Ruido: vigilancia epidemiolgica de los trabajadores expuestos CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

Introduccin
La realizacin de audiometras en los reconocimientos mdicos en los trabajadores expuestos a ruido, junto con la historia laboral y clnica, es sin duda una prueba complementaria de mxima utilidad para la valoracin de la fatiga auditiva, el trauma sonoro y la hipoacusia producida por ruido. La utilidad de la realizacin de audiometras es doble, ya que nos permite realizar una valoracin individual y a la vez colectiva de la lesin que sobre el odo humano produce el ruido. En la realizacin de audiometras es importante establecer criterios para su diagnstico, ya que ello nos facilitar realizar el seguimiento individual en las diferentes audiometras practicadas en aos sucesivos, la clasificacin de la patologa en un colectivo de trabajadores expuestos a ruido, as como comparar los resultados de diferentes estudios epidemiolgicos en los que se haya utilizado los mismos criterios de clasificacin. El objetivo de esta Nota es presentar una metodologa en la interpretacin y clasificacin de las audiometras practicadas a colectivos de trabajadores expuestos a ruido.

Historia laboral y clnica

La historia laboral y clnica debe ser detallada. En cuanto a la historia laboral deben recogerse fundamentalmente los siguientes datos: ocupacin actual y anterior, as como los aos de exposicin a ruido, caractersticas del ruido, utilizacin de protectores auditivos... Tambin es importante conocer si existen o han existido otras fuentes de exposicin a ruido de origen no laboral. En la historia clnica se deben recoger: hbitos (tabaco, alcohol, medicamentos ... ) , antecedentes otolgicos, y sntomas de afectacin auditiva (prdida de audicin, acfenos, vrtigo).

Exploracin otolgica
Debe realizarse una exploracin otolgica para descartar la presencia de anomalas en odo externo y tmpano, tales como la presencia de tapones de cerumen, la prdida de elasticidad del tmpano,... Las pruebas de diapasn tipo Rinne y Weber nos pueden ayudar en el diagnstico diferencial entre hipoacusia de transmisin y de percepcin.

Prctica de la audiometra
Para una correcta realizacin de las audiometras debe realizarse el estudio del umbral de audicin de las distintas frecuencias en un ambiente lo ms insonorizado posible, ya que podran confundirse los sonidos emitidos por el audimetro con los existentes en el ambiente. En la realizacin de audiometras es importante tener en cuenta el reposo auditivo, es decir, el tiempo de no exposicin, con el objetivo de descartar las cadas de umbral auditivo reversibles, ya que stas deben diagnosticarse como fatiga auditiva. No todos los autores sealan las mismas horas de reposo, oscilando entre las 8 y 16 horas. En el protocolo elaborado en el C.N.C.T. hemos

seguido el criterio de Sartorelli (2), que establece que el reposo auditivo debe de ser de 16 horas, ya que normalmente son las horas que median entre exposiciones laborales sucesivas. Para el estudio de la fatiga audtiva se deben practicar el Test de Peyser (post-estimulacin) y el Test de Tone Decay (durante la estimulacin). Se debe explorar la transmisin del sonido por va area, as como, por la va sea, de cara a establecer el correcto diagnstico de hipoacusia de transmisin y de percepcin. Las frecuencias que se estudian deben abarcarlas conversaciones (500, 1000, 2000 y 3000 Hz) y las no conversacionales (4000, 6000 y 8000 Hz).

Valoracin y clasificacin de las audiometras

En la clasificacin diagnstica de las audiometras hemos adoptado la propuesta de Klockhoff y otros (1), y que posteriormente fue modificada por la Clnica del Lavoro de Milano que introduce fundamentalmente dos cambios: por un lado en la clasificacin de las hipoacusias introduce la frecuencia 3000 Hz (Klockhoff nicamente valoraba las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz), y por el otro lado, la introduccin de la frecuencia de 8000 Hz a fin de tener en cuenta la existencia o no de presbiacusia. La clasificacin de Klockhoff contempla 7 tipos de diagnstico diferentes: normal. trauma acstico inicial. trauma acstico avanzado. hipoacusia leve. hipoacusia moderada. hipoacusia avanzada. otras patologas no debidas a ruido.

La diferencia entre los trminos hipoacusia y trauma estriba en la existencia o no de la prdida de audicin de las frecuencias que abarcan el rea conversacional. El clculo del % de prdida de audicin en el rea conversacional se realiza mediante las siguientes frmulas: Prdida monoaural o de un odo =

Prdida binaural, o global de los dos odos=

Sistemtica a seguir en la clasificacin de audiometras La sistemtica a seguir en la clasificacin de audiometras es la siguiente:

1. Establecer si la grfica es normal o patolgica. Valoraremos como normal cuando el

umbral de audicin no sea superior a 25 dB en ninguna frecuencia.

2. En el caso de que sea patolgica se debe diagnosticar si la alteracin se debe a la

exposicin a elevados niveles de ruido: diagnstico que realizaremos mediante la historia laboral y clnica, la exploracin y la audiometra. 3. Si la audiometra es compatible con exposicin a ruido se debe definir si se trata de un trauma acstico (no afectacin del rea conversacional), o bien de una hipoacusia por ruido (afectacin del rea conversacional). Se debe sealar que para realizar el diagnstico concluyente de un escotoma auditivo debido a la exposicin a ruido, ste debe tener las siguientes caractersticas:

a. Las frecuencias ms afectadas deben ser 4000 y/o 6000 Hz. b. En la frecuencia 8000 Hz debe producirse una recuperacin, para eliminar los
casos de presbiacusia. 4. 4. En el caso de que se trate de un trauma acstico lo definiremos como leve cuando el escotoma no supere los 55 dB y como avanzado cuando los supere. 5. 5. Cuando se trate de una hipoacusia por ruido la debemos clasificar en uno de los tres grados siguientes: leve (cuando alguna de las frecuencias conversacionales no est afectada), moderada (cuando estn afectadas todas las frecuencias conversacionales, pero ninguna de ellas en ms de 55 dB), y avanzada (cuando estn afectadas todas las frecuencias conversacionales, y como mnimo una de ellas en ms de 55 dB). 6. 6. Clasificaremos como otras alteraciones a todas aquellas que no sean debidas a exposicin a ruido. En el cuadro 1 y el cuadro 2 se puede observar audiometras "tipo" de la propuesta de clasificacin.

Cuadro 1: Esquema de clasificacin de audiometras

Cuadro 2: Audiometras tipo. Clasificacin elaborada por Klockhoff y modificada por la Clnica del Lavoro de Miln (2)

De las diversas definiciones conocidas de lo que es la Vigilancia Epidemiolgica , la del Dr Fischman resulta ser una de las ms operativas : Vigilancia Epidemiolgica es Investigacin para la Accin . Indistintamente del rea de la Salud Pblica en que nos desempeamos, tal definicin encierra dos verdades absolutas e indiscutibles: La primera: Usted no puede hacer Vigilancia Epidemiolgica si no cuenta con el dato bsico ( morbilidad, mortalidad, dosis mximas de exposicin, etc) y ese datos bsico se refiere lgicamente a lo que recolectamos pensando en las variables clsicas epidemiolgicas de tiempo, espacio y persona, organizadas, clasificadas. Y no solo eso. Para que el dato bsico sea de utilidad debe ser analizado, y una vez hecho ese proceso es cuando finalmente podemos hablar de Informacin Epidemiolgica. La segunda: Para la Vigilancia Epidemiolgica es necesaria pero no suficiente que tenga "informacin Epidemiolgica" , entonces; - Qu es lo que finalmente define la Vigilancia para ser considerada como tal? La respuesta es simple: .. la Accin . Por tanto, si alguien considera que hace Vigilancia Epidemiolgica en su medio ocupacional, y ello no conlleva a acciones, (sobre los efectos, sobre el ambiente, sobre los factores de riesgos, etc.) eso ser de todo, menos Vigilancia. En consecuencia, el programa que usted pens haber diseado como tal, resulta ser que por carecer de acciones de realimentacin, se ha transformado en un simple ejercicio estadstico