Fecha: _________________

RUT : _________________
PROTOCOLO DE EVALUACIN DE LA DEGLUCION
I.- HISTORIA CLNICA
a.- INFORMACIN GENERAL

NOMBRE: ______________________________________

F. NAC: _________ EDAD: ____

MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________

ESCOLARIDAD: ____________________________________________

b.- ANTECEDENTES MRBIDOS

-

DIABETES: SI NO _________________________________________________________

TIPO DE ALIMENTACIN: ____________________________________________________

FECHA DE INICIO DE TRASTORNOS: __________________________________________

TRATAMIENTOS PREVIOS: ___________________________________________________

II.- EXPLORACIN FUNCIONAL

COMUNICACIN: ___________________________________________________________

ASPECTO COGNITIVO: ______________________________________________________

MANTENIMIENTO DE LA CABEZA:_____________________________________________

POSICIN SENTADA: _______________________________________________________

OBSTRUCCIN BRONQUIAL: _________________________________________________

NUTRICIN: ENTERAL ___ PARENTERAL ___

PARLISIS FACIAL: ____________________________________

TRAQUEOTOMA: SI NO TIPO DE CANULA ____________________________

III.- ANLISIS DE LA FASE ORAL

OBSERVACIONES: ________________________________________________
DIAGNSTICO: __________________________________________________
EXAMINADOR: ___________________________________________________