GOTA

DRA. BLANCA PINZON

DEFINICION
ES UN GRUPO HETEROGENEO DE ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL DEPOSITO TISULAR O AUMENTO EN LAS CONCENTRACIONES SERICAS DE URATO MONOSODICO

MANIFESTACIONES CLINICAS
HIPERURICEMIA ATAQUES RECURRENTES DE ARTRITIS GOTOSA DEPOSITOS DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO ALREDEDOR DE LAS ARTICULACONES (TOFOS) NEFROPATIA INTERSTICIAL NEFROLITIASIS (DE ACIDO URICO)

EPIDEMIOLOGIA
MAS FECUENTE EN HOMBRES ADULTOS LA INCIDENCIA VARIA DE 0.2 A 0.35 POR 1000 HABITANTES Y LA PREVALENCIA DE 1.6 A 13.6 POR 1000 LA PREVALENCIA SE INCREMENTA CON LA EDAD Y DE LOS 35 A 44 AOS ES DE 15 POR 1000 HOMBRES

PATOGENIA
EL ACIDO URICO ES EL PRODUCTO FINAL DE LA DEGRADACION DE LAS PURINAS. EL LIMITE DE SOLUBILIDAD DEL UMS ES DE 6.7MG/DL (DESV. EST. DE 5.11) EN HOMBRES. EN LOS HUMANOS LA GOTA ES CONSECUENCIA DE LA FALTA DE LA ENZIMA URICASA (OXIDASA DE ACIDO URICO)

METABOLISMO DE LAS PURINAS Ribosa 5P + ATP

Acido nucleico Acido adenlico Acido inosnico Acido nucleico

PRPP Sintetasa
Acido guanlico

Inosina

HGPRT Guanosina

Adenosina
PNP hipoxantina Adenina RPPP

PNP

Guanina Xantina Xantina oxidasa Acido rico

CLASIFICACION DE HIPERURICEMIA
HIPERPRODUCCION: PRIMARIA : deficiencia de HGPRT , Hiperactividad de PRPP. SECUNDARIA: consumo excesivo de purinas, recambio aumentado de nucleotidos : ( mieloproliferativos, linfoproliferativos) hipoxemia , abuso de etanol .

CLASIFICACION DE HIPERURICEMIA
HIPOEXCRECION: PRIMARIA :(IDIOPATICA) SECUNDARIA: Hipofuncion renal Inhibicin de la secrecion de ac. rico (cetoacidosis o acidosis lctica). , Aumento de reabsorcin tubular (deshidratacion, diureticos,sindrome X), Otros: HAS, ciclosporina, salicilatos a dosis baja, etambutol.

CAUSAS DE HIPERURICEMIA
Aumento en la produccin, disminucin de excrecin de acido rico solos o en combinacin. HIPERPRODUCCION: 10% de los pacientes excretan mas de 800 mg de acido rico en orina de 24 hrs (dieta, deficiencias enzimaticas, etc) HIPOEXCRECIN: 90% de pacientes tienen deficit en la excrecin de acido urico (alteracion de funcin renal, medicamentos)

CAUSAS DE HIPERURICEMIA
HIPERPRODUCCION E HIPOEXCRECIN: El consumo de alcohol causa incremento en la produccin (elevado contenido de purinas de algunas bebidas alcoholicas, el alcohol causa recambio hepatico acelerado de ATP que incrementa el acido rico). La ingestin de alcohol puede causar acidemia hiperlactica que condiciona hipoexcrecin de acido rico.

CUADRO CLINICO
HIPERURICEMIA ASINTOMATICA: Niveles mayores de 7 en hombres y 6 en mujeres. GOTA AGUDA: Artritis monoarticular , con dolor intenso de predominio en extremidades inferiores. GOTA TOFACEA: Articulaciones afectadas con dolor leve, hinchadas, con depositos de urato monosodico (tofos)

GOTA

PRESENTACIONES INUSUALES
GOTA DE INICIO TEMPRANO: Antes de los 25 aos ( debida a defectos enzimaticos del metabolismo de purinas. Sx. De Lesch-Nyhan : herror congenito hereditario por deficiencia completa de HGPRT (anormalidades neurologicas severas, gota, calculos renales en la primera dcada de la vida Sx. De Kelly- Seegmiller : deficiencia parcial de HGPRT , pacientes con gota, nefrolitiasis y problemas neurologicxos menores o no.

GOTA PRESENTACIONES INUSUALES

SE VE HIPERURICEMIA :En 75-80 % de pacientes post transplante que reciben ciclosporina .

GOTA EN MUJERES: coresponde al 5% de todos los casos de gota y es frecuentemente post-menopausica , en las premenopausicas se deben descartar herrores congenitos del metabolismo de las purinas

GOTA NORMOURICEMICA
NO ES GOTA PACIENTES CON HIPERURICEMIA CRONICA Y NORMAL POR EFECTO DE MEDICAMENTOS AC. URICO NORMAL DURANTE UN ATAQUE AGUDO DE GOTA POR EFECTO URICOSURICO DE LA ACTH Y LA ESTIMULACION SUPRARRENAL POR ESTRESS DEL PROCESO DOLOROSO.

CAUSAS DE ATAQUES AGUDOS

CAMBIOS BRUSCOS EN LA CONCENTRACION DE ACIDO URICO TRAUMATISMOS FARMACOS (LA ASPIRINA A DOSIS BAJA AUMENTA LOS NIVELES DE
AC. URICO Y A DOSIS ALTA ES URICOSURICA (DISMINUYE LOS NIVELES DE AC. URICO)

EL ALOPURINOL (DESESTABILIZA MICROTOFOS DE LA MEMBRANA

SINOVIAL AL DISMINUIR BRUSCAMENTE LOS NIVELES DE AC. URICO, ESTO LIBERA MICROCRISTALES HACIA EL LIQUIDO SINOVIAL LO QUE CAUSA ATAQUES AGUDOS DE GOTA )

CONSUMO DE ALCOHOL
(EL ETANOL ACELERA LA DEGRADACION DE TRIFOSFATO DE ADENOSINA, LA CERVEZA ADEMAS CONTIENE GUANOSINA QUE SE CATABOLIZA EN AC. URICO).

ENF. RENAL EN GOTA

NEFROPATIA CRONICA POR URATOS: ES UNA ENTIDADCAUSADA POR EL DEPOSITO DE CRISTALES DE UMS EN MEDULA Y PIRAMIDES RENALES. CALCULOS RENALES DE ACIDO URICO: SE VE EN 10-25% DE PACIENTES CON GOTA Y AUMENTA A 50% SI EL ACIDO URICO ES MAYOR DE 13 MG/DL LOS CALCULOS RENALES PRECEDEN EL DESARROLLO DE GOTA EN UN 40% DE PACIENTES.

DATOS RADIOLOGICOS
AUMENTO DE TEJIDOS BLANDOS DATOS ASIMETRICOS EN PIES, MANOS, MUECAS, CODOS Y RODILLAS. EROSIONES OSEAS SEPARADAS DE LAS ARTICULACIONES, EN BORDES COLGANTES, CON ESPACIO INTERARTICULART PRESERVADO, SIN OSTEOPENIA YUXTAARTICULAR

GOTA

DATOS DE LABORATORIO
AUMENTO DE ACIDO URICO PRESENCIA DE CRISTALES DE UMS EN LIQUIDO SINOVIAL. DETERMINACION DE ACIDO URICO EN ORINA DE 24 HRS: DETERMINAR HIPERPRODUCCION O CUANDO SE ESTA CONSIDERANDO TRATAMIENTO CON URICOSURICO (>800 MG DE ACIDO URICO EN ORINA DE 24 HRS)

CRISTALES DE ACIDO URICO

TRATAMIENTO
GOTA AGUDA: AINES, COLCHICINA, ESTEROIDES SISTEMICOS O INTRAARTICULARES LOS FARMACOS QUE DISMINUYEN EL ACIDO URICO NO DEBEN INSTITUIRSE DURNTEN EL ATAQUE AGUDO SI EL PACIENTE ESTABA TOMANDO ALOPURINOL DURANTE EL ATAQUE AGUDO DEBE CONTINUARLO.

PROFILAXIS
MODIFICACION DE LA DIETA Y CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA COLCHICINA PROFILACTICA : 0.5 MG DIA AGENTES QUE DISMINUYEN EL ACIDO URICO: ALOPURINOL Y AGENTES URICOSURICOS

COLCHICINA
Inhibe la quimiotaxis y la fagocitosis Dificulta la produccin de factores quimiotacticos y de IL-6 inducidos por los cristales de cido rico Solo 10% de la colchicina se excreta las primeras 24 hrs. Causa toxicidad GI: nauseas, vomito, diarrea, dolor abdominal

ALOPURINOL
INHIBE LA XANTINA OXIDASA SE USA CUANDO HAY HIPERPRODUCCION DE ACIDO URICO O FORMACION DE TOFOS. DOSIS DE 100 MG EN ANCIANOS O CON IRC Y 300 MG/DIA EN SANOS.

URICOSURICOS
INDICADO EN PACIENTES CON HIPOEXCRECIN. SE USA SI LA FUNCION RENAL ES DE 50-60 ML O MAS. PROBENECID (0.5 A 1 GR/DIA), SULFINPIRAZONA (100 800 MG) , BENZBROMARONA, LOSARTAN.

FARME s
DRA. BLANCA PINZON

GENERALIDADES
SON FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD POR SU CAPACIDAD PARA PREVENIR EL DAO ESTRUCTURAL RADIOLOGICO EN ARTRITIS REUMATOIDE. SE USAN EN MULTIPLES PATOLOGIAS AUTOINMUNE CON DEMOSTRADA EFICACIA

METOTREXATE
ES UN ANTAGONISTA DEL ACIDO FOLICO, INHIBE LA HIDROFOLATO REDUCTASA Y BLOQUEA LA SINTESIS DE DNA (CAUSA SUPRESION DE LA PROLIFERACION DE LINFOCITOS) CAUSA LIBERACION EXTRACELULAR DE ADENOSINA, LA CUAL SE UNE A RECEPTORES DE SUPERFICIE DE LINFOCITOS, MONOCITOS Y NEUTROFILOS Y REGULA LAS VIAS DE INFLAMACION.

METOTREXATE
INHIBE LA NEOVASCULARIZACION, LA ACTIVIDAD Y ADHERENCIA DE NEUTROFILOS. INHIBE LA IL-1, 8 Y EL TNF a

METOTREXATE
VIAS: ORAL, SUBCUTANEO, INTRAMUSCULAR (TAB. DE 2.5 MG) DOSIS: 7.5 10 MG INICIAL Y DE 10-25 MG DE MANTENIMIENTO EFECTOS SEC: FATIGA, NAUSEAS, SUPRESON MEDULAR, NEUMONITIS, FIBROSIS PULMONAR, HEPATOTOXICIDAD.

SULFASALAZINA
ES LA UNION DE SULFAPIRIDINA Y 5AMINOSALICILICO. SUPRIME FUNCIONES DE LEUCOS Y LINFOCITOS. CAUSA LIBERACION EXTRACELULAR DE ADENOSINA, REDUCE LA ACTIVACION DEL NF-Kb (factor de transcripcin que favorece la expresin de genes asociados a la inflamacin)

SULFASALAZINA
VIA: ORAL DOSIS: INICIAL 500 MG C/12 HRS MANTENIMIENTO: 1-1.5 GRS C/12 HRS EFECTOS SECUNDARIOS: NAUSEAS, DIARREA, RASH, SUPRESION MEDULAR, ALERGIA, HEPATITIS VIGILAR: MIELOSUPRESION

ANTIMALARICOS
CLOROQUINA, HIDROXICLOROQUINA SE CONCENTRAN DENTRO DE LAS CELULAS (EN LOS LISOSOMAS), INTERFIEREN CON EL PROCESAMIENTO DE PEPTIDOS AUTOANTIGENICOS CAUSAN NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL Y CEFALEA TOXICIDAD: RETINIANA

ANTIMALARICOS
VIA: ORAL TAB. DE 150 MG DE CLOROQUINA Y 200 MG DE HCQ DOSIS: 150- 400 MG/ DIA EFECTOS ADVERSOS: NAUSEAS, DOLOR ABDOMINAL, CEFALEA, VISION BORROSA MONITOREAR: DAO MACULAR, TOXICIDAD EN RETINA

LEFLUNOMIDA
INHIBE LA SINTESIS DE PIRIMIDINA (ENZIMA DEHIDROORATO DESHIDROGENASA) SE CONVIERTE EN METABOLITO ACTIVO (A 77 1726) TIENE UNA VIDA MEDIA DE 15-18 DIAS PUEDE CAUSAR NAUSEAS, DIARREA, RASH CUTANEO, ALOPECIA, ELEVACION DE TRANSAMINASAS

LEFLUNOMIDA
VIA: ORAL (ARAVA) TAB. DE 100 MG Y 20 MG DOSIS : INICIAL 100 MG C/24 HRS x 3 DIAS MANTENIMIENTO:20 MG/DIA EVALUAR: TROMBOCITOPENIA, HEPATOTOXICIDAD

BIOLOGICOS
DRA. PINZON DE LA O

INHIBIDORES DEL TNF-a

INFLIXIMAB, ETANERCEPT Y ADALIMUMAB INHIBEN EL TNA- ALFA CREADOS PARA EL TRATAMIENTO DE AR, EA, ARTRITIS PSORIASICA, PSORIASIS .

ETANERCEPT
ES UNA PROTEINA DE FUSION SOLUBLE (RECEPTOR SOLUBLE) TOTALMENTE HUMANO SE UNE AL TNF Y NEUTRALIZA SU ACTIVIDAD, SE UNE TAMBIEN A LA LINFOTOXINA a NO HA DEMOSTRADO INDUCIR ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES.

ETANERCEPT
VIA: SUBCUTANEA DOSIS: 25 MG SUBCUTANEO 2 VECES POR SEMANA EN AR Y 50 MG 2 VECES POR SEMANA EN PSORIASIS EFECTOS: REACCION EN SITIO DE INYECCION, INFECCIONES MONITORIZACION PREVIA PARA DESCARTAR TBP (TELE DE TORAX, PPD, BACILOSCOPIA)

INFLIXIMAB
ANTICUERPO QUIMERICO, INHIBE EL TNF a (ANTICUERPO MONOCLONAL) PUEDE INDUCIR ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES SU VIDA MEDIA ES DE 8-9.5 DIAS EVALUACION PREVIA PARA DESCARTAR TBP.

INFLIXIMAB
VIA: INTRAVENOSA (REMICADE) DOSIS: 3 MG/KG IV (0,2,6 Y 8 SEMANAS, POSTERIORMENTE CADA 8 SEMANAS) EFECTOS: REACCIONES A LA INFUSION, INFECCIONES, REACCIONES SEMEJANTES A LES.

ADALIMUMAB
ANTICUERPO MONOCLONAL ANTI TNF TOTALMENTE HUMANO SE UNE AL TNF- a PUEDE INDUCIR ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES DESCARTAR INFECCION POR TBP.

ADALIMUMAB
VIA: SUBCUTANEA (HUMIRA) DOSIS: 40 MG SUBCUTANE CADA 2 SEMANAS EFECTOS ADVERSOS: REACCION EN SITIO DE APLICACIN, INFECCIONES VIDA MEDIA: 14 DIAS