ENDOCRINOLOGA

Rev Med Doro DR-ISSN-0254-4504 ADOERBIO 001 Vol. 62, No. 1 Enero-abril,2001

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Hipertiroidismo: etiologa, diagnstico y tratamiento
Castillo Y*, Bell- Viguri M**, Daz J***, Troncoso A**** HIPERTIROIDISMO Tirotoxicosis es el trmino general para referirse a la presencia de niveles elevados de hormonas tiro ideas debido a cualquier causa. Hipertiroidismo es la tirotoxicosis que resulta de una sobreproduccin de hormonas tiroideas por la glndula tiroides 1.

Causas de Hipertiroidismo (tabla 1)

1) Hipertiroidismo con captacin de 24 horas elevada: de yodo radioactivo

a) Enfermedad de Graves-Basedow (bocio txico difuso): es responsable del 60-80% de los casos de hipertiroidismo 2. Es 3-10 veces ms frecuente en mujeres y la mayora de los casos ocurren entre los 20

y los 40 aos de edad2.3. El sindromeclnicode la

enfermedad de Graves-Basedow incluye: a) Bocio difuso (90% de los pacientes) b) Manifestaciones de hipertiroidismo c) Oftalmopata, clnicamente evidente en el 50% de los casos pero detectado en e190%de los pacientes con la enfermedad a quienes se les realice una sonografa o TAC de rbitas oculares3.Las manifestaciones de la oftalmopata incluyen exoftalmos uni o bilateral (1/3 de los pacientes), retraccin palpebral; diplopa (5-10%), edema periorbitario, edema conjuntival (quemosis), irritacin conjutival, predisposicin a queratitis y lceras corneales y, en casos severos, lesin de los msculos oculares y prdida de la visin por compresin del nervio ptic02. Puede ocurrir un grado menor de retraccin palpebral, de 1-2 mm debido al aumento de actividad simptica propio del hipertiroidismo. Una retraccin palpebral ms marcada es probablemente debida a la oftalmopata de

desarrollo del hipertiroidismo en un 20% de las veces, coincidiendo con el hipertiroidismo en un 40% y despus del hipertiroidismo en otro 40% de los casos 4. Habitualmente la oftalmopata aparece en el lapso de 18 meses de diagnosticado el hipertiroidismo. La terapia del hipertiroidismo con 1311, el tabaquismo y la edad avanzada son factores de riesgo para el desarrollo de oftalmopata!:feGraves. Se ha informado que los pacientes con ms riesgo de desarrollo o exacerbacin de la oftalmopata tras el uso de 1311 son los fumadores, aquellos con oftalmopata activa pre-existente, niveles de T3 elevados (mayores de 3.25 ng/ml) antes de la terapia con el radioyodo y aquellos de TSH despus de dicho tratamiento 4. Alrededor del 90% de los pacientes con oftalmopata tienen hipertiroidismo; los restantes tienen hipertiroidismo autoinmune o estn eutiroideos a la

presentacin d) Mixedema pre-tibial, manifestado 2

como un engrosamiento nodular o difuso de la piel en la regin anterior de la tibia y que ocurre en el 0.5-4% de los casos de la enfermedad de Graves-basedow,

casisiempreen la presencia oftalmopata de severa5,

y e) Acropata tiroidea, manifestada por engrosamiento de los dedos, en palillo de tambory formacin de nuevo hueso periosteal.

Graves2. a oftalmopatapuede aparecerantes del L

Mdico Intemista-Endocrinlogo Coordinador Residencia Nacional de Endocrinologa, Salvador B. Gautier. Mdico Pasante Mdico Pasante Mdico Instituto

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Hospital Dr.

Intemista-Endocrinloga de Postgrado Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Intemista-Endocrinloga de Postgrado Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Endocrinloga Nacional de la Diabetes Endocrinologa y Nutricin (Inden)

8) 9)

Tabla 1 de hipertiroidismo con captacin elevada de 1311 de 24 horas Enfermedad de Graves-Basedow Adenoma tiroideo txico Bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer) Hashitoxicosis Hipertiroidismo hereditario no autoinmune Hipertiroidismo congnito debido al paso transplacentario de TSI Hipertiroidismo mediado por hCG (mola hidatiforme, coriocarninoma, hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravdica, carcinoma embrionario del testculo) Tirotropoma Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas Causas Hipertiroidismo

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10) Deficiencia selectiva de la enzima 5'-deyodinasa tipo 11 hipfisis en

Hipertiroidismo con captacin disminuida o ausente de 1311 de 24 horas 1) Tiroiditissubagudas 2) Tirotoxicosisficticia 3) Ingesta de dosis excesivas de hormonastiroideas (tirotoxicosismedicamentosa) 4) Efecto de Jod-Basedow 5) Estruma ovrico 6) Metstasis funcionantes del carcinoma folicularde la tiroides 7) Toxicosis por hamburguesa
Est presente en menos del 1% de los casos de bocio txico difusos. La oftalmopata, el mixedema pre-tibial y la acropata no ocurren en ninguna otra forma de hipertiroidismo distinta a la enfermedad de GravesBasedow, es decir son especfficos de esta enfermedad. En la fisiopatologfa de la enfermedad de Graves-

del receptor de TSH (TSH-R)o de la protefna Gs del sistema de la adenil-ciclasa sin intervencinde laTSH, como consecuencia de mutaciones activadoras del gen que codificael receptor de laTSHo de la subunidad a de la protefna Gs, encontradas exclusivamente en el tejido adenomatoso y siendo negativas en el resto del ser la causa del 48-70% de los casos de adenomas tiroideos autnomamente funcionantes 9.El adenoma tirodeotxicoes ms frecuente en mayores de 40 aos de edad y puede cursar con T3-toxicosis o hipertiroidismo a expensas de T37, En el "scan" o gammagraffa tiroidea el adenoma txico se visualiza

tejidotiroideoadyacente8, Estas mutacionesparecen

como un ndulo"caliente" (esdecir,que hiperconcentra o hipercapta el radioyodo) con disminuciones o ausencia de captacin del yodo radiactivo por el resto de la tiroides normal no afectada por el adenoma, c) Bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer): aquf existen 2 o ms ndulos tiroideos hiperfuncionantes e hiperconcentrando el radioyodo, con captacin del yodo radiactivo disminuida o ausente en el resto del tejido tiroideo normal que se encuentra

Basedow se plantea que existe un defecto rganoespecffico, relacionado con el HLAy genticamente determinado en la funcin de los linfocitosT supresores, locual se traduce en una supresin inadecuada de los linfocitosT auxiliares los cuales estimulan a los linfocitosB para que produzcan anticuerpos del tipo d)

entre los ndulos 7, Se han descrito mutaciones

activadoras del TSH-R en el tejido nodular en varios

pacientescon bociomultinodular hiperfuncionante 8.9.

Esta entidad es ms frecuente en individuos mayores de 40-60 aos y puede cursar con T3-toxicosis 7. Hashitoxicosis: trmino utilizado para describir pacientes que se presentan con hipertiroidismo, bocio, una captacin elevada de radioyodo y hallazgos patolgicos consistentes con tiroiditis de Hashimoto 10, Esto

IgG2.5.6. Estos anticuerpos han sido denominados

inmunoglobulinasestimulantes"de la tiroides (TSI,por las siglas en ingls de thyroid-stimulating inmunoglobulins)o anticuerpos estimulantes del reocurre solo en el 2-4% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. El hipertiroidismo de esta enfermedad sueceptor de TSH en el entendido de que son capaces de unirse al receptor de TSH localizadosobre la superficie le ser permanente y es presumible mente mediado por de las clulas foliculares tiroideas y estimular a dicho inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides, en contraste con la fase hipertiroidea de la tiroiditis linfocrtica receptor de una manera ms potente y prolongada que la TSH, producindose asf un aumento en la sfntesis y subaguda la cual suele ser transitoria y es debida a la liberacinde las hormonas tiroideas (hipertiroidismo) y liberacin de hormonas tiro ideas pre-formadas causaun aUmentoen el tamao y vascularidad de la troides. da por la destruccin de folrculos tiroideos mediada por Adems la TSI pueden estimular la produccin de el proceso inflamatorio 10. hereditario no auto inmune glicosaminoglicanoshidrofflicospor losfibroblastosde e) Hipertiroidismo autosmico dominante debido a mutacin la dermis y retro-orbitarios, lo que podrfa explicar, respectivamente, el desarrollo de mixedema pre-tibial activadora del receptor de TSH. Este tipo de hipertiroidismo es debido a mutaciones activadoras, a y de oftalmopata que ocurren en algunos pacientes

con la condicin 2.

b) Adenoma txico: adenoma foliculartiroideoque funciona de manera autnoma y secreta cantidades excesivas de hormonastiroideas,loque suprimelasecrecin de THS por lo que el tejido tiroideo extranodular se torna quiescente o no funcional7 . La activacin de la
funcin tiroidea en ausencia del estrmulo fisiolgico de la TSH constituye lo que conocemos como autonomfa funcional tiroidea. En el caso de los adenomas tiroideos txicos se han descrito diversos casos de activacin

nivel germinal, del gen que codifica al receptor de TSH, lo que ocasiona hiperfuncin de la totalidad de la glndula tiroides8. La edad de inicio del hipertiroidismo en estos casos es variable, desde casos neo natales hasta casos con inicio en la vida adulta; esta diferencia en la expresin de la mutacin es comnmente observada en las enfermedades transmitidas con carcter dominante. Adems de la ausencia de manifestaciones de naturaleza autoinmune, se ha descrito como caracterfstica de estos tipos de hipertiroidismos cong-

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Hipertiroidismo:

etiloga. diagnstico y tratamiento.

nitos no autoinmunitarios la agresividad del hipertiroidismo, con persistencia y progresin de la enfermedad durante el tratamiento con dosis elevadas de tionamidas y una incidencia alta de recidivas del hipertiroidismo despus de la tiroidectoma subtotal. En tal sentido, la terapia que se recomienda en estos casos es la tiroidectoma total o ablacin completa del tejido tiroideo con 13118. f) Hipertiroidismo

congnito debido al paso transplacentario de IgG (TSI)en hijos de madres con

enfermedad de Graves-Basedow. Esta forma de hipertiroidismo es transitoria ya que desaparece en la vida postnatal tan pronto desaparecen en el recin nacido los anticuerpos provenientes de la madre 3. g) Hipertiroidismo mediado por la hCg (gonadotropina corinica humana), incluyendo al hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravdica, a tumores trofoblsticos (mola hidatiforme y coriocarcinoma) yal carcinoma embrionario del testculo. En estas condiciones existe un exceso de produccin de hCG, la cual al tener un efecto similar a la TSH por lo que al encontrarse en concentraciones muy elevadas (>50,000-100,OOO IU), podra estimular la sntesis y

Quervain de etiologa viral, a la tiroiditis linfoctica subaguda (tiroiditis silente o indolora) con sus variantes espordica y post-parto, a la tiroiditis asociada a citoquinas (interferon-a e interleuquina-2), a la tiroiditis asociada a la terapia con amiodarona o litio, a la tiroiditis subaguda que ocurre como resultado de trauma tiroideo (tiroiditis por palpacin vigorosa de la tiroides, despus de ciruga de cuello, despus de biopsia tiroidea y despus de trauma por el cinturn del automvil) y a la tiroiditis subaguda por radiacin que puede ocurrir tras el uso de yodo radiactivo o radioterapia externa 10. qu el hipertiroidismo es debido a una A liberacin de hormonas tiroideas preformadas desde los folfculos tiroideos inflamados, suele ser transitorio y seguido de una fase de hipotiroidismo, tambin transitoria, cuando se agotan los depsitos intrafoliculares de hormonas tiroideas. b) Tirotoxicosis ficticia, debida a la ingestin subrepticia y con fines fraudulentos de hormonas tiroideas a fin de obtener prebendas personales. Ocurre especialmente en mujeres neurticas y profesionales de la salud. Los datos que sugieren su presencia son: 1) Ausencia de bocio 2) Captacin de yodo radiactivo disminuida o

secrecinde T3 y T4 por la tiroides11.12. h) Tirotropoma. Este es un adenoma hipofisario derivado de las clulas tirotropas (productoras de TSH) de la aenohipfisis. Constituye solo el1 % de los adenomas hipofisariosy existen alrededor de 280 casos descritos

ausente3) Niveldisminuido tiroglobulina de srica5.10.

La tirotoxicosis ficticia y la tirotoxicosis inducida por la administracin de dosis excesiva de hormonas tiroideas utilizadas en el tratamiento del hipotiroidismo, bocio, ndulo o cncer tiroideo son las nicas dos causas de hipertiroidismo con un nivel disminuido de tiroglobulina srica, en todas las dems causas- este nivel est incrementado 5.

en la literatura 13. i) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas, debi-

da a mutaciones del gen que codifica a la subunidad B del receptor de hormonas tiroideas (TRB) a nivel hipofisario. En este sndrome, los receptores de T3 en los tejidos perifricos son normales, pero hay un fallo de la T3 en inhibir la secrecin hipofisaria de TSH, resultado en una secrecin inapropiada de TSH e hipertiroidismo inducido por TSH. Al momento actual se han descrito poco ms de 70 casos de este sndromel3.

c) Tirotoxicosis medicamentosa o tirotoxicosis debida a la administracin de dosis excesivas de hormonas tiroideas paraeltratamiento delhipotiroidismo,
bocio, ndulo o cncer tiroideo
5.12.

d) Fenmeno de Jod-Basedow, debido a la administracin de cantidades excesivas de yodo o medicamentos que contengan yodo como la amiodarona, que 37.5%
de su peso es yodo 14, a un paciente con bocio nodularlO. e) Struma ovarii: teratoma ovrico que contiene tejido tiroideo que se hacen hiperactivo y secreta cantidades excesivas de hormonas tiroideas. Slo 5-10% de los casos de struma ovarii se complican con tirotoxicosis. En estos casos existe ausencia de captacin del radioyodo en cuello con captacin del radiofrmaco en pelvis. El trmino pseudoestruma ovrico se refiere a la captacin de radioyodo por un quiste ovrico benigno 10.

j) Deficiencia hipofisaria de la enzima 5'-deyodinasa

tipo 11. a enzima 5'-deyodinasa tipo 11 L convierte la T4

en T3 a nivel hipofisario, permitindose as que la T3 frene, por retroalimentacin negativa, la secrecin hipofisaria en una ausencia de supresin de la TSH lo que provocar un aumento en la secrecin de las hormonastiroideas. La deficiencia de la 5'-deyodinasa tipo 11,el tirotropoma y la resistencia hipofisaria a hormonastiroideas constituyen las nicas 3 causas de

hipertiroidismo conTSHnormalo elevada 13. 2) Hipertiroidismo con captacin de yodo radiactivo de 24 horas disminuida o ausente: a) Tiroiditissubagudas. Seincluyenbajoestetrminoa la tiroiditisgranulomatosa subagudao tiroiditisde De
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f) Metstasis funcionantes del carcinoma folicular de la tiroides (3). g) Tirotoxicosis por hamburguesa ("hamburguer toxicosis"), debida a la ingentin repetitiva de carne de hamburguesa que contenga tejido tiroideo de la vaca 3.

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Cuadro clnico del hipertiroidismo2.15.16:

1) Manifestaciones generales: prdida de peso con apetito incrementado (ganancia de peso en el1 0% de los pacientes), intolerancia al calor, temblor de las manos y fatiga. 2) Manifestaciones del sistema nervioso central: ansiedad, insomnio, inquietud, irritabilidad, nerviosismo, hiperquinesia, reflejos osteotendinosos exaltados y, raramente, psicosis. 3) Manifestaciones msculo-esquelticas: miopata proximal (en parte proximal de brazos y piernas), osteoporosis. 4) Manifestaciones ocutares: retraccin palpebral; oftamopatra (slo presente en la enfermedad de Graves-Basedow) manifestada porexoftalmos uni o bilateral,diplopa, edema periorbitario, sensacin de arenilla o molestias oculares, dolor retrobulbar, irritacin y edema conjuntival predisposicin a queratitis y lceras corneales y, en casos severos, disfuncin de msculos extraoculares e incluso ceguera por neuropata ptica2. 5) Manifestaciones de piel y anexos: cada de pelo, hiperhidrosis, prurito, intolerancia a la temperatura, onicolisis (uas de Plummer: separacin de las uas del lechoungueal),palmascalientesy hmedas,eritema palmar. En la enfermedad de Graves-Basedow puede ocurrir mixedema pretibial (0.5-4% de los casos) y acropaquia manifestada por dedos en palillo de tambor en menos del 1% de los casos 5. 6) Manifestaciones cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, pulsos saltones, amplia presin de pulso, precordio hiperactivo, intolerancia al ejercicio, disnea de ejercicio, fatiga, soplo sistlico, hipertensin arterial sistlica (30% de los casos), fibrilacin auricular (15% de los casos, pero su prevalencia es de 25-40% en mayores de 60 aos de edad), angor pectoris y fallo

Figura 1 Evaluacin diagnostica del hipertiroidismo

r
T4L 1, TSH I

T4L YTSH
T4L normal, TSH I

T
Hipertiroidismo

MedirT3

1 T4L 1,TSH I

Produccin excesiva de TSH T3 baja T

Eutiroideo enfermo Dopamina Glococorticoides

T3 normal

T3 elevada

T
Hipertiroidismo subcUnico

T3-toxicosis

Figura 2 Diagnostico diferencial del hipertiroidismo T4L 1, TSH I

T
Signos oculares Bocio Graves
Hipertiroidismo

No signos oculares Bocio:t ] Baja T

Captacin 1311

[ Alta T

Graves-Basedow Bocio nodular txico Hashitoxicosis Tumor trofoblstico H. Hereditario no autoinmune Paso transplacentario de TSI

Tiroiditis subagudas Jodbasedow Tirotoxicosis ficticia Hipertiroidismo ectpico Tirotoxicosis por hamburger

o elevado La captacinde yodoradiactivo 24 horas 13. de

estar elevada o disminuida dependiendo a la causa del hipertiroidismo. El 80-99% de los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow tendrn anticuerpos estimulantes del receptorde TSH circulantes (TSI) dependiendo del mtodo de laboratorio utilizado, mientras que los anticuerpos anti-tiroglobulina y anti-peroxidasa tiroidea estarn positivos en el 70-75% de los casos 2.Hallazgos de laboratorio no especficos incluyen aumento de bilirrubina, transaminasas, ferririna y de la globulina transportadara de hormona sexuales o SHBG por las siglas en ingls de sex hormone binding globulin. Es frecuente la hipercalciuria pero rara la hipercalcemia2.El hipertiroidismo aumenta la gloconeognesis, la glocogenlisis y la absorcin intestinal de glucosa por lo que puede acompaarse de intolerancia a la glucosa y, raramente, de diabetes mellitus. El hipertiroidismo aumenta los requerimientos de insulina en pacientes diabticos tratados con esta hormona 2. 55

cardacocongestivoa gastoalto17.
7) Manifestaciones gastrointestinales: diarrea o aumento en la frecuencia de las evacuaciones por aumento de la peristalsis. 8) Manifestaciones ginecolgicas: oligomenorrea o amenorrea, infertilidad, prdida de la libido. 9) Parlisis peridica, principalmente en hombres asiti-

cos.
del hipertiroidismo (figuras 1 y 2): El diagnstico se confirma al encontrar un nivel elevado de hormonas tiroideas (en especial de T4 libre ) con una disminucin del nivel de la TSH
15.

Diagnostico

En los casos de

hipertiroidismo causado por tirotropoma, resistencia hipofisaria a hormanas tiroideas o deficiencia selectiva de la enzima 5"eyodinasa tipo 11 hipfisis, el nivel de la T4 en libre estar elevado mientras que el de TSH estar normal

Hipertiroidismo:

etiloga. diagnstico y tratamiento.

Tratamiento del hipertiroidismo: Manejo de la enfermedad de Graves-Basedow: 1) Tionamidas (tiocarbamidas): a) Carbimazol b) Metimazol (metilmercaptoimidazol) y c) Propiltiouracilo o PTU. Son frmacos que inhiben la sntesis de las hormonas tiroideas al inhibir la oxidacin de yoduro inorgnico, el paso de organificacin, el acoplamiento de las yodotirosinas y la sntesis de la tiroglobulina. El PTU adems inhibe la conversin perifrica de permanente de T4 en T318.19. las tionamidas se persigue Con tratar de inducir una remisin permanente de la enfermedaddeGraves-Basedow,para locualestosfrmacos se deben utilizar por un periodo de 1-2 aos 1,tras el cual se induce la remisin del hipertiroidismo en el 3040% de los pacientes tratados 2. Si el hipertiroidismo recurre despus del tratamiento resulte en remisin permanente.Las tionamidas no son tiles en el manejo primario de los adenomas tiroideos txicos o del bocio multinodular txico ya que no inducen remisin del hipertiroidismo, es decir, este inevitablemente recurre tras la suspensin del frmaco. Los inhibidores de sntosis de hormonas tiroideas pueden ser usados para controlar el hipertiroidismo en pacientes que van a ser sometidos a tiroidectoma subtotal o terapia con 1311como tratamiento definitivo del hipertiroidismo (y as evitar una posible exacerbacin del mismo), en especial si son ancianos, tienen una tirotoxicosis severa, existe una enfermedad cardiaca o sistmica debili-

nica diaria, mejorando el cumplimiento de la pauta

teraputicaen el paciente1,2. Adems,en dosis de

hasta 30 mg al da, el metimazol tiene un menor riesgo de agranulocitosis 1. Existen dos formas de administrar la terapia con tionamidas 2. Una de ellas consiste en administrar la dosis inicial del frmaco hasta que se alcance el eutiroidismo y a partir de ah reducir progresivamente la dosis en 2 a 3 meses. La mayora de los pacientes requieren solo 50-150 mg de PTU o 5-15 mg/da metimazol diariamente para mantener el eutiroidismo. La otra forma es el rgimen "bloqueo-reemplazo" que consiste en dar una dosis alta fija diariamente (ej. 30 mg pordade matimazol)conjuntamentecon L-tiroxina, 0.1-0.2 mg/da 18.Esta combinacin de tionamidaLevotiroxina evita el ajuste frecuente de la dosis de tionamidas, previene el desarrollo de hipotiroidismo y de un mayor crecimiento tiroideo que podran se inducidos por estos frmacos y tendra un efecto inmunosupresor, disminuyendo la tasa de recurrencia

de la enfermedad Graves2.18.21.22. Estoltimono ha de 23.24. El tiemponecesario sidoclaramentedemostrado

para que se alcance el estado de eutiroidismo con las tionamidas es de4-12 semanas 15. uranteese perodo D debe ser utilizadoconcomitantemente un2-bloqueador para el control de las manifestaciones hiperadrenrgicas.
Los efectos secundarios de las tionamidas incluyen2.18,25:

prurito, rash, urticaria, artralgia, fiebre, malestar estos casos las tionamidas se suspenden 3-5 das gastrointestinal,anorexia,nausea,hipoglucemia,yanormalidaden lossentidos del gustoy el olfato. Raramente antes del uso del1311 y se reinician 3-5 das despus. Las tionamidas no estn indicadas en el manejo de la puede ocurrir agranulocitosis (0.3-0.5% de los casos) tirotoxicosis causada por tiroiditis subagudas o y ms raroan hepatitis o necrosis heptica aguda (con tirotoxicosis ficticia. En estos casos deben ser utilizael PTU), ictericia colestsica (con el metimazi), dos los beta-bloqueadores para el control de los sntotrombocitopenia, anemia aplsica, sndrome parecido allupus y sndrome insulino-autoinmune. masadrenrgicos. Eltratamiento es usualmente iniciado con 30 mg de metimazol diariamente o 100 mg de 2) B-bloqueadores. Estn indicados en todas las formas de tirotoxicosis para mejorar los sntomas propiltiouracilo veces al da 1, pero podranutilizar 3 hiperadrenrgicos (taquicardia, palpitaciones,temblor, hasta 60 mg por da de metimazol y 600 mg diarios de PTU. El propiltiouracilo es preferido sobre el metimazol etc), sin embargo, ellos no constituyen una terapia durante el embarazo y la lactancia, debido a que el PTU definitiva del hipertiroidismo ya que no tienen ningn efectosobre la sntesisde las hormonastiroideas15. tiene una mayor unin a protenas sricas, lo que Los B-bloqueadores representan la nica modalidad tericamente reduce el riesgo de pasotransplacentario de tratamiento en latirotoxicosis transitoria sintomtica ya travsde la lechematerna Adems,dadoque 1,21}. causada por tiroiditis subagudas o tirotoxicosis ficticia solo el PTU inhibe la conversin perifrica de T4 en T3, este frmaco podra llevar a una ms rpida reduccin y deben estar siempre presentes en el manejo de los de las concentraciones sricas de T3, y posiblemente pacientes en tormenta tiroidea. Los individuos que no toleren los B-bloqueadores pueden ser tratados con a una ms rpida resolucin de los sntomas de calcio-antogonistasomoel diltiazen En individuos c 26. hipertiroidismo, cual sera de valor en pacientes con jvenes, con tirotoxicosis no severa y sin enfermedad hipertiroidismo severo o tormenta tiroidea. Por otro cardaca o debilitante subyacente, los betalado, el metimazol podra ser usado en preferencia al bloqueadores pueden ser utilizados en tionamidas PTU, debido a que tiene un efecto ms prolongado sobre la inhibicin de la sntesis de las hormonas para la preparacin de pacientes hipertiroideos que van a ser sometidos a tiroidectoma subtotal o administiroideas, por lo que puede ser utilizado en una dosis
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tantesubyacente cursancon un procesofebril20. En o

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tracin de yodo radiactivo (1311)como terapia definitiva. Estas drogas deben ser suspendidas una vez que el paciente est eutiroideo. Habitualmente se utiliza propranolol, 20-40 mg por va oral cada 4-6 horas o atenolol, 25-50 mg por da va oral. 3) Yodo radiactivo (1311).Este compuesto emite partcu-

las radiactivas capaces de destruir a las clulas 2

foliculares tiroideas, con lo cual puede disminuir el tamao y la funcin de la tiroides en un periodo de 6-12 semanas. Habitualmente se utilizan de 5-10 milicuries (mci) de 1311en el tratamiento del hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves-Basedow, 10-15 mci en el adenoma txico y 15-25 mci en el bocio multinodular
txico
7,20.

tiroideas: yoduro (tanto en forma de solucin de yoduro de potasio o Lugol como en forma de solucin saturada de yoduro de potasio; el yoduro ademsdedisminuirlasecrecinde hormonastiroideas, produce una disminucin del transporte de yodo al tiroides y bloquea el paso organificacin en forma transitoria), ipodato y carbonato de litio. c) Bloqueo de la circulacin enteroheptica de las hormonas tiroideas: colestitramina.

Tratamiento de otras causas de hipertiroidismo diferentes a la enfermedad de Graves-Basedow: 1) Bocio multinodular txico, adenoma txico, Hashitoxicosis, hipertiroidismo hereditario no autoinmune. Administracin de 1311o tiroidectoma. Se prefiere la ciruga en adenomas txicos mayores de 3 cm7. struma ovarii, mola hidatiforme, coriocarcinoma, carcinoma embrionario de testculo: extirpacin quirrgica de la lesin. 3) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas, deficiencia de la 5'desyodinasa tipo 11en hipfisis: cido

EI1311 no est indicado en el tratamiento del

hipertiroidismo central (TSH dependiente) y en el hipertiroidismo con captacin baja del 1311. Est contraindicado en forma absoluta durante el embarazo embarazo por lo menos 4-6 meses despus del tratamiento 2,26.

y la lactancia1,2.3. Se recomiendaque se evite el 2) Tirotropoma,

Los efectos secundarios del radioyodo son hipotiroidismopermanente,el cual ocurre a una tasa de 10-50% durante el primer ao y a partir de ah a razn triyodotiroactico (TRIAC)o bromocriptina 13. de 2-3% por ao, hipotiroidismo transitorio (15%), 4) Tirotoxicosis transitoria debida a tiroiditis subagudas, tiroiditis radiactiva con exacerbacin transitoria de la tirotoxicosis ficticia y otras formas de hipertiroidismo tirotoxicosis por liberacin,de hormonas tiroideas precon captacin de radioyodo disminuida o ausente: 2formadas desde los folculos tiroideos destruidos, bloqueadores. mucositis,sialoadenitis,exacerbacinde laoftalmopata de laenfermedadde Graves-Basedow en e115%de los REFERENCIAS

pacientes 4, e hipertiroidismo. La posibilidad de

recurrencia del hipertiroidismo despus de una primera dosis de 1311es de un 5-20%, dependiendo de la dosis administrada2. 4) Tiroidectoma sub-total: Slo est indicada en el tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow en las
siguientes circunstancias 26:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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a) Bocios muy grandes, los cuales son relativamente resistentes al tratamiento con 1311. b) Ndulo fro que coexista con la enfermedad de Graves c) Embarazadascon enfermedad de Graves que sean alrgicas o intolerantes al tratamiento con tionamidas. d) Individuos menores de 20 aos con enfermedad de Graves que sean alrgicos o intolerantes al tratamiento con tionamidas. Esta es una indicacin relativa. 5) Frmacosadyuvantes o alternativos, indicadossi existe alergia, intolerancia o resistencia al tratamiento con tionamidas y en casos de tormenta tiroidea27: a) Frmacos que inhiben la conversin perifrica de T4 enT3:glucocorticoides,ipodatoy cido iopanoico. b) Frmacosque inhiben lasecrecin de las hormonas

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15-30. .

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