ACCESOS VASCULARES COMO LO HAGO?

NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentacin es la segunda de una serie de 10 captulos sobre accesos vasculares, realizados sobre la experiencia recogida durante ms de 25 aos de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarn y expresaran opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extrados de mltiples presentaciones en diferentes formatos como PWP, PPT, PDF, WORD, libros, escritos, clips de video, sitios webs, papers, catlogos de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales sern reseados en el ltimo captulo de la serie, resumidos bajo el titulo de bibliografa, para quien desee ampliar toda la informacin aqu vertida.

CAPITULO II

INTENTANDO HABLAR UN MISMO IDIOMA

AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL JEFE DE GUARDIA DE CIRUGA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A. ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CTEDRA DE CLNICA QUIRRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R. INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN CIRUGA GENERAL DE LA U.N.R. DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIN COLEGIO DE MDICOS DE ROSARIO

Uno ensea lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer

Psi. Silvia Salinas

INTENTANDO HABLAR UN MISMO IDIOMA

El desarrollo de los dispositivos para la confeccin de accesos venosos, ha sufrido en los ltimos aos y en un muy corto tiempo, un avance extraordinario.
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Cada vez ms, las empresas dedicadas a la investigacin y desarrollo de este tipo de productos, nos deslumbra y nos inundan con informacin, con nuevos materiales, con elementos que hacen que las vas de acceso sean menos traumticas, lleven a menores complicaciones, sean ms duraderas, ms confortables para los pacientes, entre otros tantos beneficios. Pero claro est, este avance hizo que quienes estn dispuestos a realizar un acceso vascular, deban conocer algunos detalles de los distintos dispositivos con que el mercado cuenta en la actualidad, los materiales con que estn hechos, sus dimetros internos, externos, las medidas, las escalas en que se miden, entre otras muchas cosas, y es por ello que se hace bsico y esencial que podamos conocer y hablar un mismo idioma a la hora de referirnos a las vas de acceso venoso. Como formador de especialistas en ciruga general, asisto todos los das a situaciones que me permiten comprobar que los mdicos en formacin, alumnos de la carrera de especializacin, no solo de ciruga, sino de otras especialidades, si bien pueden llegar a realizar un acceso vascular, desconocen en gran medida, muchos de los elementos que conforman y hacen a que los accesos vasculares hoy puedan ser realizados de una mejor manera, por eso y como una forma de que lo que sigue acte como disparador, he de colocar en un grafico una serie de nombres, de siglas, de signos, que nos demuestran la complejidad del tema, y el por qu se hace necesario, tener un mnimo de conocimiento a la hora de decidir el mejor acceso venoso para ese paciente, nico e irrepetible.

LUER LOCK IMPLANTABLE UNITIZADO FRENCH INCH POLISULFONA Ga Fr MIDLINE CATHETER ANGIOCATH BLUE FLEX TIP SILICONA TITANIO PORTAL RESERVORIO VOLUMEN DE CEBADO

PULGADAS GAUCHE SILICONA PEEL AWAY GUIA METALICA SELDINGER CUFF P.I.C.C. DRUM PORT SIVAM LUER SLIP ENELSEN KASTNER TIP CIERRE HEPARNICO

A manera de un glosario, ir tratando de describir cada uno de los trminos que he sealado en la imagen anterior, como una manera de que en el desarrollo de los captulos siguientes, el lector sepa de que se trata cada termino. He de tratar de acompaar el

texto, con la mayor cantidad de fotos, imgenes, esquemas y tablas, que ayuden a comprender de que se trata cada uno de los trminos analizados. A todo esto lo vamos a denominar APRENDIENDO

EL IDIOMA DE LOS ACCESOS VASCULARES.

Empezaremos por los trminos ms utilizados, que son los de las medidas, dimetros ( ), longitudes, y otras caractersticas de los dispositivos ms utilizados en la confeccin de accesos vasculares.

LA PULGADA:
Tambin denominada en ingls INCH, o simbolizada con un par de comillas () luego de un numero. Se trata de una medida, que se utiliza habitualmente para medir la longitud de un catter. Una pulgada es igual a 2.5 cm o 25 mm. A manera de ejemplo y para que se tenga una referencia concreta, se puede comprender mejor si tenemos en cuenta que los angiocath de uso comn en adultos (Ej.: Abbotcath, de 16 Ga o de 14 Ga,) tienen 2 pulgadas de longitud, vale decir que el tefln que queda inserto dentro de la luz de la vena mide 5 cm.

UN ANGIOCATH CON UNA VAINA DE TEFLN DE 2 (2 PULGADAS o In) ES DECIR 5 cm DE LONGITUD

UNA GUA METLICA (J WIRE GUIDE) DE 0.032 o 0.032 PULGADAS, EQUIVALENTES A 0.8 mm DE

EL FRENCH FRANCS:
Tambin denominado literalmente FRANCS o representado por su abreviatura Fr. Esta medida proviene de la denominada Escala francesa o escala de Charrire. Es una escala que mide el dimetro de seccin de elementos tubulares, cilndricos y entre ellos, las sondas y los catteres. Como se expreso precedentemente, en la escala francesa, las unidades de medida se abrevian con las letras Fr, FR, Ch, CH, o simplemente F, letras que se colocan al lado del valor del dimetro del catter. El dimetro de un catter se obtiene aproximadamente al dividir el valor del dimetro en Francs, por 3 para obtener el valor que correspondera en milmetros. Segn la frmula expresada, el dimetro en milmetros de un catter de 10 Fr, sera (VALOR DEL DIMETRO EN FRENCHS DIVIDIDO 3)= 10/3= 3.3333 mm.
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PERO COMO NORMA GENERAL EL VALOR DE UN FRENCH ES IGUAL A 0.3 mm.

Una tablita de GREGANNA Medical Devices, nos permite hacer rpidamente la conversin de FRENCH a pulgadas y a milmetros. Se la muestra en la foto siguiente.

A medida que aumenta el valor en Frenchs, lgicamente aumentar el dimetro de un catter, como se ve en la tabla de conversiones de la casa ARROW.

(Tabla de conversin de medidas de ARROW) Para intentar dejar ms claro lo antepuesto, se ejemplificaran con algunas equivalencias las mediciones de un catter en la escala Francesa:

Las siguientes ecuaciones resumen las relaciones dimetro () y French (Fr):

(mm) = Fr/3 (El nmero de French dividido 3), mientras que Un Fr = (mm) x 3 (vale decir "dimetro por 3")
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Por ejemplo, si el tamao es 9 French, el dimetro en milmetros es de 3 mm. El French es equivalente al dimetro en mm multiplicado por tres, y no la circunferencia (dimetro por ) que es como a veces se piensa. Nuevamente lo ejemplifico mejor en una escala de conversin, de French a Inches (Pulgadas) y a milmetros, pero que adems permite pasar el catter a travs del orifico de la tabla, lo cual rpidamente me demuestra que en French, Inn y mm posee el catter. (Tabla de WILSON- COOK Medical Inc.).

ALGUNOS EJEMPLOS DE CATETERS PARA APLICAR Y COMPRENDER LA ESCALA FRENCH

CATTER DE TRES VAS DE 7 FRENCH (7 Fr.) ESTE CATTER TIENE UN DIMETRO DE 2.33 mm

CATTER DE DOBLE LUMEN, PARA HEMODILISIS, DE VENA YUGULAR INTERNA DE 11.5 FRENCH (11.5 Fr.) = 3.83 mm
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INTRODUCTORES PEEL AWAY ADELANTE, DE 6 F Y DE 8 F (6 Y 8 French) VALE DECIR DE 2 mm Y 2.6 mm DE

CATTER DOBLE LUMEN DE SUBCLAVIA DE 14 Fr. EQUIVALENTE A 4.66 mm DE

DE LA CASA ARROW

En algunos pases (especialmente de habla francesa), la unidad French es denominada como Charrire, en honor a un fabricante de instrumentos quirrgicos llamado Joseph-Frdric-Benot Charrire, quien lo describiera. La escala Charriere es abreviada con las letras Ch., pero las unidas Ch, son sinnimos de las unidades French (FR).

Se han mostrado tablas de los distintos laboratorios, que permiten rpidamente saber qu nmero de frenchs posee el catter al hacerlo pasar por los diferentes orificios y a la vez correlacionarlos con las distintas escalas de medida (Pulgadas o Inches y milmetros). En la foto anterior y en la siguiente se muestran sendos medidores y calibradores del laboratorio ARROW.
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EL GAUGE Ga G:
La palabra GAUGE, literalmente, del ingls, significa CALIBRE. En medicina, se ha adoptado una verdadera escala que con la palabra GAUGE, con las letras Ga simplemente representada por la letra G, es utilizada para la medicin de los dimetros externos (D.E.) y calibres internos (D.I.), de distintos dispositivos de uso medicinal, como agujas hipodrmicas, angiocatteres, catteres con aletas, catteres, entre otros. El origen de esta escala de medida, no tiene es precisamente la medicina, sino que comenz siendo utilizada para la medicin de cables pelados, macizos, utilizados para diferentes usos <ingeniera, construccin, etc.>, pero no medicinal. En esta medicin de cables que se menciona, histricamente , se utilizaron varias escalas, entre las que se destacaron la S.W.G. (Estndar Wire Gauge), o la A.W.G. ( American Wire Gauge) y la B.W.G. ( Birmingham Wire Gauge). De todas ellas, la B.W.G. o escala de Birmingham, fue adoptada por la industria de insumos mdicos, para la medicin de dispositivos vasculares. La siguiente tabla nos muestra las equivalencias de las diferentes escalas antes nombradas.

Se han resaltado en azul el numero de GAUGE y en rojo los valores que tanto en PULGADAS (Inch) y en MILMETROS (mm),la B.W.G. utiliz para medir los cables y de donde derivan las medidas los de agujas, catteres y dems dispositivos mdicos de uso actual. Con el tiempo la ISO: International Organization for Standardization u Organizacin Internacional para la Estandarizacin, fue dictando normas, modificaciones a ellas y adaptando las medidas que originalmente fueran creadas para los cables, el alambre y el acero, para los insumos mdicos, ( agujas y distintos dispositivos endovenosos), los cuales comenzaron a clasificarse definitivamente en la Escala Gauge, que paso de ser una simple palabra, que significaba Calibre, a ser una gua orientativa de un nmero que representa el dimetro externo y el calibre interno de una aguja o de un catter endovascular, sin perjuicio de las otras escalas de uso tradicional, como la escala francesa French = Fr, tambin conocida como Charriere. Lo que a continuacin se presenta, es una muestra de cmo se fueron adoptando las normas internacionales (ISO), que cada pas las tomo y su vez le agrego detalles especficos para cada regin, sin perder el espritu y menos aun cambiar lo establecido por la ISO. AGUJAS HIPODRMICAS Y SUS CALIBRES, DE ACUERDO A LA ESCALA GAUGE O Ga.

SE PUEDE APRECIAR COMO LOS COLORES DE LOS PABELLONES O CONOS DE ADAPTE LUER TIENEN COLORES ESTANDARIZADOS DE ACUERDO AL DE LA AGUJA SEGN LO QUE MARCA LA ESCALA GAUGE

RELACIN GAUGE MILMETROS COLORES DE CONO: En la siguiente figura, se agrega a la escala GAUGE, el calibre
en nmero, el color del cono de adaptacin tipo LUER y el milmetros (mm) de la aguja hipodrmica como as tambin la longitud de la misma en

En la tabla que se expone a continuacin se puede observar cmo se deriv de la B.W.G., una escala de uso no medico, los nmeros, los (Dimetros Internos y Externos), el color de los cono tanto de las agujas hipodrmicas, como de los distintos catteres. EL CALIBRE DE LAS AGUJAS Y CATTERES DERIVADO DE LA BIRMINGHAM WIRE GAUGE
AGUJA/CATETER
N 14 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30

DIMETRO EXTERIOR NOMINAL

PULGADAS 0,083 0,065 0,050 0,042 0,03575 0,03225 0,02825 0,02525 0,02225 0,02025 0,01825 0,01625 0,01425 0,01225 MM 2,108 1,651 1,270 1,067 0,9081 0,8192 0,7176 0,6414 0,5652 0,5144 0,4636 0,4128 0,3620 0,3112

DIMETRO INTERIOR NOMINAL

PULGADAS 0,063 0,047 0,033 0,027 0,02375 0,02025 0,01625 0,01325 0,01225 0,01025 " 0,00825 0,00725 0,00625 MM 1,600 1,194 0,838 0,686 0,603 0,514 0,413 0,337 0,311 0,260 " 0,210 0,184 0,159

ESPESOR DE PARED NOMINAL

PULGADAS 0,01 " 0,0085 0,0075 0,006 " " 0,006 0,005 " 0,004 0,004 0,0035 " MM 0,254 " 0,216 0,191 0,1524 " " 0,1524 0,1270 " 0,1016 0,1016 0,0889 "

COLOR CONO
AGUJAS

COLOR CONO
CATETER

EL HUB:
Un HUB es el CONO, EL CUBO, EL EJE, de conexin, ya sea de una aguja o de un catter o de las luces de un catter multilumen. En trminos generales se habla de HUB CATHETER sinnimo de CONECTOR DEL CATETER. Los HUB son generalmente de tipo LUER, ya sea LUER LOCK O LUER SLIP y en su manipulacin se debe ser muy cuidadoso, a la hora de la administracin de una sustancia, conectar un sistema de perfusin, cambio del mismo, sellado heparnico, permeabilizacin del catter o limpieza del mismo. Se muestran algunas imgenes solo a los fines didcticos.

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SERIE ENELSEN: Abreviado con la letra N

Con la letra N de ENELSEN, se agrupan una serie de agujas, de grueso calibre, con las cuales se pueden realizar punciones directas venosas, y colocar catteres por venopuncin directa, cuando no se cuenta con los materiales necesarios para realizar la tcnica de Seldinger. Es facil comprender, con solo ver el calibre de las agujas Enelsen, el por que fueron perdiendo uso, dejandose de lado y se vieron reemplazadas por cateteres que son insertados con tecnica de Seldinger, pura o modificada.

Las complicaciones devenidas de las punciones directas con las agujas ENELSEN N (10, 9 o la 11), solan ser serias, ya sea la ruptura venosa y el severo hematoma que produca o ms aun la temida puncion accidental de la arteria, la cual dado el calibre de las agujas N, era realmente peligrosa y el hematoma que producia de riesgo. Durante un tiempo era posible conseguir las agujas Enelsen, con kits que preparados de fabrica traian en un solo envase Aguja, cateter y conector tipo Luer, para insertar al cateter una vez retirada la aguja. En la foto se muestra uno de ellos.

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Pero lo cierto es que ya sea por algunos de estos motivos o por el hecho del avance y simplicidad de la tecnica de Seldinger, la aguja Enelsen, y el uso de Cateteres de Cloruro de Polivinilo por su interior o de Silicona, fueron practicamente desterrados de las practicas de acceso venoso convencional.

SERIE KASTNER:
Los dispositivos que se encuadran dentro de este grupo, suelen ser reconocidos simplemente con la letra K y se refieren a una serie de artculos que la empresa RIVERO, tiene en su listado de productos y que incluye desde tubos de avenamientos pleurales (K 225 / K 227), sondas de Aspiracin (K95/K97), y SONDAS NASOGRSTRICAS PEDITRICAS, confeccionados en su mayora de P.V.C.. Son estas ltimas las que ms nos interesa rescatar, pues durante aos, esta sondas, caratuladas con la letra K y conocidas vulgarmente como K 30, K 31, K 33, K 35, fueron utilizadas como catteres endovenosos ya sea para canalizacin venosa por venodiseccin, como as tambin para la colocacin dentro del lumen venoso, a travs de punciones directas del vaso con agujas como las tipo N ( ENELSEN). Del propio catlogo de productos de la casa RIVERO, se extracta las caractersticas de las sondas naso gstricas peditricas, que bajo el mote de K 30 a 35, hemos utilizado durante aos como catteres endovenosos, principalmente para confeccin de vas por venodiseccin o por puncin directa venosa, con agujas del tipo ENELSEN = N. Estos catteres, en verdad S.N.G. peditricas estn confeccionadas con PVC (Cloruro de Polivinilo), material que luego ser analizado. SONDAS KASTNER PARA ALIMENTACIN NASO GSTRICA ARTCULOS BIOMDICOS KASTNER RIVERO K-30 K-31 K-33 K-35 Sonda radiopaca para alimentacin nasogstrica, calibre 2,8 mm, 8 Fr con ORX Lnea longitudinal radiopaca Sonda radiopaca para alimentacin nasogstrica, calibre 2,3 mm, 7 Fr con ORX Lnea longitudinal radiopaca Sonda para alimentacin nasogstrica, calibre 2 mm, 6 Fr 45 cm de longitud Sonda para alimentacin nasogstrica, calibre 1,4 mm, 4 Fr

Los colores de los pabellones o conos de conexin, estn determinados por los dimetros de los catteres, que como se dijo, desde el de mayor interno el K: 30, y hasta el de menor interno el K: 35, pasaba por el K: 31 y el K 33. (Se muestran en la foto algunos de los catteres <Sondas Naso gstricas Peditricas> con sus pabellones y colores).

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Estos colores tenan una lgica y cada color corresponda a un dimetro interno, independientemente del dimetro externo del catter, el cual dependa muchas veces del espesor con que el fabricante realizaba la sonda. Para el caso de la casa RIVERO, lo Catteres tipo K 30 a 35 tenan dimetros ( ) que se correspondan a un color de pabelln exacto e inalterable, como por ejemplo el K 35 con su pabelln AZUL, o el K 33 con el pabelln VERDE, o el K 31 de pabelln NARANJA y el K 30 con un pabelln TRANSPARENTE. Estos colores se fueron alterando a medida que otras empresas y otras marcas introdujeron sus productos al mercado, que si bien mantuvieron el interno de cada catter correspondiente al tipo K, el color vario. Las sondas (usadas como catteres) tenan un extremo (tip) distal. que era romo, con varias perforaciones, el cual era cortado y biselado ligeramente para que pudiera deslizarse mejor dentro de la vena cuando se lo colocaba por diseccin, y se cortaba sin bisel o bien se dejaba como vena de fabrica cuando se pasaba por dentro de la aguja Enelsen. En el otro extremo, el proximal, un pabelln o cono, tipo LUER SLIP HEMBRA, con una tapa y de distintos colores, permita adaptar el conector MACHO del sistema de perfusin, denominado genrica y vulgarmente como PERFUS. De todos modos el P.V.C. es un material que, para uso endovascular, ha cado prcticamente en el desuso, pues ha sido superado ampliamente por otros materiales como la silicona, el poliuretano o el tefln. La rigidez del PVC, lo hacia un material que provocaba daos endoteliales importantes y por ende trombosis venosa en forma precoz, por lo cual si bien su rigidez lo haca muy prctico a la hora de colocarlo, su comportamiento ulterior, era muy desventajoso.

EL CAP:
El CAP de un catter es la TAPA, EL TAPN, EL CAPUCHN, EL OBTURADOR, con el que se ocluye el lumen, su parte distal, la que utilizara para conectar a un sistema de perfusin, a una bomba, a un equipo de dilisis, etc. Los CAPS, cumplen la funcin de seguridad al tapar el conector tipo LUER de un catter. Muchas veces es la doble seguridad que se suma al CLAMP que muchos catteres traen agregados. Tambin se utilizan CAPS en las llaves de tres vas y en otros dispositivos que no son hub de catteres, como as tambin hay una gran variedad de caps, como se muestran en las imgenes. Algunos de ellos adems de cubrir, ocluir o tapar el hub de un catter, permite a su travs la infusin de lquidos o drogas, ya sea con agujas o bien sin ellas, caps especiales que evitan riesgos biolgicos, como pueden ser las pinchaduras accidentales. A continuacin se muestran algunas imgenes de diferentes modelos y tipos de CAPS.

CAPS LUER LOCK (MACHO-HEMBRA)

CAPS EN CATETER DOBLE LUMEN

CAPS DE UNA LLAVE DE TRES VAS

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LOS INTRODUCTORES:
Existen muchas variedades de introductores. Algunos son utilizados por los hemodinamistas para colocar diferentes catteres endovasculares de distintos tamaos, sin tener que remover el introductor de la luz del vaso. No es el objetivo de este captulo referirnos a ellos, por ms que sern mostradas algunas imgenes, sino que por el contrario, cuando hablamos de ACCESOS VASCULARES, en este caso nos referiremos a los dispositivos que nos permiten introducir una gua metlica, o un catter a su travs.

Los hay de diferentes tamaos y materiales, como as tambin de diferentes calibres (habitualmente tabulados en Frenchs <Fr>), segn el catter que desee introducir. Algunos son rgidos, no partidos, vale decir que no se abren, sino que una vez colocado el catter se retira el introductor y queda el catter en la luz, mientras que otros son con sistema PEEL AWAY, que sern vistos a continuacin.

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SISTEMA PEEL AWAY:

Si lo usramos como un sustantivo, nos estaramos refiriendo a LA CASCARA, A LA CORTEZA y al calificativo o adjetivo de PARTIDA, QUEBRADA y es que justamente un dispositivo tipo PEEL AWAY o tambin llamado en la jerga CHAUCHA, es eso, un introductor, un tubo, que est quebrado, marcado, partido a lo largo de toda su longitud, en sus dos laterales (valga la analoga, siendo que se trata de un cilindro y en realidad no tiene caras), pero que permite pasar a su travs un catter y luego quebrarlo, partirlo y retirarlo, sacarlo, abriendo sus dos partes, sus dos cascaras o cortezas, que al estar marcadas, se retiran como una chaucha, dejando colocado el catter en la luz del vaso. Para su mayor comprensin se muestran algunos modelos de este sistema de introduccin de catteres.

A: COLOCACIN DE UN INTRODUCTOR CON SISTEMA PEEL AWAY EN LA LUZ VENOSA SOBRE LA GUIA METALICA B: RETIRO DE LA GUIA Y APERTURA DE LAS VALVAS DEL INTRODUCTOR PEEL AWAY

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DIFERENTES DISPOSITIVOS INTRODUCTORES PEEL AWAY DE DIFERENTES MARCAS Y EMPRESAS

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EL TIP:
Cuando nos referimos al TIP de un catter, nos referimos a su punta. Es comn escuchar que el Tip del catter esta adecuadamente colocado en la vena cava superior, lo que equivale a decir que su punta esta correctamente ubicada. Indudablemente cada TIP o punta de un catter, variara de acuerdo a la marca del fabricante, pero fundamentalmente de acuerdo al nmero de luces o lmenes que el catter posea. En la imagen que sigue se muestra el TIP de un catter de lnea media a Midline Catheter de Arrow de una va.

TIP DE UN CATTER QUINTON

TIP DE UN CATTER CON VLVULA DE GROSHONG

EL BLUE FLEX TIP PUNTA AZUL FLEXIBLE:

Se refiere a la PUNTA AZUL FLEXIBLE, de los dispositivos de la casa ARROW. Es un dispositivo patentado por esta empresa y se trata de una punta o TIP, del catter (habitualmente de poliuretano), que tiene la particularidad de ser sumamente flexible, lo cual hace que al chocar contra el endotelio de un vaso (habitualmente el venoso), tan sensible a las lesiones y por ende a las trombosis, el tip se doble por su gran flexibilidad, haciendo que no se prcticamente lesivo para el vaso.
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Es patrimonio de la casa Arrow y es un elemento muy importante a la hora de elegir que catter colocar. Lo de BLUE, se debe simplemente a que es de color AZUL, para fcil identificacin.

BLUE FLEX TIP DE LA CASA ARROW Y COMO ACTA DENTRO DE UN VASO Se muestran algunos catteres con la punta azul flexible o BLUE FLEX TIP.

UN BLUE FLEX TIP SOBRE LA WIRE-GUIDE

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CATTER DE 16 Ga DE POLIURETANO CON BLUE FLEX TIP DE ARROW

CATTER PICC DE DOBLE VA DE ARROW, CON BLUE FLEX TIP

TIP DE UN CATETER DE DOBLE LUMEN PARA HEMODILISIS

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LOS DILATADORES: (Dilatador de tejidos = TISSUE DILATOR)

Elemento sumamente importante cuando se realizan accesos venosos a travs de la tcnica de Seldinger, en la cual una vez colocada la aguja en la luz venosa y hecho pasar la gua metlica, se retira la aguja y se debe proceder a realizar una dilatacin de la piel y del tejido celular subcutneo (NO DE LA VENA!!!!!! COMO ERRNEAMENTE MUCHOS CREEN) y para ello se utilizan diferentes tamaos, acorde al catter a colocar. As los catteres de 16 Ga de una va, que son los que habitualmente se colocan, si bien traen un dilatador, prcticamente su dimetro hace innecesario su uso, salvo por una pequea apertura en la piel. No as cuando lo que debemos colocar son catteres como los doble va para hemodilisis, donde sus 12 French, hacen necesarios utilizar diferentes dilatadores, que progresivamente vayan abriendo el camino en la piel y en el Tejido Celular Subcutneo (T.C.S.), se insiste: NO SE DEBE INTRODUCIR EL DILATADOR EN LA VENA LA VENA NO ES DILATABLE POR ESTE MECANISMO, Y LO NICO QUE PUEDE CONSEGUIR ES UNA LESIN GRAVE.

SET ARROW CATETER DE UNA SOLA LUZ CON DILATADOR

DILATADOR DEL SET, SIENDO COLOCADO SIGUIENDO LA GUA METLICA 20

DILATADOR DE UN CATETER DE DOBLE LUMEN PARA DILISIS DE 12 FRENCH DE

APERTURA DE LA PIEL CON BISTUR N 11 PARA PASAJE DEL DILATADOR

Nunca estar de ms recordar lo expresado precedentemente y que se ve como error muy comn al observar la realizacin de un acceso vascular:

NO SE DEBE INTRODUCIR EL DILATADOR EN LA VENA LA VENA NO ES DILATABLE POR ESTE MECANISMO, Y LO NICO QUE PUEDE CONSEGUIR ES UNA LESIN GRAVE.
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LAS GUAS METLICAS:

Este elemento MAL denominado por algunos como Pelo, tiene como nombre verdadero el de : Guidewire GUA DE ALAMBRE y es el instrumento que nos permite, a travs de la tcnica descripta por Seldinger, acceder a la luz de un vaso y como su nombre lo dice, sirvindonos de ella como gua, pasar por encima de ella <envainndola>, dilatadores, introductores, para finalmente retirarla y colocar el catter que definitivamente quedara en la luz.

El acceso tpico y la gua de intervencin se construye con un muelle helicoidal exterior soldada a un miembro interior, ya sea un cable de cinta de alambre, el ncleo o en ambos. Las guas son construidas con distintos metales y extremadamente delgadas y muy delicadas, siendo sus dimetros <medidos en pulgadas o Inch>, esto acorde al catter o dispositivo que se pretenda introducir.

Guas de Alambre Guidewires con dimetros superiores a las 0,032 "<pulgadas>, generalmente se construyen utilizando un alambre de CINTA INTERIOR (a veces llamado CABLE DE SEGURIDAD) que se suelda a ambos extremos de la bobina para proporcionar integridad longitudinal. El alambre de ncleo en este caso se suelda en el extremo proximal y terminara antes de la soldadura distal.

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Las guas con dimetros inferiores a 0.032 "por lo general no tienen suficiente espacio para llevar cable de cinta e hilo central. Como resultado, se utiliza solo el alambre del ncleo y se sueldan los extremos proximal y distal para proporcionar integridad longitudinal en los mandriles de dimetro ms pequeo. Este diseo tambin puede aplicarse a cables de gua por encima de 0,032 "de dimetro sin prdida de resistencia o integridad estructural.

Las guas de alambre para intervencin pueden ser producidas en un nmero infinito de longitudes y dimetros, y por lo general se especifican mediante pulgadas para su dimetro ( en o Inn), y en centmetros para la longitud de la gua.

Los DIMETROS ( ) de GUIDEWIRE mas utilizados son:

0,018 ", 0,021", 0,025 ", 0,032", 0,035 "y 0,038"

La LONGITUD TPICA de un alambre de acceso, si bien variara segn el dispositivo que desee introducir, es por lo comn de dos medidas:

45 cm y 70 cm

Las guas de uso habitual para tcnica de Seldinger, son fabricadas con una punta flexible en uno de sus extremos, pudiendo ser el mismo tanto forma RECTA o configuracin en "J".
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El Guidewire en J normalmente tiene un radio de 3 mm. Esta punta en J, se endereza fcilmente para su introduccin e insercin en la aguja de puncin y luego en el vaso, pero, al tener memoria, vuelve a la forma de J, una vez en el sistema vascular para as no lesionar el endotelio del vaso y ayudar al pasaje en los vasos mas tortuosos o bifurcaciones. Aunque el radio J ms comn es de 3 mm otros diseos incorporan radios tan pequeos como 1,5 mm y tan grande como 15 mm.

GUA METLICA <Guidewire en J> MONTADA SOBRE EL SISTEMA DE AVANCE PATENTADO POR ARROW - SRROW ADVANCER

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EL SISTEMA LUER:
El nombre LUER, se aplica al sistema de adapte o acople entre mltiples elementos, como por ejemplo jeringas con agujas, jeringas y angiocatteres, conectores, prolongadores, infusores, etc. En realidad, este sistema de acople es un cono, que recibe el nombre de LUER, en honor aparentemente al apellido de un mdico alemn, que por el siglo XIX se dedicaba a la fabricacin de instrumental medico. Herman Wulfing Luer, describi as el CONO LUER, , que fue estandarizado como accesorio de la industria de insumos mdicos, como un dispositivo de conexin que evita fugas entre los elementos acoplados. En todo sistema Luer, existir un cono de montaje macho y su contraparte de adapta hembra.

El sistema LUER es utilizado en agujas hipodrmicas, jeringas, catteres, perfus, llaves de tres vas, dispositivos para Hemodinamia y en todos aquellos sistemas en donde se precisa en adapte entre elementos, con firmeza y sin fugas. Hoy en da los conectores con sistema Luer, ya estn normatizados por las normas de la I.S.O.

DIFERENTES SISTEMAS LUER, TANTO LOCK, COMO SLIP

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Bsicamente existen dos sistemas LUER. 1.

SISTEMA LUER LOCK: Se trata de un sistema de adapte o conexin, que bloquea la unin de los elementos con un
dispositivo a rosca. El SISTEMA DE BLOQUEO LUER <LOCK>, se usa en los mismos elementos que su par el sistema SLIP.

El sistema LUER LOCK, tiene como dijimos anteriormente todo sistema Luer, dos piezas para su adaptacin y sellado perfecto. Una de las piezas es MACHO y la otra HEMBRA. Se muestran en las imgenes distintos dispositivos con las partes Hembra y Macho respectivamente.
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DISTINTOS CONECTORES LUER MACHOS Y HEMBRAS EN DIFERENTES SISTEMAS

PROLONGADOR CON EXTREMOS CON TERMINALES TIPO LUER. EN UN EXTREMO UN CONECTOR LUER MACHO Y EN EL OTRO UN CONECTOR TIPO LUER HEMBRA, CADA UNO CON SU RESPECTIVO CAP. EL CONECTOR PROXIMAL ES HEMBRA, Y EL DISTAL ES MACHO, COMO ES LGICO LOS CAPS PARA CADA EXTREMO TENDRN SU CONTRAPARTIDA, VALE DECIR QUE EL END CAP DEL EXTREMO DISTAL DEL PROLONGADOR SERA HEMBRA Y EL CAP DEL EXTREMO PROXIMAL, MACHO.
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PROLONGADOR CON EXTREMOS CON CONECTORES TIPO LUER LOCK, UNO MACHO Y OTRO HEMBRA

2.

SISTEMA LUER SLIP: A diferencia del sistema <LOCK> o BLOQUEANTE, el sistema <slip>, es un sistema DESLIZANTE, que
permite conectar y desconectar los dos elementos de unin, con simplemente imprimir presin y un cuarto de giro, tanto para unirlos, como para separarlos.

JERINGA CON CONECTOR LUER SLIP

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DISTINTAS JERINGAS TODAS CON SISTEMA DE ADAPTACIN LUER SLIP

EL CUFF:
Literalmente un CUFF, es un MANGUITO y precisamente es esto, pues es un manguito, un collar, que envuelve a los catteres del tipo semiimplantable y que queda sepultado junto a estos en el tnel subcutneo que se labra para su colocacin. Los CUFF, estn confeccionados de una fibra sinttica, un polister conocido como DACRON, que tiene mltiple usos, desde ropa, hasta prtesis vasculares, pero que en este caso se utiliza como sustancia generadora de una reaccin o respuesta inflamatoria en el T.C.S., con la consiguiente cicatrizacin, que intenta evitar la migracin de grmenes a travs del catter desde su ingreso en piel y hasta su entrada a la luz del vaso.

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Como se puede ver y se ver ms en profundidad en el captulo referido a catteres tunelizados, existen CUFF de DACRON y adems, CUFF con sustancias antimicrobianas, patentados con el nombre de VITACUFF, por el laboratorio BARD.

EL VOLUMEN DE CEBADO PRIMING VOLUME:

El Volumen de Cebado o su equivalente del ingls Priming Volume, es la cantidad de centmetros cbicos o de mililitros que se deben instilar en un lumen, para completar toda su luz, para llenarla por completo, logrando de esa manera que no pueda producirse entrada retrograda de sangre dentro del lumen y provocar as posibles trombos o cogulos. Como es lgico, los catteres con punta de GROSHONG, no tienen volumen de cebado, dado que la vlvula de este tipo de catteres, evita el reflujo en sentido inverso, es decir desde el vaso hacia la luz o luces del catter. En los diferentes catteres, cada uno de ellos indica claramente cual es este volumen, cuanta es la cantidad de solucin heparinizada (habitualmente se utiliza un solucin fruto de la dilucin de 1 cc de heparina sdica = 5.000 U de Heparina Sdica en 100 cc de suero salino estril al 0,9 % 9 x mil <solucin llamada fisiolgica>). Es fcil darse cuenta, que las cantidades de solucin heparinizada (SUERO + HEPARINA), es MNIMA, para lograr el relleno o cebado de cada luz o lumen, por lo cual no es necesario, como es costumbre ver, hacer profusos lavados de los lmenes con jeringas de 20 cc y pasarle grandes cantidades de solucin heparinizada, que lo nico que logran es agregar efecto anticoagulante a un paciente que en muchos casos deber ser hemodializado y recibir por ello dosis de anti coagulantes.

En el caso de que el catter tenga ms de una va, luz o lmenes, cada lumen tendr un volumen de cebado o Priming volumen, el cual estar claramente identificado, normalmente en cada uno de los clamps de cierre de los lmenes, como en la imagen que sigue.

VOLUMEN DE CEBADO DE LAS LUCES DE CATTERES DOBLE LUMEN DE HEMODILISIS IMPRESO SOBRE LOS CLAMPS A manera de clarificar ms an lo antepuesto, se vemos como la casa Arrow, muestra en su manual de catteres las cifras exactas de liquido (VOLUMEN DE CEBADO PRIMING VOLUME) que lleva cada luz y se transcriben en la siguiente tabla a los simples efectos de ver lo pequeo de los volmenes de cebado. En la misma tabla se puede ver el de cada catter en French, la longitud en centmetros
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y en pulgadas, la cantidad de luces o lmenes, los volmenes de cebado y adems la velocidad de flujo que permite cada luz, de acuerdo a su , expresado en Ga o gauges y en cc/hr respectivamente.

Tambin el volumen de cebado puede estar inscriptos sobre los propios catteres, como se puede observar en la foto siguiente,

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O finalmente el volumen de cebado puede estar grabado sobre el HUB de los lmenes de un catter como en la foto que se muestra a continuacin. (1.4 cc para el LUMEN VENOSO AZUL O DISTAL y 1.2 cc para el LUMEN ARTERIAL ROJO O PROXIMAL),

Y 1.9 cc para el lumen venoso o distal (AZUL) y 1.5 cc para el lumen arterial o proximal (ROJO) de otro catter de doble lumen, en este caso con cobertura antisptica de ARROW, de 14 French de y 25 centmetros de longitud.

EL CIERRE HEPARNICO SELLADO HEPARNICO

El sellado heparnico de un catter o de las luces de un catter, cuando este tuviera ms de una, es el procedimiento por el cual se realiza el llenado completo de la luz del dispositivo, de acuerdo al volumen de cebado o Priming volumen del catter y es una maniobra que debe realizarse con solucin de heparina sdica (un centmetro cubico un mililitro = 5.000 Unidades de heparina sdica, diluidas en 100 cc de solucin de cloruro de sodio al 0,9% o 9 x mil), mediante la instilacin de esta solucin en cada luz y proceder al clampeo del catter mientras se continua la inyeccin de la misma, una vez que se ha sobrepasado del volumen de cebado. De esta manera, se garantiza que el SELLADO O CIERRE mediante el clampeo del lumen, realizado cuando todava se ejerca presin positiva dentro del lumen, evite el retorno de sangre dentro de las luces y la posibilidad de cogulos o trombos en las mismas.
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EN ESTE CASO, SE TRATA DE UN CATETER ARROW DE 14 Fr, CON VOLUMENES DE CEBADO PARA REALIZAR EL CIERRE HEPARINICO DE 1.9 cc Y DE 1.5 cc, PARA LAS LUCES VENOSA Y ARTERIAL RESPECTIVAMENTE (O AZUL DISTAL Y ROJO PROXIMAL)

EL LUMEN:
Se refiere a la LUZ de de un dispositivo. Cuando se refiere al lumen de un catter, de una sonda, de una aguja o de un vaso, se est refiriendo a la LUZ de ese elemento. En materia de accesos vasculares, hoy se cuenta con dispositivos que pueden estar construidos con una sola luz o LUMEN, SIMPLE VA, O SIMPLE LUMEN, o bien de varios LMENES (Doble lumen, tres vas, cuatro y hasta de cinco vas, como se ver ms adelante).

CATTERES DE DOBLE Y DE TRIPLE VA O DOBLE Y TRIPLE LUMEN

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CATTERES DE SIMPLE, DOBLE Y TRIPLE LUMEN

CATTER DE CUATRO LUCES O LMENES

CATETER SEMIIMPLANTABLE DE UNA SOLA VA O SIMPLE LUMEN

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CATTER SEMIIMPLANTABLE DE TRIPLE VA O LUMEN

CATTER DE TRIPLE VA DE LA CASA ARROW ( Ntese los diferentes colores de los HUBS)

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