MASTERENPAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

BULIMIANERVIOSA BULIMIA NERVIOSA

EstherBaeza CentreLondres94 Centre Londres 94

INTRODUCCIN
El concepto diagnstico Bulimia nerviosa Elconceptodiagnstico Bulimianerviosa fueutilizadoyaafinalesdelsigloXIX,para describirunacategoradepacientesque describir una categora de pacientes que presentabantendenciaacomerdemasiado yareduciratravsdevmitos y a reducir a travs de vmitos autoinducidos,laxantesodiurticos,las consecuenciasnegativasdeesta consecuencias negativas de esta sobreingesta,esdecir,elsobrepeso.
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INTRODUCCIN
Enladcadadelosaos70,aparecieron , p descripcionesfrecuentesdetrastornos caracterizadosporepisodiosincontroladosde atraconesohiperfagia. atracones o hiperfagia Estospacientespresentabancaractersticas similaresaaquellosconanorexianerviosaexcepto similares a aquellos con anorexia nerviosa excepto queelpesoeranormal. Estetrastornoobtuvoentoncesvariosnombres bulimarexia,dietarychaossyndrom,bulimia nerviosaybulimia.Losdosltimoshansidolos msaceptados. ms aceptados
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INTRODUCCIN
Estos pacientes posean tres aspectos comunes: Estospacientesposeantresaspectoscomunes: 1. Prdidadecontrolsubjetivorespectoalacomida y p yepisodiosbulmicos. 2. Conductacompensatoriaparacontrolarelpeso corporal. p 3. Preocupacinextremaporlaimagenyelpeso. stos c te os a s do co p etados y adecuados Estoscriterioshansidocompletadosyadecuados alDSMIIIyactualmentealDSMIV.

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INTRODUCCIN
Surelevanciaeimportanciaactualvaligadaados p g hechos: 1. Elmarcadoaumento,durantelasdosltimas dcadas,delaincidenciadeestaspatologas,enel dcadas de la incidencia de estas patologas en el casodelaBN,apesardequetanslohace13 aosqueadquirientidaddiagnstica,presenta unosvaloresensuincidenciade6a9 9nuevos unos valores en su incidencia de 6 a 99 nuevos casosporaopor100.000habitantes. 2. Lacomplicadaetiologaypatogeniadeestos trastornos,hacequeannosehayaobtenidoun tratamientoadecuadoquepresentealta efectividadalargoplazo. g p
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PREVALENCIA
FlamentenFrancia,sobre3527estudiantesde secundaria,encontr:
Mayorniveldepreocupacinentrelaniasqueentre losniossobre:pesocorporal,silueta,dieta,atracones p p , , , bulmicos,vmitoautoprovocado,laxantes, medicacionesadelgazantes. Unatasadebulimiade1.1%enmujeresy0.2%en j y hombres. Labulimiaparecesermasfrecuenteentrelasmujeres msmayoresquenoentrelasadolescentesyjvenes.

Lamayoradepacientesinicianlaenfermedadde labulimiaalfinaldelaadolescencia.
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CRITERIOSDIAGNSTICOSSEGNEL DSMIV
Presenciadeatraconesrecurrentes.Unatracn Presencia de atracones recurrentes. Un atracn secaracterizapor:
Ingestadealimentoenuncortoespaciodetiempo (porejemploenunperiododedoshoras)encantidad superioralaquelamayoradelaspersonasingeriran enunperiododetiemposimilaryenlasmismas en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. Sensacindeprdidadecontrolsobrelaingestadel alimento(porejemplosensacindenopoderpararde comeronopodercontrolareltipoolacantidadde comidaqueseestingiriendo). q g )
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CRITERIOSDIAGNSTICOSSEGNEL DSMIV
Conductascompensatoriasinapropiadasdemanera repetida,conelfindenoganarpeso,comoson d lf d provocacindelvmito,usoexcesivodelaxantes, diurticos,enemasuotrosfrmacos,ayunoyejercicio fsico. fsico Losatraconesylasconductascompensatorias inapropiadastienenlugar,comopromedio,almenosdos vecesalasemanaduranteunperododetresmeses. veces a la semana durante un perodo de tres meses Laautoevaluacinestexageradamenteinfluidaporel pesoylasiluetacorporales. Laalteracinnoapareceexclusivamenteeneltranscurso La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso delaanorexianerviosa. Laalteracinnoapareceexclusivamenteeneltranscurso delaanorexianerviosa. de la anorexia nerviosa
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CRITERIOSDIAGNSTICOSSEGNEL DSMIV
Especificareltipo: p p Tipopurgativo: duranteelepisodiodebulimia nerviosa,elindividuoseprovocaregularmenteel vmitoousalaxantes,diurticosoenemasen exceso. Tiponopurgativo: durante el episodio de bulimia duranteelepisodiodebulimia nerviosa,elindividuoempleaotrasconductas compensatoriasinapropiadas,comoelayunooel ejerciciointenso,peronorecurreregularmentea provocarseelvmitoniusalaxantes,diurticoso enemasenexceso. enemas en exceso
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CARACTERSTICASCLNICAS CARACTERSTICAS CLNICAS

La incidenciadelabulimiaesde0.60.8%enmujeres. j Juntoconlaanorexiaesundesordenfundamentalmente femenino(relacin9:1). Se inicia al principio de la juventud poco antes de los 20 Seiniciaalprincipiodelajuventud,pocoantesdelos20 aosyoscilaentrelos1240. Elpesogeneralmenteesnormalyseasociacon:ejercicio fsicoritualizado,ayunos,conductaspurgativas,vmitos f i i li d d i i autoinducidos,abusodelaxantesyusodediurticos. y Adiferenciadelaanorexialosintentosdesuicidioyel consumodesustanciaspsicoactivassonbastante frecuentes,talescomo:drogasestimulantes,cocana, anfetaminas.
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CARACTERSTICASCLNICAS CARACTERSTICAS CLNICAS

Esuntrastornoquetiendeacronificarseyexisten q y mltiplesrecadas. Laremisinenseguimientode10aosesdeun50%. Generalmente la paciente bulmica no presenta otros Generalmentelapacientebulmicanopresentaotros signosapartedelospropiosaltrastornoalimentario. Suelensersocialmentesuperfluos,aunquelosdemslos percibencomofuertesygenerosos. ib f Tienenescasaopobreautoestima,intimidadconflictiva ( (dificultadenlainteraccinafectiva),dficitenlapropia ) comprensindesussentimientosydificultadenelmanejo delaangustia,conintoleranciaalafrustracin.

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CARACTERSTICASCLNICAS CARACTERSTICAS CLNICAS

Presentan sentimientos de tipo depresivo en Presentansentimientosdetipodepresivoen formaoscilante,preocupacinintensaporla comidaysobretodolos atracones comida y sobre todo los atracones. Esmuyimportantepreguntarsiemprea estospacientessobreotrostrastornosdel estos pacientes sobre otros trastornos del controldelosimpulsostalescomo:hurtos, abusodedrogasosustanciaspsicoactivas,e abuso de drogas o sustancias psicoactivas e intentosdeautolisis.
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CURSO
Labulimiasueleiniciarsealfinaldela adolescenciaoiniciodeedadadulta(juventud). Losatraconesaparecenmsenperodosdedieta orestriccinalimentaria. o restriccin alimentaria Lasoscilacionesdepesoraramenteseacercaalas delasanorxicasensudescenso. Enelinicioaceptaneltratamientoperocuandoya hanentradoenlafasepurgativadifcilmentese a o da a ca b os amoldanacambios. Elcursosuelesercrnico,fluctuanteconperiodos deatraconespurgas.
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CURSO
Enunestudiorecienteseextraenlas En un estudio reciente se extraen las siguientesconclusiones: 1. Un tercio segua a los tres aos en el Untercioseguaalostresaosenel mismoperiodoinicial. 2. Del grupo que se haban recuperado, dos Delgrupoquesehabanrecuperado,dos terciosrecayeronenelplazodeunaoy medio 3. Lamitaddelosqueconsiguieron p g p recuperarsedeunsegundoepisodio recayeronmstarde.
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COMPLICACIONESFSICAS COMPLICACIONES FSICAS

Lesiones esofgicas (dolor al tragar) Lesionesesofgicas(doloraltragar) Alteracionesgstricas(colonirritable, estreimiento) Deshidratacin Cambios de la tensin arterial Cambiosdelatensinarterial Alteracionesdentarias H Hemosdetenerencuentaquelamayorade d t t l d estasalteracionessonsecundariasalos vmitoscrnicosyalabusodelaxantes vmitos crnicos y al abuso de laxantes
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COMPLICACIONESFSICAS COMPLICACIONES FSICAS

Porotroladoesfrecuente: Por otro lado es frecuente: elabusodealcoholyhurtosporalteracin delcontroldelosimpulsos. del control de los impulsos lapreocupacinporlacomidapuedealterar laadaptacinsocialylarelacinlaboralo l d l l l l b l escolar.

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DIAGNSTICODIFERENCIAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1.Ciertasafeccionesneurolgicas: g a)Traumascraneales,deficienciamental, demencias,ciertostumoresS.N.C,oepilepsia temporal. b)SindromedeKleineLevin:prevalenciaen adolescentesvarones,consisteencrisishiperfagia adolescentes varones consiste en crisis hiperfagia conhipersomniaytrast.enlaconductasexual. e) S d o e de u e ucy cegue a de o ge e)SindromedeKluverBucy:cegueradeorigen psquico,alteracionesmemoriay afectivas,hipersexualidad,ehiperfagia.
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DIAGNSTICODIFERENCIAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

2 El tratamiento con ciertos frmacos 2.Eltratamientoconciertosfrmacos psicotropospuededesencadenaraccesos bulmicossecundarios. bulmicos secundarios 3.Laanorexianerviosa. 4 E 4.Esquizofrenia f 5.Trastornodepresivo 6.Trastornohistrinico
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ANTECEDENTESPERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES

Lapacientebulmicamuestraunaedadentrelos16 24 p aos,conunamediade18a. Habitualmentecuandoacudeaunprofesionalla enfermedadhacetiempoquesehainstaurado. enfermedad hace tiempo que se ha instaurado. Manifiestasobrepesoanterioraliniciodelaenfermedady unaintensapreocupacinporlalneayelpeso. P d h b Pudohaberanorexianerviosayinestabilidademocional i i i bilid d i l debase(estructuradepersonalidad"bordeline"). y Tambinsecaracterizaporunaposiblesituaciny experienciadetipopromiscuo(incestoopseudoincesto), violencia,etc...

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ANTECEDENTESFAMILIARES ANTECEDENTES FAMILIARES

Existe una mayor incidencia familiar de Existeunamayorincidenciafamiliarde depresinascomodetrastornosde alimentacinydepeso. alimentacin y de peso Secaracterizaporserunafamiliacatica, pocoestructurada,enlaquehay poco estructurada en la que hay acontecimientosinconfesables(adicciones, incesto,...)yesmuyfrecuentequeel incesto ) y es muy frecuente que el matrimoniosufreunacrisissilenciosa.
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CARACTERSTICASDELAFIGURA MATERNA
Lamadremanifiesta: La madre manifiesta: Rasgoscaracterialesdegrandureza. Ambivalenciahacialahijaconlaque b l h l h l compiteporlaatencindelpadre. Antecedentesdegrandependenciamadre hija. Esunarelacindeintransigencia.
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CARACTERSTICASDELAFIGURA PATERNA
Elpadresecaracterizapor: El padre se caracteriza por: Serdistanteyseductoradistancia. Muestraunarelacincrticaydedesprecio l d d conlamadre. Hacefrentecomnconlahija. Larelacinesdecomplicidad. p

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EVALUACINPSICOMTRICA EVALUACIN PSICOMTRICA

A parte de la exploracin fsica: prdida de Apartedelaexploracinfsica:prdidade pesopronunciada,amenorreaysntomas p corporalessecundarios Sondevitalimportanciaunaadecuada p p p g y exploracinpsicopatolgicayconductual, unanlisisyunregistroestandarizadode lasdistintasreasconflictivas,tantodurante lafaseinicialdediagnsticocomodurante l f i i i l d di i d lafasedetratamiento.
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EVALUACINPSICOMTRICA EVALUACIN PSICOMTRICA

Esmuyimportantehacerunaexploracinde: Es muy importante hacer una exploracin de: Actitudeshacialacomida. Laimagencorporaldelpropiocuerpo. ld l Losrasgosdepersonalidad. Lapsicopatologaprevia. Los dficits comunicativos sociales y Losdficitscomunicativos,socialesy cognitivos.
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EVALUACINPSICOMTRICA EVALUACIN PSICOMTRICA

Dentrodelaexploracinpsicolgica: p p g TestdeInteligencia(WAISIII,Raven,Inteligencia Lgica). CuestionariosdeAnsiedad(STAI,ISRA). CuestionariosdeDepresin(Beck,CETDE). CuestionariosdePersonalidad(MMPI,16PF, Millon,SCID). Pr ebas pro ecti as H TP Familia A toimagen Pruebasproyectivas:H.T.P,Familia,Autoimagen, T.A.T. Cuestionariosdeconductaalimentaria:EDI,EAT Cuestionarios de conducta alimentaria: EDI EAT 40.
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EVALUACINPSICOMTRICA EVALUACIN PSICOMTRICA

EatingAttittudesTest(EAT40): g ( ) Compuestode40tems. Hacenreferenciaasntomasyconductascomunes enanorexiaybulimianerviosa. en anorexia y bulimia nerviosa Puntuacindecorte=30. Cada tem presenta 6 posibles respuestas que van Cadatempresenta6posiblesrespuestasquevan desiempreanuncaydelascualesslotresse puntan(de1a3). La p nt acin total de este c estionario a de 0 a Lapuntuacintotaldeestecuestionariovade0a 120;elvalormximoindicamayorgradode trastornodelaconductaalimentaria.
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EVALUACINPSICOMTRICA EVALUACIN PSICOMTRICA

EatingAttitudesTest(EAT 26). Eating Attitudes Test (EAT26) VersinreducidadelEAT40. Puedeserutilizadocomomedidade d l d dd d screeningparadeterminarlapresenciaono detrastornosalimentarios. d l Elpuntodecortequesugierenlosautores esde20.

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EVALUACINPSICOMTRICA EVALUACIN PSICOMTRICA

EatingDisordersInventory(EDI). C ti Cuestionariode64tems. i d 64 t Evaluardistintasreascognitivasyconductualescaractersticasdelaanorexia ybulimianerviosas. 8subescalas:
impulsoaladelgadez(7terns) sintomatologabulmica(7tems) insatisfaccincorporal(9tems) inefectividadybajaautoestima(lOtems) perfeccionismo(6tems) desconfianzainterpersonal(7tems) concienciainteroceptiva(10terns) miedosalamaduracin(8terns)

6posiblesrespuestas(siempreanunca) Slotressepuntan(deIa3) Puntuacintotalmxima192

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EVALUACINPSICOMTRICA EVALUACIN PSICOMTRICA

EatingDisorderInventory2(EDI2). g y ( ) Proporciainformacintilrespectoalas dimensionespsicolgicasyconductuales caractersticasdelostrastornosalimentarios. IncluyelasmismassubescalasdelEDImsotras tres:ascetismo,regulacindelimpulsoe tres: ascetismo regulacin del impulso e inseguridadsocial. uede se ut ado co o ed da de sc ee g ( a Puedeserutilizadocomomedidadescreening(la subescalatendenciaaladelgadezpareceser extremadamentetil).
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TRATAMIENTO

ModeloPsicoeducativo
Individual Grupal

TratamientoAmbulatorio Tratamiento Ambulatorio TratamientoHospitalizacin TratamientoGrupal Tratamientoindividual

TerapiaInterpersonal Tratamientodeexposicinconprevencinderespuesta p p p Terapiacognitivoconductual

Tratamientofarmacolgico

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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Lospacientesdebernserinformadossobre: p Idealesdebellezaeinfluenciasociocultural. g Consecuenciasnegativasdelusodeconductasde purga. Importanciadelanormalizacindeingesta.como primermecanismoparadetenerelcrculovicioso i i d t l l i i deatraconesvmitos. Multicausalidad de la bulimia nerviosa Multicausalidaddelabulimianerviosa. Repercusionesfsicasypsicolgicasdela desnutricin.
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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Idealesdebellezaeinfluenciasociocultural Endiferentesestudios: p Lasmedidascorporalesdelasmodeloshanido disminuyendo. El22,5%deanunciosqueibandirigidos bsicamenteaadolescentesdeentre14y18aos b i t d l t d t 14 18 inducanaperderpeso. El 78 % de las adolescentes preferan pesar El78%delasadolescentespreferanpesar menos,aunquemsdel80%seencontraban realmenteennormopeso.
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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Sobrevaloracin extrema de la delgadez Sobrevaloracinextremadeladelgadez. Ideassobrevaloradaserrneas:
D l d Delgadezesigualafelicidadygorduraiguala i l f li id d d i l infelicidad. E t d l d Estardelgadoesestarsano. t Estardelgadorejuvenece,hacemsatractivoy seasociaalxito. se asocia al xito

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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Consecuenciasnegativasdelusodeconductasdepurga Conductasdepurga:usodelaxantes,diurticosy/o conductadevmito. Muchosdelosproblemasgastrointestinalesestn p g causadosporunabusodesustanciaslaxantesy/oporla realizacindevmitos. Losvmitospuedenproducirlesionesgravesenelesfago, erosindelesmaltedental(alcontactarrepetidamenteel cidogstricoconlosdientes)yunahigienedental precaria,inflamacindelasglndulaspartidasyprdida deelectrlitos(entreotrosdepotasio)necesariosparael de electrlitos (entre otros de potasio) necesarios para el adecuadofuncionamientodelorganismo.

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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Consecuenciasnegativasdelusodeconductas depurga p p Unusoexcesivodelaxantespuedeproducir trastornosfuncionalesgravesenelintestino grueso,queencasosextremos,puederequerir intervencinquirrgicaogenerarun estreimientocrnico. Unexcesodediurticospuedeproducir deshidratacin.
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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Importanciadelanormalizacindelaingesta comoprimermecanismoparadetenerel crculoviciosodeatraconesvmitos Presentanunaconductaalimentariarestrictivae hipocalrica,comoconsecuenciapropiadeldeseo decompensacinnutricionaltrashabertenidoun atracn. Laconductadeatracnserprimariaaldeseode lapacienteporbajardepeso.
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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Enunestudiosedetectqueenel70%deuna q % muestrade221pacientesbulmicoslaconducta dedietarestrictivahabaprecedido temporalmentealaconductadeatracn. temporalmente a la conducta de atracn Laconductaalimentariarestrictivaesunfactorde riesgoenlainstauracindeuntrastornobulmico. riesgo en la instauracin de un trastorno bulmico. Unirotrosfactoresdesencadenantes:ansiedad, determinadotipodealimentos,aburrimiento, depresin,etc.

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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Pautasparacomerdeformamecnica: Desayunarnomstardedeunahoradespusde levantarse. Nodebenpasarmsde34horasentreeldesayunoyla p y y comida. Merendaralgoligero. Cenarnomuytarde(entrelas20.00ylas21.00) Cenar no muy tarde (entre las 20.00 y las 21.00) Lascomidashandeconsiderarsecomolasmedicinasy tenerprioridad. Comer en funcin de un esquema predeterminado (1 Comerenfuncindeunesquemapredeterminado(1 plato,2platoypostre)ynoenfuncindequesetenga mayoromenorsentimientodehambre. Esmuyimportantenosaltarseningunacomida. Es muy importante no saltarse ninguna comida.
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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Multicausalidaddelabulimianerviosa Esuntrastornomentalmulticausado. Factorespredisponentes(individuales,familiaresy socioculturales) ) Factoresdesencadenantes. Generanundeseoextremoporadelgazaryhacerdieta,con laconsecuenteprdidadecontrolsobrelaingesta,antela la consecuente prdida de control sobre la ingesta, ante la presenciadedeterminadosestresores,ylaaparicinde conductacompensatoriadepurga. Unaexageradaimportanciaaladelgadezfsicayactitudes g p g y negativashaciaunomismomantendrnestecrculo vicioso,quecadavezmsseveragravadoporlas repercusionespsicofisiolgicasdeestetrastorno alimentario. li t i
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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
Repercusionesfsicasypsicolgicasdeladesnutricin p yp g Serealizunestudioysedescribieronlossiguientes cambios: l Cognitivos: problemas de concentracin l.Cognitivos:problemasdeconcentracin. 2.Actitudesyconductashacialaalimentacin:hablabany pensabancontinuamenteencomida,einclusoalgunos presentabanconductasdesobreingestaomezclabande b d d b i l b d formaanormallosalimentos. y 3.Tipodealimentos:tomabanconmayorfrecuencia condimentosenlascomidasybebanenmayorcantidad cafyt.

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TRATAMIENTO ModeloPsicoeducativo d l d
4.Estadodenimo:lamayoradelossujetos y j estabandeprimidos,discutanconfrecuenciay estabanmsirasciblesyansiosos. 5 Relaciones sexuales y sociales: cada vez 5.Relacionessexualesysociales:cadavez mostrabanmayordesintersporlasexualidady presentabantendenciaalaislamientosocial. 6 C bi 6.Cambiossomticos:trastornosdelsueo, ti t t d l trastornosintestinales,frecuentesescalofrosy picorenextremidades. 7.Cambiosmetablicos:latemperaturayelritmo respiratorioycardacoseredujeron,ascomoel gastoenergtico. gasto energtico
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T.GruposPsicoeducativos ambulatorios b l
Granutilidadparaconseguirunareduccininicialdelos sntomaspropiamentebulmicos(atraconesyvmitos)yla b l ( ) l normalizacindeunaregularidadenhbitosalimentarios (cantidadyfrecuencia). 56 56sesionesenlasqueseinformasobrenutriciny i l i f b t i i aspectoscausalesdeltrastorno,cmoconseguiruna normalizacindehbitosalimentariosyparalizacinde atraconesy/ovmitos. atracones y/o vmitos Losaspectosinformativosprevalezcansobrelosproblemas personales. Primera opcin teraputica Primeraopcinteraputica. Insuficienteparaconseguirunarecuperacintotal, especialmenteenpacientesbulmicosconuna sintomatologasevera. sintomatologa severa
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T.GruposPsicoeducativos ambulatorios b l
810 pacientes por grupo 8 10pacientesporgrupo. Sonconducidosporunpsiclogoyun coterapeuta. coterapeuta Frecuenciasemanal. Sesionesde90minutos. Totalde6sesiones.

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T.GruposPsicoeducativos ambulatorios b l
ObjetivosPrincipales: j p l.Ofrecerinformacinypsicoeducacinrespectoa estapatologa:queslabulimia,aquvaasociada, consecuenciasnegativasycomosolucionareste consecuencias negativas y como solucionar este problema. 2.Ensearalpacientelaimportanciaqueposee parasucuracinsupropiaconductayelhechode i i d t lh h d adquirirunpapelactivoenlaerradicacindeeste trastorno. 3.Noseprofundizaenlasinteraccionesentrelos pacientesy/oabordajedeproblemasindividuales.
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T.GruposPsicoeducativos ambulatorios b l
Contenido: Sesin1 Caractersticasdelabulimia,repercusionesfsicasypsicolgicas. Inconvenientesyriesgosdelarealizacindeconductas p (p j , ) y/ y compensatorias(p.ej.,vmitos)y/ousodelaxantesydiurticos. Importanciadelrestablecimientodelaalimentacinequilibrada. Cmopararlosatracones/vmitos. Sesin2 Modelosetiopatolgicosenlabulimianerviosa(sociocultural, individualybiolgico). Desencadenantes comunes de los atracones Desencadenantescomunesdelosatracones.

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T.GruposPsicoeducativos ambulatorios b l
Sesin3 Nocionesnutricionalesbsicas. Repercusionesnegativasdelarealizacindedietas Pautasalimentariasbsicas. Sesin4 Modelocognitivoeinfluenciaquelascognicionesposeensobrelas y emocionesylasconductas. Sesin5 Tcnicasderesolucindeproblemas,autocontrolyafrontamiento adecuadodelestrs. d d d l Sesin6 Prevencin de recadas y factores de riesgo Prevencinderecadasyfactoresderiesgo.
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TratamientoAmbulatorio Tratamiento Ambulatorio

Tratamientosmsestructuradosydecortaduracin: y terapiacognitivoconductualytratamientosdeexposicin conprevencinderespuesta. Tratamientosmenosdirectivosydemslargaduracin: Tratamientos menos directivos y de ms larga duracin: terapiapsicoanalticaodebasedinmica(p.ej.,terapia interpersonal,psicoterapiadesoporte). Combinados o no con teraputicas farmacolgicas Combinadosonoconteraputicasfarmacolgicas. Elmodelocognitivoconductualpresentamayoreficaciaa mediolargoplazo. Lospacientesquenorecibentratamientonosuelen presentarcambiossustanciales.

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TratamientoAmbulatorio Tratamiento Ambulatorio

La alta eficacia del tratamiento ambulatorio Laaltaeficaciadeltratamientoambulatorio porloqueseconsideradeprimeraeleccin, siendofactorescomomotivacinporel siendo factores como motivacin por el cambio,conscienciadeenfermedad,soporte familiar,entreotros,fundamentalesenel familiar entre otros fundamentales en el procesoteraputico.

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TratamientoHospitalizacin Tratamiento Hospitalizacin

Tratamientopsicolgico:cincomodalidadesteraputicas:
1. 2. 3. 4. 5. terapiacognitiva tcnicasdemodificacindeconducta psicoterapia p psicoterapiapsicoanaltica p p tratamientodeadicciones

Seiniciaconprocedimientosgrupalesdeautoayudaypsicoeducativos ogrupalesdecortaduracin. l d t d i Auntratamientopsicolgicoambulatoriodelargaduracinconosin medicacinadicional(antepacientesquepresentenuna g ) sintomatologasevera). Losingresostansloestnindicadosencasosextremos.

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TratamientoHospitalizacin Tratamiento Hospitalizacin

Tratamientomshabitualorientacincognitivo g conductual. Programasmultidisciplinarios. Combinantratamientospsicolgicos(individuales ydegrupo)ymdiconutricionales. G Granutilidadprogramasespecficosdegrupo: tilid d fi d gruposderesolucindeproblemasycognitivos, g upos de ab dades soc a es, g upos de gruposdehabilidadessociales,gruposde relajacinygruposnutricionales. Frecuencia:23vecesporsemana.
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TratamientoGrupal Tratamiento Grupal

Mayornmerodeabandonos.

Lostratamientosdeprimeraeleccin.

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TratamientoGrupal Tratamiento Grupal

Caractersticasintrnsecasdelapsicoterapiagrupalque p p g p q aconsejansuaplicacin A.Catarsis:aperturaemocional. B Revelacin de informacin personal a los miembros del B.Revelacindeinformacinpersonalalosmiembrosdel grupo. C.Universalidad:lospacientespercibenqueotros miembrosdelgrupoposeenproblemasysentimientos i b d l bl i i similares j D.Aprendizajedeaccionesinterpersonales:responderde formamsadecuadaensituacionesinterpersonales. E.Aceptacin:sentimientodeseraceptadoyentendido porotrosmiembrosdelgrupo. por otros miembros del grupo.
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TratamientoGrupal Tratamiento Grupal

F.Altruismo:ayudaralosdemsfavorecesentirsemejor y j conunomismo. G.Aconsejamientoygua:recibidosporelterapeutay/u otroscompaerosdelgrupo. otros compaeros del grupo. H.Autoentendimiento:mejoradelacapacidaddeinsight delpacienteatravsdelacomunicacinqueseestablece conlosdistintosinterlocutoresdelgrupo. con los distintos interlocutores del grupo I.Aprendizajevicario:elpacienteexperimenta,atravsde laobservacindelosdems,quedeterminadainformacin estilparalmismo. il l i J.Sentimientodeesperanzaquevaapareciendoenel p pacienteconformeavanzaeltratamientogrupal. g p
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TratamientoGrupal Tratamiento Grupal

Contraindicacionesdeunaterapiadegrupo Patologaalimentariaextremadamentesevera(p.ej., continuosatraconesyvmitosdiarios). Nomotivacinparacumplimientodenormasgrupales p p g p y/oasistenciales. Trastornodepersonalidadgravequehaga extremadamentedifcilelcumplimientodenormas. Sintomatologapsiquitricacoadyuvanteque recomiendeingreso(p.ej.,ideacinsuicida)ohagadifcil unabordajegrupal(p.ej.,sintomatologadepresiva mayor). ) Estadofsicoprecarioacausadesintomatologabulmica y/odepurga(p.ej.,continuosbajosnivelesenpotasio porfrecuentesvmitos). f t it )
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TratamientoGrupal Tratamiento Grupal

Nulosoportefamiliary/osocialalquedebiera Nulo soporte familiar y/o social al que debiera recurrirseencasodenecesidad. Fracasosrepetidosentratamientos p ambulatoriosanteriores. y/ p Abusoy/odependenciadesustanciastxicas. Situacinfamiliarconflictivaqueactecomo desencadenantedesintomatologabulmica,yen dondeuncambiotemporaldedomicilionosea posible.
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TratamientoIndividual
Terapia Interpersonal TerapiaInterpersonal Tratamientodeexposicinconprevencin derespuesta de respuesta Terapiacognitivoconductual

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TratamientoIndividual TerapiaInterpersonal l
Losproblemasinterpersonalessevencomo p p factoresdesencadenantesycausalesdeltrastorno. Lastcnicasaplicadassederivandelmodelo psicodinmico. psicodinmico Setrabajandeunaformasemidirectivalas deficienciasenrelacionesinterpersonalesdelos pacientes,ysolucionesconcretasastas. i t l i t t Noestcentradaenlossntomas(episodios bu bulmicosohbitosalimentarios),sinoenel cos o b tos a e ta os), s o e e trabajoylasolucindelosproblemasdefondo queexistenenlaspacientes.
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TratamientoIndividual TerapiaInterpersonal l
Elobjetivoprincipalesconseguirunareduccindelas emocionesnegativasqueaparecencomoconsecuenciade d losdficitenlaesferainterpersonal,yqueseproduzcaas unareduccinindirectadelosepisodiosbulmicos. L f Lafaseinicialdeestaterapiasecomponedeautorregistros i i i ld t t i d t i t delasrelacionesinterpersonales,enlasqueapareciel trastornodelaalimentacin. S b Sebuscanlasrelacionesentreeltrastornoalimentario l l i t lt t li t i actualylasvariablesinterpersonales. Buenosresultadosamediolargoplazo. C Comparablesalosobtenidosporlaterapiacognitivo bl l b id l i ii conductual. Acortoplazo,enlareduccindelasintomatologabulmica msaparente(frecuenciasemanaldeatraconesyvmitos) t (f i ld t it ) presentaresultadosalgoinferiores.
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T.deexposicinconprevencinde respuesta
Tcnicademodificacindeconducta. Exponeralpacienteanteestmulos discriminativosoelicitadoresdelaconducta problemtica(episodiosbulmicosovmitos). ( ) Exposicin:alimentosprohibidosoaltamente calricos,odeterminadasconductas(p.ej.,irde calricos o determinadas conductas (p ej ir de comprasalsupermercado,estarsolaencasa; observarsupropiafiguracorporal,etc.)eimpedir acontinuacinquesucedalaconductaproblema.

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T.deexposicinconprevencinde respuesta
Desventajas:dificultadesparapoderidentificarestmulos j p p discriminativosoelicitadoresdeatraconesincontroladoso episodiosbulmicos. Nosetratatanslodeestmulosexternos,comopor No se trata tan slo de estmulos externos, como por ejemploproductosalimentariosespecficos(chocolate, dulces,bolleraofrutossecos),sinotambindeestmulos internos(emocionesdeira,frustracin,soledadyfactores internos (emociones de ira frustracin soledad y factores interpersonales). Estetipodetratamiento,sibienparecepresentar efectividadsimilarauntratamientocognitivoconductuala efectividad similar a un tratamiento cognitivo conductual a cortoplazopresentaresultadosclaramenteinferioresa mediolargoplazo.
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Tratamientocognitivo conductual Tratamiento cognitivoconductual

Lasbasestericassebasanenelmodeloterico cognitivoconductualdesarrolladoyaplicadocon pacientesdepresivosporBeck(1976),enlosque demostrgranefectividad. g Fuedescritoporprimeravezen1985. Cognicionesirracionalesrespectoalapropia imagenyalimentacin,conducenaunoshbitos i li t i d hbit alimentariosrestrictivosquedesembocanen episodiosbuImicosy,enlamayoradeloscasos, envmitos.

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Tratamientocognitivo conductual Tratamiento cognitivoconductual

Se trabajan con las cogniciones y los Setrabajanconlascognicionesylos pensamientos. Se centran en tres reas principales: Secentranentresreasprincipales:
a)cognicionesnegativasrespectoala alimentacinyalpeso. alimentacin y al peso b)cognicionesyvaloracionesnegativas respectoalapropiaimagenyfiguracorporal. respecto a la propia imagen y figura corporal e)bajaautoestimarespectoasmismas.
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Tratamientocognitivo conductual Tratamiento cognitivoconductual

Tresfases: Fasel.Autoobservacinycontroldeestmulos,as comoundetalladoregistrodelaalimentacin diaria(fasepsicoeducativaconductual). diaria (fase psicoeducativaconductual) FaselI.Confrontacinymodificacindelas cognicionesirracionalesatravsde reestructuracincognitiva(fasecognitivo t t i iti (f iti conductual). FaseIlI.Prevencinderecadasyprofilaxis(fasede ase e e c de eca das y p o a s ( ase de prevencin).

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TERAPIAGRUPALCOGNITIVO CONDUCTUAL
Es tan eficaz como el tratamiento individual Estaneficazcomoeltratamientoindividual. Comocontinuacindelaintervencin psicoeducativa. psicoeducativa

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TERAPIAGRUPALCOGNITIVO CONDUCTUAL
Frecuencia:unavezporsemana. Frecuencia: una vez por semana Tamao:8a10miembros Duracin:56meses. 5 Homogeneidaddelgrupo:nmerode participantesnoelevado,deedades similares,conlamismapatologaynoen excesivosobrepeso.

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TERAPIAGRUPALCOGNITIVO CONDUCTUAL
Tipo de grupos : Tipodegrupos:
estructurados(gruposcerrados)elnmero totaldesesiones(15 20)sedividenendiversas total de sesiones (1520) se dividen en diversas reastemticas. semiestructurados (abiertos o cerrados) semiestructurados(abiertosocerrados) aspectoscomonutricin,hbitosyregistros alimentarios.

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TERAPIAGRUPALCOGNITIVO CONDUCTUAL
Contenido: Esmuyimportanteelcarctermantenedorqueposeenlascogniciones irracionalesrespectoaalimentacin,lafigurayelautoconcepto. Estetratamientosecomponedetresfases: 1 fase Las primeras 8 sesiones se centran en cambios conductuales y 1fase.Lasprimeras8sesionessecentranencambiosconductualesy monitorizacindecomidas(laspacientesdebentraersemanalmente registrossobrehbitosalimentariosyfrecuenciaenatraconesy vmitos).Desdelaprimerasesinsedamuchairnportanciaala realizacinregularycorrectadelosregistrosalimentarios. realizacin regular y correcta de los registros alimentarios Apartirdelatercerasesin,sepediralospacientesquenormalicen sualimentacin,nocontinensaltndosecomidasyqueadquieran unaspautasdealimentacinmecnicas.Seharespecialnfasisen qucomer,cundoycmocomerlo,distinguiendoespecficamentequ qu comer cundo y cmo comerlo distinguiendo especficamente qu quieredecirestarrealizandodietayquno.

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TERAPIAGRUPALCOGNITIVO CONDUCTUAL
2~fase.Enestafase(sesiones817)sehaceespecialmente ( ) p hincapienaspectoscognitivosquemantienenlos problemasalimentarios.Reestructuracincognitivade cadaunodeestospensamientos(alimentacin,pesoe p ( p imagen),reservandolastresltimassesiones(1517)para trabajarlatcnicaderesolucindeproblemas. 3~fase.Compuestaporlasltimasdossesiones(18 19), 3 fase Compuesta por las ltimas dos sesiones (1819) enlasquesetrabajanaspectoscomo:factoresderiesgo, prevencinderecadasyvaloracinpersonaldelefecto quehatenidoeltratamientoensusintomatologa que ha tenido el tratamiento en su sintomatologa alimentaria,susituacinpersonaly/ofamiliar.

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TRATAMIENTOFARMACOLGICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Tratamientos con anticomiciales: Tratamientosconanticomiciales:
losepisodiosdeingestavorazylosepisodiosde descontroldelasconductasalimentariaspodan descontrol de las conductas alimentarias podan estarrelacionadosconalteraciones neurolgicasprimariasdetipocomicial. g p p alteracioneselectroencefalogrficasnodifera delasmuestrasdesujetosdeigualedad,sexoy situacin.

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TRATAMIENTOFARMACOLGICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Frmacosinhibidoresdelapetito,losanorexgenos p g especialmente,lasanfetaminasysusderivados:
desequilibrioentrelossistemasfacilitadoresoinhibidoresdela actividadhipotalmica. sdesaparecaelapetitoysereducanlasingestasylosatracones, puessereducanlasconductasalimentariasengeneral. provocabaneuforia,reduccindelasensacindefatiga, hiperescitabilidad,ansiedadeinsomnio,conelriesgodelaumento hi i bilid d i d d i i l i d l delatoleranciaydeladependencia. Lasanfetaminasnosonrecomendableseneltratamientodela bulimia,porqueenlamayoradelasocasionescomportangraves bulimia porque en la mayora de las ocasiones comportan graves riesgos

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TRATAMIENTOFARMACOLGICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Antidepresivos: p
Sonlosfrmacosmseficaces. reducenlasconductasdebulimia,estaaccinsedebea lahiperactivacindelosrecaptadotesserotoninrgicos l hi ti i d l t d t t i i postsinpticostantoanivelcentralcomoperifrico. Laestimulacincentralfavorecelasensacinde saciedadalactuarsobreelncleoparaventriculardel hipotlamomedial;assereduceelapetitoglobalyla apetenciaespecficasobreloshidratosdecarbono.A nivelperifricoseestimulaelsistemadesaciedady apareceunarespuestarpidaquelimitalaingesta.

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TRATAMIENTOFARMACOLGICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Dentrodelosantidepresivoslosmsutilizados p son:Imipramina,fenelzina,amitriptilina, desimipramina,yfluoxetina. La medicacin se administra a dosis habituales y Lamedicacinseadministraadosishabitualesy noesnecesarioqueexistaunadepresinpara indicarse. L fl Lafluoxetinaolosinhibidoresdelarecaptacinde ti l i hibid d l t i d laserotoninaIRSSseadministranaaltasdosis, semejantesalasdelTOC. Habitualmenteeltratamientoantidepresivose asociaaltratamientopsicoteraputico.
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