UNIVERIDADE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

AREA DE NUTRICION Y DIETETICA
ILUSTRE MUNICIPIO DE CUENCA
MINISTERIO DE VIENESTAR SOCIAL
N DE ENCUESTA,.. N. DEL ENCUESTADOR:
N. DEL ENCUESTADO:. CANTON DE RESIDENC:..
PARROQUIA.

DIRECCION.

NTELE.
3)
FECHA DE NACI.

CEL:

FECHA DE ENCUESTA.. EDAD.

NIVEL INSTRUCCIONAL: ANALFABETO ( )

PRIMARIA ( )
SECUNDARI ( )
SUPERIOR ( )
PESO. TALLA: .

SEXO: .

NIVEL SOCIO ECONOMICO: ALTO ( )

MEDI ( )
BAJO ( )
INGRESO ECONOMICO FAMILIAR.

IMC..

INGIERE EN SU FAMILIA: HUEVOS, CARNE, LECHE. SI ( ) NO ( )

POQUE
:

LE GUSTA COMER EN RESTAURANTES O ETC? SI ( ) NO ( )

POQUE
:

CUAL ES SU OPINION DE LA COLACION

ESCOLAR?........................................................................................................................................
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