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actualizada

Form. N ___________
Fecha:

___________
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA

1. TIPO DE BECA PARA LA CUAL POSTULA

Pregrado

Posgrado

* Idiomas:
Alemn

Italiano

Portugus

* Sujeta a disponibilidad de cupos, aplica bajo convenios de cooperacin

2. DATOS PERSONALES
2.1Nombres y Apellidos:
__________________________________________________________________________
2.2Cdula de ciudadana No.
__________________________________________________________________________
2.3 Sexo:

Masculino

Femenino

2.4 Fecha de nacimiento: ao _______ mes ______ da _______

2.5Edad: _______________________
2.6Lugar de nacimiento:
Pas:

_____________________________

Provincia: ____________________________
Ciudad:

______________________________

Parroquia: ____________________________
2.7Estado civil:
Soltero
Casado
Divorciado

Viudo
Unin Libre
2.8 Es usted madre jefa de hogar?
Si

No

2.9 Tiene hijos?

Si

No

No. de hijos ____________________

No. de hijos/as que dependen econmicamente de usted _________
2.10 Direccin domiciliaria:
Pas:

____________________

Provincia:

____________________

Ciudad:

____________________

Parroquia:

____________________

Urbana

Rural

Administracin zonal:

____________________

Barrio:

________________________________________

Calle principal:

__________________________________

Calle secundaria: __________________________________

Edificio:

__________________________________

Conjunto:

__________________________________

Bloque:

__________________________________

Casa o departamento N: __________________________________

2.11 No. de aos que vive en la ciudad
_______________________________________________________________
2.12Croquis del domicilio (seale un lugar de referencia)

2.13 Direccin (es) de correo electrnico (s)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.14 Nmero (s) de telfono convencional (es) de contacto:
___________________
___________________
2.15 Nmero de telfono celular
______________________________________
2.16 Informacin de un familiar que no viva con usted para notificaciones o contacto.
Nombres y apellidos:
______________________________________________________________________
Parentesco: __________________________________
Direccin Domiciliaria
Calle Principal: ____________________________________
Calle secundaria: ____________________________________
N: ____________________________________
Ciudad: __________________________________
Parroquia: ____________________________________
Barrio: ____________________________________
2.17 Si usted es menor de edad indique los nombres, apellidos y nmero de cdula de
su representante legal o apoderado.
Nombres y apellidos:
______________________________________________________________________
Cdula de ciudadana No. _______________________________
Parentesco: _________________________________________
2.18 Si usted postula para estudios en el exterior, indique los nombres, apellidos y
nmero de cdula de su o apoderado/a.

Nombres y apellidos:
______________________________________________________________________
Cdula de ciudadana No. _______________________________
Parentesco: _________________________________________
2.19 Usted se auto identifica como:
Afrodescendiente

Indgena

Montubio

2.20 Indique a que pueblo o nacionalidad pertenece

______________________________________________________________________
2.21 Si usted vive en una comunidad o pueblo dentro del Distrito Metropolitano de
Quito, indique cul y dnde se ubica
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.22Tiene usted alguna discapacidad?
Si

No

2.23 Seale el tipo de discapacidad

______________________________________________________________________
Porcentaje: ________________
Nmero de registro/carn del Conadis
_______________________________________________
2.24 Es o ha sido beneficiario/a de algn programa de ayuda especializado en temas de
discapacidad
Si

No

2.25 Describa el tipo de ayuda que recibe o recibi

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
2.26 Usted es vctima de algn tipo de desastre natural o antropognico
(producidos por accin del ser humano)?
Si

No

2.27 Usted es familiar directo de una persona que fue vctima de algn tipo
desastre natural ?
Si

No

Si su respuesta es Si, indique los nombres y apellidos de su familiar y parentesco

(padre, madre, cnyuge) con usted:
______________________________________________________________________
2.28 Seale el tipo de afectacin:
Incendio

Deslave

Inundacin

Otro

Otro, especifique _______________________________________________________

2.29 Padece usted de alguna enfermedad catastrfica y/o de alta complejidad
Si

No

Cul? _________________________________________________________________
* Esta informacin no es obligatoria, es de carcter confidencial y ser utilizada nicamente con
fines informativos para el programa de becas

2.30 Ha sido usted vctima de violencia domstica

Si

No

2.31 Seale el tipo de agresin

Fsica
Psicolgica
Sexual

* Esta informacin no es obligatoria, es de carcter confidencial y ser utilizada nicamente con

fines informativos para el programa de becas

2.32 Seale si usted se encuentra o se ha encontrado en alguna de las siguientes

situaciones:
Trata y trfico de personas: Si

No

Trabajo sexual:

Si

No

Privacin de la libertad:

Si

No

*Esta informacin no es obligatoria, es de carcter confidencial y ser utilizada nicamente con

fines informativos para el programa de becas

3. INFORMACIN LABORAL DEL POSTULANTE

3.1 Usted trabaja
Si

No

Si su respuesta es NO contine desde la pregunta 3.13

3.2 Seale el tiempo que le dedica a su trabajo
1
Medio tiempo
Tiempo completo
2
Por horas
Ocasionalmente
3
3.3 Seale el tipo de institucin para la cual trabaja
4
Empresa privada
Institucin pblica
5
Negocio propio
Organismo Internacional

ONG
Otro, especifique

____________________________________________________________
3.4 Qu tipo de relacin laboral mantiene con la institucin en la que trabaja?
Dependencia

Contrato

Libre ejercicio

Negocio propio

6
3.5 Nombre de la institucin para la cual trabaja
______________________________________________________________________
3.6 Aos de trabajo
_______________________________________________________
3.7 Direccin

______________________________________________________________________
3.8 Cargo que ocupa
______________________________________________________________________
3.9 Ingresos totales que percibe (incluidos beneficios de ley)
______________________________________________________________________
3.10 Nmero(s) de telfono/s
______________________________________________________________________
3.11 Nombres y nmero telefnico de su jefe inmediato
______________________________________________________________________
3.12 Si no trabaja en relacin de dependencia, seale su actividad econmica y los
ingresos totales que percibe
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.13 Usted depende econmicamente de:
Padre
Madre
Padre y madre
Cnyuge
Otros familiares, especifique
______________________________________________________________________
3.14 Nombres y apellidos de la(s) persona(s) de quien usted depende
econmicamente
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.15 Los ingresos de la(s) persona(s) de quien depende econmicamente provienen
de trabajo en relacin de:
Dependencia

Negocio propio

Libre ejercicio profesional

Contrato

Jubilacin
Otra fuente, especifique _______________________
1
3.16 Seale el tipo de institucin en la que trabaja (n)
2
Empresa privada
Institucin pblica
ONG
3
Negocio propio

Organismo Internacional

Otra __________________________________________________________________
3.17 Nombre de la(s) institucin(es) para la(s) que trabaja(n) la(s) persona(s) de
quien(es) usted depende econmicamente
______________________________________________________________________
3.18 Aos de trabajo
___________________________________________________________________
3.19 Direccin(es)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3.20 Cargo(s) que ocupa(n)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3.21 Nmeros de telfono/s
____________________________________________________________
3.22 Nombres y nmero telefnico del jefe(s) inmediato(s)
____________________________________________________________
3.23 Nmero de hijos dependientes: ________________________
3.24 Ingresos totales (incluidos beneficios de ley) de la(s) persona(s) de quien(es)
depende econmicamente
____________________________________________________________

4. INFORMACIN DEL GRUPO FAMILIAR

4.1 Detalle el nmero de personas, con quienes vive e integran su grupo familiar, indique adems si aportan econmicamente y/o
dependen de los ingresos declarados.

Nombres y Apellidos

Parentesco

Edad

Estado civil

Profesin

Ocupacin

Aportan
econmicamente

Dependen
econmicamen
te

Si

Si

Ingresos
No

No

4.2 Condiciones de la vivienda del grupo familiar

Propia

Arrendada

Prestada

Otra

4.3 Tipo de vivienda:

Casa

Departamento

Mediagua

Pieza

4.3 Indique si su vivienda cuenta con servicios bsicos como:

Alcantarillado

Agua

Telfono

Internet

Luz

4.4 Posee vehculo:

Si

No

4.5 Posee bienes inmuebles

Si

No

5. INFORMACIN ACADMICA
5.1 Nombre de la institucin educativa en la que obtuvo su ttulo
______________________________________________________________________
5.2 Ciudad _______________________________
5.3 Pas ________________________________
5.4 Tipo de establecimiento
Pblico

Privado

5..5 Ubicacin
Urbana

Rural

5.6 Jurisdiccin
Hispana

Intercultural bilinge

10

5.7 Fue beneficiario/a de beca, descuento o exoneracin durante sus estudios

Si

No

5.8 Describa el tipo de beneficio que recibi y el nombre de la institucin que se lo

otorg
________________________________________________________________
5.9 Ttulo obtenido
___________________________________________________________________
5.10 Fecha obtencin del ttulo: Ao _______ Mes ________ Da __________
5.11 Promedio general obtenido durante sus estudios (como consta en su acta de
grado)
_____________________________________________________________________
5.12 Recibi algn tipo de distincin durante sus estudios? Si

No

5.13 Seale el tipo de distincin que obtuvo

Tipo de distincin

Nombre de la distincin

Institucin que la
otorg

Fecha

Acadmica

Deportiva
Cultural
Concurso
Socialcomunitaria

11

5.14 Cursos realizados

Nombre del curso

Institucin

Ciudad/ pas

Fecha

Duracin

12

5.15 Experiencia laboral

Nombre de la institucin

Ciudad/ Pas

Cargo
ocupado

Descripcin breve
de funciones

Tiempo de
dedicacin
(completo, medio
por horas)

Nombre del/ la
jefe inmediato

Telfono

Desde

Hasta

13

6. INFORMACIN GENERAL SOBRE EL PROGRAMA DE ESTUDIOS

Nombre de la universidad donde realiza o realizar sus estudios

1
2
3

Facultad

Escuela

_________________________________________________

__________________________________________________
Pas

__________________________________

Ciudad _________________________________
Duracin de la carrera en aos _____________
Duracin de la carrera en semestres _________
Semestre o ao que cursa________________
6.7 Promedio acadmico obtenido hasta la fecha __________________
6.8 Tiene materias reprobadas: Si

No

En qu ao o semestre? _________________
6.9 Fecha de inicio del programa de estudios
______________________________________________________________________
6.10 Fecha de finalizacin del programa de estudios
______________________________________________________________________

14

6.11 Ttulo que obtendr al finalizar sus estudios.

______________________________________________________________________

6.12

Monto en USD $ que solicita

__________________________________________
6.13 Indique en qu gastos asociados al programa de estudios, ser utilizado el
monto solicitado
Matrcula

USD$ _________________

Colegiatura

USD$ _________________

Tesis y derechos de grado

USD$ _________________

Manutencin

USD$ _________________

Materiales de estudios

USD$ _________________

Pasajes areos

USD$ _________________

Transporte

USD$ _________________

Otros

USD$ __________________ Indique cules

__________________________________________________________________

____
6.14 Seale las fuentes de financiamiento adicionales, con las que cuenta para
realizar el programa de estudios
Descuento

Pago diferenciado

Beca

Crdito educativo

Crdito bancario

Ahorros

Otros, explique
______________________________________________________________________
6.15 Indique el valor que recibe o recibir y la institucin que se lo otorg
__________________________________________________________________
____

15

6.16 Describa sus motivaciones y razones para realizar el programa de estudios

_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7

INFORMACIN COMPLEMENTARIA
7.1 Usted o algn miembro de su familia es o ha sido beneficiario de beca del
Municipio de Quito a travs de la Unidad ABC?
Si

No

7.2 Si su respuesta es SI mencione los nombres y apellidos del beneficiario de beca y

parentesco que tiene con usted
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7.3 Seale el tipo de estudios que fueron financiados
Pregrado

Posgrado

Idiomas

7.4 Valor concedido ________________________________

7.5 Fecha en que la que se otorg la beca: ________________________________
7.6 En qu estado se encuentra:
En ejecucin

Concluida

8. DECLARACIN
Declaro que la informacin constante en la presente solicitud es verdica, autorizo a la Unidad
ABC para que realice de ser necesario, la verificacin de la misma. As mismo declaro que
conozco y acepto que, de comprobarse falsedad o inexactitud en la informacin, se dar paso a
la eliminacin de mi candidatura,

_____________________________
Firma del postulante
C.C.

16