artculo

Sndrome del tnel carpiano

C. Sabin Cranford, MD, Jason Y. Ho, MD, David M. Kalainov, MD y Brian J. Hartigan, MD

El Dr. Cranford es Orthopaedic Resident, Northwestern Memorial Hospital, Chicago, IL. El Dr. Ho es Orthopaedic Resident, Northwestern Memorial Hospital. El Dr. Kalainov es Attending Surgeon, Northwestern Memorial Hospital. El Dr. Hartigan es Attending Surgeon, Northwestern Memorial Hospital. Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos a los que estn afiliados han recibido ayudas ni poseen acciones de una empresa o institucin relacionada directamente con el tema de este artculo: Dr. Cranford, Dr. Ho, Dr. Kalainov, Dr. Hartigan. Copyright 2007 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons (edicin original) y copyright 2008 de Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. (edicin espaola)

Resumen
El sndrome del tnel carpiano es la neuropata ms frecuente de la extremidad superior. Como consecuencia de la compresin del nervio mediano, el paciente refiere dolor, debilidad y parestesias en la mano y en los dedos. La etiologa de esta enfermedad es multifactorial, habindose implicado en ella factores anatmicos, sistmicos y ocupacionales. El diagnstico se basa en los antecedentes del paciente y en la exploracin fsica, confirmndose mediante pruebas electrodiagnsticas. Los mtodos de tratamiento van desde la observacin con inmovilizacin absoluta a la intervencin quirrgica, pasando por la inyeccin de corticoides junto a inmovilizacin. Tanto el tratamiento quirrgico como el conservador proporcionan alivio sintomtico en la mayora de los pacientes. Los resultados de la ciruga endoscpica y de la ciruga abierta son prcticamente equivalentes al cabo de 3 meses, debindose establecer todava la superioridad de una tcnica con respecto a la otra. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2007;6:504-515 J Am Acad Orthop Surg 2007;15:537-548

Sir James Paget fue el primero en describir, en 1854, los sntomas de la compresin del nervio mediano en pacientes con fracturas de radio distal1. El trmino sndrome del tnel carpiano (STC) fue acuado por Moersch2 ocho dcadas ms tarde, logrndose el reconocimiento de la enfermedad en 1950 gracias a la labor de Phalen3. Debido a sus importantes consecuencias sanitarias y a su repercusin econmica, el STC es actualmente bien conocido por los profesionales sanitarios y, en general, por la poblacin. En los Estados Unidos se han publicado incidencias especficas regionales de 0,99 y 3,46 casos de STC por cada 100.000 personas-ao4. Cada ao se practican aproximadamente 500.000 intervenciones quirrgicas, calculndose que la repercusin econmica de esta enfermedad supera los dos mil millones de dlares americanos anualmente5.

Anatoma y fisiopatologa
El tnel carpiano est bordeado en su cara dorsal por el arco cncavo del carpo y en su cara palmar por el ligamento carpiano transverso (LCT), con una profundidad variable de 10 a 13 mm6. A travs del tnel carpiano pasan diez estructuras, nueve tendones flexores y el nervio mediano (fig. 1). El nervio mediano es la estructura ms superficial en el interior del tnel, entrando en su espacio en la lnea media o un poco hacia el lado radial de la lnea media. El nervio mediano puede dividirse en el antebrazo o separarse en el tnel carpiano. En ambos casos se asocia con una arteria mediana persistente. La rama motora tenar del nervio mediano proviene habitualmente de una posicin extraliga-

mentosa distal al LCT. Con menos frecuencia, la rama motora sale por debajo del LCT (subligamentosa) o lo perfora (transligamentosa)7. El nervio mediano es sensible a la compresin en el canal carpiano debido a los fuertes bordes fibroseos que tiene8. La presin normal en el tnel carpiano es de 2,5 mmHg9. Cuando la presin alcanza 20 a 30 mmHg se produce una disminucin del riego sanguneo epineural y tambin alteraciones edematosas. Con presiones > 30 mmHg, la conduccin nerviosa disminuye.10 Un aumento continuo o una elevacin prolongada de la presin puede causar un bloqueo completo del nervio mediano9,10.

Etiologa
El STC agudo est causado por un aumento rpido y mantenido de la

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misma: compresin del nervio mediano.

Sistmica
El STC se asocia con una serie de enfermedades, como obesidad, toxicidad farmacolgica, alcoholismo, diabetes, hipoparatiroidismo, artritis reumatoide, amiloidosis primaria e insuficiencia renal12,15. La artritis reumatoide y la insuficiencia renal pueden causar un aumento de la presin en el tnel carpiano secundario a la formacin de tejido de granulacin y depsitos amiloides, respectivamente. La toxicidad farmacolgica, la diabetes y el alcoholismo pueden tener efectos perjudiciales directos en el nervio mediano. El STC puede acontecer durante el embarazo, habindose publicado una incidencia del 20 al 45%16. Los sntomas aparecen habitualmente durante el tercer trimestre, son de intensidad variable y disminuyen tras el parto con tratamiento conservador. La etiologa del STC del embarazo sigue siendo dudosa, aunque el inicio de los sntomas se relaciona supuestamente con la retencin hdrica.

Arteria cubital Nervio cubital Ganchoso Tendones de los flexores Retinculo flexor (o ligamento anular anterior del carpo) Nervio mediano Trapecio Hueso grande del carpo Trapezoides

Figura 1. Tnel carpiano que encierra al nervio mediano y a nueve tendones de los flexores (el tendn del flexor largo del pulgar, cuatro filamentos del tendn del flexor profundo de los dedos y cuatro filamentos del tendn del flexor superficial de los dedos). (Reproducido con autorizacin de DArcy C, McGee S: Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-3117.)

presin en el tnel carpiano. El inicio de los sntomas es sbito y puede propiciar una decisin de descompresin quirrgica urgente. Los factores precipitantes que producen un STC agudo son: traumatismo, infeccin, inyeccin a gran presin y hemorragia en la mueca11. El STC crnico es una entidad mucho ms frecuente, dividindose su etiopatogenia en cuatro categoras: idioptica, anatmica, sistmica y de esfuerzo. En la tabla 1 se esquematiza la etiopatogenia del STC.

tejido tenosinovial implica edema e hipertrofia fibrosa, con mnimos hallazgos inflamatorios. En un estudio reciente de nueve pacientes con STC idioptico, un sistema de alambre gua de presin midi la mayor compresin del nervio mediano a una distancia de 10 mm distal al pliegue distal de la mueca. Este punto coincide con la parte ms gruesa del LCT14.

De esfuerzo
El STC ocupacional se atribuye al uso repetitivo de la mueca y los dedos, al impacto reiterado sobre la palma de la mano y al manejo de herramientas vibradoras17-19. Experimentalmente se ha demostrado que la flexin y la extensin extremas de la mueca elevan la presin en el tnel carpiano9. La flexin de los dedos aumenta tambin la presin en el canal, ya que los msculos lumbricales los atraen proximalmente20. Sin embargo, los factores relacionados con el trabajo son variables y discordantes, estando mal definidos los mecanismos por los cuales contribuyen al STC19. Nunca se ha demostrado objetivamente que exista una relacin direc-

Anatmica
Algunas anomalas como son una arteria mediana persistente, una infeccin, un quiste ganglionar o un tumor pueden ocupar espacio en el canal carpiano y aumentar la presin del lquido intersticial15. Un traumatismo puede causar una limitacin del volumen del canal por edema, hemorragia, deformacin anatmica, y/o formacin de cicatriz11. En todos los casos, la consecuencia final es la

Idioptica
La mayora de los casos de STC no tienen una etiologa identificable. Afecta ms a las mujeres que a los hombres, aumentando la incidencia con la edad12,13. En los casos idiopticos, el aspecto histolgico del

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Tabla 1 | Patogenia del sndrome del tnel carpiano

Idioptica Anatmica Traumatismo Inflamacin/hemorragia/cicatriz postraumtica Artritis postraumtica Luxacin carpiana Consolidacin viciosa del radio distal Lesin por inyeccin a gran presin Canal carpiano pequeo Artritis inicial de la articulacin Estructuras anmalas Musculares Palmar profundo Filamentos anmalos del flexor largo del pulgar Origen proximal de un lumbrical Palmar largo invertido Vasculares Arteria mediana persistente/trombosada Masas/tumores Ganglios Lipoma Fibroma/lipofibroma Sarcoma sinovial Neuroma/neurofibroma/neurinoma Hemangioma Sistmica Factores que afectan al equilibrio hdrico Embarazo Insuficiencia renal Enfermedad tiroidea Insuficiencia cardaca congestiva Obesidad Mixedema Acromegalia Estados inflamatorios Artritis reumatoide Lupus Gota/seudogota Escleroderma Dermatomiositis Amiloidosis Trastornos hemorrgicos Leucemia Hemofilia Anticoagulacin Neuroptica Diabetes Enfermedad tiroidea Dficit vitamnico/nutricional Toxicidad vitamnica Alcoholismo Mieloma Infeccin Factores constitucionales Edad avanzada Sexo femenino Por ejercicio (ocupacional) Exposicin a vibraciones

ta entre la actividad laboral repetitiva (p. ej., el tecleo) y el STC.

Diagnstico
La historia y la exploracin fsica son claves en el diagnstico del STC. Los pacientes que lo sufren refieren dolor nocturno, adormecimiento y hormigueo en el pulgar y en uno o ms dedos radiales. Las actividades que implican flexin y/o extensin prolongada de la mueca provocan a menudo parestesias diurnas. Sacudir y

retorcer las manos puede aliviar los sntomas. Es frecuente el STC bilateral, siendo ms apreciable la enfermedad en una de ellas21. Una presentacin atpica del STC son las parestesias en los dedos radiales con dolor que se irradia proximalmente a lo largo del nervio mediano hasta el codo y, en ocasiones, hasta el hombro. A veces puede existir una disestesia en la zona inervada por el nervio cubital que no excluye el STC. En la compresin crnica del nervio mediano los sntomas consisten en una sensacin de adormecimiento en

los dedos, debilidad al cerrar el puo o agarrar objetos pequeos, y menor agilidad digital, con antecedentes de haber sufrido cada de objetos. Un diagrama de Katz y Stirrat22 cumplimentado por el paciente puede ayudar a hacer un diagnstico correcto (fig. 2). Est justificado realizar una exploracin fsica minuciosa de la columna cervical y de las extremidades superiores en su totalidad. Se evaluarn las partes blandas por si hay atrofia muscular y cutnea. La intolerancia al fro, la sequedad y una textura atpi-

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C Adormecimiento

Dolor

Hormigueo

Sensibilidad disminuida

Figura 2. Diagrama de la mano de Katz y Stirrat. A. Patrn clsico: Los sntomas afectan como mnimo a dos de los dedos 1, 2 o 3. El patrn clsico produce sntomas en el cuarto y quinto dedo, dolor en la mueca, e irradiacin del dolor proximal a la mueca, aunque no da sntomas en la palma o en el dorso de la mano. B. Patrn probable. El mismo patrn de sntomas que el clsico, excepto que produce sntomas palmares en el lado cubital. En el patrn posible (no expuesto) los sntomas afectan slo a uno de los dedos 1, 2 o 3. C. Patrn improbable. No hay sntomas en los dedos 1, 2 o 3. (Reproducido con autorizacin de Holding D, Rose D, Selvarajah K: Clinical test for carpal tunnel syndrome: An evaluation. Br J Rheumatol 1986;25:388-390.)

Tabla 2 | Pruebas clnicas para el sndrome del tnel carpiano

Prueba Signo de Tinel Maniobra Percusin por encima del nervio mediano en la mueca y en la palma Mueca en flexin mxima durante 60 segundos Resultado positivo Sensacin de choque elctrico en el territorio del nervio mediano Adormecimiento/ hormigueo en el territorio del nervio mediano Adormecimiento/ hormigueo en el territorio del nervio mediano Adormecimiento/ hormigueo en el territorio del nervio mediano Adormecimiento/ hormigueo en el territorio del nervio mediano Adormecimiento/ hormigueo en el territorio del nervio mediano Adormecimiento/ hormigueo en el territorio del nervio mediano

Test de Phalen

Test de Durkan Presin manual sobre el nervio de compresin mediano en el tnel carpiano del nervio durante 30 segundos mediano Test de Phalen Mueca y dedos invertido enrgicamente extendidos durante 2 minutos Prueba del Torniquete inflado en el brazo torniquete por encima de la presin sistlica durante 60 segundos Prueba de Mano elevada por encima de elevacin la cabeza durante de la mano 60 segundos Prueba de flexin Codo extendido, antebrazo de la mueca rotado con la palma hacia y compresin arriba y mueca flexionada; del carpo el mdico aplica presin directa sobre el nervio mediano en el tnel carpiano Signo del puo Puo cerrado fuertemente Adormecimiento/ cerrado durante 60 segundos hormigueo en el territorio del nervio mediano

ca en los dedos radiales indican una discontinuidad de las fibras simpticas transportadas por el nervio mediano. Se harn mediciones de la movilidad activa de la columna cervical y de las principales articulaciones de las dos extremidades superiores. Se probar la fuerza muscular en las manos, registrando las mediciones al cerrar el puo y al coger objetos pequeos. La maniobra de Spurling es til para excluir una radiculopata cervical, especialmente de la sexta raz nerviosa cervical, que puede remedar los sntomas del STC. La percusin en todos los nervios perifricos principales puede descubrir un rea de compresin nerviosa insospechada. Se medirn los reflejos tendinosos profundos en ambas extremidades superiores y se evaluar el riesgo sanguneo en cada mano. La maniobra de hiperabduccin de Wright, la maniobra de Adson y la prueba costoclavicular son tiles a veces para diagnosticar un sndrome del desfiladero torcico que puede remedar un STC. La maniobra de Wright se realiza colocando el brazo del paciente en abduccin y rotacin externa y pidindole que inspire profundamente. Para la prueba de Adson se hace que el paciente extienda el cuello, gire la cara hacia el lado afecto e inspire profundamente. La prue-

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ba costoclavicular se realiza haciendo que el paciente mueva los hombros hacia abajo y atrs con el pecho hacia fuera. Cada una de estas maniobras se considera positiva si se reproducen los sntomas del enfermo, a menudo junto con una disminucin del pulso radial. En el sndrome del desfiladero torcico, el enfermo refiere una pesadez en el brazo durante la maniobra de hiper-abduccin de Wright y la prueba de Adson. Son pruebas de sensibilidad alternativas para el STC las determinaciones de la densidad de inervacin mediante mediciones de la sensibilidad umbral y discriminatorias de 2 puntos estticas o en movimiento con monofilamentos de SemmesWeinstein o vibrometra. Para detectar precozmente un STC son ms sensibles las pruebas del umbral de sensibilidad que las determinaciones de la densidad de inervacin23,24. En el mbito de la consulta, la mayora de los cirujanos de la mano obtiene nicamente la discriminacin esttica de 2 puntos y/o la valoracin con el monofilamento de Semmes-Weinstein. Se han descrito diversas pruebas de provocacin para diagnosticar el STC (tabla 2). Un ligero golpeteo sobre el nervio mediano en el tnel carpiano da como respuesta el signo de Tinel. Se observa una respuesta positiva si el paciente describe una sensacin de choque elctrico en el territorio inervado por el nervio mediano. La prueba de Phalen se realiza colocando el codo del paciente en una mesa de exploracin y dejando que flexione la mueca durante 60 segundos. Si el paciente refiere parestesias en el territorio del nervio mediano, la prueba se considera positiva. La prueba de Durkan, de compresin del nervio mediano, consiste en comprimir directamente el nervio mediano en el tnel carpiano durante 30 segundos25. Se considera positiva si el paciente refiere entumecimiento u hormigueo en uno o ms dedos radiales. Durkan25 public para la compresin del nervio mediano una sensibilidad

del 87% y una especificidad del 90% para detectar el STC, siendo an mayor la sensibilidad (89%) y la especificidad (96%) al utilizar un instrumento de presin calibrado. Las sensibilidades y especificidades del signo de Tinel y de la prueba de Phalen son inferiores26. Szabo et al27 determinaron que la probabilidad de diagnosticar correctamente el STC en presencia de una prueba de compresin del nervio mediano positiva, un diagrama de la mano positivo, dolor nocturno y pruebas anmalas con el monofilamento de Semmes-Weinstein era de 0,86.

tratamiento. Aunque es infrecuente, puede existir STC en ausencia de un estudio electromiogrfico anmalo, y tambin pueden obtenerse resultados positivos en individuos sin sntomas clnicos de STC32.

Estudios de diagnstico por imagen

Durante la evaluacin inicial en la consulta se obtienen frecuentemente radiografas simples iniciales de mueca, que pueden ser tiles para detectar alteraciones insospechadas en la misma. No obstante, la importancia de las radiografas de mueca es dudosa, dado que pocas veces se encuentran hallazgos anmalos.33 Se han descrito tanto la ecografa como la resonancia magntica como herramientas diagnsticas eficaces en el STC34,35. Se mide la seccin transversal del nervio mediano y el espacio disponible para el nervio en el tnel carpiano y se comparan con las cifras normales. El diagnstico de STC es fundamentalmente clnico; sin embargo, a veces se requieren estudios auxiliares de diagnstico por imagen con este propsito.

Estudios diagnsticos
Pruebas electrodiagnsticas
Un estudio electrodiagnstico comprende las mediciones de la conduccin del nervio mediano por s solas o junto con la electromiografa (EMG). La medicin de la conduccin nerviosa se obtiene al estimular elctricamente un nervio en un punto y recogiendo los datos en un punto distante del trayecto del nervio. La EMG implica la insercin de una aguja en un msculo inervado por el nervio que se pretende estudiar y el consiguiente registro de la actividad elctrica. Con la estimulacin del nervio mediano proximal al tnel carpiano, se puede medir una latencia motora distal superior a 4,5 ms. Cuando se estimula en direccin de distal a proximal, se puede medir la latencia sensitiva distal superior a 3,5 ms28. En los casos crnicos graves, el EMG muestra actividad insercional aumentada, potenciales de fibrilacin, ondas positivas afiladas y/o fasciculacin del msculo abductor corto del pulgar. Los estudios electrodiagnsticos son tiles para confirmar el diagnstico de STC y excluir otros procesos patolgicos (p. ej., radiculopata cervical)29-31. Adems, los resultados de las pruebas son un punto de partida con el que comparar los estudios ulteriores durante el transcurso del

Estudios serolgicos
Ningn anlisis de sangre respalda especficamente el diagnstico de STC. No obstante, la diabetes y el hipotiroidismo son enfermedades frecuentes en la poblacin general, por lo que la determinacin de la glucemia en ayunas y de la funcin tiroidea son tiles para el diagnstico general de cada paciente. Varios procesos mdicos causan sntomas que recuerdan a los del STC. Ejemplos de ello son la anemia perniciosa con deplecin de vitamina B12, la deficiencia de folato, la vasculitis y la fibromialgia. Cuando el diagnstico de STC sea dudoso o se sospeche una enfermedad concomitante, ser til enviar al paciente a un internista, neurlogo y/o reumatlogo.

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Tratamiento
Las decisiones teraputicas dependen de diversos factores, como la etiologa y la cronicidad del STC, la intensidad de los sntomas y la eleccin individual de cada paciente. En el tratamiento inicial de la mayora de los casos idiopticos de STC son adecuadas las medidas teraputicas no quirrgicas. Se recomendar la inmovilizacin y las inyecciones de corticoides, habindose demostrado sus ventajas36,38. El tratamiento quirrgico est indicado en casos agudos de STC por traumatismo o infeccin, en casos crnicos con denervacin del msculo abductor corto del pulgar o prdida sensitiva pronunciada; tambin en casos insensibles al tratamiento conservador.

Conservador Inmovilizacin con frula

Se ha demostrado que la inmovilizacin de la mueca por la noche e intermitentemente durante el da disminuye los casos de STC36,38. La presin en el tnel carpiano es mnima con la mueca en 2 9 de extensin y 2 6 de desviacin cubital9,39,40. Las frulas prefabricadas habitualmente alinean la mueca en 20 a 30 de extensin. Sin embargo, el STC se puede tratar ms eficazmente con la mueca inmovilizada en posicin neutra39.

den evitar la deficiencia del cofactor asociada con las alteraciones del metabolismo de los nervios perifricos41. Celiker et al42 compararon la eficacia de los AINE ms la inmovilizacin con las inyecciones de corticoides en el tratamiento del STC. Descubrieron que al cabo de 2 meses, los dos mtodos teraputicos causaban una mejora estadsticamente significativa de los sntomas. Chang et al43 compararon el uso de AINE, diurticos, corticoides orales y placebo en cuatro grupos de pacientes con STC entre leve y moderado. Al contrario que Celiker et al,42 estos autores no detectaron una mejora significativa de los sntomas con el uso de AINE (o diurticos). Sin embargo, los corticoides orales se mostraron eficaces en el seguimiento a corto plazo (4 semanas). El entusiasmo inicial por los complementos de vitamina B6 ha decrecido. Una revisin realizada por Aufiero et al41 citaba varios estudios que respaldaban y refutaban la eficacia de la vitamina B6 para el tratamiento del STC. nicamente dos estudios citados por estos autores tenan un diseo ciego y aleatorizado, y ninguno de los dos detect mejora de los sntomas del STC con la administracin de vitamina B6.

Inyecciones de corticoides
Una inyeccin de corticoides es til no slo para el tratamiento no quirrgico sino tambin para confirmar el diagnstico de STC y para predecir los resultados del tratamiento quirrgico. Edgell et al44 refirieron una diferencia significativa (p < 0,05) en el porcentaje de xitos quirrgicos entre los pacientes que obtuvieron un alivio de los sntomas tras una inyeccin (87%) y aquellos cuyos sntomas no variaron (54%). Gelberman et al37 comprobaron que una nica inyeccin de corticoides mejor los sntomas de STC en el 76% de los pacientes despus de 6 semanas. Sin embargo, solo el 22% permaneca sin sntomas al cabo de

1 ao. Se determin que una inyeccin era ms eficaz en pacientes con sntomas leves de STC, sntomas de <1 ao de duracin, pruebas de sensibilidad normales y solo pequeas alteraciones en los estudios electrodiagnsticos. Cuando se administra una inyeccin de corticoides en el tnel carpiano se requiere una tcnica cuidadosa para evitar lesionar el nervio mediano y los tendones flexores adyacentes. Lamentablemente, hay poca informacin disponible que oriente en la eleccin del corticoide. En los pacientes con diabetes es previsible que se produzca una elevacin transitoria de la glucemia, por lo que se considerar el uso de un corticoide menos soluble (p. ej., acetnido de triamcinolona). Se instruir a los pacientes diabticos para que los primeros das vigilen estrechamente sus concentraciones sricas de glucosa, ya que ha habido casos de hiperglucemia tras la inyeccin local de corticoides45. No hay contraindicaciones absolutas conocidas a la administracin de una inyeccin de cortisona durante el tercer trimestre de un embarazo no complicado o en una mujer sana en perodo de lactancia con un lactante sano. Sin embargo, la lidocana y los corticoides son frmacos de las categoras B y C, respectivamente, por lo que es prudente mantener una conversacin con el obstetra de la madre y/o el pediatra del nio para obtener informacin actualizada y reducir la posible inquietud de todos los implicados46.

Frmacos por va oral

En el tratamiento del STC se han propugnado diversos medicamentos, como los diurticos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los corticoides orales y la vitamina B6 (piridoxina). Se cree que los diurticos, los AINE y los corticoides orales disminuyen la presin del lquido intersticial en el interior del canal carpiano. La vitamina B6 es un cofactor de la sntesis de protenas neuronales. Los complementos de vitamina B6 pue-

Otras modalidades
Se ha abogado por el tratamiento con ultrasonidos, las modificaciones ergonmicas, los ejercicios de deslizamiento tendinoso y nervioso, la laserterapia y la iontoforesis como medidas teraputicas asociadas y/o alternativas en el STC. En un estudio aleatorizado que compar el tratamiento con ultrasonidos con ultrasonidos fingidos, el primero mejor los sntomas de forma significativa (p < 0,05) al cabo de 2 semanas,

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7 semanas y 6 meses47. Sin embargo, en otro estudio no se demostr una ventaja apreciable de esta forma de tratamiento al cabo de 2 semanas48. Para la comodidad y satisfaccin del paciente se tendrn en cuenta las modificaciones ergonmicas en casa y en el lugar de trabajo. Sin embargo no se ha demostrado que muchas de las medidas recomendadas, como las sillas para escritorio y los teclados para ordenador especialmente diseados, eviten o mejoren los sntomas del STC49. Tericamente, los ejercicios de deslizamiento tendinoso y nervioso mejoran la circulacin venosa y disminuyen la presin en el interior del tnel carpiano. Rozmaryn et al50 evaluaron a 240 pacientes con STC, a la mitad de los cuales se les instruy para que realizaran ejercicios de deslizamiento tendinoso y nervioso. En el grupo de los pacientes que no realizaron estos ejercicios, el 71 % tuvo que someterse finalmente a una intervencin para liberar el tnel carpiano, mientras que en el grupo de pacientes que realizaron los ejercicios, se someti a la intervencin quirrgica el 43 %. Akalin et al51 llevaron a cabo un ensayo aleatorizado, prospectivo, en el que compararon el uso aislado de una frula con el uso de la frula acompaado de ejercicios de deslizamiento tendinoso y nervioso. Al contrario que los resultados de Rozmaryn et al50, comprobaron que los ejercicios de deslizamiento de partes blandas no aportaban ningn beneficio. La laserterapia y la iontoforesis para el tratamiento del STC siguen siendo polmicas. En la bibliografa en lengua inglesa hay pocos estudios disponibles que demuestren la eficacia de cualquiera de estas modalidades teraputicas52,53.

Liberacin abierta del tnel carpiano

La liberacin quirrgica abierta es el mtodo ms frecuente de descompresin del tnel carpiano. La longitud de la incisin cutnea es variable, siendo habitualmente < 4 cm. Se realiza una incisin longitudinal en la fascia palmar y en el LCT para exponer el nervio mediano. La liberacin se ampla distalmente hasta el arco arterial palmar superficial y proximalmente hasta una distancia limitada por debajo del pliegue de la mueca. Se prestar atencin para evitar la rama motora y las ramas cutaneopalmares del nervio mediano. La neurolisis interna, la epineurotoma y la tenosinovectoma pocas veces estn indicadas en la ciruga abierta para la liberacin del tnel carpiano55-57. Adems, no se ha demostrado que la reconstruccin de rutina del LCT sea necesaria para evitar el arqueamiento de los tendones flexores de los dedos58.

transverso del carpo y se secciona el ligamento desde distal a proximal. La tcnica con dos portales exige una incisin proximal y una incisin distal al LTC (fig. 3). Cada tcnica conlleva curvas de aprendizaje conocidas, as como contraindicaciones quirrgicas, como por ejemplo la rigidez de la mueca, la sinovitis proliferativa y la infiltracin tumoral en el canal61.

Liberacin abierta del tnel carpiano con incisin mnima

Para disminuir las molestias palmares y acelerar el regreso a la actividad se desarrollaron tcnicas de liberacin del tnel carpiano mediante una pequea incisin, similares a la ciruga endoscpica62,63. Con este objetivo se han ideado una serie de instrumentos. El abordaje quirrgico implica una pequea incisin cutnea palmar seguida de la liberacin del extremo distal del LTC con visin directa. Se escinde el LTC proximal en direccin de distal a proximal mediante una gua cortante (fig. 4). Al dirigir el bistur se prestar atencin a los detalles anatmicos, ya que se han publicado casos de seccin del nervio mediano64. Se recomienda la liberacin abierta del tnel carpiano ms que los procedimientos de liberacin relativamente cerrados (fig. 5).

Liberacin endoscpica del tnel carpiano

Las tcnicas endoscpicas se introdujeron para abordar problemas que se encontraban ocasionalmente con la liberacin quirrgica abierta del tnel carpiano dolor cicatricial, dolor en los pilares, y tiempo prolongado de baja laboral. Los abordajes ms populares son el mtodo del portal nico descrito por Agee et al59 y el del doble portal ideado por Chow60. En la tcnica endoscpica con portal nico de Agee, se hace una pequea incisin cutnea transversal en el borde cubital del tendn palmar largo, es decir, equidistante entre el flexor radial y el flexor cubital del carpo, cerca del pliegue de flexin de la mueca. Se levanta un colgajo de fascia del antebrazo con base distal para exponer el extremo proximal del canal carpiano. Manteniendo la mueca ligeramente en extensin, se inserta el bistur endoscpico en el canal, asegurndose de que est alineado con el eje del dedo anular. Se identifica el eje distal del ligamento

Estudios de resultados/comparativos
Tratamiento conservador frente a tratamiento quirrgico
Un estudio reciente prospectivo, aleatorizado, que compar la eficacia de la descompresin quirrgica con la inyeccin local de corticoides para el tratamiento del STC ha cuestionado la idea de que la ciruga sea ms eficaz que el tratamiento no quirrgico65. Los autores sacaron la conclusin de que, a corto plazo, la inyeccin local de corticoides es superior al tratamiento quirrgico, aunque al cabo de 1 ao la

Quirrgico
La liberacin del LCT se puede hacer de manera abierta o endoscpica y bajo anestesia general, intravenosa regional o por infiltracin local54.

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Sndrome del tnel carpiano

Polo proximal del pisiforme 1-1,5 cm 0,5 cm Incisin (1 cm)

1 cm Incisin (0,5 cm)

A Sonda quirrgica

Bistur triangular

C Bistur retrgrado

Gancho del ganchoso Arteria y nervio cubital Pisiforme Endoscopio Arteria radial Nervio mediano Endoscopio Endoscopio

E Endoscopio

F Endoscopio

Sonda quirrgica

Bistur retrgrado

Figura 3. Tcnica endoscpica de Chow con dos portales. A. Portal de entrada. B. Portal de salida. C. Se introducen el endoscopio y el instrumento de cuchilla por la incisin proximal y se hacen pasar a travs de la incisin distal, en profundidad hasta el ligamento transverso del carpo (LTC). D. El margen distal del LTC se libera mediante una sonda quirrgica. E. Se hace un segundo corte en la seccin media del LTC con un bistur triangular. F. Se conectan el primero y segundo corte con un bistur retrgrado. G. Se recoloca el endoscopio por debajo de LTC a travs del portal distal. H. Se inserta una sonda quirrgica para liberar el margen proximal del LTC. I. Se inserta un bistur retrgrado en la seccin media del LTC y se extrae proximalmente hasta completar la liberacin del tnel carpiano. (Los grficos A, B, D, E, F, H e I estn adaptados con autorizacin de Chow JCY: Endoscopic carpal tunnel release: Two portal technique. Hand Clin 1994;10:637-646.)

mejora funcional fuera mejor con el tratamiento quirrgico. Hui et al66 llevaron a cabo un ensayo aleatorizado

similar que compar el tratamiento quirrgico con las inyecciones de corticoides. Al contrario que Ly-Pen et al65,

al cabo de 5 meses los pacientes tratados quirrgicamente experimentaron una mejora sintomtica y neurofisiol-

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C. S. Cranford et al.

Incisin a travs del ligamento transverso del carpo A

Gancho del ganchoso B

C
Figura 4. Tcnica con incisin mnima. A. El tenotomo para el tnel carpiano es un ejemplo de instrumento ideado para una tcnica con incisin mnima. B. A travs de una incisin palmar de 1,0-1,5 cm, se expone el margen distal del ligamento transverso del carpo (LTC) y se secciona bajo visin directa. Se mantiene la mueca en ligera extensin y se coloca el tenotomo en el defecto y se introduce hasta el LTC. Con un ligero movimiento de empuje se lleva a cabo la seccin del LTC en direccin de distal a proximal (flecha). C. El ngulo muestra cmo la mueca se mantiene en una ligera extensin de aproximadamente 30. (El dibujo A est reproducido, y los dibujos B y C adaptados, con autorizacin de Lee WPA, Strickland JW: Safe carpal tunnel release via a limited palmar incisin.Plast Reconstr Surg 1998;101:418-424.)

Pisiforme Flexor cubital del carpo Arteria y nervio cubital

Piel y aponeurosis separadas Radio Flexor radial del carpo Nervio mediano Flexores superficiales de los dedos

Figura 5. Liberacin abierta del tnel carpiano. El ligamento transverso del carpo (LTC) se secciona en direccin de distal a proximal cerca del gancho del ganchoso. Se puede colocar un elevador de Carroll o de Lorenz por debajo del LTC para proteger el nervio mediano. (Adaptado con autorizacin de Stern SH [ed]: Ket Techniques in Orthopaedic Surgery. New Cork, NY: Thieme, 2001, p 84.)

gica mayor que los pacientes tratados con inyeccin.

Liberacin abierta frente a liberacin endoscpica del tnel carpiano

Se ha comprobado que la ciruga endoscpica acorta el tiempo de recuperacin en comparacin con la descompresin abierta del tnel carpiano, producindose el regreso a la actividad laboral 2-3 semanas antes67-69. Sin embargo, los estudios no demuestran diferencias sustanciales en los resultados finales entre la liberacin quirrgica abierta y la liberacin endoscpica. Un estudio reciente aleatorizado, doble ciego evalu el mtodo abierto y el

endoscpico en 25 pacientes con STC bilateral70. Una mano de cada paciente se trat mediante liberacin quirrgica abierta del tnel carpiano y la otra endoscpicamente. Al cabo de 3 meses, las medidas de valoracin de resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento. No obstante, la satisfaccin general fue inferior en los pacientes endoscpicos debido a un porcentaje del 5 % de cirugas de revisin.

recursos71. Estudios retrospectivos han demostrado que los costes asociados con las liberaciones simultneas del tnel carpiano disminuyen y que la incapacidad tras la descompresin simultnea no es mayor que con la descompresin secuencial del tnel carpiano72,73. No obstante, estos resultados deben interpretarse con cautela ya que no hay estudios aleatorizados prospectivos que comparen la liberacin quirrgica simultnea con la liberacin por etapas del tnel carpiano.

Liberacin bilateral del tnel carpiano

Las posibles ventajas de la liberacin quirrgica simultnea del tnel carpiano son el menor tiempo de baja laboral y la mayor eficiencia en el uso de los

Rehabilitacin y complicaciones
No se ha demostrado que la inmovilizacin de la mueca tras el tratamien-

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Sndrome del tnel carpiano

to quirrgico del tnel carpiano suponga ninguna ventaja en cuanto al alivio del dolor o al resultado quirrgico.74-76 Postoperatoriamente se recomendarn ejercicios de movilidad activa de la mueca y de los dedos. Se han descrito complicaciones con todas las tcnicas de liberacin del tnel carpiano, entre otras, lesiones de la rama motora y de las ramas cutneas palmares del nervio mediano, formacin de cicatriz hipertrfica, dolor en los pilares, herida en el arco arterial palmar superficial, liberacin incompleta del LTC, adherencias tendinosas, infeccin, hematoma de la herida, rigidez digital y recidivas77. La complicacin ms frecuente de la liberacin quirrgica abierta del tnel carpiano es el dolor en los pilares, seguido por la lesin de la rama cutnea palmar del nervio mediano. En dolor en los pilares se presenta aproximadamente en el 25% de los casos quirrgicos, describindose la resolucin de los sntomas en la mayora de los pacientes al cabo de 3 meses78. La liberacin incompleta del LTC con sntomas persistentes o recurrentes de STC es la complicacin ms frecuente atribuida a la liberacin quirrgica endoscpica del tnel carpiano67-69. Entre el 7 y el 20% de los casos quirrgicos desarrollan un STC recurrente. El problema es difcil de abordar, siendo la revisin quirrgica menos satisfactoria que la liberacin quirrgica primaria80. Se han descrito diversos mtodos de revisin, como la neurolisis del nervio mediano con transferencia de grasa, la transferencia de msculo y la envoltura venosa81-83. Los factores que ayudan a predecir las consecuencias desfavorables de la liberacin quirrgica primaria del tnel carpiano son las malas puntuaciones en las mediciones funcionales de la extremidad superior comunicadas por el paciente, el estado de salud mental, las acciones legales pendientes y el consumo excesivo de alcohol84.

ca. Hay varios factores de riesgo asociados con la aparicin de la enfermedad, aunque en la mayora de los casos se desconoce la etiologa. La anamnesis y una exploracin fsica minuciosas son cruciales para hacer el diagnstico, siendo tiles las pruebas electrodiagnsticas como estudio de confirmacin. El tratamiento conservador (p. ej., utilizacin de frulas, medicamentos orales, inyecciones de corticoides) y el tratamiento quirrgico (p. ej., liberacin abierta, endoscpica o abierta con incisin mnima, del tnel carpiano) son beneficiosos para aliviar el dolor en la mayora de los pacientes. Al cabo de 3 meses, los resultados de la ciruga abierta y endoscpica son esencialmente equivalentes, no habindose establecido definitivamente la superioridad de una tcnica con respecto a la otra. Son necesarios estudios adicionales, tanto de ciencia bsica como de resultados clnicos, para resolver las mltiples incertidumbres y polmicas que rodean al STC.

Bibliografa
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