ASOCIACIN VENEZOLANA DE EDUCACION MATEMATICA

PLANILLA PARA CENSO (REGISTRO) ASOVEMAT 2012

ESTADO: Cojedes

INSTRUCCIONES. Estimado(a) Educador Matemtico: el llenado de esta planilla indica su inters en

registrarse como miembro de la ASOVEMAT-CAPTULO COJEDES; por favor, compltela en forma detallada y,
una vez llena, envala al correo electrnico pjoseangulo@yahoo.com. De antemano, Muchas Gracias por su
cooperacin.
I.- DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: _____________________________________ NOMBRES: _____________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________________________________
EDAD: _________

CDULA DE IDENTIDAD: V __ E __ - _______________________

SEXO: F __

M __

DIRECCIN DE HABITACIN: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
TELFONO HABITACIN: _____ __________________ TELFONO TRABAJO: _____ __________________
TELFONO MOVIL: _____ __________________; _____ -- _________________
CORREO(S) ELECTRNICO(S): _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
II.- DATOS ACADMICOS:
II.1 SI ES PROFESIONAL DOCENTE:
PREGRADO:

TSU ___

LICENCIATURA ___

POSTGRADO:

ESPECIALIZACIN _____

MAESTRA _____

INGENIERA ____

OTROS ______

DOCTORADO ____ POSTDOCTORADO ___

OTRO _____________________________________________________________________
ESPECIFIQUE TTULOS OBTENIDOS:
N

TTULOS OBTENIDOS

UNIVERSIDAD

AO DE
GRADUACIN

1
2
3
4

II. 2 SI ES PROFESIONAL NO-DOCENTE

JUNTA DIRECTIVA PROVICIONAL CAPTULO COJEDES

ASOCIACIN VENEZOLANA DE EDUCACION MATEMATICA

TIENE CURSO DE FORMACIN DOCENTE: SI ___

NO ___

INSTITUCIN QUE LO CERTIFICA: ______________________________________________________________

CULMINADO? SI ___
EN CURSO SI ___

NO ___
NO ___

FECHA DE CULMINACIN:_______________________
FECHA PROBABLE DE CULMINACIN:_______________________

III.- DATOS LABORALES:

INSTITUCION(ES) EN LA(S) QUE TRABAJA ACTUALMENTE
NOMBRE DE LA

CARGO

ASIGNATURA(S) QUE

GRADO O

TIEMPO DE

IMPARTE

NIVEL(S)

EXPERIENCIA

INSTITUCIN

CONDICIN LABORAL:
ACTIVO: ___ JUBILADO:___ CONTRATADO:___ FIJO:___ INTERINO:___ OTRA:___ (Especificarla aqu) ________
TIEMPO DE DEDICACIN: PARCIAL (por Horas): ___ COMPLETO: ___ DEDICACIN EXCLUSIVA: ____
CARGO QUE DESEMPEA: COORDINADOR: ____ SUPERVISOR: ____
INVESTIGADOR ____

DIRECTIVO: ___ MAESTRO DE AULA ____

Otro (especificar)

II.3 SI ES ESTUDIANTE DE PRE-GRADO:

CARRERA QUE CURSA: _________________________________ INSTITUCIN _____________________________
SEMESTRE MS ALTO CURSADO: ____
INSTITUCION(ES) EN LA(S) QUE TRABAJA ACTUALMENTE
NOMBRE DE LA
INSTITUCIN

CARGO

ASIGNATURA(S) QUE

GRADO O

TIEMPO DE

IMPARTE

NIVEL(S)

EXPERIENCIA

ASOCIACIN VENEZOLANA DE EDUCACION MATEMTICA

Junta Directiva Nacional
Freddy Gonzlez, Presidente (UPEL, Maracay)
Sandra Liliana Castillo, Secretaria (UNEG)
Yolanda Serres (UCV)
Hugo Parra, Vocal (LUZ)
Leonard Snchez, Vocal (UNEFM)
Responsable provisional del Captulo Cojedes Pedro J. Angulo L. (UNA y MPPE Caja de Agua)

JUNTA DIRECTIVA PROVICIONAL CAPTULO COJEDES