En 1846 comenz a emplearse el ter dietlico para producir anestesia general, y posteriormente fueron usados otros como cloroformo,

etileno, divinil ter, tricloroetileno, fluroxeno, ciclopropano y metoxiflurano; estos anestsicos ya no se emplean por varias razones: producen gran depresin cardiovascular, arritmias cardiacas, vmito, induccin a plano quirrgico y despertar muy lento, irritacin de vas areas con tos y broncoespasmo, nefro-hepatotoxicidad, son explosivos y actualmente se usan muchos instrumentos elctricos en el quirfano, etc. Los anestsicos inhalados ms usados actualmente son: isoflurano, sevoflurano, desflurano y xido nitroso; con menor empleo estn el enflurano y el halotano. Con excepcin del xido nitroso, todos son hidrocarburos o teres halogenados cuya presentacin es lquida, almacenados en frascos de vidrio, de donde se trasladan al vaporizador de la mquina de anestesia y all fcilmente pasan al estado de gas, porque la temperatura de ebullicin es cercana a la ambiental, aproximadamente 50C; desde el vaporizador son llevados en mezcla con el oxgeno y con el xido nitroso hacia los pulmones del paciente. El xido nitroso es gas a la temperatura ambiente, es el nico inorgnico y viene comprimido en cilindros de color azul. El oxgeno viene en cilindros de color blanco o verde. MECANISMO DE ACCION Los anestsicos inhalados producen anestesia general, y la anestesia general es una alteracin fisiolgica reversible, que tiene cuatro caractersticas: a) inconsciencia b) amnesia c) analgesia en todo el cuerpo d) relajacin muscular

A nivel microscpico el mecanismo de accin no est totalmente claro, pero actan principalmente a nivel de la transmisin sinptica y menos a nivel del axn (figura 1-3); la accin es a nivel presinptico y postsinptico, y la teora ms aceptada sobre el mecanismo de accin es expansin de la doble capa lipdica de la membrana, lo cual produce cambios en la conformacin de protenas e inhibicin de la funcin sinptica, ya sea en canales ligando dependientes, en los receptores o en la funcin de segundos mensajeros; por ejemplo, la permeabilidad de los electrolitos puede ser entorpecida por distorsin de los canales inicos. A nivel macroscpico actan en diferentes sitios: corteza cerebral, sistema reticular activador (rea excitatoria en la parte superior del tallo), hipocampo (parte del sistema lmbico, importante en la memoria reciente) y mdula espinal, particularmente en la transmisin del dolor en las astas dorsales. FARMACOCINETICA Cuando se administra anestesia general el anestsico sale del vaporizador, pasa a las mangueras de la mquina de anestesia (circuito), luego a la va area superior, llega al alvolo, pasa la membrana hacia la circulacin pulmonar, y al pasar a la circulacin sistmica inicialmente es llevado en mayor cantidad a los rganos de alta irrigacin y en menor proporcin a los de mediana y baja circulacin. El SNC es de alta irrigacin y constituye el tejido de efecto deseado, mientras que el corazn, riones, hgado y glndulas son los tejidos de alta irrigacin con efectos indeseados; el msculo y la grasa son tejidos de acumulacin, pero la redistribucin es relativamente lenta porque el anestsico continuamente se est eliminando por el mismo sitio de entrada, sin metabolismo apreciable, y se necesita que la anestesia sea prolongada para que el msculo y en especial la grasa se saturen y tomen papel importante en retardar el despertar anestsico. En contraposicin, los anestsicos aplicados por va iv o im no se eliminan por el mismo sitio de entrada; dependen del metabolismo y excrecin, y por ello la acumulacin dentro del cuerpo es ms factible, en especial si se administran dosis continuas de un frmaco de vida media de eliminacin larga. Los anestsicos inhalados difunden fcil por las membranas porque son altamente liposolubles, no ionizados, de peso molecular bajo y al ser absorbidos estn expuestos a toda la circulacin pulmonar, que, en ausencia de shunt, prcticamente es igual al gasto cardiaco. Es importante que el gas anestsico pase a la sangre pero que no sea soluble en ella, porque si se une mucho a los componentes sanguneos, demora ms tiempo en pasar al SNC y producir anestesia; de igual manera, cuando la ciruga termina el paciente tambin tarda ms tiempo en recuperar el estado consciente porque el gas anestsico esta unido a la sangre y es eliminado hacia el alvolo con mayor lentitud. El sevoflurano, el desflurano y el xido nitroso son captados por la sangre con menor avidez que el halotano,

enflurano e isoflurano, permitiendo una pronta elevacin y disminucin de la presin parcial del anestsico en el SNC y en consecuencia pronta induccin y pronto despertar anestsico. La rpida disminucin de la concentracin plasmtica y pronto despertar del sevoflurano, desflurano y xido nitroso es quiz la mayor ventaja frente a muchos anestsicos no inhalados, como tiopental, midazolam y fentanyl, porque estos frmacos no son eliminados por el mismo sitio de entrada; necesitan ser metabolizados y eliminados por otra va, permitiendo con ello mayor redistribucin. La mayor o menor solubilidad de un anestsico en el aire alveolar, en la sangre y en el SNC se mide con coeficientes de particin; los coeficientes de particin del xido nitroso, sevoflurano y desflurano son menores que los del halotano y enflurano. Con relacin a la eliminacin, el halotano es el nico que tiene un metabolismo heptico alto (20%); los dems utilizan al pulmn como doble va porque la mayor parte es eliminada por esta ruta, sin metabolismo y excrecin hepato-renal. El porcentaje de metabolismo es sevoflurano 2-3%; desflurano 0.1%; isoflurano 0.2%; enflurano 3-5% y xido nitroso 0.004%. El enflurano no se debe administrar a pacientes con enfermedad renal porque tiene un metabolito nefrotxico; igual se ha sugerido sobre el sevoflurano, sin plena comprobacin. El xido nitroso es poco soluble en sangre, pero es ms soluble que el nitrgeno y por ello difunde dentro de cavidades que contengan aire ms rpido que la re-absorcin del nitrgeno de estas cavidades hacia la sangre; por ello, se no se debe administrar en caso de neumotrax, obstruccin intestinal, embolismo areo, bulas o quistes pulmonares, timpanoplastia, burbujas de aire intraoculares, sinusitis o neumoencfalo, porque causa expansin y/o aumento de la presin en el respectivo rgano. Inclusive, puede difundir a los balones del tubo endotraqueal y de catteres pulmonares, aumentando la presin. El xido nitroso tampoco se administra en pacientes que requieran alta cantidad inspirada de oxgeno, ni en pacientes con hipertensin pulmonar; tampoco a pacientes embarazadas, por la posibilidad de teratogenicidad. Efecto sobre el segundo gas: como el xido nitroso se administra en altas concentraciones (50-70%), al administrarlo simultneamente con otro anestsico potente, y a pesar de su baja solubilidad en sangre, la cantidad que pasa a la sangre en el mismo tiempo es mucho mayor que la del anestsico potente, porque ste se administra a baja concentracin (1-3%). As, el xido nitroso deja un espacio vaco, que aumenta la concentracin alveolar del anestsico potente en aproximadamente 50% (por ejemplo, de 2% a 3%). Al aumentar la concentracin alveolar del segundo gas o potente, se incrementa su difusin y se acelera la induccin o efecto del gas potente. CONCENTRACION ALVEOLAR MINIMA CAM En el captulo sobre farmacodinmica estudiamos que la dosis con la cual se logra el efecto teraputico en el 50% de la poblacin se llama dosis efectiva 50 (DE ), pero a los anestsicos inhalados no es fcil
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medirles la dosis efectiva 50 en gramos o en miligramos porque son gases; en ellos se mide el porcentaje de su concentracin en la mezcla total de gases, incluyendo al oxgeno. Es importante recordar que en una mezcla de gases, cada gas ejerce una presin parcial que es proporcional al volumen que ocupa y que la concentracin de cada gas es directamente proporcional a su presin parcial. El sitio ideal para medir la concentracin del anestsico es el SNC, pero cuando se logra el equilibrio, la presin parcial de los gases se equilibra en todo el sistema, y la concentracin del gas anestsico en el alvolo refleja la del cerebro. Por ello, la concentracin en el alvolo se toma como parmetro para la concentracin efectiva 50 de cada anestsico inhalado; en otras palabras: la concentracin alveolar mnima (cam en espaol y mac en ingls) es la concentracin con la cual el 50% de los pacientes no se mueve a la incisin quirrgica. La concentracin a la cual el 95% de los pacientes no se mueven a la incisin (DE ) es aproximadamente la cam multiplicada por 1.3; por ejemplo, la cam del isoflurano es
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1.2% y la DE es 1.3 x 1.2 = 1.56%.

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La concentracin indicada en el vaporizador de la mquina de anestesia no es exactamente igual a la cam, porque al ingresar al circuito anestsico (mangueras), el gas fresco que viene del vaporizador se mezcla con los existentes en el circuito de mangueras; por ello, existen monitores que miden la concentracin del anestsico al ingreso a la va area superior (analizador de gases anestsicos). La cam vara con algunos factores: la hipotermia, el envejecimiento, la intoxicacin aguda con alcohol, la anemia, la hipotensin, la hipoxia, el xido nitroso, los opioides, las benzodiazepinas, la ketamina, el tiopental y los simpaticoliticos la disminuyen, mientras que la juventud, el abuso crnico del alcohol, la ingestin reciente de anfetaminas, de cocana o de efedrina la aumentan. Excluyendo a los nios menores de 1 ao, en quienes la cam puede ser menor, la edad la disminuye en un 6% por cada dcada de vida, a partir de 1 ao de edad. La cam de los anestsicos inhalados a la edad de 40 aos es:

halotano 0.75 enflurano 1.7 isoflurano 1.2 sevoflurano 2.0 desflurano 6.0 xido nitroso 105 El xido nitroso tiene baja potencia y habra que administrarlo a ms del 100% para que el solo produjera anestesia, lo cual es imposible porque elimina al oxgeno y el paciente morira; por ello, se emplea como coadyuvante al 50-70%, combinado con uno de los otros gases anestsicos; por ejemplo oxgeno 28% + xido nitroso 70%+ sevoflurano 2%. Cuando se emplea xido nitroso, la concentracin necesaria del otro gas disminuye; en otras palabras, si en el caso anterior se elimina al xido nitroso, habra que administrar oxgeno 97% + sevoflurano 3%. Administrando opioides (ejemplo: fentanil) tambin se disminuye la concentracin necesaria de los anestsicos inhalados, prctica clnica muy comn en toda anestesia general. EFECTOS EN OTROS SISTEMAS El anestsico ideal, que produzca anestesia sin ningn efecto indeseable an no existe; adems, una desventaja de los anestsicos inhalados es tener un estrecho rango entre la dosis teraputica y la letal; por ejemplo, todos los anestsicos potentes producen hipotensin arterial, ya sea porque deprimen la contractilidad cardiaca (halotano, enflurano) o porque disminuyen la resistencia vascular sistmica (isoflurano, sevoflurano, desflurano). El isoflurano, sevoflurano, desflurano y xido nitroso son mejores que el halotano y enflurano porque producen menor magnitud de los efectos indeseables que se describen a continuacin: Hipotensin por depresin cardiaca directa, con disminucin del gasto Hipotensin por disminucin de la resistencia vascular sistmica Hipotensin y disminucin del gasto por bloqueo del reflejo baroreceptor Depresin respiratoria con elevacin del PaCO Alteracin de la autorregulacin, con aumento del flujo sanguneo cerebral (FSC) Aumento de la presin intracraneana por aumento del FSC Actividad epilptica: enflurano Disminucin del flujo y filtracin renal y del gasto urinario Toxicidad renal: enflurano, sevoflurano? Disminucin del flujo heptico Toxicidad heptica: halotano Relajacin uterina y aumento del sangrado en cesrea Asociacin con hipertermia maligna Asociacin con teratogenicidad: xido nitroso? Expansin o aumento de expansin de cavidades: xido nitroso Vasodilatacin pulmonar, alterando relacin V/Q: xido nitroso
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 Aumento de la resistencia vascular pulmonar: xido nitroso Adems de proporcionar anestesia, los agentes inhalados ofrecen las ventajas siguientes: Son broncodilatadores, tiles en pacientes hiper-reactivos bronquiales Potencian la relajacin muscular de los bloqueadores neuromusculares La relajacin uterina es til en algunas complicaciones obsttricas Disminuyen la rata metablica cerebral (excepto xido nitroso)