Es por ello que habitualmente no se los recomienda.
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b ) Mensuales de segunda generacin: Estn compuestos por un estrgeno de accin breve (Valerato o Cipionato de Estradiol) y un gestgeno de accin prolongada (Enantato de Noretisterona teto de Medroxiprogesterona). No producen aumento del sangrado menstrual sino que por el contrario disminuyen el mismo siendo la amenorrea un efecto adverso frecuente. Cabe destacar que dicha amenorrea se debe al bajo aporte de estrgenos, por lo que no constituye un signo de alarma que indique suspender el tratamiento una vez descartado el embarazo. La misma es totalmente reversible si se suspende la aplicacin del medicamento y puede tratarse agregando estrgenos en parches o comprimidos una semana antes de la fecha en que se espera la menstruacin (un comprimido de estrgenos conjugados equinos de 0.625 por da por 7 das o un parche de 50 microgramos de estradiol aplicado una semana antes de la fecha menstrual; si el parche tiene una duracin de tres das el mismo deber cambiarse una vez). La primer dosis se aplica el primer da del ciclo y luego cada treinta das, pudindose adelantar o retrasar tres das, por lo que resulta prctico que la usuaria lo aplique siempre en la misma fecha calendario (por ejemplo, si su primer aplicacin fue el 9 de noviembre, las siguientes aplicaciones las realice el 9 de cada mes: 9 de diciembre, 9 de enero, etc.). Ventajas: una sola aplicacin mensual. Desventajas: son frecuentes las alteraciones del ciclo menstrual. c) Trimestrales: Consiste en una dosis de 150 mg. de acetato de Medroxiprogesterona de liberacin lenta. La dosis de este estgeno inhibe eficazmente la ovulacin dando una eficacia anticonceptiva de 99.7 %. El efecto adverso ms frecuente es la amenorrea que se verifica en el 60 % de las usuarias. Si bien se trata de un anticonceptivo de progesterona sola, est contraindicado en la hipertensin arterial ya que el efecto mineralocorticoide de la medroxiprogesterona en una dosis alta puede elevar la presin arterial. La primera dosis se aplica el primer da de la menstruacin y luego cada tres meses calendario. Ventajas: alta eficacia anticonceptiva y su administracin a intervalos prolongados. Desventajas: frecuentes alteraciones del ciclo menstrual, menor reversibilidad de sus efectos anticonceptivos.
Las ampollas de los anticonceptivos inyectables tienen la dosis exacta por lo que al purgar la jeringa es muy importante no perder medicamento. La aplicacin debe ser intramuscular profunda.
Los anticonceptivos hormonales no previenen contra las ETS incluyendo SIDA, Hepatitis B.
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Es necesaria la consejera en todas las mujeres que eligen ACO, a efectos de disipar dudas, brindar informacin clara sobre los efectos secundarios, y sobre todo destacando la importancia del buen cumplimiento y recursos en caso de olvidos. Los Programas con entrega gratuita, debern preveer la cobertura para seis meses a 1 ao, ya que la razn mas importante de un nuevo embarazo no deseado es no disponer del mtodo en ciclos subsiguientes especialmente en la fecha de inicio de la toma de la /las cajas subsiguientes. Es importante asegurar , tambin la provisin de condones o profilcticos , ya sea como prevencin de ETS/SIDA o en caso de olvido de la pldora. Planear una visita de seguimiento para control y entrega de una nueva serie.
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Categora I No tiene restricciones de uso
Anticonceptivos hormonales combinados microdosificados -
Menores de 40 aos Obesidad . Antecedentes de preeclampsia Antecedentes de embarazo ectpico Aborto reciente (desde le 7 da postaborto) Desde los 21 das de puerperio, si no va a amamantar Ciclos irregulares, dismenorrea Enfermedad plvica inflamatoria actual o pasada Patologa mamaria benigna Ectropion cervical Miomatosis uterina Cncer de ovario o endometrio Enfermeded trofoblstica gestacional Antecedentes de Diabetes gestacional . Epilepsia Patologa tiroidea Hepatitis no activa (portador sano o antecedentes de hepatitis) Esquistosomiasis Malaria Anemia ferropnica Tuberculosis HIV Riesgo de HIV y ETS (junto con el uso sistemtico del preservativo)
Categoria II Las ventajas son mayores que los inconvenientes tcnicos demostrados y pueden utilizarse dentro de determinados parametros, - Edad: mayor de 40 aos. - Fumadoras si son menores de 35 aos - Lactancia materna luego del sexto mes de puerperio - Antecedentes de colestasis del embarazo - Cncer del cervix o neoplasia intraepitelial ceervical - Tromboflebitis superficial - Cardiopata valvular no complicada, no embolizante - Talasemia - Diabetes sin complicaciones - Litiasis vesicular asintomtica o resuelta quirrgicamente
Categora III Condiciones en las cuales no se recomienda el uso del mtodo, pero se pueden contemplar excepciones en determinados casos - Fumadoras mayores de 35 ao que consumen menos de 2 cigarrillos diarios - Lactancia materna antes de sexto mes - Antes de los 21 das d puerperio (si no est dando de mamar) - Cncer mamario tratado - Sangrado vaginal si explicacin (la relatividad de la contraindicacin se debe a que la patologa puede resultar m grave que el uso d anticonceptivos, por ejemplo en el cncer cervical) - Antecedentes de hipertensi arteial sin posibilidad de me la TA ahora (Tambin por u criterio de menor dao) - Hipertensin arterial leve (TA menor a 160/100) - Hiperlipidemias conocida (tambin por un criterio de da menor) - Litiasis vesicular actua sintomtica - Antecadentes de ictericia po us de ACO - Uso de antibiticos antiepilpticos que disminuye la eficacia anticonceptiva de lo AH
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Categora I No tiene restricciones de uso
Anticonceptivos slo de progesterona ( Depoprvera, minipldoras e implantes)
Categoria II Las ventajas son mayores que los inconvenientes tcnicos demostrados y pueden utilizarse dentro de determinados parametros, Edad: 16 aos o Edad: Menores de mayor 16 aos Fumadoras Cefalea severa y Obesidad migraa (las minipldoras son Antecedentes de precategora I ya que pueden ser eclampsia interrumpidas rpidamente) Antecedentes de Ciclos menstruales embarazo ectpico (categora II si irregulares, incluso con se trata de pldoras slo de hipermenorrea progesterona: minipldora) Ndulo mamario Post parto (si no dar sin diagnstico (hasta que se de mamar) y post aborto aclare el mismo, considerando inmediatos que el embarazo es un riesgo Lactancia desde la 6 mayor) semana postparto Antecedentes de Patologa mamaria hipertensin benigna Hipertensin Diabetes gestacional severa ( TA mayor a 180/110) y/o Colestasis del con dao vascular embarazo Cardiopata Ectopa cervical isqumica y ACV (Depoprovera Miomas uterinos clase III) Cncer de Hiperlipidemias endometrio o cervical conocidas (Depoprovera clase III) Enfermedad plvica Diabetes inflamatoria (depoprovera clase III en DBT de Enfermedad ms de 20 aos o con patologa trofoblstica gestacional vascular) Transtornos Antecedentes de tromboemblicos ictericia por ACO Valvulopatas Cirrosis con dao cardacas heptico moderado Hipertensin leve (TA menor a 160/100) y moderada (TA menor a 180/110) Colecistopatas Hepatitis (no activa, portador) Tiroideopatas Talasemia y anemia de clulas falciformes Epilepsia Esqistosomoiasis Tuberculosis Malaria Anemia ferropnica ETS actual o pasada HIV positivo Riesgo aumentado de HIV
Categora III Condiciones en las cuales no se recomienda el uso del mtodo, pero se pueden contemplar excepciones en determinados casos Lactancia materna antes de la 6 semana postparto Antecedentes de cncer de mama Hepatitis activa Cirrosis severa Ictericia actual Tumores hepticos benignos o malignos Uso de ciertos ATB y aniepilpticos
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Iniciacin y Seguimiento Los anovulatorios orales comienzan a tomarse entre el 1 y el 5 da del ciclo, segn las hormonas que contengan. Se deber seguir las instrucciones de cada preparado en particular. Se administran diariamente durante 3 semanas, con una semana de intervalo entre cada ciclo. La minipldora comienza a tomarse el 1 da del ciclo y se administra en forma ininterrumpida mientras se desee postergar el embarazo. Los inyectables mensuales de ltima generacin se administran el primer da del ciclo y luego una vez por mes en la misma fecha calendario. Control de seguimiento Control de tensin arterial y examen clnico completo previo. Luego cada 6 meses. Anualmente se practicar Papanicolau y examen ginecolgico. En mujeres que presenten caractersticas includas en las categoras II y III de la OMS se debern realizar controles ms frecuentes. En pacientes con "riesgo de enfermedad cardiovascular" se evaluarn transaminasas, colesterol HDL y triglicridos. Indicaciones para interrumpir Anticonceptivos Hormonales. la administracin de
Los anticonceptivos hormonales se pueden administrar durante aos sin perodos de descanso. La interrupcin injustificada del mtodo no aporta ningn beneficio y favorece la ocurrencia de embarazos no deseados y posteriores abortos provocados.
. Gestacin. . Trastornos tromboemblicos - Tromboflebitis. - Embolia pulmonar. - Isquemia miocrdica. - Trastornos cerebrovasculares. - Trombosis mesentrica. - Trombosis retiniana. . Cefalea severa de origen desconocido. . Migraa severa o con sntomas neurolgicos . Epilepsia que se agrava. . Esclerosis en placas que se agrava. . Aparicin de ictericia, hipertensin, depresin.
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. Intervencin quirrgica programada (cambiar de mtodo por barrera o DIU seis semanas antes; los de abstinencia peridoca no seran confiables en estas circunstancias)
Manejo de algunos efectos secundarios durante el uso de Anticonceptivos Hormonales Manchado intermenstrual (Spotting) : es el efecto adverso ms frecuente. No es indicacin de suspender el tratamiento. Suele revertir espontaneamente antes del cuarto ciclo de uso. No disminuye la eficacia anticonceptiva Hemorragia genital intracclica: si ocurre en las primeras dos semanas se deber duplicar la dosis. Si ocurriera en la 3 suspender y permitir el sangrado que se interpretar como menstruacin. Al octavo da sin anticonceptivos iniciar un nuevo envase. Si estaba utilizando anticonceptivos de 20 o 15 microgramos de Etinilestradiol valorar el cambio a uno de 30. Si el cuadro se repite descartar patologas asociadas y evaluar el cambio de mtodo. Amenorrea: antes de iniciar prximo envase se practicar una prueba de embarazo. Embarazo: Se debe suspender el tratamiento. Galactorrea: si persiste consultar con endocrinlogo o cambiar por mtodo no hormonal. Ciruga: Suspender seis semanas antes de la intervencin. En caso de urgencia tomar las medidas preventivas de trombosis postoperatoria. Diarrea, vmito o interaccin con drogas: complementar con otro mtodo anticonceptivo, si persiste suspender. Efectos colaterales: suelen aminorar luego de los primeros ciclos; si persisten se valorar la necesidad de suspensin. Amenorrea post-pldora: no tratar antes de los 6 meses. Suele corregirse espontneamente en el 90 % de los casos. Si persiste luego de ese lapso procurar establecer el diagnstico etiolgico.
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Interaccin con Drogas

TIPO Analgsicos Anti convulsivantes EJEMPLOS Aminoferazona Amidopirimina Fenacetina Fenobarbital Fenitoina Ampicilina Rifampicina Insulina Orales EFECTO Sangrado disruptivo Reduccin efecto ATC. Sangrado disruptivo. Reduccin del efecto anticonvulsivante. Reduccin efecto ATC. Sangrado disruptivo. Reduccin del control diabetolgico.
Antibiticos Hipoglucemiantes
LISTADO DE AOC ACTUALMENTE A DISPOSICION DE LOS USUARIOS. NOMBRE April LAB. Gador TIPO Monofsico microdosifica do Inyectable de primera generacin Monofsico microdosifica do Inyectable de segunda generacin Monofsico microdosifica do. Antiandrgenic o Monofsico microdosifica do Minipldora Monofsico microdosifica do FORMA Comp. FRMULA . Etinilestrdiol 0.020mg. Levonorgestrel 0.100mg Estradilo Enantato 10 mg_ Dihidroxiprogesterona acetofnido 150 mg Etinilestradiol 35mcg. Norgestimato 0.250mg. Acetato de Medroxiprogesterona 25mg._ Cipionato de Estradiol 5 mg. Etinilestradiol 0.035mg. Acetato de Ciproterona 2mg.
Atrimon Cilest Cyclofem Diane 35
Elvetium JanssenCilag Elvetium Shering
Inyectable comp Inyectable Comp.
Evelea, MD
Elea
Comp.
Etinilestradiol 0.03mg Levonorgestrel 0.150mg. Linestrenol 0.5mg. Etinilestradiol 0.020 Gestodeno 0.075mg.
Exluton Femiane
Organn Shering
Comp. Comp.
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Ginelea Ginelea M D Ginelea T
Elea Elea. Elea
Monofsico microdosifica do Monofsico microdosifica do Trifsico
Comp. Comp. Comp.
Etinilestradiol 0.030mg. Gestodeno 0.075mg. Etinilestradiol 0.020mg. Gestodeno 0.075mg. Etinilestradiol 0.030mg.Gestodeno0.050mg.(rosa)/// Etinilestradiol 0.040mg.-Gestodeno 0.070mg.(verde)/// Etinilestrsdiol 0.030mg.-Gestodeno 0.100mg(amarillo). Etinilestradiol 0.030mg Gestodeno 0.075mg. Etinilestradiol 0.020mg. Gestodeno 0.075mg. Etinilestradiol 0.050mg.Levonorgestrel 0.250mg. Etinil estradiol 0.030 Desorgestrel 0.150mg. Etinilestradiol 0.020mg. Desorgestrel 0.150mg. Valerato de Estradiol 5 mg. Enantato de Noretisterona 50 mg. Etinilestradiol 0.030mg. Levonorgestrel 0.150mg. Levonorgestrel 0.0300mg Etinilestradiol 0.030mg. Levonorgetrel 0.150mg. Etinilestradiol 0.015 mg.Gestodeno 0.060 mg. Etinilestradiol 0.030mg. Gestodeno 0.075mg. Etinilestradiol 0.020mg. Levonorgestrel 0.100mg. Etinilestradiol 0.015mg.Gestodeno 0.060 mg.
Gynovin Harmonet: Imediat Marvelon Mercilon Mesigyna: Microgynon
Shering Wyeth Gador Organon Organon Shering Shering
Microlut Microvlar Minesse
Shering Shering Wyeth
Monofsico microdosifica do Monofsico microdosifica do Pldora de emergencia Monofsico microdosifica do Monofsico microdosifica do Inyectable de segunda generacin Monofsico microdosifica do Minipldora Monofsico microdosifica do Monofsico microdosifica do Monofsico microdosifica do Monofsico microdosifica do Monofsico microdosifica Do
Comp. Comp. Comp. Comp. Comp. Inyectable Comp.
Comp Comp. Comp.
Minulet Miranova Mirelle
: Wyeth Shering Shering
Comp. Comp. Comp.
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Nordette: Norgeal Norgestrel plus: Perlutal:
Wyeth Wyeth Biotenk Promeco
Monofsico microdosifica do Minipldora Monofsico microdosifica do Inyectable de primera generacin Mensuales orales Mensuales orales Trifsico
Comp. Comp. Comp. Inyectable.
Etinilestradiol 0.030mg.Levonorgestrel 0.150mg. Norgestrel 0.075mg. Etinilestradiol 0.030mg. Levonorgestrel 0.150mg. Acetofnido de Dihidroxiprogesterona 150mg. Enantato de Estradiol 10mg. Diacetato de Etinodiol 8 mg.Quinestrol 5 mg. Diacetato de Etinodiol 7mg. Quinestrol 3.5mg. Etinilestradiol 0.030mg Levonorgestrel 0.050mg (roja )/// Etinilestradiol 0.040mg Levonorgestrel 0.075mg. (rosa)/// Etinilestradiol 0.030mg Levonorgetrel 0.125mg (blanca ) /// Etinilestradiol 0.035mg. Norgestimato 0.180mg.(blanco)///Etinilestradiol 0.035mg. Norgestimato0.215 mg. (celeste)///Etinilestradiol 0.035mg.Norgetimato 0.250mg. (azul ) Etinilestradiol 0.030 mg. Levonorgestrel 0.05mg.(marrn ) ///Etinilestradiol 0.030mg.Levonorgestrel 0.125mg.(amarillo) ///Etinilestradiol 0.040mg.Levonorgestrel 0.075mg. (blanca) Etinilestradiol 0.030mg. Levonorgestrel 0.05mg. (6 grageas )/// Etinilestradiol 0.040mg. Levonorgetrel 0.075 mg. (5 grageas ) /// Etinilestradiol 0.030mg. Levonorgestrel 0.125mg.(10 grageas) Etinilestradiol 0.015 mg.Gestodeno 0.060 mg.
Soluna: Soluna 3.5: Tridestan N ::
Elea Elea Gador
Comp. Comp. Comp.
Tridette
Gador
Trifsico
Comp.
Trinordiol::
Wyeth
Trifsico
Comp.
Triquilar
Shering
Trifsico
Comp.
Secret 28
Elea
Monofsico microdosifica Do
Comp.
Anticonceptivos macrodosificados que pueden utilizarse como anticonceptivos de emergencia (no se recomienda su uso como anticonceptivos orales combinados derutina; segn la Organizacin mundial de la Salud deben preferirse losa microdosificados con 35 microgramos o menos de Etinil estradiol)
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Duoluton:. Lindiol 2.5 Neogynon: Nordiol
Shering Organon Shering Wyeth
Norlestrin Ovral
Parke Davis Wyeth
Monofsico macrodosificad o Monofsico macrodosificad o Monofsico macrodosificad o Monofsico macrodosificad o Monofsico macrodosificad o Monofsico macrodosificad o
Comp. Comp. Comp. Comp.
Etinilestradiol 0.050mg Norgestrel 0.500mg. Etinilestradiol 0.050mg.- Linestrenol 2.5mg. Etinilestradiol 0.050mg.Levonorgestrel 0.250mg. Etinilestradiol 0.050mg. Levonorgestrel 0.250mg. Etinilestradiol 0.050mg.- Acetato de noretindrona 2.5mg. Etinilestradi ol 0.050mg.- Norgestrel 0.500mg.
Comp. Comp.
3.3- ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA Son aquellos que actan como un obstculo fsico al paso del espermatozoide a la cavidad uterina.
3.3.1. PRESERVATIVOS Eficacia .14 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso ( 1 en cada 8 ). Los fracasos se deben ms a problemas en su colocacin o de escurrimiento del semen que a la posibilidad de ruptura. Si su uso es correcto y consistente desciende a 3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso ( 1 en cada 33 ).
Preservativo masculino o condn: Es una funda de ltex muy delgada que se coloca sobre el pene erecto antes de la penetracin y se utiliza durante toda la relacin sexual. Adems de evitar el embarazo es el nico mtodo anticonceptivo junto con el preservativo femenino que ayuda a prevenir el SIDA y otras enfermedades de transmisin sexual, por eso debe usarse durante la penetracin vaginal o anal y el sexo oral.
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. Para colocarse correctamente el preservativo se deben seguir estos cuatro pasos: 1. 2. 3. Usar un condn en cada caso. Sacar el preservativo de su envoltorio con cuidado de no romperlo. Colocarlo cuando ocurre la ereccin, antes de la primera penetracin, dejando un espacio en su extremo superior para contener el semen eyaculado ( al hacerlo no estirar con fuerza el extremo del condn sobre la punta del pene ) Despus de la eyaculacin , retrirar el pene de la vagina, s osteniendo el preservativo por su base para que este no se salga ( el condn queda grande cuando el pene se va desentumeciendo ) tratando de no derramar esperma al hacer esta maniobra. No reutilizar nunca . Tirarlo envuelto en un trozo de papel. Si necesita lubricante , usar uno a base de agua ( la misma jalea espermicida sirve ) ya que los de base oleosa deterioran el latex.
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5. 6.
Constituye el mtodo contraceptivo de uso ms frecuente ya que a su accesibilidad y bajo costo se agrega actualmente su eleccin como mtodo en la prevencin de las enfermedades de transmisin sexual entre ellas el SIDA y la Hepatitis B. Ventajas. De fcil acceso, no requiere preparacin previa
Desventajas. Se requiere motivacin para su uso constante y correcto, por lo que es importante en consejera interactuar con tcnicas ldicas para erotizar su uso. Preservativo femenino Eficacia: 95 al 71 % , aumentando con la continuidad del uso . No se han comprobado fallas del tipo rotura. La falla ms frecuente es la penetracin del semen por fuera del anillo que cubre la vulva o su desplazamiento hacia el interior de la vagina. Se trata de una vaina flexible de poliuretano autolubricado que se ajusta a las paredes de la vagina. Posee dos anillos flexibles: uno interno, usado para su insercin y retencin semejando un diafragma y que mantiene el preservativo femenino en posicin adecuada y otro anillo externo que se ubica sobre los labios y permanece fuera de la vagina protegiendo los genitales externos durante el coito.
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Para colocarse correctamente el preservativo femenino es recomendable recostarse o levantar una pierna apoyndola sobre una silla. Desplegar el preservativo. Tomar el anillo superior entre los dedos pulgar e ndice de la mano hbil y estrecharlo. Con la otra mano entreabrir la vulva. Introducir el anillo interior en la vagina tratando de impulsarlo lo ms profundamente posible. Una porcin del preservativo y el anillo exterior quedar por fuera de la vulva aplicado sobre los labios mayores. Introducir el dedo dentro del preservativo y acomodar el anillo interno por encima del hueso del pubis. Guiar el pene hacia la vagina cuidando de que se introduzca por dentro del preservativo y no entre el preservativo y la vagina. Es aconsejable utilizar un lubricante acuoso (nunca vaselina o aceite) para evitar que el anillo externo se desplace hacia el interior de la vagina. Si esto ocurre interrumpir el coito, reacomodar el preservativo y reiniciar la relacin sexual. Para extraerlo girar el anillo externo un par de vueltas para evitar que se derrame el semen. Arrojar en la basura . Utilizar un nuevo preservativo si se va a tener una segunda relacin sexual. El preservativo femenino puede colocarse antes de la ereccin del pene, al inicio del juego sexual previo.
Ventajas: permite que la mujer pueda ejercer su propio cuidado. Desventajas: requiere adiestramiento para su colocacin.
3.3.2 DIAFRAGMA Eficacia: Su eficacia es de 20 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso Si su uso es correcto y consistente y combinado con espermicidas, desciende a 6 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Consiste en un aro de goma cubierto por una membrana del mismo material que se adapta a la cpula vaginal entre el fondo de saco vaginal posterior y la snfisis pubiana, cubriendo el crvix y obstruyendo el orificio externo. Es por ello que existen diferentes medidas estandarizadas cada medio centmetro desde el 6 (dimetro de 6 cm.) hasta 8,5 (dimetro de 8.5 cm.). Para medir el diafragma que necesita la usuaria existen aros de distintos dimetros re-esterilizables que el profesional coloca en la vagina de la mujer, luego le pide que se levante y camine para luego efectuar un tacto vaginal que verifique que el anillo no se ha movido de su lugar, es decir que permanece sostenido entre el fondo de saco posterior y la snfisis pbica. Un diafragma pequeo se deslizar hacia abajo y puede moverse libremente hacia los costados. Un diafragma grande no lograr desplegarse totalmente o no se sujetar por encima de la snfisis pbica, sino que ese extremo tender a salir por la vulva. Su uso debe combinarse con cremas o geles espermicidas. Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos 50
Para colocarse correctamente el diafragma es conveniente recostarse o levantar una pierna y apoyarla sobre una silla. Se le debe colocar el espermicida en crema o gel sobre el borde del anillo, en el centro por su cara superior y en el centro por su cara inferior. Se toma entre los dedos ndice y pulgar de la mano hbil. Con la otra mano se entreabren los labios de la vulva. Se introduce el diafragma profundamente dirigindolo hacia la pared posterior de la vagina . Se verifica con un dedo en la vagina que el borde anterior est correctamente colocado por encima de la snfisis pubiana y que el cuello uterino este cubierto por el diafragma. Se coloca hasta una hora antes de la relacin sexual. Si el lapso ser mayor, agregar una dosis extra de espermicida antes del coito. Si se tendr una segunda relacin sexual aplicar otra dosis de espermicida. Retirar el diafragma entre 6 y 8 horas luego del ltimo coito como mnimo. Para hacerlo introducir el ndice en la vagina hasta tocar la porcin anterior del anillo, y traccionar suavemente. Lavar el diafragma con agua y jabn neutro (por ejemplo el jabn blanco de lavar la ropa), secarlo bien sin refregar y guardarlo en su envase original con fcula para bebs o de maz (evitar el uso de talco ya que no es biodegradable y produce reacciones de cuerpo extrao en el tracto genital superior e inferior). Peridicamente mirarlo detenidamente con una luz potente para asegurarse de que no presenta fisuras. Cuidar no rasgarlo con las uas.
Ventajas: No provoca efectos secundarios sistmicos. Es de uso temporario. La mujer puede controlar el mtodo, colocndolo antes del inicio del juego sexual, por lo que no interrumpe el mismo. Desventajas requiere medicin para su seleccin adecuada y adiestramiento para una correcta colocacin. Es necesaria una alta motivacin para su uso eficaz. Puede producir cistitis en mujeres predispuestas. Los espermicidas pueden provacar reacciones alrgicas.
3.4 - CONTRACEPTIVOS QUIMICOS. Eficacia: Los fracasos en el uso no combinado oscilan entre el 6 al 26 %. Mejoran la eficacia de los mtodos de barrera.
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3.4.1 ESPERMICIDAS Son sustancias surfactantes que actan por contacto sobre la superficie del espermatozoide, Se presentan en varias formas farmaceuticas: cremas, jaleas, espumas, tabletas, vulos, Los espermicidas ms utilizados en nuestro pas son el monoxynol-9 y el cloruro de b enzalconio y con menor frecuencia el octoxynol o el mefengol, Deben introducirse en la vagina, cerca del cervix, antes del coito en un tiempo no mayor de 1 hora , ya que pierden su actividad espermicida y no menor de 10 a 15 minutos antes para dar tiempo a su disolucin cuando son vulos o tabletas, Debe recomendarse no realizar ninguna higiene vaginal por un mnimo de 7 horas luego del coito, Debido a su alta tasa de fallas, se recomienda su uso asociado a un mtodo de barrera como el preservativo o el diafragma, Puede tener efectos colaterales relacionados a reacciones alrgicas a alguno de sus componentes, 3.4.2 - ESPONJAS VAGINALES Son esponjas de poliuretano impregnadas en monoxynol o cloruro de benzalconio que liberan el espermicida en el medio vaginal. Se colocan como un tampon pudiendo ser retirados con facilidad. Son desechables depus del coito. Ofrecen una proteccin continua por 24 horas y deben ser removidas 6 a 8 horas despus de la ltima relacin. Ventajas: Son de uso secundarios sistmicos. temporario. No presentan efectos
Desventajas: Su baja eficacia. Puede inducir reacciones alrgicas en cualquiera de los miembros de la pareja. Dificultades en la extraccin.
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3.5.- METODO DE LA LACTANCIA (MELA ) Eficacia. En los primeros 6 meses despus del parto su eficacia es del 98 % ( 2 en cada 100 ). Esta aumenta cuando se usa en forma correcta y consistente , 0,5 embarazos por cada 100 mujeres en los primeros 6 meses despus del parto ( 1 en cada 200 ) La relacin entre la d uracin de la lactancia y la duracin de la amenorrea posparto ha sido suficientemente demostrada: a mayor duracin de la lactancia mayor duracin del perodo de amenorrea. La duracin promedio del perodo de amenorrea en las madres que no amamantan es de 55 a 60 dias, con un rango entre 20 y 120 dias.La lactancia exclusiva se asocia con perodos ms largos de amenorrea e infertilidad que la lactancia parcial. El mtodo de la Lactancia Materna o MELA consiste en utilizar la lactancia como mtodo temporal de planificacin familiar. Como mtodo anticonceptivo , el MELA , solo es vlido si: La lactancia es exclusiva y la madre amamanta frecuentemente tanto de da como de noche. No se han reiniciado sus perodos menstruales El beb es menor de 6 meses de edad.
Si estas condiciones no se cumplen o solo alguna de ellas , la mujer debera hacer planes para comenzar a usar otro mtodo de planificacin familiar. Mecanismo de accin. Detiene la ovulacin ya que la lactancia materna produce cambios en la velocidad a la que se liberan las hormonas naturales. Ventajas Previene el embarazo en forma efectiva por al menos 6 meses . Promueve los mejores hbitos de lactancia materna. Puede usarse inmediatamente despus del parto No hay necesidad de hacer nada en el momento del coito No hay costos directos relacionados a la planificacin familiar o a la alimentacin del beb No se requiere ningn suministro ni procedimiento para prevenir el embarazo 53
Ningn efecto secundario.
Desventajas. No hay certeza de efectividad despus de los 6 meses. La lactancia frecuente puede crear inconvenientes o dificultades para algunas madres, en particular las que trabajan. No brinda proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual ( ETS ) incluyendo el SIDA. Si la madre es VIH positiva existe la posibilidadde que el VIH pase al beb a travs de la leche materna.
3.6.- MTODOS BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD DE LA MUJER. Eficacia: 20 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso que desciende a 1 embarazos si se los usa correctamente y -9 en forma combinada. Son menos eficaces que otros mtodos anticonceptivos , pero a veces resultan la nica opcin para personas que no pueden o no desean utilizar otros mtodos. Consisten en evitar voluntariamente el coito durante la fase frtil del ciclo menstrual . Estn basados en la determinacin del momento de la ovulacin . Incluyen diferentes mtodos que dependen de la identificacin de los das del ciclo menstrual durante los cuales una mujer puede quedar embarazada por lo que comprenden el conocimiento de las caractersticas fisiolgicas del ciclo reproductivo como medio para regular la fecundidad. La vida fertil del vulo se ha establecido alrededor de 24 horas. Al final de la menstruacin los bajos niveles hormonales de estrgenos y progesterona estimulan la produccin de cantidades aumentadas de FSH y LH y de crecimiento de un folculo ovrico. El folculo que est creciendo produce la secrecin de cantidades incluso mayores de estrgeno dentro del torrente circulatorio, alcanzando niveles mximos justo antes de la ovulacin. Despus de la ovulacin, el cuerpo lteo produce cantidades aumentadas de progesterona, pero en ausencia de concepcin, el cuerpo luteo comienza a inactivarse 8 a 10 das despus de la ovulacin, los niveles de estrgeno y progesterona caen y se produce la mestruacin. Por medio del uso de estos indicadores clnicos y permitiendo el nmero apropiado de das para la supervivencia del Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos 54
No son aconsejables en mujeres con ciclos menstruales irregulares, en el postparto, la lactancia o en la adolescencia.
gameto, es posible definir con exactitud razonable las fases fertil e infertil del ciclo. Se puede ensear a las mujeres a observar algunas de las manifestaciones de estas concentraciones cambiantes de las hormonas ovrica.
Este conocimiento del ciclo de fertilidad, se conoce como vigilancia de la fertilidad y constituye la base para las prcticas de los mtodos naturales de procreacin responsable. El ciclo de fertilidad Este ciclo puede dividirse en 3 fases: 1- La primera fase infrtil o de infertilidad relativa, cubre el tiempo que va desde la mestruacion hasta el principio del desarrollo del folculo. Varia en longitud dependiendo de la rapidez de la respuesta folicular a las hormonas hipofisarias. Por esta variacin en su longitud de ciclo en ciclo, esta fase es la mas problemtica en trminos de hacer una valoracin adecuada de la fertilidad. 2- La segunda es la fase frtil y se extiende desde el comienzo del desarrollo folicular hasta 48 horas de que se ha producido la ovulacin, cuando uno espera que el vulo ya no sea frtil. Las 48 horas referidas permiten 24 horas de vida frtil del vulo y 24 horas para cubrir la imprecisin de los indicadores clnicos de fertilidad en la deteccin del momento de la ovulacin. Esta fase frtil combinada con la vida frtil del espermatozoide de 5 das en el tracto genital femenino, con la ayuda del moco cervical, tiene un promedio de 6 a 8 das del ciclo. 3- La tercer fase de infertilidad absoluta se extiende desde 48 horas despus de la ovulacin hasta la aparicin de la mestruacin que marca el final del ciclo. La mayora de las mujeres encuentran que la duracin de esta fase del ciclo es de aproximadamente de 10 a 16 dias, siendo mucho mas constante que la fase 1. Una vez que se ha producido la ovulacin los niveles de progesterona suben rpidamente previniendo la posibilidad de una segunda ovulacin tardia en el ciclo. De esta forma, la concepcin es imposible en esta fase.
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Indicadores biolgicos o clnicos de fertilidad. Son los signos y sntomas corporales resultantes de las concentraciones cambiantes de los estrgenos y progesterona a lo largo del ciclo y que pueden ser observados e interpretados subjetivamente por las mujeres y sus parejas sexuales.
Mientras que es probablemente cierto afirmar que todos los sistemas y rganos corporales estn en alguna medida afectados por las hormonas ovricas del ciclo ovulatorio, los estrgenos y la progesterona tienen sus efectos ms marcados en el cervix, el moco cervical que escurre por la vagina y en la temperatura basal del cuerpo.
El objetivo primordial de la anticoncepcin basada en el conocimiento de la fertilidad de la mujer es educar a las parejas a determinar por ellas mismas las fases frtil e infrtil de los ciclos, a travs del conocimiento de seales corporales.
3.6.1- METODOS DE INDICE SIMPLE
Son aquellos que utilizan un solo indicador.

a) Mtodo del Clculo Calendario . b) Mtodo de la Temperatura Basal. c) Cambios cclicos del cervix. d) Valoracin de los cambios en el moco cervical. 1) Humedad (Billings) 2) Filancia (Spinnbarkeit) 3) Cristalizacin (Rydberg) e) Indicadores sintomticos menores.
a ) El Clculo Calendario . Histricamente, este fu el primero naturales a partir de los trabajos de Ogino Knauss. de los mtodos
Constituy la base para el mtodo del ritmo, que est actualmente superado por mtodos naturales ms cientficos. Dejando 72 horas para la supervivencia del esperma y de 12 a 24 horas para la supervivencia del vulo, se puede determinar un mtodo para detectar el comienzo y el final de la fase fertil. Como la duracion del ciclo no es siempre la misma, se puede calcular con razonable exactitud un tiempo fertil de 7 das.
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La fase se calcula: 1) Definiendo el ciclo menstrual menor y el mayor a lo largo de 12 ciclos previos. 2) Restando 18 al ciclo menor para obtener el primer da frtil. 3) Restando 11 al ciclo mayor para obtener el ultimo da frtil. Por ejenplo: si una mujer tuvo ciclos de 28 y 32 das durante doce meses, debera procederse segn el siguiente clculo: 28 ( ciclo mas corto ) 18 = 10 32 ( ciclo mas largo ) 11= 21 Debera guardar abstinencia de relaciones sexuales desde el da 10 al 21 de su ciclo, recordando que llamamos ciclo al periodo comprendido entre el primer da de una menstruacin y el primer da de la menstruacin siguiente.
Para ser eficaz , el mtodo del calendario necesita la regularidad de la mujer y un perodo de abstinencia prolongado. Por lo tanto, no sorprende sus fallas.
Actualmente no se recomienda que este mtodo sea utilizado como nico ndice de fertilidad. Sin embargo, puede facilitarnos una til informacin cuando se usa como uno de los indicadores en los ndices mltiples.
b) Cambios en la Temperatura Basal del cuerpo La temperatura basal es la temperatura del cuerpo en descanso completo o despus de un perodo de sueo y antes que comience la actividad normal, incluyendo comida y bebida. De ser posible se cree conveniente usar un termmetro de mercurio de escala expandida (termmetro de fertilidad), para detectar el pequeo ascenso de la temperatura que est normalmente entre 0,2 C y 0,6 C. La temperatura puede tomarse oralmente (cinco minutos), rectalmente (tres minutos) o vaginalmente (tres minutos) y se inscriben diariamente en un grfico especial que est pensado para relacionar ese pequeo cambio desde el nivel menor al mayor y facilitar su interpretacin con posterioridad. La temperatura basal debe tomarse en el mismo momento cada da, ya que incluso en condiciones ideales y constantes existe una variacin diurna que oscila desde un minimo entre 03.00 a 06.00 horas a un mximo entre 15.00 y 19.00 horas. Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos 57
Las temperaturas tomadas en momentos diferentes no se pueden comparar, a pesar de que uno sepa el momento exacto en el que se recogieron.
Si se produjera la concepcin durante el ciclo de toma de la temperatura, sta permanecer en su nivel mayor, de lo contrario empieza a caer justo antes de la menstruacin. Como indicador de fertilidad, la temperatura basal puede solo detectar el final de la fase fertil, que ocurre luego del tercer da de elevacion sostenida de la temperatura basal La pareja evita el coito desde el primer da del sangrado menstrual hasta que la temperatura de la mujer sube por encima de su temperatura normal y se mantiene elevada por tres dias enteros . Esto significa que la ovulacin ha ocurrido y la fertilidad ha terminado. Si la mujer presenta un cuadro febril de cualquier etiologa , este mtodo deja de ser til hasta la menstruacin siguiente, por lo que en ese mes se debe cambiar de mtodo o mantener abstinencia todo el ciclo. Si la mujer se traslada a otra localidad a mayor altura a nivel del mar, la temperatura basal no es evaluable en ese ciclo por lo que se deber esperar la menstruacin para reiniciar el mtodo.Se debe cambiar de mtodo o mantener abstinencia todo el ciclo. Ya que se tiene que restringir tanto el coito, el mtodo no es muy aceptado como indicador objetivo del final del perodo frtil. Por lo tanto, en la prctica, la TB se combina normalmente con otro indicador como el clculo del calendario o los sntomas del moco, en una combinacin de ndice mltiple. c) Cambios cclicos del cervix Independientemente de los cambios que ocurren en el moco cervical, est bien establecido que el cervix sufre tambin cambios a lo largo del ciclo que son hormonodependientes. Estos cambios pueden ser observados por medio de la autopalpacin del cervix, introduciendo dos dedos en el interior de la vagina hasta llegar al cervix. Cuando los niveles de estrgenos y progesterona estn bajos, durante los primeros das del ciclo, el cervix se encuentra en una ubicacin baja dentro de la cavidad plvica, cercano a la abertura vaginal y facil de encontrar con los dedos. Los labios del cervix se encuentran firmes a la palpacin. La abertura cervical est cerrada.
Para evitar el embarazo usando la TB por s sola, se debe restringir el acto sexual a la tercera fase, esto es a partir de la maana de la tercera temperatura alta sostenida despus del cambio hasta el final del ciclo.
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Bajo la influencia de los estrgenos a partir del folculo en crecimiento, el cervix se mueve hacia arriba en la pelvis hacia el lado contrario de la apertura vaginal y es a menudo muy difcil de alcanzar Se siente ms blando a la palpacin. Existe una pequea apertura en la hendidura cervical externa. Estos cambios se hacen ms pronunciados cuanto ms cerca estn los sntomas del mximo. Con la progesterona en aumento y despus de la ovulacin se produce un cambio brusco en la posicin, consistencia y abertura del cervix acercndose a lo encontrado al principio del ciclo. Se recomienda la autopalpacin diaria del cervix o la palpacion realizada por la pareja sexual de la mujer.
Reglas para el uso de los cambios del cervix en la procreacin responsable Antes de la ovulacin, cualquier cambio del cervix (apertura, reblandecimiento o cambio en la posicin) indica el comienzo de la fase frtil. Dejando de margen 3 das despus que los hallazgos cervicales hayan retornado a su estado prefrtil, se puede detectar el final de la fase frtil. d) Mtodos basados en los cambios en el moco cervical 1) Humedad (Billings) 2) Filancia (Spinnbarkeit) 3) Cristalizacin (Rydberg) La primera fase frtil o de fertilidad relativa. Despus de la mestruacin, los niveles de estrgeno y progesterona en el torrente sanguneo de la mujer estn muy bajos y se produce poco moco, si es que se produce algo. Si se puede encontrar moco suficiente en la vulva de la mujer, se observar que es fino, de naturaleza pegajosa y de color opaco. La fase frtil
A partir de la comprensin del "ciclo de fertilidad", se puede establecer el patrn de produccin del moco que corresponde a cada fase del ciclo.
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Cuando los folculos comienzan a madurar , el aumento de estrgenos , conduce a la produccin de moco por las glndulas del crvix. Conforme contina el desarrollo del folculo, el moco se hace mas abundante y ms fino, claro y aguado ( en el momento de la ovulacin el moco tiene un 80% de agua ). Se libera a menudo en oleadas y tiene propiedades elsticas por el gran contenido de sales minerales conocidas tambin como filancia, es decir que el moco es capaz de formar un hilo entre dos dedos o dos superficies sin romperse. Habitualmente las mujeres asocian este moco a la clara de huevo cruda. El mximo de fertilidad, se sita en el ltimo da de moco de tipo frtil, conocido como el da de moco mximo o culminante y que se corresponde estrechamente con el pico mximo de secrecin de estrgenos en la sangre. Fisiologicamente, podemos concluir que el da de moco mximo precede a la ovulacin en no ms de tres das. Si dejamos 24 hs. para la fertilizacin del vulo, entonces la tarde del cuarto da de moco mximo indica el final de la fase frtil. Ese da muchas mujeres refieren una sensacin de plenitud y blandura en los tejidos de la vulva. El da del moco mximo puede identificarse slo retrospectivamente. Es posible saber que un da en particular fue el ltimo da del moco frtil si al da siguiente el moco ha cambiado caractersticas La fase de infertilidad absoluta. Despus de la ovulacin la cada brusca de estrgenos produce un rpido cambio en las cantidades y caractersticas del moco. La cantidad del moco cae bruscamente y algunas veces llega a desaparecer, mientras que en su textura se hace espeso, pegajoso y opaco como el moco tipo infertil en los primeros estadios del ciclo. Cuando este moco tipo infertil o una sensacin de sequedad permanece durante tres das despus del moco mximo, se asume que ya se ha producido la ovulacin y ha concludo el perodo frtil.. La apariencia del moco, cuando ste existe, se observa en la vulva, frecuentemente en la toalla higinica o en el momento de la miccin. Se deber observar las caractersticas del moco a lo largo del da incluyndolo en un grfico a la noche. Se recogen de este modo
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en dicho grfico las caractersticas del moco a lo largo de un da completo.
1) Mtodo de la Humedad (Billings) Luego de la menstruacin la escasa presencia de moco da a la mujer una sensacin de sequedad en la entrada de la vagina. Se considera ste un perodo infertil. Se deber tener relaciones como mximo en das alternos ( un da siun da no ) , ya que la presencia de semen en la vagina imposibilita la apreciacin de moco. En el inicio de la fase frtil comienza la mujer a sentir la sensacin d humedad con lo que se debe evitar el acto sexual o e realizarlo con proteccin . La aparicin de esta sensacin de humedad hace necesaria la abstinencia sexual, que deber prolongarse hasta cuatro dias posteriores al pico de humedad vulvar. En la tercera fase ( das secos luego de la ovulacin ) se pueden mantener relaciones en das consecutivos hasta el inicio de la prxima menstruacin. 2) Metodo de la Filancia (Spinnbarkeit) Consiste en investigar la elasticidad o filancia del moco cervical diariamente para determinar la fase frtil. Se observar el moco diariamente desde que concluya la menstruacin. En la primera fase de infertilidad relativa, el moco ser escaso y no filante. En esta fase del ciclo desde la menstruacin hasta la aparicin del moco frtil, se deber tener relaciones como mximo en das alternos ( un da s, un da no ) , ya que la presencia de semen en la vagina imposibilita la apreciacin del moco. Del mismo modo, el uso de medicacin vaginal, lubricantes, o la presencia de flujo vaginal anormal no permite la aplicacin del mtodo. La fase frtil se caracteriza por un moco filante , es decir que al separar los dedos este no se rompe, sino que queda como un hilo, tendido entre el pulgar y el ndice. Se deber guardar abstinencia entre la aparicin del moco filante hasta el cuarto da en el que el moco retorne a su estado anterior ( es decir , escaso y no elstico ).
El uso de medicacin vaginal, lubricantes, o la presencia de flujo vaginal anormal no permite la aplicacin del mtodo.
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3) Mtodo de la cristalizacin El moco cervical al secarse, cristaliza de modo diferente segn el tenor de estrgenos circulantes. Esto puede utilizarse para valorar la fertilidad sabiendo que el moco frtil cristaliza en forma de helecho y el moco no frtil lo hace en forma amorfa ( pequeos grumos dispersos ). La cristalizacin en forma de helecho del moco cervical o de muestras de saliva al secarse, se relacionan con el aumento del cloruro de sodio y son debidos a los cambios orgnicos producidos por los estrgenos. Colocada una muestra de moco cervical o saliva en un portaobjeto se visualizar, con un dbil aumento, la cristalizacin en forma de helecho que indica que se est en un da fertil. Si la visin es amorfa se trata de un da infrtil y no hay posibilidad de embarazo. Se proceder a la determinacin diariamente mantenindose abstinencia desde el primer da de la cristalizacin en forma de helecho hasta el cuarto da de la cristalizacin amorfa. Se deber tener relaciones como mximo en das alternos ( un da si , un da no ) hasta el inicio de la abstinencia , ya que la presencia de semen en la vagina imposibilita la apreciacin del moco. Del mismo modo, el uso de medicacin vaginal, lubricantes, o la presencia de flujo vaginal anormal no permite la aplicacin del mtodo. En la tercera fase infrtil ( luego de que el moco pasa a cristalizar nuevamente en forma amorfa ) se pueden tener relaciones cotidianamente.
Un sistema de autoanlisis para la mujer consta de una lupa de bolsillo (microscopio) permitiendo a la mujer colocar una muestra de moco cervical o saliva, dejarla secar y visualizar claramente la critalizacin de la muestra en el caso de encontrarse en la fase fertil del ciclo.
Los mtodos basados en el moco cervical son retrospectivos , debindose esperar cuatro dias de la desaparicin del moco frtil para reiniciar las relaciones sexuales.
e) Indicadores sintomatolgicos menores de fertilidad
Existen otros indicadores sintomatolgicos especficos solamente para algunas mujeres en particular.
que
son
Entre los mismos se encuentran: el dolor de la ovulacin, hemorragia en la mitad del ciclo, sntomas en las mamas, aumento del apetito, ganancia transitoria de peso, distensin abdominal, retencin de lquidos, el acn, el hormigueo en la piel, la migraa y las nuseas, los cambios de humor, el aumento de la excitabilidad y sueo y el rechazo de ciertos olores.
El mtodo del moco nos permite identificar las fases frtil e infrtiles del ciclo. Por esta causa es til, tanto como para evitar un embarazo o como mtodo para alcanzar la concepcin.
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Cuando estn presentes algunos de estos indicadores son de mucha ayuda para la confirmacin, ayudando en la interpretacin de las seales mayores, adems son muy apreciados para el sentimiento personal de femeneidad que sugieren a la mujer. Facilitan adems una explicacin razonable para molestias que suelen aparecer como resultado de concentraciones hormonales. 3.6.2 - METODOS DE INDICE MULTIPLE las las
Existen diversas variedades de mtodos de ndice mltiple, dependiendo de la combinacion de los indicadores usados. El mtodo combinado ms usado es el sintotrmico que agrega a la deteccin del ascenso de la temperatura basal la percepcin de aspectos sintomatolgicos como humedad vulvar, tensin mamaria, sangrado periovulatorio, dolor abdominal, etc.
Se recomienda el uso de un doble o triple mtodo, en los cuales se deben observar los indicadores de fertilidad.
Para detectar el comienzo de la fase frtil: I- Mtodo Calendario ms Mtodo de la Temperatura Basal ms Mtodo del Moco Cervical. Cualquiera de estos indicadores que se produzca primero marca el comienzo de la fase frtil. Para detectar el final de la fase frtil y comienzo de la fase infrtil postovulatoria II- Mtodo de la Temperatura Basal ms Mtodo del Moco Cervical
REQUISITOS PERIODICA
DE PRESCRIPCION DE METODOS DE ABSTINENCIA
Pareja muy motivada a realizarlos. Exmen ginecolgico normal ( consulta previa y controles ulteriores ) Paciente eumenorreica con bajo riesgo de ETS-HIV Posibilidad de aprendizaje e implementacin correcta del mtodo Aceptacin de posibles fallas de eficacia
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Comparacin de la Eficacia Anticonceptiva de los Diferentes Mtodos
MTODO Pldora DIU (cobre) Preservativo (condn) Diafragma + espermicida Espermicida Calendario/Natural
Uso correcto. 99,9 % 99,4 % 97,0 % 94,0 % 94,0 % 91,0 %
Uso comn. 92-94 % 99,2 % 86,0 % 80,0 % 74,0 % 80,0 %
Adaptado del ndice de Pearl, que equivale a la presencia de embarazo por cada 100 mujeres, durante 12 meses de uso del mtodo. Extrado de: The Essentials of Contraceptives Technology Population Reports (WHO) Julio, 1997 pginas 4-19
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Recordar: Eleccin de anticonceptivos METODO Condones (masculinos ltex) de VENTAJAS El nico mtodo que ha demostrado proteger claramente contra la infeccin por el VIH y muchas otras ETS. Tambin puede usarse durante el coito anal. Muy apropiado para el uso espordico o infrecuente (y tambin para el uso frecuente); puede suministrarlo cualquiera de los dos integrantes de la pareja. Suele obtenerse de fuentes mltiples de suministro, incluidas las farmacias y los supermercados, y es ms accesible que otros mtodos. Confieren al menos alguna proteccin contra las ETS (algunos ms que otros). Apropiado para el uso espordico o infrecuente. La mujer iniciar ms fcilmente su uso. Cuando se usan en combinacin con el condn masculino, los dems mtodos de barrera ayudan a reducir el riesgo de embarazo (con excepcin del condn femenino, que no puede usarse con el condn masculino).
DESVENTAJAS RECOMEN Se requiere gran motivacin Discutir para usarlo constante y correcto correctamente; las tasas de todos los embarazo tienden a ser ms Incitar a altas que con los mtodos mtodos hormonales (debido en parte a usen con la rotura ocasional de los contra las condones). Muy reducido todo en s riesgo de infeccin por el VIH y De ser otras ETS. condones Su uso est directamente los otros m relacionado con el coito; puede percibirse como un inconveniente o un impedimento del placer sexual.
Otros mtodos barrera:
de
Espumas espermicidas, tabletas, jaleas . Diafragma Esponja de poliuretano Capuchn cervical Condn femenino
Se requiere gran motivacin para usarlos constante y las tasas de embarazo son ms altas que con los mtodos hormonales. Su uso esta relacionado con el coito pueden percibirse como un impedimento del placer sexual. La colocacin puede ser molesta. Los espermicidas pueden producir irritacin vaginal. El gineclogo determinar el tamao adecuado del diafragma y del capuchn cervical.
Conversa saber si con estos constante Discutir e condones con el con puede us El uso condones probablem riesgo d algunas transmisi el virus, p puede p lesiones y del VIH.
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METODO Anticonceptivos orales de dosis reducida: Anticonceptivos orales combinados de estrgeno y progestgeno.
VENTAJAS El uso de la pldora no requiere la cooperacin masculina y no est directamente relacionado con el coito. Puede obtenerse a travs de fuentes mltiples de suministro. Produce una menstruacin menos dolorosa. Cuando se usan correctamente, los anticonceptivos orales combinados son sumamente eficaces para prevenir el embarazo. Cuando se interrumpe el uso, el retorno de la fertilidad es generalmente casi inmediato, aunque a veces puede demorar unos pocos meses
DESVENTAJAS Los anticonceptivos orales no proporcionan a la usuaria ninguna proteccin contra las ETS, incluido el VIH. Han demostrado, sin embargo, reducir el riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria pelviana. Las jvenes tienden a recordar menos que las mujeres adultas que deben tomar la pldora diariamente, dejan que se les acaben las pldoras antes de obtener el ciclo siguiente. Las pldoras con progestgeno solamente tienen tasas ms bajas de eficacia anticonceptiva y una alta tasa de hemorragia de disrupcin, especialmente cuando no se toman todos los das a la misma hora.
Anticonceptivos hormonales inyectables:
Depo-Provera (AMPD), inyectable cada 3 meses. Mesigyna, inyectables mensuales
Muy convenientes (sobre todo las formulaciones de accin ms prolongada); requieren solo inyecciones peridicas. Anticonceptivo sumamente eficaz. El uso es independiente del coito. El uso confiere varios beneficios no anticonceptivos para la salud.
No le confiere a la usuaria ninguna proteccin significativa contra la ETS, incluido el VIH. Reduce el riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria pelviana. El retorno de la fertilidad despus de interrumpir el AMPD (en particular) suele demorar varios meses y ocasionalmente hasta un ao o ms. Despus de interrumpir el uso de inyectables mensuales, el retorno de la fertilidad es ms inmediato.
RECOMEND Se recom mujeres, adolescen Explicar c de la pld olvida de Corregir correcta errneas acerca de de cnce otros pr con el uso Las pldo solamente recomiend adolescen las mujer las tasas del uso. Asegurars entienda contraer uso del co acceso a Los antic debern p todas las que no especialm experimen otros mt efectos anticonce adolescen comproba escala.
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METODO Anticonceptivos hormonales inyectables: Depo-Provera (AMPD), inyectable cada 3 meses. Mesigyna, inyectables mensuales (Continuacin)
VENTAJAS
DESVENTAJAS EL AMPD suele causar la falta del perodo o prdidas irregulares de sangre; se han notificado a veces otros efectos secundarios. (Los inyectables mensuales pueden tener tasas ms bajas de trastornos hemorrgicos y otros efectos secundarios). No pueden interrumpirse inmediatamente si aparecen efectos secundarios. El mtodo depende de un abastecimiento seguro y de personal de salud que aplique oportunamente las inyecciones. No protege contra las ETS, incluido el VIH. Aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana y de esterilidad entre las mujeres que tienen una ETS no diagnosticada en el momento de la colocacin. Las tasas de expulsin y complicacin son ms altas en las mujeres jvenes que no han tenido hijos. Estas complicaciones tambin son algo mayores en las adolescentes con hijos, en comparacin con las mujeres de ms edad que han tenido hijos
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Mtodo anticonceptivo sumamente conveniente para las usuarias. Los DIU de accin prolongada (duran hasta ocho aos o ms) pueden ser ventajosos para algunas jvenes. Mtodo anticonceptivo muy eficaz para las mujeres que han tenido hijos.
RECOMEND El AMP para los quedar curso del Asegurars reciban acerca d inyectable consentim antes de las inyecc Asegurars el riesgo uso prote que ten condones Los DIU para las han tenid tienen mltiples. las mujer completa incluido e inflamaci su cons antes de acceso a del DIU s mtodo. Asegurars entiendan ETS, de condn y los condo
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Mtodos anticonceptivos postcoitales de emergencia:
Anticonceptivos orales combinados (mtodo de Yuzpe).
Anticoncepcin quirrgica: Interrupcin quirrgica tubaria. Vasectoma
En las mujeres jvenes sin proteccin durante la relacin sexual, la anticoncepcin postcoital puede prevenir un embarazo no deseado ( estrupo, violencia ). Las dosis de anticonceptivos orales combinados, es el mtodo ms comn de todos, suele obtenerse fcilmente a travs del personal de salud. Parecen exhibir tasas ms bajas de embarazo o de efectos secundarios los progestgenos solos, en comparacin con los combinados. Mtodo seguro cuando se desea la anticoncepcin permanente y el embarazo no es aconsejable por razones de salud.
En su mayora, las mujeres estn deficientemente informadas acerca de la disponibilidad de mtodos anticonceptivos postcoitales de emergencia.
Se disem modo q anticonce donde ob Mientras sobre anticonce anticonce como m caso del como ser Orientar anticonce de la emergenc Realizar de la usua
El procedimiento tiene actualmente la posibilidad de revertirse. Es mediante otra intervencin quirrgica. No es un mtodo apropiado para la mayora de los jvenes pues hay una probabilidad muy grande de que despus se arrepientan de haberlo hecho, sobre todo si no tienen hijos. Ninguno de estos mtodos protegen contra la ETS, incluido el VIH.
No debe mtodo a jvenes. completa obtendr plenamen mujer.
Mtodos anticonceptivos tradicionales: Mtodo de la amenorrea de la lactancia, o del amamantamiento. Determinacin del perodo frtil o mtodos del ritmo.
La amenorrea de lactancia es un anticonceptivo eficaz para las mujeres durante los seis meses siguientes al parto que an no estn mestruando y alimentan al bebe exclusivamente con su leche.
Se discut mtodo d anticonce mtodo introduce suplemen menstruac transcurrid el parto a lactancia. Si desean comprend embarazo Asegurars entiendan ETS y condn y a los cond
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4.- CRITERIOS MDICOS DE ELECCIN PARA INICIAR EL USO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD ( OMS ) . Se basan en la clasificacin de categorias de condiciones de salud de las usuarias. De acuerdo a ello se distinguen cuatro categorias posibles: Categoria I. Categoria II. No tiene restricciones de mtodo. Las ventajas son mayores que los inconvenientes tcnicos demostrados y pueden utilizarse dentro de determinados parmetros. Condiciones en las cuales no se recomienda utilizar el mtodo, pero pueden existir excepciones en determinados casos. Uso contraindicado.
Categoria III.
Categota IV.
Cuestionario para ser utilizado con la finalidad de categorizar a la usuaria.: 1.- Fuma cigarrillos y tiene mas de 35 aos ? 2.- Sufre de hipertensin arterial ? 3.- Amamanta a un beb menor de 6 meses ? 4.- Ha tenido problemas serios con sus vasos sanguneos o con su corazn ? 5.- Tiene o ha renido cancer de mama ? 6.- Tiene ictericia,cirrosis heptica, infeccin ( hepatitis ) o tumor de higado ? 7.- Tiene jaqueca con vision borrosa? 8.- Toma medicamentos para convulsiones? Toma rifampicina o griseofulvina? 9.- Cree estar embarazada? Descarte primero. 10.- Tiene una hemorragia vaginal inusual para Ud.? 11.-Tiene enfermedad vesicular? Ictericia tomando ACH? Cirugia planeada que la inmovilicems de una semana? Tuvo un beb en los ltimos 21 das? Nota: El cuestionario debe ser adaptado de acuerdo al lenguaje del interlocutor.
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Cuadro de las distintas situaciones y/o patologias presentes: Fuente: OMS

SITUACION Embarazo Lactancia: a) < 6 semanas post parto b) 6 semanas a 6 meses post parto c) > 6 meses post parto Post Parto ( mujeres no lactando ) a) < 21 das b) > 21 das Post aborto a) b) c) Edad a) b) Fumadoras a) b) ACO IV IV III II III I POP IV III I I I I III III I luego de 28 das postparto I II IV I (II si>20) I I I I I I I I I I I I I I DIU IV No afecta el mtodo
Primer semestre Segundo semestre Post aborto sptico Menarca- 40 aos 40 aos
I I I I II II III IV III II / III IV IV IV I I II III y IV III y IV
I I I I (II si > 16) I I I I II I I II I/II I I II II II
< 35 aos > 35 aos / fuma moderadamente c) > 35 aos / fuma ms de 20 cigarrillos / da. Hipertensin a) Historia de hipertensin b) Hipertensin leve 140/90 a 159/99 160/179 a 100/109 180+ / 110+ Enfermedad vascular Historia de Preeclampsia Diabetes a) Historia de diabetes gestacional b) Sin enfermedad vascular no tratada con insulina e insulinodependiente c) Con nefropata, retinopata o neuropata. d) Con otra vasculopata o ms de 20 aos de duracin
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Trastornos tromboemblicos y tromboembolismo pulmonar a) Historia b) Trastorno actual Trombosis venosa superficial a) Venas varicosas b) Tromboflebitis superficial Ciruga Principal a) Mayor con inmovilizacin prolongada o ciruga en miembros inferiores b) Con poca inmovilizacin c) Menor sin inmovilizacin Hiperlipidemias Historia y afeccin de patologa cardaca isqumica Accidentes cerebro vasculares Cefaleas a) Leves b) Severas Recurrentes con migraa, sin sntomas neurolgicos ni focales Con sntomas neurolgicos focales Patrones de sangrado vaginal a) Irregular sin sangrado intenso b) Irregular con sangrado prolongado c) Iregular con sangrado intenso o prolongado inexplicable Enfermedades de la mama a) Ndulos no diagnosticados b) Enfermedad benigna de la mama c) Antecedentes de cancer de mama familiar d) Cncer Actual Pasado sin evidencia de enfermedad en los ltimos 5 aos
IV IV
I I
I I
I II IV II I II / III IV IV I
I I I I I
I I I I I I I I I
II II I
II IV I I I ( iniciacin ) II ( continuacin ) II I I IV III
I II II II III
I I I II(III si hay anemia) IV
II I I III III
I I I I I
Cancer cervical en espera de tratamiento
II
II
IV
71
Lesiones cervicales no cancerosas Enfermedades de transmisin sexual a) ETS actual o incluso cervicitis purulenta b) ETS en los ltimos tres meses c) Vaginitis sin cervicitis purulenta d) Aumento del riesgo de contraer ETS Enfermedad plvica inflamatoria a) Actual b) Pasada: -con embarazo posterior - sin embarazo anterior VIH-SIDA a) VIH positivo b) Alto riesgo de contraer VIH c) SIDA Enfermedad biliar o del tracto vesicular a) Sintomtica Trat. Colescistectomia Trat. Mdico Enfermedad actual b) Asintomtica Historia de colestasis a) Relacionada con el embarazo b) Relacionada con el uso previo de AOC Hepatitis Viral a) Activa b) Portador Cirrosis heptica a) Leve / compensada b) Severa / descompensada Tumores hepticos a) Benignos / adenoma b) Malignos / hepatocarcinoma Fibromas uterinos Antecedentes de embarazo ectpico Obesidad Thalasemia Tiroides a) Bocio simple b) Hipertiroidismo c) Hipotiroidismo Trofoblastomas a) Benigna
II
II
I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I
IV IV II III IV I II III III III
II III III II
I I I I
I I I I
II III IV I III IV IV IV I I I II I I I
I II III I II III III III I II I I I I I
I I I I I I I I II I I II I I I
III
72
b) Maligna Drepanocitosis Anemia por deficiencia de hierro Epilepsia Esquistosomiasis a) Sin complicaciones b) Con fibrosis heptica Paludismo ( malaria ) Interacciones con medicamentos a) Drogas que afectan enzimas hepticas Antibiticos: rifampicina, griseofulbina Anticonvulsivantes: fenitoina, carbamacepina, barbitricos,primidona. b) Otros antibiticos Paridad a) Nulpara b) Primpara- multpara Tuberculosis a) No plvica b) Plvica Endometrosis Tumores ovricos benignos Cncer de ovario o endometrio Ciruga plvica previa
I II I I I I I III III I I I I I I I i I
I I I I I I/III I III III I I I I I I I i I
IV II II I I I I I I I II I I IV II I iv
Es necesario continuar con revisiones peridicas de los criterios de elegibilidad y control a efectos de poder informar adecuadamente a los profesionales prescriptores en contacto directo con las potenciales usuarias mediante una informacin concreta que evite la necesidad de que ellos mismos hagan la revisin bibliogrfica con el consumo del tiempo y medios que ello implica.
Las usuarias deben ser apropiadamente informadas de los beneficios y eventuales riesgos en cada caso en particular. Se debe sopesar, sin embargo que en funcin de la situacin soci-cultural, la informacin que se provea no resulte contraproducente.
73
5.- LA ANTICONCEPCIN EN SITUACIONES ESPECIALES 5.1 Colocacin inmediata de DIU en el postparto y en el puerperio inmediato. Se puede colocar inmediatamente despus del parto preferentemente dentro de los 10 minutos de la expulsin placentaria o durante las seis semanas del puerperio inmediato. Tambin es posible colocarlo inmediatamente , al evacuarse los restos de un aborto si no se sospecha infeccin . Insercin postparto ( vaginal o cesarea ) inmediata. Si el trabajo de parto y parto fueron normales, el tero est contrado y la prdida ha disminudo, el tipo DIU T de Cu 380 A puede ser insertado inmediatamente postparto por tener menor tasa de expulsin, no acarrear mayor riesgo de infeccin , perforacin o sangrado. Ventajas. Asegura en forma inmediata un mtodo anticonceptivo ( oportunidad ganada ). No hay contraindicacin por sospecha de embarazo. Menor dolor y sangrado. Igual o menor riesgo de perforacin. Menor costo. Mayor facilidad para la tcnica de insercin.
La insercin del DIU post placentaria , inmediatamente post alumbramiento placentario, y la insercin postparto durante la primer semana despus del parto son seguras y convenientes para el control de la natalidad.
Desventajas. Tasas de expulsin mas altas. Menor tasa de visualizacin de los hilos del dispositivo. Necesidad de enfatizar en la consejera sobre la mayor probabilidad de expulsin .
La colocacin del DIU postparto tiene una mayor tasa de expulsin espontanea. Segn el tipo de dispositivo utilizado y las distintas experiencias esta tasa de expulsin oscila entre el 9 % y el 40 %. Cuando se utiliza la T de Cobre 380 A y se aplica la tcnica correcta , las tasas de expulsin son las mas bajas.
La posibilidad de expulsin puede minimizarse con la insercin postplacentaria del DIU, si se administra ocitcicos previamente a la colocacin para la contractilidad uterina y se usa la tcnica de colocacin adecuada.
74
5.2. ANTICONCEPCIN POSTCOITALES
DE
EMERGENCIA.
PILDORAS
Eficacia: Previene aproximadamente tres cuartas partes de los embarazos que de otra manera hubieran ocurrido. En promedio , el riesgo de embarazo despus de un coito sin proteccin en la segunda o tercera semana del ciclo menstrual es de 8 % , cuando se usa contracepcin oral de emergencia el porcentaje es de 2 %, Cuando ms pronto se utiliza contracepcin oral de emergencia , mejores los resultados en prevenir embarazos. Son preparados que contienen altas dosis de estrgenos y que debe administrarse dentro de las 48 a 72 horas de la relacin potencialmente fecundante.
La contracepcin de emergencia no debe usarse en lugar de los mtodos de planificacin familiar.
Su uso esta reservado para situaciones de emergencia como cuando: Una mujer ha tenido un coito contra su voluntad o ha sido violada. El condn se ha roto. El DIU se ha salido de lugar. La mujer se ha quedado sin anticonceptivos orales, ha olvidado tomar 2 o ms anticonceptivos orales slo de progestgeno, o se ha retrasado ms de algunas semanas en recibir su inyeccin anticonceptiva mensual y adems ha tenido un coito sin usar ningn otro mtodo de planificacin familiar. de acuerdo al tipo de AOC utilizado se siguen las Dosis: indicaciones segn el siguiente cuadro:
75
TIPO DE AOC DOSIS . 2 comprimidos 100 mcg. de etinilestradiol con asociaciones cada ( 1 comp. c/ 12 hs.) una 100 mcg. de etinilestradiol 4 comprimidos ( 2 comp. C/ 12 hs. ) 50 mcg. de etinilestradiol ( AOC macrodosificado ) 4 comprimidos ( 2 comp. C/ 12 hs. )
NOMBRE COMERCIAL Rgimen standart o de Yuspe IMEDIAT-NR EUGINON-NR NEOGYNON-NR NORDIOL-NR NORLESTRIN-NR CILEST-NR DIANE-NR EVELEA MD-NR GINELEA-NR GINELEA T-NR GYNOVIN-NR MARVELON-NR MICROGYNON-NR MICROVLAR-NR MINULLET-NR NORDETTE-NR NORGESTREL PLUSNR TRIDESTAN-NR TRIDETTE-NR TRINORDIOL-NR TRIQUILAR-NR APRIL-NR FEMIANE-NR GINELEA MD-NR HARMONETTE-NR MERCILON-NR MIRANOVA-NR MINNESSE-NR MIRELLE-NR SECRET 28-NR
30 mcg. de etinilestradiol (pldoras de bajas dosis )
8 comprimidos ( 4 comp. C/ 12 hs. )
20 mcg. de etinilestradiol
10 comprimidos ( 5 comp. c/ 12hs )
15 mcg. de etinilestradiol
14 comprimidos ( 7 comp. c/ 12 hs. )
Pldoras de progestgeno Norgestrel
3000 mcg. en total ( 1comp. de 1500mcg. c/ 12 hs ). 1500 mcg. en total ( 1comp. de 750 mcg. c / 12 hs. ) 50 comp. en total MICROLUT-NR (25 comp. juntos c/ 12 hs. ) 40 comp. en total NORGEAL-NR ( 20 comp. juntos c/ 12 hs )
Levonorgestrel
Minipldora de 30 mcg. de levonorgestrel
Minipldora de 75 mcg. de norgestrel
76
Una vez completada la dosis, si no se presenta el sangrado dentro de las dos semanas posteriores, hay que realizar pruebas de embarazo. Mecanismo de accin: Segn en que momento del ciclo menstrual se tomen, la AE pueden prevenir o retrasar la ovulacin, prevenir la fertilizacin o prevenir la implantacin. Los AE no interrumpen un embarazo, esto es, cuando ya ha tenido lugar la implantacin del vulo fecundado. Efectos colaterales. No se han registrado complicaciones a largo plazo por el uso de AE, si bien pueden presentarse nuseas y vmitos. Si se producen vmitos dentro de las dos primeras horas de ingesta de la medicacin, se debe repetir la dosis por va vaginal, o por va oral con antihemticos o alimentos.
En todos los casos, la primera dosis debe tomarse antes de las 72 hs. posteriores al contacto sexual no protegido y la segunda dosis, doce horas despus.
6 -.LA ANTICONCEPCION EN DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA REPRODUCTIVA
6.1.- ANTICONCEPCION EN LA ADOLESCENCIA
Si elegir y aconsejar un mtodo anticonceptivo es difcil para una mujer adulta, mucho ms lo es si se trata de una adolescente. Ante una adolescente sexualmente activa que no desea embarazarse la anticoncepcin debera ser tericamente una respuesta adecuada y simple. Sin embargo la realidad es ms compleja, la adolescente es una paciente particularmente "crtica", con dificultades para asumir responsabilidades, portadora la mayora de las veces de informacin errnea y "mitos" sexuales. Los requisitos para el uso de anticonceptivos en la adolescente son la aceptabilidad, practicabilidad, disponibilidad y privacidad. Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos 77
Los Metodos Naturales no son adecuados para los adolescentes en general porque su eficacia depende de comportamientos que no son habituales a esta edad (conducta impulsiva), alta motivacin de la pareja, relaciones estables y programadas y requiere para su utilizacin ciclos regulares que no se dan con frecuencia a esta edad. En general slo son indicados a pedido expreso de la pareja, informndoles de su mediana eficacia y ante la seguridad de la aceptacin del embarazo si el mtodo fracasa. Los Mtodos de Barrera Qumicos o Espermicidas, debido a su alta tasa de falla ( 21% de posibilidad de embarazo en el primer ao de uso) slo se lo recomienda en adolescentes, asociado a otro mtodo de barrera como el preservativo o el diafragma. Puede tener efectos colaterales relacionados a reaccin alrgica a alguno de sus componentes. El Preservativo o Condon se ha revalorizado en los ltimos aos por la aparicin de ETS de alto riesgo. Debe enfatizarse su uso como nico preventivo de estas afecciones. Es un mtodo seguro, efectivo y reversible. Si se lo utiliza correctamente y asociado con una sustancia espermicida su eficacia es alta. Por eso es til en todo sentido incorporar al varn en la consulta, para ensear y estimular su uso. Los adolescentes no siempre conocen la tcnica de utilizacin, por lo cual debemos instruir al usuario en : usar un condn en cada coito colocarlo cuando ocurre la ereccin, antes de la primera penetracin dejar un espacio en el extremo superior del condon para contener el semen eyaculado ( no estirar con fuerza el extremo del condon sobre la punta del pene) despus de la eyaculacin, retirar el pene inmediatamente de la vagina, sosteniendo el preservativo por su base para que ste no se salga (el condon queda "grande" cuando el pene se va desentumeciendo) tratando de no derramar esperma al hacer esta maniobra. no reutilizar nunca el condon y tirarlo envuelto en un trozo de papel si necesita lubricante, usar uno a base de agua (la misma jalea espermicida sirve) ya que los de base oleosa deterioran el ltex 78
debe usarse en TODAS LAS RELACIONES SEXUALES independientemente del da del ciclo en que se encuentre (explicar a ambos)
Recordar: Que debe ser utilizado en TODAS LAS RELACIONES SEXUALES, independientemente del da del ciclo en que se encuentre Slo puede ser retirado entre 6-8 hs (como mnimo) despus de ocurrido el coito Que si ocurre una segunda relacin antes de ese lapso, se debe insertar una dosis de refuerzo de espermicida y contar 6-8 hs desde este ltimo coito.
En cuanto al Diafragma Vaginal es un buen mtodo para aquella adolescente que acepta y est acostumbrada a manipular sus propios genitales. El diafragma se usa siempre asociado a crema o jalea espermicida porque su ajuste no siempre es exacto. Como debe ser insertado en la vagina antes del coito, es necesario asegurarse que la adolescente cuente con un lugar suficientemente cmodo, privado e higinico para su lavado y colocacin; en algunas adolescentes con relaciones sexuales muy programadas, puede aconsejarse colocarlo en su casa, antes del encuentro, debiendo en el momento del coito solo certificar su correcta posicin y colocar una dosis de refuerzo del espermicida. El Agente de Salud debe ensear su correcta colocacin y el reconocimiento del crvix bien ocludo.
El Dispositivo Intrauterino es un mtodo de excepcin en adolescentes nulparas, debindose siempre requerir el formulario de consentimiento informado. Sin embargo es un mtodo a tener en cuenta en aquellas adolescentes altamente expuestas a un embarazo no deseado, en aquellos casos en que no hay adaptacin o existen contraindicaciones a todos los otros mtodos anticonceptivos, antecedentes de embarazos previos (abortos provocados o partos), y en discapacitadas mentales. En estas ltimas es imprescindible la autorizacin de padres, tutores o juez. La Anticoncepcin Hormonal en el balance riesgo-beneficio es el mtodo que ofrece mayor seguridad anticonceptiva y menos efectos secundarios a corto y mediano plazo, pero que no excluye la posibilidad de ETS, por lo que se recomienda asociarlo al uso de preservativos. La indicacin de la anticoncepcin hormonal deber efectuarse recin despus de un ao de la menarca, en adolescentes con ciclos regulares.
79
6.2.- LA ANTICONCEPCION LACTANCIA
EN
EL
PUERPERIO
LA
Si se desea postergar un embarazo deben tomarse medidas anticonceptivas a partir de la 4 a 5 semana postparto o posteriormente si se mantiene la lactancia exclusiva (ver MELA) Los anovulatorios estn contraindicados por su pasaje a la leche materna y porque pueden inhibir la lactancia. Si una mujer que est dando de lactar necesita o desea proteccin adicional al embarazo, debera considerar primero los mtodos sin hormonas ( DIU, condones, o mtodos basados en el conocimiento de la fertilidad aunque estos ltimos sean difciles de utilizar en esta etapa ). Pueden comenzar con los mtodos slo de progestgeno inyectable de accin prolongada ,tan pronto como a las 6 semanas despus del parto.( ver anticoncepcin hormonal slo de progesterona ) El dispositivo intrauterino puede insertarse en el puerperio inmediato ( ver dispositivo intraparto y post aborto ) Las modificaciones de la esttica pelviana pueden obligar a la postergacin del uso del diafragma. Es aconsejable luego de un parto normal tomar nuevamente la medida vaginal.
El estrgeno, hormona de los anticonceptivos orales combinados, pueden reducir la cantidad y la calidad de la leche materna. La OMS recomienda que las mujeres en la etapa de lactancia esperen hasta por lo menos 6 meses despus del parto para comenzar a usarlos.
80
6.- BIBLIOGRAFA:
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Publishing, Carnforth, UK, Endrikat J. Et al. Contraception 1995,52:229-235. 4. Elstein, M. Un progestgeno especfico para la contracepcin oral a dosis bajas. Ed. The Parthenon publishing group. UK. 1989. 5. Fitzgerald y col. Advances in contraception 1994;10:5-18. 6. Guillebaud, J. Combined oral contraception. In London, N. Glaiser, A. And Gleblie, A. (eds)Handbook of Family Planning and Reproductive Health Care, 3 edtn, pp.37-89. 7. Guillebaud, J. The Pill (3 Edtn) Oxford university Press, Oxford. 1989:221-223. Guia para el uso de Mtodos Anticonceptivos 81
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James Trussell,PhD- Felicia Stewart,MD- Gary K. Stewart ,MD,MPH- Deborah Kowal, MA,PA- Felicia Guest,MPH,CHESWillard Cates Jr., MD,MPH- Michael S. Policar, MD,MPH . Sixteenth Revised Edition.1994. 27. Chi I-c, Farr G, Postpartum IUD contraception- a review of an international experience,Adv Contracep 1989;5 (3):127-146, 28. Cole LD, Edelman DA, Potts DM, Wheeler RG, Laufe L.E. Postpartum Insertion of Modified Intrauterine Devices. J Repro Med 1984; 29 (9): 677-682. 29. OHanley K , Huber HB. Postpartum IUDs: keys for sucess,
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1991;35(2):157-164.
84
85

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