CUIDADOS DE ENFERNERIA A PACIENTE CON DESVIACION DE LA SALUD: TRAUMA TORAXICO Y ABDOMINAL

CRISTIAN JOSE POLO ALARCON

DOCENTE CLAUDIA PATRICIA RAMOS LAFONT DOCENTE CATEDRATICA

UNIVERSIDAD DE CORDOBA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA ENFERMERA ADULTO Y GERIATRA VI SEMESTRE MONTERA 2012

PROCESO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON DESVIACION DE LA SALUD TRAUMA TORAXICO Y ABDOMINAL

Nombre: Francisco Quirino Montes Macea Edad: 43 aos Fecha de nacimiento: 04 de Octubre de 1969 Dx. Medico: traumatismo cerrado en trax y abdomen Procedencia: Montera - Crdoba SGSSS: COMPARTA Subsidiado Grupo sanguneo: O + N cama: 1-04 Servicio: Urgencias observacin sala 1 Patolgicos: Niega Quirrgicos: ciruga de osteosntesis de fmur izquierdo Alrgicos: Niega Antecedentes familiares: Madre hipertensa tratada con 50 mg de losartan y Padre que muri de infarto. VALORACION POR SISTEMAS SIGNOS VITALES: TA: 130/90 mmHg, FC: 68ppm, FR: 20rpm, T: 37 C. VALORACION NEUROLOGICA: alerta, Glasgow 15/15 CARDIORESPIRATORIO: sutura quirrgica en fosa nasal izquierda, laceraciones en trax, fractura de 5 y 6 costilla evidenciadas radiolgicamente, edema, leve dolor en el hemitorax izquierdo, equimosis en la pared torcica posterior de ese lado DIGESTIVO: Dolor a la palpacin profunda, Peristalsis disminuida,

ELIMINACION: normal y espontanea MUSCULOESQUELETICO: canalizado en dorso de mano derecha con lquidos endovenosos, apsitos secos en antebrazo izquierdo de suturas quirrgicas,

edema de este: miembro inferior izquierdo con cicatriz de herida quirrgica de osteosntesis de fmur, ligero edema, pequeas laceraciones, limitacin de la movilidad con dificultad para deambular fuera de cama. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS Masculino de 43 aos de edad, de raza mestiza, casado; procedente de monteracrdoba, realiz bachillerato completo, actualmente labora como mecnico automotriz. Profesa la religin catlica. La dieta es rica en grasa y sal, con una frecuencia de 3 comidas al da. No fuma, toma alcohol los fines de mes, Convive con su esposa en unin libre y sus dos hijas, a quienes sustenta

econmicamente. La vivienda en la que habita es propia, estrato 3, est en adecuadas condiciones y cuenta con todos los servicios pblicos. Consume agua tratada TEORIA DEL AUTOCUIDADO REQUISITOS UNIVERSALES Aire: respiraciones dentro de los lmites normales, a pesar del dolor y las

fracturas ya que estas no comprometen ni el parnquima ni las pleuras pulmonares Agua: edema grado 1 en ciertas partes del cuerpo afectadas por el trauma Alimentacin: restriccin de la va oral por procedimientos clnicos Eliminacin: Normal, conservada y espontanea

Reposo y actividad: limitacin del miembro superior e inferior izquierdo por laceraciones, dolor, dificultad para la deambulacin, Soledad e interaccin social: aislamiento por estado clnico, restriccin de visitas, rol de paciente Prevencin de riesgos: Sangrado, infecciones, reaccin adversa a

medicamentos, shock, ulceras por presin, muerte REQUISITOS DEL DESARROLLO Masculino que se encuentra dentro del ciclo vital individual del adulto medio. Tiene antecedentes familiares de hipertensin, tiene dos hijos, es mecnico automotriz, lleva una alimentacin diaria rica en grasa y en sal, regularmente, no fuma cigarrillo. REQUISITOS DE DESVIACIN DE LA SALUD: MOTIVO DE CONSULTA: Me accidente ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 43 aos que refiere cuadro clnico de 5 horas de evolucin; que consiste en accidente de trnsito en calidad de conductor del automvil, sufriendo trauma cerrado de trax y abdomen, adems trauma en miembro superior izquierdo con heridas que fueron suturadas en centro de atencin de primer nivel en Sahagn. Refiere dolor torcico, niega dificultad respiratoria, relata dolor abdominal, niega perdida del conocimiento. Decide venir a la institucin por sus propios medios DIAGNOSTICO MEDICO: traumatismo cerrado en trax y abdomen RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: Ingresa al Hospital San Jernimo de Montera por el servicio de urgencias sin acudientes a las 4:58 PM. El dia 3 de diciembre del 2012 Al momento del ingreso en el filtro es valorado por la medico de turno La Mara Correa quien lo encuentra alerta, con un Glasgow 15/15, con signos vitales normales, dolor a la palpacin en reja costal izquierda, equimosis en la pared posterior de esta. Abdomen doloroso la palpacin, con heridas en miembro superior izquierdo de 10cm y de 8 cm a nivel del codo suturadas. consume alcohol

Posterior a esta valoracin determina como plan primario de atencin de urgencias: dejar en observacin, nada va oral, lquidos intravenosos de solucin salina normal 500cc C/ 6 horas, aplicar dipirona 2.5 gr I.V c/6horas, cefradina 1 gramo I.V C/6 horas, tetanol ampolla * 0.5 ml intramuscular rayos x trax AP y LT, ecografa abdominal total, sutura de heridas y continuar interconsulta por ciruga general. A la valoracin por la interconsulta por el mdico cirujano (francisco Berrocal) refiere que radiolgicamente se evidencian fracturas de la 5 y 6 costilla del arco posterior izquierdo, sin lesin pulmonar. Por lo cual son ordenados los siguientes exmenes y procedimientos: Control radiolgico y ecogrfico en 12 horas, hemograma, creatinina, glicemia, uroanalisis, cruzar y reservar 2 unidades de sangre si hay descompensacin y reposo absoluto. Para el da 4 de diciembre del ao en curso, Ya en la sala de observacin 1 segn rdenes mdicas del doctor Berrocal; queda bajo cuidados especficos de enfermera, lquidos endovenosos hartmann 1000cc C/8 horas, ecografa y rayos x control, El paciente hasta este da contina con igual tratamiento farmacolgico. Exmenes del 03 12-2012 Hemograma INFORME WBC RBC HBG HCT MCV MCH MCHC PLT MPV NEUT LYMPH RESULTADO 18.0 4.97 14.7 44.3 89.1 29.6 33.2 200 8.66 16.8 5.90 REFERENCIA 10a la 3 /ul 10a la 6 ul GL/DL % FL PG G/DL 10 a la 3/ul FL 93.2% 3.28%

MONO EO BASO

5.38 00.5 0.19

2.99% 5.32% 130%

Qumica sangunea VALOR BUN CREATININA UREA GLUCOSA 20.73 1.04 44.4 1.29 UDS Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl RANGO- REF 7-18 0.6-1.3 15-39 70-105 OBSERVACION Alto Alto Alto Alto

Exmenes del 04 12-2012 Hemograma INFORME WBC RBC HBG HCT MCV MCH MCHC PLT MPV NEUT RESULTADO 14.8 4.94 14.7 43.6 88.3 29.8 33.8 211 8.51 13.5 REFERENCIA 10a la 3 /ul 10a la 6 ul GL/DL % FL PG G/DL 10 a la 3/ul FL 91.5%

LYMPH MONO EO BASO

6.38 5.95 00.7 0.19

4.32% 4.03%

130%

UROANALISIS color aspecto densidad PH albumina glucosa hemoglobina Cuerpos cetonicos bilirrubina nitritos urobilinogeno Clulas epiteliales leucocitos Hemates bacterias Amarillo Ligeramente turbio 1.025 6.0 __ ___ ___ __ ___ ___ ___ Escasas 4-6* campo 2-4* campo +

Moco Clulas renales Piocitos Levaduras en gemacin pseudomicelios Cilindros granulosos Cristales fosfatos amorfos Cristales oxalato de calcio

++ _ __ _ __ __ +++ ++

Trauma de trax Aunque muchos principios en el diagnstico y tratamiento comparten los pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas diferencias que tener en cuenta:

-En trauma cerrado: *Hay fracturas costales mltiples (excepto en nios). *Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas del trauma). *El trauma de va area superior se manifiesta como estenosis. *El trauma de aorta torcica puede tener manifestacin tarda. *El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniacin.

-En trauma penetrante: *Puede no haber fracturas costales. *Hemo o neumotrax inmediato. *El trauma de va area cursa con gran escape areo. **El trauma de diafragma son pequeos defectos que producen herniacin tarda.

EFECTOS DE LAS LESIONES EN EL TRAX. Las lesiones torcicas pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber: - Rpidamente letales, que producen la muerte en el instante o pocos minutos despus. - Potencialmente letales, en las que el 50% fallecen en pocas horas o en el curso de pocos das por sepsis o falla orgnica mltiple. - No necesariamente letales.

LESIONES RPIDAMENTE LETALES.

1. Obstruccin de la va area. 2. Neumotrax a tensin. 3. Neumotrax abierto. 4. Hemotrax masivo. 5. Trax inestable. 6. Taponamiento cardiaco.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES.

1. Contusin pulmonar. 2. Ruptura artica. 3. Ruptura traqueo-bronquial. 4. Ruptura del esfago. 5. Ruptura diafragmtica. 6. Contusin miocrdica.

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES. 1. Grados tolerables de hemotrax y neumotrax 2. Lesiones de tejidos blandos. 3. Cuerpos extraos intratorcicos. 4. Fracturas seas.

TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TRAX.

El tratamiento debe ser individualizado y siguiendo los pasos de una adecuada reanimacin mediante la aplicacin del ABC a cada paciente. La va area debe estar despejada y se debe mantener permeable, si la ventilacin es inadecuada el paciente debe ser intubado y ventilado asistidamente. Es muy importante de manera clnica descartar clnicamente y en forma rpida la presencia de un neumotrax a tensin o un hemotrax masivo, un taponamiento cardiaco o un trax inestable.

Se debe realizar una valoracin global que incluya los signos vitales, la perfusin de la piel, se debe observa el estado de las venas del cuello, la auscultacin pulmonar y el examen abdominal. Se debe buscar, evaluar y controlar la hemorragia mayor. Practicar valoracin neurolgica rpida (estado de las pupilas, respuesta verbal y motora). Se deben tomar muestras para hemoclasificacin y solicitud de componentes sanguneos. Se canalizan dos venas antecubitales con catteres 16G para una adecuada reposicin de volumen con cristaloides. En este momento debe obtenerse un estudio radiolgico porttil del trax.

CIRUGA DE EMERGENCIA.

Solamente un 10-15% de los pacientes con trauma de trax requieren de una toracotoma de urgencia. A este respecto es necesario tener en cuenta que los pacientes que requieren este procedimiento luego de un trauma severo del trax tienen una elevada mortalidad.

La gravedad de estos pacientes puede ser resumida en la siguiente descripcin:

CLASIFICACION DE PACIENTES MUY GRAVES

A- Lesin mortal. Ausencia de signos vitales durante el transporte y su llegada al hospital. B- Lesin fatal. Signos vitales durante el transporte. Ausencia de signos vitales a su llegada al hospital. C- Estado preagnico. Semiconsciente. Algn pulso perifrico presente. Ausencia de presin arterial. D- Choque profundo. Consciente. Tensin arterial sistlica por debajo de 80 mmHg.

TORACOTOMA DE URGENCIA.

Los siguientes grupos de pacientes sern sometidos a toracotoma de urgencia:

- Pacientes con severo deterioro cardiovascular post-traumtico. - Pacientes en paro cardiaco reciente asociado a trauma penetrante. - Pacientes con hipotensin progresiva y persistente a pesar de adecuado reemplazo de volumen circulatorio y estricto control de va area en los casos de trauma penetrante. - Evidencia de taponamiento cardiaco en trauma penetrante. - Pacientes con grandes defectos de la pared torcica. - Escape de aire masivo por lesin parenquimatosa. - Lesin traqueobronquial demostrada. - Lesin esofgica demostrada. - Hemorragia constante a travs de la toracostoma cerrada. - Embolismo areo.

El siguiente grupo de pacientes requerirn toracotoma tarda:

^Hemotrax coagulado. ^Hernia diafragmtica. ^Lesiones intracardiacas.

^Pseudoaneurismas postraumticos. ^Lesin del conducto torcico. ^Empiema. ^Hematoma intrapulmonar infectado. ^Fstula arterio-venosa post-traumtica.

LESIONES ESPECFICAS EN TRAUMA DEL TRAX.

*TRAUMA DE LA PARED DEL TRAX

Se define como aquella lesin de la pared del trax que compromete la mecnica funcional de la misma, repercutiendo esto en el intercambio gaseoso (hipoxemia y/o hipercapnia). El trax inestable es la forma ms grave de presentacin de esta lesin en la cual un segmento de la pared del trax est en discontinuidad del resto, lo anterior por fracturas mltiples en dos sitios diferentes de las costillas, producindose un movimiento paradjico de la pared del trax.

Los signos y sntomas que con ms frecuencia se encuentran son un dolor torcico severo, limitacin para los movimientos respiratorios, cambios externos en la piel del trax como equimosis o movimiento paradjico, crepitacin sea y dolor abdominal referido.

El estudio de los pacientes debe hacerse con radiografa del trax que nos permite valorar primero que todo la repercusin pulmonar del mismo, la presencia de hemo o neumotrax, permite valorar la reja costal, determinar si hay ensanchamiento mediastinal (trauma de aorta), presencia de asas intestinales o estomago en el trax (hernia diafragmtica). La radiografa de reja costal no forma parte del estudio primario del paciente con trauma cerrado del trax. En el estudio de los pacientes con trauma de pared del trax que compromete las costillas ms bajas siempre hay que considerar lesin intraabdominal.

El tratamiento del mismo tiene como pilar fundamental el control del dolor con analgsicos ya sean orales y parenterales, el bloqueo intercostal o la analgesia peridural torcica. Forma tambin parte fundamental, una adecuada terapia respiratoria con O2 suplementario y humedificado e incentivo respiratorio.

En casos de trastorno severo del intercambio gaseoso como el que sucede en los pacientes con trax inestable es necesaria la ventilacin mecnica.

*TRAUMA DEL PARNQUIMA PULMONAR Y LA VIA AEREA El trauma del parnquima pulmonar y de las va area se da como resultado tanto de trauma penetrante como cerrado. Se presentan tres tipos de lesin principalmente: 1- la contusin pulmonar, 2- la ruptura pulmonar o laceracin pulmonar, 3- la lesin traqueo-bronquial. La contusin pulmonar es el tipo de lesin ms frecuentemente encontrada. Se caracteriza por un rea de ocupacin del espacio areo por sangre, se asocia a trauma penetrante o trauma cerrado mayor. Radiolgicamente hay un rea de consolidacin pulmonar usualmente perifrica adyacente al rea del trauma. Frecuentemente el paciente cursa con hemoptisis leve. El tratamiento se realiza con una adecuada higiene bronquial con terapia respiratoria y la administracin de O2 suplementario para mantener adecuados niveles de PaO2. La administracin de antibiticos no han demostrado beneficio en el tratamiento de las mismas. La laceracin pulmonar se caracteriza por disrupcin de la pleura visceral y del parnquima pulmonar, es ms comn en trauma penetrante aunque puede verse en trauma cerrado mayor. Radiolgicamente se presenta como un hemoneumotrax y condensacin pulmonar, raramente el hemotrax es masivo. El tratamiento se realiza con toracostoma cerrada (tubo de torax), O2 suplementario y terapia respiratoria. Se recomienda el uso de una cefalosporina de primera generacin como profilaxis en la infeccin del espacio pleural.

La lesin trqueo-bronquial con ruptura se debe usualmente por trauma penetrante de un bronquio mayor (lobar, segmentario o de la trquea), produce un colapso pulmonar ipsilateral con neumotrax a tensin. En trauma cerrado puede existir tambin lesin trqueo-bronquial la cual ms comnmente se manifiesta como estenosis tarda del bronquio o de la trquea. El diagnstico de este tipo de lesiones se realiza principalmente con la identificacin broncoscpica de la lesin. El tratamiento inicial consiste en instaurar una toracostoma cerrada con el objetivo de lograr una expansin pulmonar, en caso de que este objetivo no se logre es necesaria una toracotoma con el fin de realizar un reparo primario de la lesin.

TRAUMA VASCULAR INTRATORCICO Este tipo de trauma es un problema con alta mortalidad pues 15-25% de las personas que mueren en accidentes automovilsticos tienen trauma de aorta torcica y de estos 80-85% fallecen en el sitio del trauma. Cuando existe trauma de aorta torcica por trauma cerrado se asocia a lesiones mayores de la pared del trax. Existen diferencias importantes en los pacientes con trauma vascular intratorcico por trauma penetrante o cerrado. En trauma penetrante la caracterstica ms comn es el hemotrax, que se considera masivo cuando es mayor a 1500c.c. en presentacin aguda y la principal causa de este es la lesin de arterias intercostales. La radiografa del trax muestra una opacidad por ocupacin pleural del hemitrax comprometido. El tratamiento inicial es asegurar una va area adecuada, reposicin de volumen intravascular con cristaloides y sangre, la instauracin de una toracostoma cerrada con recuperacin de la sangre para autotransfusin. El abordaje quirrgico de los pacientes que requieren intervencin se realiza preferiblemente con toracotoma posterolateral del lado comprometido. En trauma cerrado usualmente hay un compromiso importante de la pared del

trax. El estudio radiolgico del trax muestra un ensanchamiento mediastinal >8 cm o una relacin ancho del mediastino en cm/ ancho del trax en cm >0.25. El diagnstico definitivo se realiza con aortografa transfemoral, aunque la TAC helicoidal y ecografa transesofgica tienen muy buena sensibilidad y especificidad. El tratamiento quirrgico de la ruptura de aorta debe realizarse sin retraso aunque algunos casos seleccionados pueden tratarse conservadoramente. TRAUMA DEL DIAFRAGMA El trauma de diafragma ocurre en 0.8-7% del trauma cerrado y 10-15% del trauma penetrante. Su diagnstico es dificil debido a lo poco especfico de su sintomatologa y signologa radiolgica. Debe ser sospechado en todos los pacientes con trauma cerrado mayor y en lesiones penetrantes del area toracoabdominal. Las lesiones diafragmticas por trauma cerrado se caracterizan por grandes defectos en el mismo con herniacin inmediata de rganos intaabdominales mientras que las lesiones penetrantes usualmente son defectos pequeos en los cuales la herniacin es tarda. La sospecha diagnstica se debe considerar al ver hallazgos sutiles de la radiografa del trax como niveles hidroareos y opacidades anormales de los ngulos diafragmticos. Para el diagnstico definitivo la toracoscopia ofrece la ms alta especificidad. Sin embargo la TAC y sobretodo la Resonancia Nuclear Magntica del diafragma son mtodos no invasivos para pacientes que se estn estudiando ambulatoriamente. El tratamiento definitivo es el reparo quirrgico, en pacientes agudos mediante laparotoma con el fin de descartar lesin intraabdominal. TRAUMA ESOFGICO Raramente se presenta en trauma cerrado. La causa ms frecuente es por instrumentacin del esfago, ruptura por cuerpo extrao y heridas por proyectil de arma de fuego. Siempre que haya una lesin transmediastinal se debe sospechar y ser descartado. El hallazgo ms frecuente es el neumomediastino en los RX del trax y el diagnstico definitivo se realiza con esofagograma con bario o mediante endoscopia.

El tratamiento quirrgico no debe demorar y consiste en el reparo primario del defecto si es temprano el diagnstico, o la exclusin esofgica cuando ya coexiste con mediastinitis. TRAUMA PRECORDIAL La regin precordial est delimitada por un rea cuyos lmites son una lnea a 2 cm del esternn (paraesternal derecha) desde el segundo hasta el sexto espacio intercostal y 2 cm del esternn (paraesternal izquierda) con segundo espacio intercostal hasta la lnea axilar anterior con el sexto espacio intercostal, puede ser objeto de lesiones penetrantes o por trauma cerrado especialmente accidentes de automovilismo. En trauma penetrante la lesin cardiaca es la ms temida por cursar con taponamiento cardiaco o exanguinacin. En trauma cerrado la contusin miocrdica es lo ms frecuente y desencadena trastornos elctricos (arrtmias) que pueden comprometer la vida del paciente. El diagnstico del taponamiento cardiaco y de la lesin penetrante de corazn debe establecerse sin demora. En el paciente estable hemodinmicamente puede emplearse la ecografa pericrdica de urgencia para establecer si hay presencia de hemopericardio o bien la ventana pericrdica subxifoidea considerada hasta ahora el patrn de oro en el diagnstico de este tipo de lesiones. Si se confirma la positividad de estas pruebas debe procederse al reparo quirrgico ya sea por esternotoma media o por toracotoma anterolateral. El paciente con herida precordial e inestabilidad hemodinmica debe ir directamente al quirfano. En trauma cerrado la contusin miocrdica debe sospecharse con cualquier alteracin elctrica en el EKG. Las enzimas cardacas no tienen ningn valor diagnstico y deben excluirse. El diagnstico especfico realmente no se alcanza con ningn mtodo pero la ecocardiografa puede ayudar a identificar reas de disquinesia ventricular que sugieran contusin. El tratamiento es especfico para la arritmia que presente el paciente y debe monitorearse en estrictamente en la UCI.

TRAUMA ABDOMINAL

EL traumatismo abdominal es una lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que en mltiples

provoca el organismo ante dicha agresin, presentando lesiones rganos abdominales. CLASIFICACION Y ETIOLOGIA DE TRAUMATISMO ABDOMINAL

CERRADO: Se produce como consecuencia de una combinacin de fuerzas de compresin, deformacin, estiramiento y corte. La magnitud est en relacin directa con los objetos involucrados, su aceleracin y desaceleracin y su direccin relativa durante el impacto. El dao ocurre cuando la suma de estas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y rganos involucrados, entonces, se producen contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y rganos. ABIERTO O PENETRANTE: Es causado ms frecuentemente por armas blancas, armas de fuego, otras causas pueden ser: heridas por maquinaria o instrumentos de trabajo. Presenta heridas que van desde penetraciones de baja velocidad que comprometan rganos, infeccin relacionada con derrame de contenido de vsceras, heridas lacerativas y de corte.

SIGNOS Y SINTOMAS Dolor abdominal: de distinta intensidad, localizacin, irradiacin, etc., dependiendo del tipo de trauma, o incluso inexistente o imposible de valorar (pacientes con TCE, coma, intoxicacin enlica, etc.). Signos de sangrado digestivo: el hallazgo de melenas, hematoquecia, hematemesis, rectorragia, puede ser sugestivo de dao en alguna vscera, aunque tambin de otros tipos de lesiones del aparato digestivo que tuviera el paciente, su aparicin suele ser a partir de las siguientes 24 horas. Signos de irritacin peritoneal (defensa abdominal, abdomen en tabla): estn generalmente ausentes en el momento del trauma. Su presencia es indicativa de hemoperitoneo en el 40% de los casos, fundamentalmente por rotura/laceracin de bazo, hgado o pncreas. Signos/sntomas de shock hipovolmico: como alteracin cognitiva, taquicardia, hipotensin, palidez, oligo-anuria, piel fra, sudoracin, piloereccin, relleno capilar disminuido cianosis, disnea, taquipnea. TRATAMIENTOS

El paciente con lesin abdominal tambin sufre otras lesiones, la

prioridad

consiste en realizar cuidados durante la primera etapa, aplicando la nemotecnia A,B,C,D,E. Los estudios de laboratorio abarcan la mayora de los exmenes tanto de sangre como de otros fluidos. Si no se sospecha lesin de la uretra se inserta catter urinario, como medida de descompresin de la vejiga. Y si es necesario se instalara una SNG. Si existe salida de epipln o evisceracin, limpie superficialmente y cubra con apsitos estril y hmedo con suero fisiolgico. No se debe intentar devolver el tejido hacia la cavidad abdominal. La evaluacin para el diagnostico de urgencias puede incluir lavado peritoneal, tomografa computarizada, radiografas simples del abdomen. Es necesario llevar un control continuo de los signos vitales. Y adems, se debe preparar al paciente para alguna intervencin quirrgica.

II. INTERVENCIN DE ENFERMERA VALORACION En principio, todo paciente con trauma abdominal deber ser considerado politraumatizado Anamnesis: si no puede ser obtenida directamente deber obtenerse de los acompaantes o quien estuvo en el sitio del accidente. En casos de accidente vehicular se indagar sobre velocidad aproximada al impacto, si el golpe fue frontal o lateral, si el paciente tena cinturn de seguridad o fue arrojado lejos del vehculo, etc., para obtener una idea de la energa que caus el trauma. Adems deber indagarse sobre las condiciones del paciente previas al accidente. En casos de trauma penetrante indagar sobre el objeto o arma que provoc la lesin, nmero de impactos, etc. En caso de cada altura aproximada, superficie sobre la que cay, etc.

Examen Fsico: Puede aportar signos claros de complicacin intraabdominal. Sin embargo, el examen fsico negativo no descarta la posibilidad de una complicacin, por lo que debe registrase los signos encontrados en el examen y repetir peridicamente la evaluacin, que puede variar. En el manejo del trauma abdominal, cobra especial importancia la valoracin clnica del estado de shock, reconociendo los signos clnicos de este. Inspeccin: el paciente debe ser examinado desnudo, por su cara anterior y posterior, incluyendo el trax y la regin perineal. Abrasiones, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes sern cuidadosamente inspeccionadas. Sangre en el meato urinario es sospechosa de laceracin uretral. Auscultacin: Debe ser auscultado, para determinar existencia o no de ruidos intestinales. El aire, la sangre o el contenido intestinal producen habitualmente leo y ausencia de ruidos hidroareos. En la embarazada tratar de auscultar latido fetal. Palpacin: Aporta hechos subjetivos y objetivos en la evaluacin del paciente. Al palpar, el paciente puede informar de dolor, localizacin, magnitud e irradiacin. El dolor visceral es mal definido, sin embargo, la aparicin de resistencia muscular involuntaria y los signos de irritacin peritoneal sealan una complicacin intraabdominal. Deben igualmente palparse lo flancos, ambas crestas ilacas y la snfisis pubiana. En el paciente peditrico inicialmente no palparemos

profundamente para no aumentar el estado ansioso del nio. En la embarazada palpar buscando integridad uterina. Percusin: Puede dar discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en etapas precoces de la evolucin. Puede encontrarse una prdida de la matidez heptica por neumoperitoneo secundario a lesin de vscera o aparecer timpanismo en los lugares no comunes, indicando ruptura de vsceras.

Medicamentos DIPIRONA AMP * 2.5 GR Es un medicamento inhibidor de las ciclooxigenasas, con accin central Antipirtica y ligero efecto relajante de la musculatura lisa. Indicado en casos de dolor moderado o severo y en estados febriles que no han respondido a otras opciones teraputicas." CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a pirazolonas (feprazona, fenilbutazona, oxifenbutazona). Agranulositosis. Discrasias sanguneas. CEFRADINA

Es un antibitico cefalospornico de primera generacin.

INDICACIONES: en el tratamiento de infecciones causadas por grmenes sensibles al antibitico, localizadas a nivel del tracto respiratorio (otitis media, faringoamigdalitis, epiglotitis, sinusitis, bronquitis aguda sobreinfectada), infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones seas, articulares e infecciones urinarias. USOS: es un antibitico bactericida que acta inhibiendo la sntesis de la barrera de peptidoglicanos de la pared celular bacteriana. La barrera de peptidoglicanos es importante para la integridad estructural de la pared celular. El paso final de la sntesis de los peptidoglicanos, la transpeptidacin, se facilita por unas transpeptidasas (tambin llamadas "protenas de unin de penicilinas" o PBPs); la cefradina se une de manera irreversible a estas PBPs evitando entonces el paso final (la transpeptidacin) de la formacin de la barrera de peptidoglicanos e interrumpiendo de esta manera la sntesis de la pared bacteriana.

EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos ms frecuentemente reportados con la cefradina son las alteraciones gastrointestinales como diarrea, nuseas y vmito. Otros efectos adversos menos comunes son: prurito genital y anal, moniliasis intestinal y/o vaginal, dolor abdominal, dispepsia, mareo, fatiga, cefalea y anorexia. Tambin se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad como erupcin cutnea, rash, urticaria, dermatitis e incluso reacciones alrgicas severas (edema angioneurtico, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica txica, anafilaxis). Ms raramente

se pueden presentar alteraciones hematolgicas (como neutropenia, trombocitopenia, anemia y eosinofilia), incremento de las transaminasas. Al igual que otras cefalosporinas, se podran presentar otras reacciones adversas: fiebre, respuesta positiva a la prueba de Coombs, complicaciones hemorrgicas relacionadas con hipoprotrombinemia y/o disfuncin plaquetaria, nefrotoxicidad (nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, ms frecuente en pacientes ancianos o con alteracin renal pre-existente o con administracin simultnea de frmacos nefrotxicos), hepatitis, ictericia colesttica, colitis pseudomembranosa, convulsiones y otros signos de toxicidad sobre el SNC.

TEORIA DEL DFICIT DE AUTOCUIDADO: Agente: el paciente y la familia Agencia de autocuidado teraputico: enfermera, neurlogo, mdicos,

fisioterapeuta respiratoria y fsica, en general todo el equipo interdisciplinar. Demanda de autocuidado teraputico: Intervenciones de enfermera totalmente compensadoras y parcialmente compensadoras para esta desviacin del salud

Dolor agudo leve(trax- El paciente disminuir el Administrar analgsico SOM tramadol 50mg diluido en 100 abdomen) R/C fractura dolor progresivamente cc de SSN y pasar lento. Previa monitorizacin de la PA. por Evaluar el nivel de dolor utilizando escala unificada de dolor (0-10) Monitorizacin de signos vitales especialmente TA y R. Vigilar la respuesta al tratamiento. Proporcionar entorno tranquilo.

de 5 y 6 costilla de la evidenciado

pared toraxica izquierda+ disminucin de facies de contusin en abdomen dolor y verbalizacin de

M/P facies de dolor, dolor este. a la palpacin profunda.

Patrn

respiratorio El paciente mejorara su Monitorizacin de signos vitales, en especial R Y TA. respiratorio, por Vigilar signos de dificultad respiratoria.

ineficaz r/c alteracin de patrn la anatoma toraxica evidenciado

normal M/P disminucin frecuencia de la expansibilidad, dentro de

respiratoria Vigilar ruidos pulmonares por medio de la auscultacin. . los valores Observar coloracin de la piel y llenado capilar. Determinar el desequilibrio acido base. y la necesidad de o2 a travs de la gasometra arterial. .

torcica , e/p fracturas normales( 16-20 rpm) costales

Limitacin de la El paciente presentara una . Totalmente compensatorio movilidad fsica movilizacin adecuada de acuerdo R/C fractura de la a su evolucin, y no tendr ningn Ayudar al paciente durante los cambios de posicin. 5 y 6 costilla e/p tipo complicaciones imgenes Colaborarle en las actividades que no pueda realizar por diagnosticas, si solo. deformidad, dolor edema Posicin fowler

-Fomentar una optima circulacin mientras esta encamado. cambio postural. . Realizacin de terapias de ejercicios: movilidad articular de extremidades

Apoyo educacin Educar al paciente y familiar sobre la importancia de evitar movimientos bruscos.

Ansiedad R/C hospitalizacin y El paciente y familiar desconocimiento de su condicin de disminuirn sus niveles de salud. ansiedad evidenciado por cambios en la actitud de los mismos.

APOYO EDUCACIN Hablar con el familiar y con el paciente de una forma clara, que permita que despejen sus dudas, para as disminuir la ansiedad.

Explicarles al familiar procedimiento a realizar.

al

paciente

cada

Motivar al familiar para que exprese sus dudas o preocupaciones.

Explicarle la patologa, manifestaciones clnicas, posibles complicaciones

Deterioro de la integridad cutnea r//c mecanismos desencadenantes del trauma m/p heridas, abrasiones laceraciones

Promover la cicatrizacin con actividades de enfermera.

Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems procedimientos invasivos. Controle la temperatura corporal cada dos horas, avise la presencia de picos febriles. Realice toma de hemocultivos segn criterio mdico. Administre antibiticos segn orden mdica. Busque en la piel sitios de infeccin: rubor, calor o secreciones, en la entradade catteres. Ausculte en busca de focos neumnicos y observe la presencia de secreciones

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