METABOLISMO DEL AGUA, DEL SODIO Y DE LA OSMOLALIDAD

El presente artculo es una actualizacin al mes de julio del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO Utilizando tcnicas de dilucin se estableci que el total de agua corporal, en los adultos, representa entre el 40 y el 60% del peso corporal. Esta amplia variacin se debe principalmente a la relacin recproca que existe entre el agua corporal y el agua que contiene la grasa, ya que en las grasas neutras no existe virtualmente agua. Por lo tanto, una persona obesa tiene menos agua en relacin con su peso que una delgada. Del mismo modo, se observa una significativa diferencia entre varones y mujeres, como consecuencia, principalmente, del distinto contenido graso en uno y otro sexo (Tabla 1).

Tabla 1.- Valores medios del total de agua del organismo en personas normales (en porcentaje del peso corporal).
Edad (aos) 10-16 17-39 40-59 >60 Varones 58,9 60,6 54,7 51,5 Mujeres 57,3 50,2 47,7 45,5

Como resultado del crecimiento y del envejecimiento, se produce una disminucin en la proporcin del agua corporal total, en particular en el compartimento extracelular (Tabla 2).

Tabla 2.- Distribucin del agua corporal durante la vida, expresada en porcentaje del peso corporal.
Edad 0-11 das 11-180 das -2 aos 2-7 aos 7-14 aos 23-54 aos >60 aos Agua corporal total (%) Varn Mujer 76,4 72,8 62,2 65,5 64,2 54,3 48,6 50,8 43,4 Agua extracelular (%) 41,6 34,9 27,5 25,6 17,5 23,4 25,4

El total del agua corporal se distribuye en dos compartimentos principales: el lquido extracelular y el lquido intracelular. Por definicin, el lquido extracelular comprende toda el agua que se encuentra fuera de las clulas, pudiendo ser dividido en los siguientes compartimentos: a. Plasma. b. Lquido intersticial y linfa: En rpido intercambio con el plasma En lento intercambio con el plasma (tejido conjuntivo y cartlago) c. Agua sea inaccesible. d. Lquidos transcelulares (lquidos de las glndulas salivales, pncreas, hgado y rbol biliar, tiroides, gonadas, piel, mucosas del aparato respiratorio y digestivo, LCR, lquido intraluminal del aparato digestivo). En la Fig. 1 se propone la distribucin del agua en el organismo. Los valores son aproximados y estn sujetos a inexactitudes que dependen de las dificultades inherentes a las tcnicas de determinacin.

Fig. 1.- Compartimentos hdricos del organismo en un hombre normal de 70 kg, expresados en porcentaje del peso corporal y en litros.

Los compartimentos lquidos del cuerpo no son, por supuesto, espacios hdricos fijos de idntica composicin en el tiempo. Estn en constante intercambio unos con otros, y a causa de las distintas propiedades de la estructura y la funcin celulares difieren en su composicin de modo importante. Balance de agua El balance medio diario de un adulto normal se representa en la Tabla 3. Incluso en condiciones de mxima reabsorcin de agua, el organismo es incapaz de evitar la prdida insensible y continua de fluidos a travs de la piel, pulmones y tracto gastrointestinal. Para reemplazar estas prdidas extrarenales debe disponer de una ingesta adecuada de agua. Un adulto normal requiere 35 ml de agua por kg y por da; un nio, 50 a 60 ml/kg/da y un lactante, 150 ml/kg/da. Tabla 3.- Balance diario de agua.
Procedencia del agua Bebidas Alimentos Oxidacin celular Subtotales Ingresos Obligatorios Facultativos 650 1.000 750 350 1.750 1.000 Orina Piel Pulmn Egresos Obligatorios Facultativos 700 1.000 500 400 1.750 1.000

El agua que ingresa en el organismo puede provenir del exterior (agua exgena) o del metabolismo celular (agua endgena). El agua endgena es el producto de la contraccin celular, la destruccin celular y la oxidacin de hidratos de carbono, grasas y protenas. El agua que se desprende por contraccin y destruccin celulares alcanza a 750 ml/kg de msculo magro y se la denomina agua libre. El agua endgena tiene poca importancia en el individuo sano, pero adquiere significacin en los estados de inanicin. En condiciones de inanicin de descanso se puede producir un total de 1.000 ml de agua endgena, a partir del catabolismo de 500 gr. de protenas y 500 gr. de grasas. En inanicin total se producen 2.000 ml de agua endgena, por el catabolismo de 1.000 gr. de protenas y 1.000 gr. de grasa. Un adulto sano en buen estado de salud y con funcin renal satisfactoria puede excretar, con 400 a 600 ml de orina en 24 horas, todos los productos finales del metabolismo que requieren eliminacin renal. Si la funcin renal est alterada, esa cifra se puede duplicar o triplicar de acuerdo con el grado de disfuncin renal. Los pulmones eliminan entre 500 y 700 ml de agua diarios en forma de vapor. En pacientes taquipneicos, esta prdida puede alcanzar a 1.000-2.000 ml. La prdida de agua a travs de la piel en forma de perspiracin imperceptible llega a 200 ml por da, en pacientes febriles se pueden perder hasta 1.500 ml por da. Por va digestiva se pierden entre 100 y 200 ml de agua por da. Las prdidas antes citadas se han definido clsicamente como obligatorias, pues el organismo no puede prescindir de ellas, ya que son necesarias para la eliminacin de los productos txicos del metabolismo y para mantener la termoregulacin. Aparte de las precedentes, existen prdidas facultativas que son sumamente variables y comprenden las producidas por vmitos, diarreas, excedentes de agua en orina y otros.

DISTRIBUCIN DEL SODIO EN EL ORGANISMO La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4.200 y 5.600 mEq. Slo de 5 a 15 mEq de sodio por litro se hallan en el interior de las clulas. Las sales de sodio constituyen el 90% o ms del total de solutos que contiene el lquido extracelular. Su concentracin normal en el suero y en el lquido intersticial oscila entre 140 y 145 mEq/l, con un total de 2.400 mEq para el lquido extracelular. En el lquido extracelular se encuentra aproximadamente la mitad del sodio total del organismo. Gran parte del sodio restante se halla en forma poco susceptible al intercambio, ligado a la estructura cristalina del hueso. El sodio seo se divide en tres fases: sodio extracelular en el hueso, sodio intercambiable y sodio no intercambiable. El sodio extracelular en el hueso est vinculado con el cloro del lquido extracelular seo y representa de 25 a 30 mEq por litro de hueso hmedo. El sodio seo intercambiable se encuentra ligado al cloro y a sales solubles orgnicas e inorgnicas dentro de la sustancia intercelular del hueso. Se intercambia fcilmente con el sodio del lquido extracelular y asciende a 100 mEq/l de hueso hmedo. El sodio seo no intercambiable est fijo a compuestos orgnicos insolubles en el hueso y llega a 200 mEq/l de hueso hmedo (Fig. 2).

Balance de sodio Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente. La excrecin urinaria puede variar en el adulto de 2 a 400 mEq por da, normalmente en respuesta a cambios en la ingesta. La transpiracin excesiva provoca prdidas de sodio del orden de los 100 a 200 mEq por litro.

Fig. 2. Balance de sodio en el organismo.

En el tubo digestivo se produce la absorcin del sodio proveniente de la dieta. Existe una estrecha relacin entre el sodio de la dieta, el volumen de fluido extracelular y la presin arterial media. En el estado estable, la excrecin urinaria de sodio es esencialmente idntica a la ingesta dietaria de sodio. El volumen de lquido extracelular, por su parte, aumenta en forma lineal con el aumento del sodio de la dieta. El aumento de la ingesta de sodio de un valor muy bajo a un nivel normal conduce a un aumento del 18% del volumen de lquido extracelular, aunque ello slo se traduce en un aumento de la presin arterial del 1%. La eliminacin del sodio se lleva a cabo fundamentalmente por el rin. El determinante primario de la excrecin de sodio, o primer factor, es el clearance de filtracin glomerular. Cualquier cambio en ste puede condicionar un cambio en la excrecin de sodio. Existe normalmente un balance entre el clearance de filtracin y la reabsorcin proximal de sodio, que permite amortiguar un amplio rango de cambios de la filtracin glomerular. La aldosterona o segundo factor ejerce su accin ms manifiesta en el tbulo contorneado distal. El tercer factor est constituido por los denominados pptidos natriurticos. Esta familia incluye tres pptidos: el pptido natriurtico atrial, el pptico natriurtico cerebral y el pptido natriurtico tipo C. El pptido natriurtico atrial (ANP), que es el producto mejor estudiado, es secretado por la aurcula de los mamferos, siendo especialmente reactivo a los cambios en el balance hidroelectroltico, as como a muchas de las drogas habitualmente utilizadas en terapia intensiva, como agentes presores y anestsicos, y a los cambios inducidos por la asistencia respiratoria con presin positiva.

OSMOLALIDAD Concepto La osmolalidad es la medida del nmero total de partculas de soluto en relacin a una masa determinada de solvente, habitualmente agua, y refleja el poder osmtico de la solucin. La osmolalidad de un solvente puro es cero debido a que no contiene solutos. La adicin de un mol de partculas no electrolticas osmticamente activas a un kilogramo de solvente determina la formacin de una solucin osmolal, o sea que contiene 1 osm/Kg H2O. En teora, esta solucin contiene el nmero de Avogadro (6,023 x 1023) de partculas de soluto. La adicin de un mol de un soluto electroltico determinar una concentracin osmolal proporcional al nmero total de partculas disociadas y no disociadas del soluto. Por ejemplo, la disolucin completa de un mol de ClNa en un kg. de agua produce una solucin que contiene 1 osm/kg H2O de iones de sodio y 1 osm/kg H2O de iones cloruro, y una concentracin osmolal total de 2 osm/kg H2O. La adicin de solutos altera ciertas caractersticas fsicas de la solucin, incluyendo su descenso crioscpico, su presin de vapor y su presin osmtica. El grado de cambios en estas caractersticas es dependiente slo de la concentracin de soluto adicionado, pero es independiente de la naturaleza qumica del soluto. Tales cambios, conocidos como propiedades coligativas, son por lo tanto proporcionales a la osmolalidad. El nmero de partculas de soluto en una solucin no puede ser medido directamente, pero la osmolalidad puede ser cuantificada determinando alguna de estas propiedades fsicas y comparando la misma con las del solvente puro. Por ejemplo, el descenso crioscpico de 1 kg. de agua es de 1,86C para cada mol de soluto adicionado. Si al enfriar una

solucin se constata que la misma alcanza un punto de congelacin a -0,186C, se debe concluir que la solucin tiene una osmolalidad de 0,1 osm/kg H2O o 100 mOsm/Kg H2O. Anatoma osmolal Osmolalidad srica. La osmolalidad srica normal oscila entre 280 y 292 mOsm/kg de agua con un promedio de 285 mOsm. El sodio y sus sales y otros electrolitos contribuyen con alrededor de 275 mOsm/kg de agua. La glucosa y los compuestos nitrogenados no proteicos generan alrededor de 10 mOsm/kg. Las protenas son compuestos polivalentes y contribuyen muy poco a la osmolalidad. La contribucin aninica, por su parte, es menor que la participacin catinica en la osmolalidad srica. El clculo de la osmolalidad srica o plasmtica brinda una relacin entre la suma de solutos intracelulares y extracelulares osmticamente activos y el volumen total de agua del organismo. La concentracin de sodio plasmtico refleja la relacin entre la cantidad de soluto y de agua presente, es decir, la osmolalidad del plasma, siendo la concentracin de sodio el principal determinante de dicha osmolalidad. La concentracin de sodio plasmtico no indica necesariamente la presencia de un dficit o de un exceso de sodio, ni la distribucin del sodio entre los espacios del organismo. Como ya se adelant, la concentracin de sodio es una medida de concentracin y no de volumen, no existiendo tampoco una correlacin entre concentracin de sodio y el volumen de fluido extracelular. Osmolalidad urinaria. La excrecin osmolal urinaria vara ampliamente con la dieta. Holmes hall que el hombre normal excreta entre 767 y 1.628 mOsm/24 horas, mientras que la mujer normal elimina entre 433 y 1.146 mOsm/24 horas. La cuantificacin de la excrecin de agua puede ser facilitada por el concepto de que el flujo de orina se puede dividir en dos componentes. Uno de los componentes es el volumen de orina (V) necesario para excretar los solutos a la concentracin de los mismos en el plasma. Este componente isotnico ha sido denominado clearance osmolar (Cosm). El otro es el agua libre, o clearance de agua libre de solutos (cH2O).

V = cH2O + Cosm cH2O = V - Cosm Puesto que Cosm = osmolaridad urinaria (Uosm) x Flujo de orina (V) Osmolaridad plasmtica (Posm) cH2O = V - Uosm x V Posm cH2O = V (1 - Uosm/Posm)

El anlisis de estas relaciones revela que si la Uosm es menor que la Posm, el agua libre es positiva; cuando la Uosm = Posm el V = Cosm y el clearance de agua libre es cero; y si la Uosm es mayor que la Posm, no se excreta agua libre, y por el contrario, sta es retenida, produciendo un clearance de agua libre negativo. Puesto que un componente considerable de la Uosm es la urea, un soluto que por virtud de su alta permeabilidad en las clulas no es un determinante de la osmolalidad efectiva (ver ms adelante), el concepto de clearance de agua libre se ha adaptado para la consideracin exclusiva del agua libre de electrolitos. Es la capacidad o no de excretar agua libre de electrolitos la que alterar la concentracin de sodio en el suero. En este concepto, la Uosm es reemplazada por la suma de sodio (UNa) y potasio (UK) urinario, y la Posm por el sodio plasmtico, por lo que la frmula queda:

cH2O electrolitos = V (1 - UNa + UK) PNa

por lo que solamente se excretar agua libre cuando UNa + UK < PNa.

Determinacin de la osmolalidad y gap osmolal La osmolalidad de los lquidos biolgicos puede obtenerse en forma rpida, simple y segura mediante el empleo de un osmmetro. Sin embargo, en caso de no disponerse de este instrumento, se puede aplicar la siguiente frmula para obtener una prediccin bastante adecuada de la osmolalidad plasmtica: Osmolalidad plasma mOsm/l = 2(Na mEq/l) + glucosa mg %/20 + urea mg%/3 La frmula precedente determina la osmolalidad total del plasma. Si se desea obtener la osmolalidad efectiva o tonicidad, debe restarse la contribucin de la urea, que atraviesa las membranas celulares y por ende, no ejerce efecto osmtico en los compartimentos del organismo. El gap osmolal es una cuantificacin de la diferencia existente entre la osmolalidad medida (osm.med.) y la osmolalidad calculada (osm.cal); o sea Gap osmolal = osm.med. - osm.cal. El gap osmolal normal depende de la frmula particular que se utilice para calcular la osmolalidad. Cuando se utiliza la ecuacin precedente, el lmite mayor de la diferencia es de 10 a 20 mosm/kg H2O. Una desviacin mayor de 20 mOsm/kg entre ambas depende de una gran modificacin del contenido del agua del suero o de la adicin de un soluto que no se encuentra en la frmula de osmolalidad calculada. La primera eventualidad corresponde a la presencia de una marcada

hiperlipemia o hiperproteinemia, que disminuye el contenido de agua del suero. Glasser y col., por su parte comprobaron que entre los solutos que podan aumentar la osmolalidad srica se hallaban el etanol, metanol, isopropanol, etileter, acetona y etilenglicol. Una situacin particular en la cual la determinacin de la osmolalidad plasmtica y del gap osmolal es de inters clnico, es durante la osmoterapia con manitol para el tratamiento de la hipertensin endocraneana. Distribucin de solutos y osmolalidad Aunque la distribucin cualitativa de solutos entre el fluido intracelular y el fluido extracelular difiere significativamente (Fig. 3), prevalece un principio fisiolgico fundamental: las concentraciones totales de solutos tienden a ser iguales en ambos compartimentos. Los movimientos de agua a travs de membranas semipermeables disipan rpidamente cualquier intento patolgico de crear un gradiente de concentracin transcelular. Por tanto, cuando un soluto tal como el sodio se acumula selectivamente en el fluido extracelular, una cantidad de agua libre se mover desde el lquido intracelular hacia el extracelular, disminuyendo el gradiente de concentracin. El movimiento neto de agua contina hasta que se iguala nuevamente la concentracin de solutos a travs de las membranas. La contraccin del espacio intracelular y la expansin del extracelular son consecuencias necesarias de la acumulacin asimtrica de solutos. A la inversa, cuando la concentracin de sodio y otros solutos extracelulares se reduce, la preservacin del equilibrio osmtico requiere de la tumefaccin celular. Agua corporal total (60% peso corporal = 42 L) INTRACELULAR EXTRACELULAR (40 % peso corporal = 28 L) (20 % peso corporal = 14 L) Cationes Na+ 12 mEq/L Ca2+ 4,0 mEq/L K+ 150 mEq/L Mg2+ 34 mEq/L Aniones Cloruros 4,0 mEq/L Protenas 5,4 mEq/L HCO3H- 12 mEq/L Otros 90 mEq/L HPO4-, H2PO4- 40 mEq/L Cationes Na+ 142 mEq/L Ca2+ 2 mEq/L K+ 4,5 mEq/L Mg2+1,1 mEq/L Aniones Cloruros 104 mEq/L Protenas 14 mEq/L HCO3H- 24 mEq/L Otros 5,9 mEq HPO4-, H2PO4- 2,0 mEq/L INTERSTICIAL (11,5 L) PLASMA (2,5 L)

Fig. 3.- Distribucin del agua y de los electrolitos en un hombre joven de 70 kg.

REGULACIN DEL BALANCE HDRICO Y DE LA OSMOLALIDAD

En los sujetos sanos, la presin osmtica de los fluidos orgnicos se mantiene dentro de un rango marcadamente estrecho. Aun en presencia de cambios significativos en la dieta, el medio ambiente y la actividad, la osmolalidad del plasma rara vez se desva de su valor basal de 285 mOsm/kg. Esta constancia se logra fundamentalmente por el ajuste rpido en el ingreso o egreso de agua, que contrarresta los cambios en la concentracin de solutos. El elemento principal en este sistema homeosttico es un grupo de neuronas osmosensibles localizado en el hipotlamo, adyacente al cuerpo celular de la neurohipfisis. Estos osmoreceptores son capaces de detectar pequeos cambios en la concentracin plasmtica de sodio y otros solutos y convertir esta informacin en seales nerviosas que influyen sobre la sed y la secrecin de hormona antidiurtica (Fig. 4) Regulacin de la sed La sensacin que impulsa a beber, la sed, desempea un papel esencial en la regulacin del volumen y la tonicidad de los lquidos corporales. La sensacin de sed depende de la excitacin de centros corticales. Aunque la sed es una sensacin cortical y consciente, se ha demostrado que existen centros nucleares hipotalmicos esenciales para integrar las diversas seales que condicionan la ingestin de agua. Los estudios de Andersson han demostrado que estos centros se encuentran en las reas ventromedial y anterior del hipotlamo. Su destruccin produce una significativa hipodipsia o adipsia, mientras que su estimulacin elctrica genera una polidipsia extrema, que culmina con una intoxicacin acuosa grave. Los impulsos estimuladores o inhibidores que se originan en los ncleos hipotalmicos se trasmiten al cerebro y se hacen conscientes, trasformndose de tal modo la sensacin de sed o la carencia de sta en la conducta apropiada del individuo. Estos impulsos corticales o de origen voluntario pueden condicionar la sensacin de sed y determinan lo que se denomina apetito de la sed o hbito voluntario de beber. Los centros de la sed estn situados prximos a los ncleos hipotalmicos que regulan la produccin y liberacin de hormona antidiurtica. Estos dos centros deben hallarse integrados fisiolgicamente para mantener normal el agua total del cuerpo. Por consiguiente, no es de extraar que una mayor sensacin de sed produzca, a su vez, un aumento de la liberacin de HAD, que determina una mayor conservacin renal de agua. Los estmulos que inhiben la sensacin de sed inhiben asimismo la liberacin de HAD e inician la reaccin de deplecin acuosa.

OSMOREGULACION HIPERTONICIDAD Estimulacin de los osmoreceptores hipotalmicos Sed Ingreso de agua Retencin renal de agua ISOTONICIDAD
Fig. 4.- Resumen del balance osmolal.

HIPOTONICIDAD Inhibicin de los osmoreceptores hipotalmicos Inhibicin liberacin HAD Bloqueo de la sed Supresin ingreso de agua Excrecin renal de agua

Liberacin HAD

En la Tabla 4 se indican los estimulantes y los inhibidores de la sed, que son similares a los que condicionan la liberacin o el bloqueo de la liberacin de hormona antidiurtica.

Tabla 4.- Estimulantes e inhibidores de la sed.

Estimulantes: 1.- Osmticos: Contraccin del volumen intracelular secundaria a hiperosmolalidad de los lquidos extracelulares (prdida de agua, infusin de manitol o solucin salina hipertnica) 2.- No osmticos: a.- Descenso de la presin arterial en los baroreceptores carotdeos y articos secundario a hipovolemia o descenso del volumen minuto cardaco b.- Disminucin en la tensin de la pared auricular izquierda, secundaria a reduccin en el volumen intratorcico de sangre (hipovolemia, ortostatismo, PEEP) c.- Estrs emocional o dolor d.- Agentes colinrgicos y beta adrenrgicos e.- Drogas: morfina, barbitricos, nicotina Inhibidores: 1.- Osmticos: Expansin del volumen intracelular secundaria a hipoosmolalidad de los lquidos extracelulares (ingesta de agua, infusin de soluciones hipotnicas) 2.- No osmticos: a.- Aumento de la presin arterial en los baroreceptores artico y carotdeos, secundario a expansin del LEC con aumento del volumen minuto cardaco. b.- Aumento de la tensin de la pared de la aurcula izquierda secundario a un aumento del volumen de sangre intratorcico (hipervolemia, decbito, respiracin con presin negativa) c.- Ocasionalmente el stress emocional. d.- Drogas: alcohol, difenilhidantoina, atropina y agentes alfa adrenrgicos.

El mayor estmulo fisiolgico de la sed es un descenso del 1 al 2% en el valor del agua corporal total, con un aumento proporcional de la osmolalidad de los lquidos corporales y una pequea deshidratacin celular. De la misma manera, la sed puede originarse, a pesar de un aumento en el agua corporal total o en el volumen del lquido intersticial, en aquellas circunstancias que condicionan un descenso del volumen efectivo de sangre circulante, o cuando existe un descenso de la tensin arterial o del gasto cardaco. En estas circunstancias, se considera que el incremento de la sed est correlacionado con un aumento de los niveles de angiotensina, mas que con la accin de baroreceptores cardiovasculares o receptores de volumen. Regulacin renal de la excrecin de agua El rin produce aproximadamente 150 litros de filtrado glomerular isotnico por da. En el tbulo proximal, aproximadamente el 66% de este filtrado es reabsorbido en forma isotnica, aumentando tal reabsorcin a ms del 80% en condiciones de deplecin de volumen. En los segmentos ms distales del nefrn, el agua y los electrolitos son reabsorbidos en forma independiente (Fig. 5).

En el segmento descendente del asa de Henle, el agua es reabsorbida mientras los solutos son retenidos, alcanzando una osmolalidad en la parte terminal del tbulo de aproximadamente 1.200 mmol/kg. El segmento ascendente del asa de Henle y el tbulo distal son relativamente impermeables al agua. En estos segmentos, definidos en conjunto como los segmentos de dilucin, los electrolitos son reabsorbidos, diluyendo en forma progresiva el fluido tubular hasta una osmolalidad mnima de menos de 50 mmol/kg. En el conducto colector, la reabsorcin del agua es modulada por la HAD. En respuesta a la hipotonicidad, la secrecin de HAD es suprimida, la permeabilidad al agua del conducto colector es baja, y se excreta una orina diluida. Durante la hipertonicidad, la secrecin de HAD es estimulada, aumenta la permeabilidad del ducto al agua, y en ltima instancia resulta la excrecin de una orina concentrada. Debido a que la reabsorcin de agua vara como una funcin continua de los niveles de HAD circulantes, la osmolalidad urinaria puede ser regulada en forma precisa, variando de menos de 100 mmol/kg a 800 a 1.200 mmol/kg. Corteza Medular externa

Medular interna

Fig. 5.- Representacin esquemtica del mecanismo de concentracin de la orina (Modelo de Kokko y Rector).

Conceptualmente, el manejo renal del agua puede ser separado en tres procesos interrelacionados: 1) la liberacin de fluido a los segmentos diluyentes del nefrn; 2) la separacin de los solutos del agua en el segmento de dilucin; y 3) la reabsorcin variable de agua en el conducto colector. Los primeros dos procesos ocurren independientemente de la osmolalidad de los fluidos orgnicos y de la composicin y volumen definitivos de la orina. Por el contrario, la reabsorcin de agua en el colector est finamente regulada en funcin de la osmolalidad srica, y es el determinante final de la composicin y del volumen de la orina.

La dilucion mxima de la orina requiere: 1) del aporte de un volumen adecuado de fluido a los segmentos diluyentes del nefrn; 2) de la generacin de un fluido mximamente hipotnico en los segmentos de dilucin, y 3) del mantenimiento de la impermeabilidad al agua en los conductos colectores. La liberacin de fluido al segmento de dilucin es influenciada tanto por la filtracin glomerular como por la funcin de los tbulos proximales. La reduccin en la filtracin glomerular y los estados asociados con un aumento de la reabsorcin proximal (deplecin de volumen, insuficiencia cardaca, cirrosis) disminuyen el aporte de fluidos y limitan la generacin de agua libre en los segmentos de dilucin. La alteracin del transporte de electrolitos en los segmentos de dilucin, como ocurre en la enfermedad intersticial renal o como resultado del empleo de diurticos, aumentan el nivel mnimo lograble de osmolalidad en el fluido tubular, y tambin limitan la generacin de agua libre. El mantenimiento de la impermeabilidad al agua en el tbulo colector requiere la supresin de la secrecin de HAD. La produccin de una concentracin urinaria mxima requiere la generacin y el mantenimiento de un gradiente de concentracin intersticial corticopapilar y la utilizacin de este gradiente para la reabsorcin de agua desde el conducto colector. El gradiente de concentracin intersticial, que aumenta desde la isotonicidad en la unin corticomedular hasta casi 1.200 mmol/kg en la punta de las papilas, es generado por el efecto multiplicador de contracorriente del asa de Henle. El funcionamiento normal de este multiplicador depende de una adecuada disposicin de fluido en la rama fina ascendente del asa de Henle y de la acumulacin de solutos en el intersticio medular. El soluto acumulado en mayor volumen es el cloruro de sodio, que es activamente transportado hacia el intersticio desde el asa ascendente, y la urea, que es reabsorbida desde el conducto colector medular. El mantenimiento del gradiente de concentracin requiere que el agua reabsorbida desde el tubo colector retorne a la circulacin sistmica, mientras que los solutos permanecen atrapados en el intersticio medular. Esto se logra a travs de la organizacin de la circulacin de la mdula, donde se localizan los vasa recta, que actan como intercambiadores de contracorriente. Cualquier proceso que lesione la generacin o el mantenimiento del gradiente intersticial deteriorar la capacidad de concentracin urinaria. Esto incluye la enfermedad intersticial renal, el empleo de diurticos de asa, la malnutricin proteica, que disminuye la generacin de urea, los estados de diuresis osmtica, y otros estados de alto flujo urinario. El funcionamiento del gradiente de concentracin osmtica intersticial es dependiente de la accin de la HAD en el ducto colector. En respuesta a esta hormona, la permeabilidad al agua del conducto colector aumenta, permitiendo la extraccin progresiva del agua hasta que, a nivel de la papila, el fluido tubular alcanza un equilibrio osmtico con el intersticio papilar (1.000 a 1.200 mosm/kg). Por tanto, para lograr una mxima concentracin urinaria, tanto la secrecin de HAD como la respuesta del tbulo colector a sta deben ser normales. Accin de la hormona antidiurtica Mediante su accin sobre el tbulo renal, la hormona antidiurtica (HAD) o argininavasopresina ejerce un rol fundamental en la regulacin homeosttica del volumen y de la osmolalidad de los fluidos corporales. La arginina-vasopresina es codificada por un gen de 2,5 kb localizado en la regin cromosmica 20p13.

La vasopresina es un nonapptido con un puente disulfuro entre dos aminocidos cistena. La vasopresina es sintetizada como una protohormona en las neuronas magnocelulares localizadas en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo. La hormona y la neurohipofisina, una protena de transporte, migran a travs del tracto supraptico hipofisario hacia las terminales axonales de las neuronas magnocelulares, localizadas en la pars nervosa de la hipfisis posterior, donde la vasopresina es almacenada en grnulos. La vasopresina es liberada desde las terminales axonales a un ritmo que aumenta en funcin del aumento de la frecuencia de los potenciales de accin que estimulan estas neuronas. Slo el 10 al 20% del pool total de hormona dentro de la posterohipfisis puede ser liberado. Cuando esta cantidad es descargada a la circulacin, la vasopresina contina siendo secretada en respuesta a un estmulo apropiado, pero a una intensidad mucho menor. El proceso total de sntesis, transporte y almacenamiento de la vasopresina en la neurohipfisis toma entre una y dos horas. La regulacin de la liberacin de vasopresina es compleja y est determinada por estmulos osmticos y no osmticos. Como resultado, la liberacin de vasopresina es influenciada por estmulos del sistema nervioso central, hipotalmicos directos, y por otras hormonas y mediadores circulantes. El aumento de la osmolalidad del plasma (regulacin osmtica) y la hipovolemia severa y la hipotensin (regulacin hipovolmica) son los estmulos ms potentes para la liberacin de vasopresina. El dolor, las nauseas, la hipoxia y el estmulo faringeo, as como estmulos qumicos exgenos y endgenos tambin aumentan la liberacin de vasopresina. Estos ltimos pueden producir una liberacin relativamente inapropiada de vasopresina resultando en un exceso en la retencin de agua e hiponatremia; este sndrome es conocido como sndrome de secrecin inapropiada de HAD. La hiperosmolalidad es un poderoso estmulo para la liberacin de vasopresina. En los mamferos se han desarrollado conductas apropiadas (sed y apetito) y respuestas fisiolgicas (vasopresina y hormona natriurtica) para mantener la osmolalidad del fluido extracelular. La regulacin osmtica de la produccin y liberacin de vasopresina es controlada por osmoreceptores localizados en forma perifrica y central. Los osmoreceptores perifricos estn localizados en la regin de la vena porta, lo que permite la deteccin inmediata del impacto osmtico de los alimentos ingeridos. La va ascendente aferente se dirige a travs del nervio vago hacia el ncleo en el cerebro, el que se proyecta a las neuronas magnocelulares del hipotlamo. Los cambios en la osmolalidad sistmica tambin son detectados centralmente en regiones del cerebro excluidas de la barrera hematoenceflica. Finalmente, las neuronas magnocelulares del hipotlamo son depolarizadas en forma directa por condiciones de hipertonicidad (liberando ms vasopresina) y son hiperpolarizadas por condiciones hipotnicas (liberando menos vasopresina). El umbral osmtico para la liberacin de HAD es de aproximadamente 280 mOsm/kg H2O. Por debajo de este umbral no existen niveles detectables de HAD. El control osmtico de la HAD es tan sensible que un cambio del 1-2% en la osmolalidad plasmtica es suficiente para provocar un cambio detectable en la hormona. La hipotensin y la disminucin del volumen intravascular son potentes estmulos no osmticos que aumentan en forma exponencial los niveles de vasopresina. Es interesante que el aumento en los niveles de vasopresina no altera la osmoregulacin normal, debido a que la hipotensin aumenta la relacin osmolalidad plasmtica-vasopresina, de modo que se requieren mayores niveles de vasopresina plasmatica para mantener la osmolalidad normal. La hipovolemia

desva la relacin osmolalidad-vasopresina hacia arriba y a la izquierda cambiando el umbral para la liberacin de vasopresina sin cambiar la sensibilidad de la relacin. Los estmulos de volumen y presin modifican la liberacin de vasopresina. En forma inespecfica, impulsos aferentes de receptores de la aurcula izquierda, arco artico y seno carotideo transportados por el nervio vago inhiben la secrecin de vasopresina; a la inversa, la reduccin en la intensidad de la descarga aumenta la liberacin de vasopresina. La expansin de volumen y los grandes aumentos en la presin arterial inhiben en forma transitoria la liberacin de vasopresina, debido ms a la accin de receptores auriculares de distensin que de baroreceptores arteriales. Otros estmulos no osmticos que son relevantes en la enfermedad crtica y en el shock sptico incluyen mediadores y hormonas que estimulan en forma directa la liberacin de vasopresina, tales como la acetilcolina, histamina, nicotina, dopamina, prostaglandinas, angiotensina II y otras catecolaminas. En los pacientes crticos, la PaCO 2 elevada o la PaO2 baja estimulan los quimioreceptores del cuerpo carotideo y aumentan los niveles de vasopresina. Dentro de los inhibidores de la liberacin de vasopresina se incluyen los opioides, el cido aminobutrico y el pptido natriurtico atrial. La inhibicin neurohumoral de la liberacin de vasopresina es mediada por el xido ntrico a travs de la guanosina monofosfato. La norepinefrina tiene efectos complejos sobre la liberacin de vasopresina. Los niveles plasmticos de vasopresina son menores de 4 pg/ml en el paciente normalmente hidratado en ayunas. El mecanismo renal de osmoreceptores-vasopresina es exquisitamente sensible. Como resultado, pequeos aumentos de la osmolalidad plasmtica son rpidamente sensados, se libera vasopresina, y la osmolalidad urinaria aumenta, corrigiendo el aumento en la osmolalidad plasmtica. La deprivacin de agua aumenta la osmolalidad plasmtica y eleva los niveles de vasopresina a 10 pg/ml. El aumento mximo de la osmolalidad urinaria requiere niveles de vasopresina cercanos a 20 pg/ml. La vasopresina es rpidamente metabolizada por vasopresinasas del hgado y del rin, teniendo una vida media de 10 a 35 minutos. Una reduccin del 75% en la filtracin glomerular reduce el clearance de vasopresina al 30% en perros, y el hgado y los intestinos comparten el clearance esplcnico de la vasopresina por igual. Los efectos renales de la vasopresina son complejos y requieren el conocimiento de la interrelacin entre el balance osmoregulador y renovascular para interpretar los efectos de la hormona en la funcin renal y en el volumen minuto urinario. La vasopresina regula la osmolalidad urinaria aumentando la permeabilidad al agua de la membrana luminal del conducto colector cortical y medular, activando los receptores V2. Estos receptores estn localizados en la membrana basolateral de las clulas principales del epitelio tubular de los conductos colectores. La activacin del receptor V2 resulta en la generacin de AMP cclico y la activacin de la proten-kinasa A. La proten-kinasa A por su parte, estimula la insercin de un canal de agua denominado acuaporina 2 (AQP2) en la membrana apical de los conductos colectores a travs de vas que aun no han sido dilucidadas. Una vez que la AQP2 se inserta en la membrana apical, las molculas de agua pueden entrar a las clulas principales. El agua sale de estas clulas en la membrana basolateral hacia el lado sanguneo a travs de canales de acuaporinas 3 y 4 (AQP3 y AQP4), resultando en la reabsorcin transcelular de agua. Cuando el estmulo para la reabsorcin de agua termina, la AQP2 es removida de la membrana apical por endocitosis.

La vasopresina contribuye adems a la concentracin de la orina aumentando el gradiente de concentracin medular activando distintos transportadores de urea. La vasopresina tambin induce una disminucin selectiva en el flujo sanguneo de la medular interna sin alterar el flujo sanguneo cortical, lo que contribuye a crear una capacidad mxima de concentracin en el rin. Mientras que los solutos sufren reabsorcin activa a nivel del tbulo distal, la magnitud de la reabsorcin de agua en este segmento depende fundamentalmente de la presencia de HAD. En su ausencia se produce un transporte mnimo de agua hacia los capilares circundantes, y el lquido hipotnico que proviene del asa de Henle se hace progresivamente ms hipotnico como consecuencia de la reabsorcin activa de solutos. De tal modo, cuando la HAD se halla ausente, el contenido de solutos en la porcin ms distal del tbulo contorneado distal alcanza los valores ms bajos que pueden observarse a lo largo de todo el nefrn, posiblemente del orden de 15 a 30 mOsm/kg. Esto es lo que ocurre durante la diuresis acuosa, en la diabetes inspida o en cualquier situacin que impida actuar a la HAD. Cuando la cantidad de HAD presente es mxima, el tbulo contorneado distal es completamente permeable al agua, facilitando una reabsorcin mxima de la misma, y a medida que se reabsorban solutos por mecanismos activos, el contenido tubular en este segmento se aproximar a la isotonicidad. Si la cantidad de HAD de que se dispone es inferior al mximo, la permeabilidad tubular al agua en este nivel se encontrar proporcionalmente disminuida, ser menor la cantidad de agua que difundir siguiendo a los solutos y el contenido tubular ser hipotnico. La mxima concentracin de orina que se alcanza en el hombre moderadamente hidropnico es de alrededor de 1.000 a 1.100 mOsm/kg, y puede llegar en circunstancias extremas a 1.400 mOsm/kg. En resumen, cuando los niveles plasmticos de HAD son indetectables (< 1 pmol/l) el rin excreta ms de 10 litros de orina muy diluida por da. A la inversa, cuando el nivel plasmtico alcanza a 5 pmol/l o ms, el rin excreta una orina muy concentrada en un volumen de aproximadamente 500-1.000 ml/da. La sensibilidad del sistema es tan alta que un cambio en la osmolalidad plasmtica de 1 mOsm/kg es suficiente para aumentar la concentracin de la orina en 100 mOsm/kg. Paradjicamente, las dosis bajas de vasopresina inducen diuresis en humanos con sndrome hepatorenal e insuficiencia cardiaca congestiva, en pacientes en shock sptico, y en pacientes con hipotensin inducida por milrinona. El mecanismo de este efecto diurtico de la vasopresina no ha sido totalmente explicado. Probablemente se produzca una subregulacin de los receptores V2. Regulacin de la excrecin renal de sodio En la Tabla 5 se indican los distintos factores que aseguran el control de la excrecin de sodio de modo de mantener un volumen de lquido extracelular prcticamente constante.

Tabla 5.- Factores involucrados en el control de la excrecin de sodio

1.- Cambios en el volumen de lquido extracelular: Expansin: aumento de la excrecin de sodio Contraccin: disminucin de la excrecin de sodio 2.- Modificaciones en el aporte de sodio de la dieta: Reduccin: disminucin de la excrecin de sodio Aumento: aumento de la excrecin de sodio 3.- Cambios en el clearance de filtracin glomerular. 4.- Cambios en la reabsorcin tubular: Aldosterona Pptidos natriurticos Ocitocina Cambios hemodinmicos: presin arterial

Aproximadamente 25 mEq de sodio en 180 litros de fluido son liberados diariamente en el filtrado glomerular de una persona normal. Alrededor del 60% de esta carga es reabsorbida a lo largo del tbulo contorneado proximal, alrededor del 25% a lo largo del asa de Henle, incluyendo la rama fina ascendente; alrededor del 5 al 7% a lo largo del tbulo contorneado distal, y el 3 al 5% a lo largo del sistema colector. Todas las clulas transportadoras de sodio a lo largo del nefrn expresan la bomba de Na-K ATPasa, inhibible por ouabaina, en su superficie basolateral, en contacto con la sangre. En la membrana luminal, por su parte, se expresan una serie de vas que permiten que el sodio entre a las clulas. Ante los cambios en el volumen de fluido extracelular, se producen una serie de respuestas integradas en el rin (Fig. 6). Los mayores sistemas antinatriurticos son el eje renina-angiotensinaaldosterona y el aumento de la actividad nerviosa eferente simptica renal. El mecanismo natriurtico ms importante es la natriuresis por presin, debido a que el nivel de perfusin renal determina la magnitud de respuesta de todos los otros sistemas natriurticos. Los pptidos natriurticos atriales, ya descritos, constituyen el mayor sistema natriurtico hormonal. La angiotensina es una glicoprotena de 56 kD producida y secretada por el hgado. La renina es producida por el aparato yuxtaglomerular del rin. La renina cliva el aminocido 10 Nterminal del antiotensingeno. Este decapptido (angiotensina I), es clivado a su vez por la enzima de conversin de angiotensina (ACE). El producto resultante, angiotensina II, aumenta la resistencia vascular sistmica, estimula la secrecin de aldosterona de las glndulas suprarrenales, y aumenta la reabsorcin de sodio por los tubulos renales. Estos efectos disminuyen el sodio urinario y la excrecin de cloruro.

Aumento de la reabsorcin tubular de sodio Aumento ERSNA Aumento activacin de baroreceptores Aumento angiotensina II Aumento de renina Disminucin presin arterial Contraccin espacio extravascular Volumen espacio extravascular normal Expansin espacio extravascular Aumento ANP Aumento presin arterial Aumento presin hidrosttica intersticial renal Disminucin reabsorcin tubular de sodio
ERSNA: actividad nerviosa simptica eferente renal; ANP: pptido natriurtico atrial Fig. 6.- Respuesta integrada del rin ante los cambios en el volumen de lquido extracelular.

Aumento aldosterona

Aumento fraccin de filtracin renal

Aumento quininas Aumento prostaglandinas

La aldosterona, hormona mineralocorticoide por excelencia, entra al nefrn distal a travs de la membrana plasmtica e interaciona con su receptor, denominado receptor Tipo I. Esta interaccin inicia la induccin de nuevas protenas que, por mecanismos aun no dilucidados, aumentan el nmero de canales de sodio y de bombas Na-K ATPasa en la superficie celular. Esto aumenta el transporte trasespitelial de sodio y de potasio. La hormona natriurtica atrial, por su parte, aumenta cuando se produce un aumento de la precarga con la consiguiente dilatacin auricular. La hormona tiene diversas funciones que incluyen pero no estn limitadas a la estimulacin de la actividad vagal aferente, aumento de la permeabilidad capilar, inhibicin de la reabsorcin de sodio y agua a nivel renal, inhibicin de la liberacin de renina, e inhibicin de la contraccin arteriolar. Estos efectos reducen la actividad nerviosa simptica, reducen la generacin de angiotensina II, reducen la secrecin de aldosterona, reducen la resistencia perifrica total, y desplazan fluidos desde la vasculatura hacia el intersticio. El efecto neto de estas acciones es disminuir el volumen minuto cardiaco, el volumen vascular y la resistencia

perifrica. Muchos efectos de los pptidos auriculares estn disminuidos en pacientes con desordenes edematosos. PATOLOGIA DE LA OSMOLALIDAD En condiciones normales, la osmolalidad srica es mantenida en lmites estrechos y oscila entre 285 y 295 mOsm/Kg H2O. Las modificaciones no compensadas de solutos o de solvente originan cambios en ms o en menos de la osmolalidad, es decir, los denominados estados hiperosmolales o hipoosmolales. ESTADOS HIPEROSMOLALES Los estados hiperosmolales pueden definirse como aqullos en que la osmolalidad efectiva de los lquidos corporales se halla por encima de los valores normales. Esto generalmente obedece a una prdida de agua corporal en mayor proporcin que la eliminacin concomitante de cloruro de sodio, con eliminacin de orina hipotnica, o bien a la adicin de un soluto que no es capaz de penetrar libremente en las clulas, como el manitol o la glucosa hipertnica (Tabla 6). Tabla 6.- Diagnstico diferencial de la hipertonicidad. LEC Sodio Agua Fisiopatologa plasmtico Deficiencia aislada Normal Ingreso de agua < que de agua la prdida (ingreso disminuido) Ingreso de agua < que la prdida (aumento de la prdida) Categora Deficiencia neta de fluido hipotnico N Exceso de fluidos hipertnicos N

Ejemplos Hipodipsia Carencia de agua Hipertermia Hiperventilacin Diabetes inspida

Prdida de agua > Quemaduras prdida de sodio Vmitos, diarreas Prdida isotnica con Obstruccin intestinal N ingreso de agua < que la prdida Ingreso de agua < que Diurticos la prdida N Acumulacin de solutos efectivos Hiperglucemia, manitol, CO3HNa

Se analizarn a continuacin las situaciones clnicas que con mayor frecuencia cursan con hiperosmolalidad.

SNDROME DE HIPERNATREMIA Definicin. Se agrupan bajo esta denominacin las situaciones clnicas en las cuales el sodio srico aumenta por encima de 150 mEq/L. Como el sodio tiene un acceso muy limitado al interior de las clulas, su aumento en el espacio extracelular condicionar una inmediata salida del agua intracelular, con objeto de mantener el equilibrio osmtico. De este modo se genera una prdida neta de agua intracelular y una deshidratacin intracelular verdadera. Etiologa. En prcticamente todos los casos la causa de la hipernatremia es una prdida de agua que excede a la prdida de sodio, y el estado hipernatrmico refleja, en definitiva, un ingreso inadecuado de agua (Tabla 7). La existencia de un mecanismo de sed normal reviste gran importancia fisiolgica en estas circunstancias, ya que es virtualmente imposible una hipernatremia acentuada en un sujeto con un sistema nervioso central intacto y con libre acceso al agua. Tabla 7.- Principales causas de hipernatremia.
1.- Sobrecarga sdica: a.- Exceso de aporte de sodio: Por boca: error en la preparacin de biberones, ingesta de agua de mar Por va endovenosa: empleo de soluciones salinas hiperosmolales, empleo de bicarbonato de sodio en reanimacin Enemas salinas hipertnicas b.- Retencin de sodio: Hiperaldosteronismo primario, sndrome de Cushing 2.- Deshidratacin: a.- Defecto de aporte de agua: Adipsia, coma, disminucin de la conciencia b.- Prdidas de agua superiores a las prdidas de sal: Por va renal: diabetes inspida (central o nefrognica), diuresis osmtica, empleo de diurticos Por va extrarenal: digestiva, cutnea, respiratoria 3.- Hipernatremia esencial o neurognica

Epidemiologa. Palevsky y col. han descripto dos poblaciones distintas de pacientes con hipernatremia. La primera, compuesta de pacientes con sodio srico elevado al ingreso al hospital, representa el 0,2% de todas las admisiones. Estos pacientes son ancianos, y ms del 60% son transferidos desde guarderas. Estos pacientes en general son portadores de infecciones graves. El segundo grupo desarrolla la hipernatremia durante la internacin, con una incidencia total del 1%. Se trata de pacientes de edad media, no difiriendo en tal sentido de la poblacin hospitalaria general. La hipernatremia adquirida en el hospital resulta de la inadecuada prescripcin de fluidos en pacientes que tienen prdidas de agua aumentadas y una incapacidad para aumentar su ingreso

oral de agua libre en respuesta a la hipertonicidad. El aumento de la prdida hdrica es causada por una alteracin de la capacidad de concentracin renal en el 89% de los pacientes, as como por un aumento de las prdidas extrarenales: prdida enteral 40%; prdidas insensibles 56%. Fisiopatologa. Se realizar el anlisis fisiopatolgico del sndrome de hipernatremia tomando como base la clasificacin etiolgica descripta en la Tabla 7. 1.- Sndrome hipernatrmico por sobrecarga sdica a.- Exceso de aporte de sodio. Una ingesta muy elevada de sal sin un volumen adecuado de agua puede dar lugar a una hipernatremia grave, tal como ocurri en el Binghampton General Hospital en 1962, en que por error se prepararon biberones con sal en lugar de azcar, y fallecieron seis de los 14 lactantes expuestos. Una situacin anloga se comprueba en los nufragos que ingieren agua de mar con un elevado contenido de cloruro de sodio. La administracin de soluciones endovenosas hiperosmolales en pacientes incapaces de referir sensacin de sed es otra causa de hipernatremia por exceso de aporte. Un aporte de 300 mEq de bicarbonato de sodio, situacin frecuente en el tratamiento del paro cardaco, elevar la concentracin de sodio srico en 7 mEq y la osmolalidad en 14 mOsm/Kg. La expansin del espacio intracelular, por su parte, ser de slo 250 ml. 2.- Sndrome hipernatrmico por deshidratacin: La deshidratacin puede definirse como un estado clnico de deficiencia de agua, en el cual se ha perdido un 6% o ms del peso corporal en forma de agua. Para la situacin particular que nos ocupa, el dficit de agua es mayor que el dficit concomitante de sodio, y ello determinar un estado hipernatrmico hiperosmolal. a.- Defecto de aporte de agua. Es caracterstico del paciente con trastornos de la conciencia incapaz de referir sensacin de sed y de beber normalmente. Por lo general, se agregan hipertermia y prdidas extrarenales que agravan la deshidratacin. b.- Prdidas de agua superiores a las prdidas de sal. La situacin creada por la diabetes inspida ser tratada por separado. Es de particular inters la deshidratacin con hipernatremia que se produce como consecuencia de la diuresis osmtica. Un ejemplo tpico es el del paciente comatoso alimentado por sonda nasogstrica con una dieta rica en proteicas y escasa en agua. La mayor parte de las protenas no se utilizan y se transforman en urea, cuya excrecin determina una diuresis osmtica persistente. Esto, al igual que los otros tipos de diuresis osmtica, producir un volumen grande de orina que ser hipotnica con respecto al plasma. El flujo urinario relativamente alto produce la falsa impresin de que el paciente recibe un aporte hdrico adecuado, cuando en realidad se est estableciendo una contraccin progresiva del volumen de agua corporal total. Ha sido descrito un cuadro caracterstico de contraccin hiperosmolal e hipernatremia en relacin con el empleo de dilisis peritoneal hipertnica.

El inadecuado reemplazo de las prdidas de agua es la base fisiolgica de la hipernatremia que ocurre en los grandes quemados, donde varan sin embargo los mecanismos de prdida de agua. En este sentido, se han definido como factores causales el inadecuado reemplazo de las prdidas por evaporacin, la diuresis osmtica causada por un incremento de solutos en el filtrado glomerular, el dficit en la regulacin osmolal y el probable rol de la sepsis. La hipernatremia ha sido observada durante el perodo de recuperacin de la insuficiencia renal aguda parenquimatosa y despus de la resolucin de la azoemia prerrenal. En ambas condiciones, la formacin de orina con un exceso de agua en relacin con su contenido isoosmtico de sodio ha sido imputada como mecanismo productor del aumento del sodio srico. La hipernatremia fue tambin descrita como complicacin potencial inmediata al trasplante renal. Los pacientes diabticos descompensados presentan habitualmente un estado hiperosmolar. A pesar del reemplazo cuidadoso de agua y electrolitos, la hiperosmolalidad y la hipernatremia son condiciones frecuentes en los pacientes hipercatablicos. El catabolismo del glucgeno y de las grasas produce agua metablica y caloras. Los osmoles generados habitualmente se trasforman en dixido de carbono, que se elimina por el pulmn. La combustin de estos dos substratos tiende a disminuir la osmolalidad de los lquidos orgnicos. La degradacin proteica, por el contrario, involucra la formacin de un exceso de sustancias osmticamente activas, que tienden a aumentar la osmolalidad del organismo. Por tanto, la degradacin metablica de los carbohidratos produce agua libre, mientras que el catabolismo proteico produce osmoles libres. Hipernatremia esencial o neurognica: Se denomina hipernatremia esencial o neurognica al cuadro clnico que aparece en pacientes aparentemente normohidratados, oligodpsicos o adpsicos, que presentan una hipernatremia permanente sin hemoconcentracin. Este proceso se ha descrito en relacin con afecciones de la regin hipotalmica anterior, de naturaleza tumoral, inflamatoria, degenerativa o traumtica: pinealoma ectpico, craneofaringioma, adenoma cromfobo, glioma del quiasma, teratomas, aneurisma de la arteria cerebral anterior, traumatismo de crneo, hidrocefalia, microcefalia, inflamaciones inespecficas, etctera. Las exploraciones hidroelectrolticas realizadas en estos pacientes ponen de manifiesto que la hipernatremia neurognica est vinculada con un trastorno de la hidratacin, consecuencia a su vez de un defecto del aporte de agua por adipsia y de un exceso de eliminacin por insuficiencia de HAD. La constitucin progresiva de este desequilibrio permite la adaptacin por la aparicin de mecanismos compensadores. Hipernatremia en UTI: En los pacientes crticos en UTI, varios factores se combinan para ponerlos en riesgo de hipernatremia. Muchos pacientes estn intubados, y la mayora tiene una alteracin temporaria o definitiva de la conciencia. Estos pacientes son incapaces de compensar la prdida excesiva de fluidos. En adicin, muchos de ellos es probable que presenten enfermedades de base que producen

un aumento en la prdida de agua y o un impedimento a la conservacin renal de agua. Por ltimo, los pacientes en UTI generalmente requieren infusiones de grandes volmenes de fluidos debido a la naturaleza de la enfermedad de base (sepsis, hipovolemia). Estos fluidos son habitualmente isotnicos o discretamente hipertnicos. Si estos pacientes no reciben un aporte adecuado de agua libre de sodio, es probable que desarrollen hipernatremia. Polderman y col. comprobaron, en un estudio de un ao en una UTI polivalente, una incidencia de hipernatremia a la admisin del 8,9%, y el desarrollo de hipernatremia durante la estada en UTI en el 5,7% de los pacientes. La mortalidad asociada con la hipernatremia a la admisin fue del 20,3%, mientras que aquellos pacientes que desarrollaron hipernatremia en UTI presentaron una mortalidad ms elevada, del 32%. En general, la correccin de la hipernatremia adquirida en UTI result ms dificultosa y en general ms tarda que en el caso de la hipernatremia al ingreso. Anlisis fisiolgico. Las consecuencias fisiolgicas de la prdida pura de agua son fcilmente deducibles. Existe una reduccin proporcional del agua en los espacios intracelular y extracelular. Esta prdida proporcional se distribuye de acuerdo con la distribucin de solutos; por lo tanto, dos tercios de la prdida derivan del espacio intracelular y un tercio del extracelular. Por ejemplo, si se pierden seis litros de agua en un individuo normal de 70 Kg, el agua corporal total disminuir de 42 (60% de 70 Kg) a 36 litros. El nuevo valor de sodio puede ser calculado segn:

[Na normal (mEq/l)] x [Agua corporal total normal] = [Na presente (mEq/l)] x [Agua corporal presente] o [Na normal (mEq/l) x [Agua corporal total] [Na presente (mEq/l)] = [Agua corporal presente]

Para el ejemplo, el sodio presente ser: [Na presente] = (140) x (42)/(36) = 163 mEq/l Puesto que el compartimento intravascular representa 1/12 del agua corporal total, slo 80 ml de cada 1000 ml de prdida hdrica provendrn de este compartimento, en consecuencia, en el ejemplo precedente, el compartimento intravascular habr perdido 480 ml. Para depletar el compartimento intravascular en forma suficiente como para inducir hipotensin, o sea, ms de 1.000 ml, se requerir una prdida total de agua mayor de 12 litros, lo cual elevara el sodio srico por encima de 190 mEq/l. Obviamente, la prdida exclusiva de agua no podra inducir hipotensin. Excepto que el sodio se encuentre considerablemente elevado, por encima de 170 mEq/l, la presencia de hipotensin debe sugerir una prdida concomitante de sodio o vasodilatacin, ambas situaciones comunes en los pacientes crticos.

Cuadro clnico. La deshidratacin es el sntoma dominante que afecta a la vez los compartimentos intracelular y extracelular. Esta deshidratacin puede entraar una prdida de peso considerable, y el paciente referir sensacin de sed siempre que su estado de conciencia lo permita. La febrcula acompaa ocasionalmente a la hipernatremia, y desaparece cuando una hidratacin adecuada revierte la situacin. Los sntomas y signos ms importantes asociados con la hipernatremia estn referidos al sistema nervioso central. Los trastornos neurolgicos que determina la hipernatremia pueden ser atribuidos a la alteracin de la concentracin de electrolitos en los lquidos intra y extracelular del cerebro, con cambios en el volumen celular. Las clulas del cerebro son singulares por la capacidad que tienen de preservarse de la deshidratacin, mediante la generacin de nuevos solutos intracelulares, tales como la betaina, mioinositol y la glicerofosfocolina. Los nuevos solutos intracelulares atraen agua y mantienen el volumen celular. Los cambios osmolares tambin pueden determinar un dao lesional directo de las estructuras vasculares del cerebro. En la hipernatremia aguda y grave, el desplazamiento osmtico del agua desde el interior de las clulas conduce a una abrupta deshidratacin del cerebro, pudiendo producir ruptura vascular, hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea y dao neurolgico permanente o muerte. La brusca contraccin cerebral es contrarrestada por una respuesta adaptativa que se inicia rpidamente y consiste en la ganancia de solutos por el cerebro que tiende a restaurar la prdida de agua. Esta respuesta conduce a la normalizacin del volumen cerebral y justifica la escasa sintomatologa de la hipernatremia que se desarrolla lentamente. Sin embargo, la normalizacin del volumen cerebral no corrige la hiperosmoalidad en el cerebro. En pacientes con hiperosmolalidad prolongada, el tratamiento agresivo con fluidos hipotnicos puede producir edema cerebral que puede conducir al coma, convulsiones y muerte. El efecto primario de la hipernatremia y de la hiperosmolalidad es habitualmente la depresin del sensorio, con letargo que progresa al coma. En los nios son comunes los signos de irritabilidad y un chillido audible. Puede aparecer rigidez muscular con espasticidad. Se han descrito temblores y ataques epilpticos. Las alucinaciones son frecuentes. En pacientes con hipernatremia neurgena de larga evolucin puede predominar la debilidad muscular, acompaada en ocasiones de pseudoparlisis. En los nios, la hipernatremia grave y prolongada puede generar lesin cerebral permanente, con espasticidad y retardo del crecimiento y del desarrollo intelectual. Los sntomas pulmonares son muy frecuentes y consisten en taquipnea que agrava la deshidratacin, pausas apneicas e infecciones agudas. Los efectos cardiovasculares de la hipernatremia estn relacionados principalmente con el descenso de la volemia por deshidratacin. No hay cambios electrocardiogrficos caractersticos de la hipernatremia. Laboratorio. La natremia es elevada y suele oscilar entre 150 y 180 mEq/l. La cloremia se eleva concomitantemente con la natremia, y la potasemia es variable. La acidosis metablica es frecuente. La osmolalidad plasmtica est siempre aumentada, en general por encima de 340 mOsm/kg H2O. La uremia est moderadamente aumentada, por insuficiencia renal funcional. La eliminacin urinaria de sodio es comnmente baja.

Diagnstico. La evaluacin inicial de un paciente con hipernatremia involucra el reconocimiento del estado de la volemia (Fig. 7). Los pacientes con hipernatremia hipovolmica pierden tanto sodio como agua, pero relativamente ms agua. En el examen fsico, exhiben signos de hipovolemia. Las causas principales son las prdidas hipotnicas de agua desde el rin o desde el tracto gastrointestinal. La hipernatremia euvolmica refleja prdidas de agua acompaadas por una ingesta inadecuada. Puesto que esta hipodipsia es infrecuente, la hipernatremia habitualmente aparece en personas que no tiene acceso al agua o que presentan trastornos neurolgicos que distorsionan la percepcin de la sed, tratndose en particular de nios y ancianos. Las prdidas extrarenales de agua se producen desde la piel o el tracto respiratorio, en pacientes febriles o con otros estados hipermetablicos. La presencia de una osmolalidad urinaria muy alta refleja una respuesta intacta de los osmoreceptores, la hormona antidiurtica y el rin. El valor de sodio urinario (UNa) vara con la ingesta de sodio. Las prdidas renales de agua que conducen a la hipernatremia euvolmica son consecuencia de un defecto en la produccin o liberacin de vasopresina (diabetes inspida central) o un trastorno en la respuesta del conducto colector a la hormona (diabetes inspida nefrognica). Evaluacin del estado de la volemia
Hipovolemia
Agua total Sodio total

Euvolemia (no edemas)

Agua total Sodio total

Hipervolemia
Agua total Sodio total

UNa>20
Prdidas renales Diurticos Postobstruccin Enfermedad renal Intrnseca

UNa<20
Prdidas extrarenales Sudoracin excesiva Quemaduras Diarreas Fstulas

UNa variable
Prdidas renales Diabetes inspida Hipodipsia Prdidas extrarenales Prdidas insensibles Respiratorias Cutneas

UNa>20
Ganancia de sodio Primaria (ingesta) Hiperaldosteronismo Sndrome Cushing Dilisis hipertonica Solucin de CO3HNa

Fig. 7.- Algoritmo diagnstico para la hipernatremia

Pronstico. La mortalidad de los estados hiperosmolales crnicos es elevada. En un grupo de pacientes ancianos hospitalizados con hipernatremia (Na>148) la mortalidad fue del 42%, siete veces ms que la correspondiente a pacientes de igual grupo de edades sin aumento del sodio. Tratamiento. El manejo de los estados hipernatrmicos requiere, aparte de la resolucin de las causas especficas que los condicionan, la administracin de solvente. El tratamiento de la hipernatremia tiene como objetivo restaurar a la normalidad la osmolalidad y el volumen. La velocidad de correccin depende de la velocidad de desarrollo del

sndrome y de los sntomas asociados. La hipernatremia crnica es bien tolerada, y la correccin rpida no ofrece ventajas y puede ser riesgosa por cuanto produce edema cerebral. La velocidad de correccin de la hipernatremia crnica (de ms de dos das de evolucin) no debe exceder de 0,7 mEq/l/hora o alrededor del 16% de la natremia srica por da. La hipernatremia aguda debe ser tratada rpidamente. Cuando la hipernatremia se acompaa de alteraciones hemodinmicas debido a deplecin de volumen, la solucin inicial debe ser la salina isotnica, el propsito es restaurar el volumen rpidamente sin reducir en forma concomitante y brusca el sodio srico. Una valoracin aproximada del balance negativo de agua de un paciente hipernatrmico, suponiendo que la prdida de agua no ha sido acompaada por una prdida de sodio concomitante, se obtiene con la siguiente frmula: Dficit de agua libre = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmtico/140) - 1] Este clculo asume condiciones de estado estable en el momento de la determinacin del sodio srico. La mitad de la prdida puede ser reemplazada en las primeras 12 horas y el resto en un perodo de 24 a 36 horas. Las prdidas concomitantes, insensibles y renales, que ocurren durante el perodo de rehidratacin, tambin deben ser reemplazadas. Las prdidas de agua pueden ser reemplazadas utilizando una solucin de dextrosa al 5% o una solucin de agua destilada por va digestiva. En pacientes con hipernatremia secundaria a la administracin de solutos, la misma es aguda y debe ser corregida rpidamente. Estos pacientes habitualmente estn sobrecargados de volumen y requieren la administracin de agua y la remocin de solutos, lo cual se puede lograr con el empleo de un diurtico de asa que facilita la excrecin de sodio. En pacientes con sobrecarga volumtrica masiva o insuficiencia renal, puede ser necesario el empleo de dilisis. En la hipernatremia neurognica, se han recomendado la rehidratacin, la restriccin sdica y el empleo de vasopresina.

DIABETES INSPIDA Concepto. La diabetes inspida central es el sndrome resultante de la insuficiencia de produccin o liberacin de hormona antidiurtica en el sistema neurohipofisario, en cantidades suficientes como para asegurar la conservacin renal de agua libre necesaria para el equilibrio homeosttico. Se requiere la prdida de aproximadamente el 75% de las neuronas secretoras de ADH para que se desarrolle una poliuria clnicamente importante. Muchos pacientes tienen una diabetes inspida incompleta, y por tanto, retienen una capacidad limitada para concentrar la orina y conservar agua libre en la etapa de estimulacin osmtica o hemodinmica importante. En presencia de una diabetes inspida completa, se produce una prdida de grandes volmenes de orina hipotnica (osmolalidad<300 mOsm/L y densidad <1.010) y contraccin hiperosmolal si no se reemplaza suficiente volumen de agua.

La diabetes inspida nefrognica (DIN), que puede ser congnita o adquirida, resulta del fallo del rin para responder a la vasopresina. Muchos adultos con DIN tienen una anormalidad adquirida. Etiologa. Las causas principales de diabetes inspida central, por orden de frecuencia, son: 1) idioptica: aproximadamente el 25%, puede ser congnita y familiar; 2) poshipofisectoma; 3) fracturas de la base del crneo; 4) tumores supraselares e intraselares; 5) histiocitosis y enfermedades de Schuller-Christian; 6) enfermedades granulomatosas; 7) lesiones vasculares; 8) encefalitis o meningitis. Los pacientes en muerte cerebral generalmente desarrollan una diabetes inspida severa, y esto es particularmente relevante en el manejo de potenciales donantes de rganos. Todas las lesiones clinicopatolgicas asociadas con diabetes inspida afectan la zona de los ncleos suprapticos o la mayor parte del tallo hipofisario. La lesin aislada de la hipfisis no produce diabetes inspida permanente. Como ya se destac, la diabetes inspida nefrognica puede ser congnita o adquirida. Las formas congnitas presentan en el 90% de los casos una patente de herencia ligada al X; las restantes tienen una patente autosmica recesiva o dominante. La DIN congnita es atribuible a mutaciones en el receptor V2 de la AQP2. Las formas adquiridas son las ms frecuentes en el adulto, siendo las causas ms comunes la teraputica con litio, la hipercalcemia, la hipokalemia, la malnutricin proteica y la liberacin de una obstruccin ureteral. Cuadro clnico. La diabetes inspida puede ocurrir a cualquier edad y no existe preponderancia de sexo. Casi todos los casos de diabetes inspida verdadera comienzan de forma sbita. La sed persistente constituye un sntoma clsico de la enfermedad y el paciente muestra predileccin por el agua helada. El volumen urinario puede variar entre 3.000 y 15.000 ml, y es casi constante la nicturia. En forma caracterstica, la suspensin de la ingesta hdrica en un paciente con diabetes inspida grave determina una prdida de peso extremadamente rpida, sed muy intensa y aparicin de contraccin hiperosmolal. La diabetes inspida no se asocia con ninguna anomala bioqumica, aparte de la alteracin del sistema de concentracin urinaria. La diabetes inspida que aparece en los traumatismos de crneo o en la ciruga sobre el rea hipotlamo-hipofisaria puede seguir una variedad de patentes en su desarrollo y ser permanente o transitoria. Las caractersticas clnicas de la diabetes inspida nefrognica congnita incluyen hipernatremia, hipertermia, retardo mental, y repetidos episodios de deshidratacin en pacientes que no pueden obtener una ingesta adecuada de agua. Diagnstico diferencial. La diabetes inspida debe diferenciarse de todos los sndromes poliricos. (Tabla 8).

Tabla 8.- Causas de poliuria.

Causas Expansin del volumen extracelular por ingesta de agua libre Excesiva carga de solutos urinarios Natriuresis intensa acompaada de diuresis de urea Deterioro de la hipertonicidad del intersticio medular Carencia parcial o completa de vasopresina Falta de respuesta tubular a la vasopresina (diabetes inspida nefrognica) Ejemplos Ingesta compulsiva de agua Bebedor compulsivo de cerveza Carga de glucosa: diabetes mellitus Carga de manitol Carga de sodio por excesiva ingesta (ahogamiento) Fase polirica de la insuficiencia renal aguda Eliminacin de una obstruccin urinaria Insuficiencia renal crnica Tratamiento con urea del SSIHAD Ingesta compulsiva de agua Terapia con diurticos de asa Nefritis tubulointersticial aguda y crnica Diabetes inspida parcial o completa Congnita: ligada al cromosoma X o autosmica Adquirida: drogas (demetilclortetraciclina, litio, anfotericina), alteraciones electrolticas (hipocalemia, hipercalcemia), enfermedad intersticial renal

En presencia de una poliuria con orinas hipoosmolales (osmolalidad urinaria menor de 300 mOsm/kg) existen tres diagnsticos posibles: 1) diabetes inspida central o neurognica; 2) ausencia de respuesta renal a la HAD o diabetes inspida nefrognica; y 3) aumento de la ingesta de agua o polidipsia primaria. En individuos sanos, la privacin de agua aumenta la osmolalidad plasmtica, lo que estimula la secrecin de vasopresina por la posterohipfisis. Esta acta sobre el rin para aumentar la osmolalidad urinaria a 1.000 a 1.200 mOsm/kg y restaurar la osmolalidad plasmtica a valores normales. La administracin de vasopresina exgena no aumenta ms la osmolalidad urinaria debido a que existe una respuesta mxima a la liberacin endgena individual de vasopresina. En pacientes con diabetes inspida central completa, la privacin de agua aumenta la osmolalidad plasmtica pero la osmolalidad de la orina permanece por debajo de 290 mmol/kg y no aumenta. En aquellos con diabetes inspida central completa, la osmolalidad puede aumentar en aproximadamente 200 mOsm/kg en respuesta a la vasopresina exgena. En contraste, la vasopresina no puede aumentar la osmolalidad urinaria en pacientes con DIN completa. Los pacientes con diabetes inspida parcial pueden tener cierto aumento de la osmolalidad urinaria a 400 a 500 mmol/kg durante la privacin de agua, niveles muy por debajo de aquellos en los individuos normales. La administracin de vasopresina exgena puede aumentar la osmolalidad de la orina en aproximadamente 200 mOsm/kg en pacientes con diabetes inspida central parcial, pero no en pacientes con DIN parcial. Un test de privacin de agua no distinguir entre pacientes con DIN parcial y aquellos con polidipsia psicognica. La medicin del volumen de orina durante un test de privacin de agua no es de utilidad.

Es til medir los niveles de vasopresina plasmtica en el diagnstico diferencial de la poliuria. Los pacientes con diabetes inspida central o parcial tienen niveles de vasopresina plasmtica que son subnormales con respecto a la osmolalidad plasmtica. En contraste, los pacientes con DIN parcial o completa o aquellos con polidipsia psicognica tienen niveles elevados de vasopresina plasmtica. Tratamiento. La poliuria y polidipsia caractersticas de la diabetes inspida son molestas pero no graves, siempre que el mecanismo de la sed est intacto y el paciente est lcido y sea capaz de ingerir suficiente cantidad de agua como para mantener una osmolalidad adecuada. En pacientes que no ingieren una cantidad conveniente de agua, rpidamente se desarrolla hipernatremia e hiperosmolalidad. En estos casos, se debe administrar solucin dextrosa en agua para corregir la hiperosmolalidad. La administracin de solucin salina para reemplazar la prdida de volumen es riesgosa, ya que brinda una carga osmtica adicional al rin, pudiendo agravar la deshidratacin. La metodologa del reemplazo hdrico no difiere de la indicada en Sndrome de hipernatremia. Los pacientes con deficiencia completa de HAD habitualmente requieren reemplazo hormonal. Desmopresina. La desmopresina (dDAVP) es un anlogo sinttico de la HAD. La misma acta en forma rpida y efectiva sin producir un aumento indeseable de la presin arterial. La formulacin oral es efectiva y debe ser considerada el tratamiento de primera lnea. Se debe administrar una dosis inicial de 0,1 mg por va oral, la cual es habitualmente efectiva para controlar la diabetes inspida en el postoperatorio. La dosis subcutnea es de 0,5 a 1 ml (2 a 4 g) dividida en dos dosis. Las ventajas de la dDAVP son su efecto prolongado, la facilidad de administracin y la falta de efectos colaterales. Lisinavasopresina. Es una solucin intranasal, con una vida media de 4 a 6 horas, y se administra en spray 4 a 5 veces por da. Arginina vasopresina. Slo se utiliza en situaciones agudas. La preparacin se formula como 20 U presoras/ml. La dosis usual es de 2 a 5 U SC o IM cada 4-6 horas. La teraputica debe ser acompaada de un control del ingreso de fluidos, volumen minuto urinario, osmolalidad plasmtica y de orina, sodio srico y peso corporal. En terapia intensiva es prctico el empleo de vasopresina en perfusin endovenosa continua, empezando con 2,5 U/h y titulando luego la dosis hasta obtener una diuresis horaria de aproximadamente 100 ml/hora. Tanato de pitresin. Solucin oleosa de efecto prolongado (24 a 72 horas). La dosis es de 2 a 5 U SC cada 12-24 horas. Clorpropamida. Solo es til en pacientes con diabetes inspida central que tienen cierta capacidad residual para producir HAD. La dosis usual es de 100 a 500 mg/da. Diurticos tiacidicos y dieta hiposdica. Se utiliza hidroclorotiazida en dosis de 50 mg por da asociada a suplemento de potasio o amiloride. Es til en la diabetes inspida nefrognica. Carbamazepina. 200 a 600 mg por da. Se puede utilizar en pacientes con diabetes inspida parcial y convulsiones asociadas.

Clofibrate. 500 mg cada 6 horas. Util en pacientes con diabetes inspida parcial. En terapia intensiva, la situacin ms frecuente es la observada en pacientes con diabetes inspida aguda postquirrgica o por traumatismos. En estos casos, la hipernatremia se puede desarrollar rpidamente, puede ser severa, y requiere teraputica con solucin de dextrosa en agua intravenosa, segn los clculos indicados previamente. Para reducir el flujo urinario y simplificar el manejo de fluidos se puede utilizar arginina vasopresina parenteral en una dosis de 5 U subcutnea o desmopresina en dosis de 1 a 2 g SC. Los intervalos entre las dosis se determinan a travs del monitoraje frecuente del volumen urinario y la composicin electroltica de sangre y orina. Luego de la fase aguda, la diabetes inspida en estos casos se resuelve en forma completa, o puede persistir y requerir tratamiento de reemplazo hormonal.

ESTADOS HIPOOSMOLALES La hipoosmolalidad debe ser definida como una disminucin en la osmolalidad plasmtica y en el sodio srico por debajo de 270 mOsm/kg y 130 mEq/l, respectivamente. En la prctica siempre es indicativa de algn defecto en la excrecin de agua. El aumento de la ingesta hdrica puede contribuir al problema, pero por excepcin es un factor suficiente si la funcin excretora del rin es normal. Las anormalidades en la excrecin de agua pueden depender de alteraciones en la secrecin de HAD o en la funcin renal (Tabla 9). Tabla 9.- Clasificacin patognica de los sndromes hipoosmolales.
Disminucin de la excrecin de agua: HAD dependiente Primaria: Sndrome de secrecin inapropiada de HAD Secundaria: hipoaldosteronismo, abuso de diurticos, diarrea, hemorragia, hipocortisolismo HAD independiente Primaria: enfermedad renal generalizada Secundaria: insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica, edema idioptico Ingreso excesivo de agua Polidipsia psicgena o compulsiva

SINDROME DE HIPONATREMIA Definicin. El trmino sndrome hiponatrmico se debe utilizar para designar las situaciones clnicas o experimentales en las cuales existe una reduccin en la concentracin del sodio srico por debajo de 135 mEq/l. La hiponatremia ocurre en muchos estados patolgicos, siendo el trastorno electroltico ms frecuentemente observado en la poblacin hospitalaria, con una incidencia del 15 al 22%. Si se utiliza como punto de corte un valor de 130 mEq/l, la incidencia de hiponatremia oscila entre 1 y 4% en la mayora de los estudios. La incidencia de hiponatremia aumenta con la edad.

Clasificacin. Una aproximacin til para el diagnstico diferencial de la hiponatremia comienza con una evaluacin de la osmolalidad srica. La hiponatremia habitualmente, pero no siempre, refleja una hipoosmolalidad del espacio extracelular. Todos los pacientes con osmolalidad plasmtica baja medida directamente por descenso del punto crioscpico estn hiponatrmicos, debido a que un descenso significativo de la osmolalidad plasmtica no se puede producir sin un descenso concomitante de la concentracin de sodio, que es el catin principal del lquido extracelular. Sin embargo, no todos los pacientes con sodio srico bajo tienen una osmolalidad baja. El sodio est confinado a la fase acuosa del suero, y una excesiva cantidad de lpidos o protenas en el suero disminuye la proporcin de agua en el mismo. En estos casos, la medicin con fotometra de llama, que mide la concentracin de sodio en el volumen de la muestra pero no realiza una correccin para el descenso de la fase acuosa, subestimar su verdadero valor, dando origen a las denominadas pseudohiponatremias, en las cuales el sodio est aparentemente disminuido pero la osmolalidad est conservada. Por otra parte, en pacientes con una excesiva concentracin srica de molculas de bajo peso molecular y osmticamente activas, como la glucosa, maltosa y manitol, puede existir una disminucin dilucional del sodio medido, produciendo la paradoja de la presencia de hiponatremia con hiperosmolalidad. La glucosa en los estados insulinoprivos no es permeable a travs de las membranas celulares, y por su presencia en el lquido extracelular atrae agua desde las clulas al intersticio, produciendo deshidratacin celular y disminucin del sodio srico. Esta hiponatremia se considera como translacional, puesto que el descenso de la natremia refleja no un cambio en el agua corporal total, sino un movimiento desde el lquido intracelular al extracelular. Un aumento de 100 mg/dl (5,6 mmol/L) en la concentracin srica de glucosa disminuye el sodio srico en aproximadamente 1,7 mmol/L, con un aumento concomitante de la osmolalidad srica de aproximadamente 2,0 mOsm/kg de agua. La hipertonicidad resultante puede ser agravada por la diuresis osmtica. Una clasificacin adecuada del sndrome hiponatrmico asociado con hipoosmolalidad srica es la que se basa en el estado de la volemia y del capital sdico total del organismo. De este modo, se pueden clasificar las hiponatremias como sigue: a) Hiponatremias por deplecin sdica: existe una disminucin del capital sdico. b) Hiponatremias por dilucin: se trata de pacientes con capital sdico normal. c) Hiponatremias con incremento de la reserva de sodio: son los pacientes portadores de edemas. Etiologa. En funcin de la clasificacin antes citada, se pueden establecer los distintos factores etiolgicos responsables de un cuadro de hiponatremia (Tabla 10 y Fig. 8).

Tabla 10.- Clasificacin etiolgica de los sndromes de hiponatremia

Disminucin de la reserva de sodio (factores de deplecin sdica) Prdidas digestivas: vmitos, diarreas, laxantes Prdidas cutneas: transpiracin profusa Prdidas renales: Con rin sano: empleo de diurticos, insuficiencia suprarrenal Con rin enfermo: insuficiencia renal crnica, nefritis perdedora de sal, lesiones tubulares, txicos (anfotericina), hipercalcemia, hipopotasemia Mucoviscidosis Reserva intacta de sodio (factores de retencin hdrica) Insuficiencia renal aguda Sndrome de secrecin inapropiada de HAD Mixedema Incremento de la reserva de sodio Cirrosis Descompensacin cardaca Insuficiencia renal Hipoproteinemia: sndrome nefrtico

HIPONATREMIA Evaluacin de la osmolalidad/ tonicidad del suero Osmolalidad srica normal Hiponatremia isotnica
Pseudohiponatremia Hiperlipidemia Hiperproteinemia

Osmolalidad srica baja

Osmolalidad srica elevada Hiponatremia hipertnica

Hiperglucemia Empleo de manitol

Hiponatremia hipotnica Evaluar el estado de la volemia Hipovolemia Isovolemia Hipervolemia

Hiponatremia hipervolmica hipotnica Cirrosis Insuficiencia cardiaca Sndrome nefrtico Insuficiencia renal

Hiponatremia hipovolmica Hiponatremia isovolmica hipotnica hipotnica Prdidas renales Sndrome SIHA Insuficiencia adrenal Psicosis aguda Empleo de diurticos Alteraciones del SNC Nefropata perdedora de sal Drogas (ciclofosfamida, vincristina, Sndrome de prdida cerebral haloperidol, thirodazina, carbamacepina, de sal desmopresina, ibuprofeno, opioides, Prdidas extrarenales antidepresivos tricclicos, foxetina) Hemorragia Infecciones pulmonares Prdidas gastrointestinales Dolor severo Prdidas por piel Trauma Insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo

Fig. 8.- Clasificacin y etiologas comunes de la hiponatremia

Fisiopatologa. Se realizar el anlisis fisiopatolgico del sndrome hiponatrmico, tomando como base la clasificacin etiolgica descrita en la Tabla 10. 1.- Sndrome hiponatrmico con deplecin de la reserva de sodio: La hiponatremia con contraccin de volumen se produce en pacientes que tienen un dficit tanto del volumen total de sodio como del volumen total de agua, siempre que el dficit de sodio exceda al dficit de agua. La concentracin urinaria de sodio ser baja, excepto que el rin

sea el lugar de la prdida inapropiada de fluidos (empleo de diurticos o prdida renal de sodio), o que una alcalosis metablica severa con bicarbonaturia obligue a la prdida renal de sodio. a) Prdidas digestivas. Los vmitos, la dilatacin gstrica aguda, la succin nasogstrica y el drenaje por gastrostoma ocasionan prdidas de agua, electrolitos y cido clorhdrico. El efecto inmediato de tales prdidas consiste en deshidratacin isotnica y alcalosis metablica. En un principio, las prdidas de iones hidrgeno y cloro dominan el cuadro clnico; posteriormente, la prdida de iones sodio llega a ser la caracterstica manifiesta y, en ltima instancia, la prdida de iones potasio es la que produce la alteracin grave del balance electroltico. La hiponatremia en el sndrome de prdida gstrica se produce por los vmitos, el paso de iones de sodio a las clulas, la dilucin de los electrolitos extracelulares por el agua endgena y la excrecin de algunos iones de sodio en la orina en forma de bicarbonato o fosfato de sodio. La diarrea severa puede ser de origen infeccioso, producida por abuso de laxantes o por tumores intestinales. Las prdidas de jugos digestivos siempre son hipotnicas con respecto al plasma, y deberan cursar con hipernatremia. En muchas situaciones, sin embargo, las prdidas son sustituidas con soluciones hipotnicas, incluyendo agua, t o solucin glucosada, en cuyo caso el resultado final ser la contraccin de volumen con hiponatremia. b) Prdidas cutneas. La prdida de sodio por transpiraciones profusas es menor que la prdida concomitante de agua, ya que el sudor es una solucin hipotnica con respecto al plasma. Por ende, su prdida aislada ordinariamente genera hipernatremia, excepto por el hecho de que muchos pacientes ingieren agua pura como reemplazo. En estas circunstancias, el rin normal responde disminuyendo la excrecin renal de sodio a cantidades no mensurables. La osmolalidad urinaria se incrementa a causa de la contraccin de volumen. c) Insuficiencia renal crnica. Aunque el volumen de filtracin se halla disminuido en los pacientes con insuficiencia renal crnica, hasta el punto de que las prdidas de sodio son mnimas y el sodio orgnico total puede estar realmente aumentado, ello no descarta la existencia de una hiponatremia. En estas circunstancias, su probable origen se debe, en parte, al efecto ejercido por el grave trastorno metablico, secundario al escaso rendimiento de la bomba energtica, a expensas de la cual se mantiene la concentracin extracelular de sodio dentro de lmites normales. No es infrecuente, por otro lado, que una dieta hiposdica estricta lleve a una deplecin verdadera de la reserva de sodio del organismo. En ocasiones, en pacientes con insuficiencia renal crnica e hipertensin, la hiponatremia puede precipitarse como consecuencia de una restriccin incontrolada de la ingesta de sal, mal indicada, con el fin de tratar la hipertensin. La hiponatremia tiene gran significacin en la insuficiencia renal crnica, ya que mientras en las personas normales se precisa una fuerte deplecin de sodio para que disminuya la filtracin glomerular, en los portadores de insuficiencia renal es suficiente con una deplecin de sodio discreta para que se produzca una cada del volumen de filtracin y de esta forma, se precipite o intensifique la retencin nitrogenada. d) Enfermedad de Addison. La prdida de sodio por los tbulos renales es la caracterstica ms saliente de la insuficiencia suprarrenal. La falla en la reabsorcin se produce en los tbulos

contorneados distales, y el origen del defecto estriba en la disminucin de la produccin de aldosterona. Cabe recordar que el 85% de la reabsorcin de sodio se verifica en los tbulos proximales y que este segmento tubular no es controlado por la corteza suprarrenal. En cambio, sta interviene en el intercambio de sodio por potasio en los tbulos distales. e) Nefritis perdedora de sal. Aparece en pacientes con una insuficiencia renal crnica y glndulas suprarrenales normales. Este patrn de respuesta es bastante comn en la enfermedad qustica medular. El sndrome se caracteriza por hipocloremia, hiponatremia, hipopotasemia, acidosis, uremia, deshidratacin extracelular hipotnica y colapso circulatorio. En estos pacientes la prdida urinaria de sodio supera los 20 mEq/L. f) Empleo de diurticos. En un estudio realizado por Sonnenblick y col., se demostr la participacin preponderante de los diurticos como causales de prdida de sodio. La hiponatremia se desarrolla dentro de los 14 das en la mayora de los pacientes que reciben tiacidas, pero no en aqullos que reciben diurticos de asa, quienes presentan hiponatremia ms raramente y en forma ms tarda. La hiponatremia inducida por diurticos es cuatro veces ms frecuente en la mujer que en el hombre. El mecanismo por el cual los diurticos condicionan la hiponatremia es complejo. La causa principal de la hiponatremia inducida por las tiacidas parece ser la interferencia con el mecanismo de dilucin de la orina atribuible a un bloqueo del cotransporte de Na+ y Cl- en el tbulo contorneado proximal. La prdida crnica de sodio sin el reemplazo adecuado sera una causa contribuyente, as como la hipopotasemia asociada al efecto kaliurtico de los diurticos. Por otra parte, se ha sealado la posibilidad de una secrecin incrementada de hormona antidiurtica en respuesta a una reduccin de la volemia. 2.- Sndrome hiponatrmico con reserva de sodio intacta: Los pacientes en esta categora estn euvolmicos por el examen fsico pero comnmente tienen un aumento del agua corporal total sin un aumento marcado en el sodio corporal total. Esto explica la falta de edemas. Estos individuos tienen la forma pura de hiponatremia dilucional. a) Insuficiencia renal aguda. En la IRA, la hiponatremia no indica necesariamente que existan prdidas de sodio. En estos casos, la hiponatremia responde a dos causas: administracin excesiva de lquidos libres de sodio y formacin excesiva de agua endgena. En estas circunstancias, la hipotona puede inducir el desarrollo de hiperhidratacin celular, con signos y sntomas propios de la intoxicacin acuosa. b) Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SSIHAD). En l957, Schwartz y Bartter describieron un sndrome clnico asociado al cncer de pulmn, caracterizado por hiponatremia, suero hipoosmolal, prdida renal de sodio y orina hiperosmolal con relacin al plasma, sin seales de enfermedad renal o suprarrenal, y consideraron que el sndrome provena de la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. En efecto, el SSIADH es un estado de retencin primaria de agua inducido por un nivel excesivamente elevado de HAD en relacin al nivel concomitante de osmolalidad plasmtica.

En la Tabla 11 se indican los criterios para establecer el diagnstico de sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Tabla 11.- Criterios para el diagnstico de sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
Esenciales 1. Disminucin de la osmolalidad efectiva del fluido extracelular (Posm<270 mmol/kg). 2. Concentracin inapropiada de la orina (Uosm>100 mmol/kg con funcin renal normal) para el nivel existente de hipoosmolalidad. 3. Euvolemia clnica, definida por la ausencia de signos de hipovolemia (ortostatismo, taquicardia, sequedad de piel y mucosas ) o hipervolemia (edema, ascitis). 4. Aumento de la excrecin urinaria de sodio ante un ingreso normal de sal y agua (>20 mOsm/kg). 5. Ausencia de otras causas potenciales de hipoosmolalidad y euvolemia: hipotiroidismo, enfermedad de Addison; o empleo de diurticos. Suplementarios 1. Test de carga de agua anormal: incapacidad de excretar al menos el 90% de un aporte de 20 ml/kg de agua en cuatro horas y o incapacidad de diluir la Uosm a < 100 mOsm/kg. 2. Niveles inapropiados de HAD en relacin a la osmolalidad plasmtica. En presencia de una osmolalidad plasmtica baja, los niveles de HAD deben ser indetectables, excepto que est presente un estmulo no osmtico, tal como ocurre en el SSIHAD. 3. Ausencia de correccin de los niveles de sodio plasmtico con la expansin de volumen, pero mejora con la restriccin hdrica.

En la Tabla 12 se indican las distintas etiologas reconocidas del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Tabla 12.- Causas del sndrome de secrecin inapropiada de HAD.
Tumores: carcinoma broncognico, cncer de pncreas, duodeno, prstata, linfoma, timoma Procesos intratorcicos: TBC cavitada, neumonas, enfisema, asistencia respiratoria, EPOC, comisurotoma mitral Lesiones del SNC: traumatismos, meningitis, encefalitis, S. Guillain-Barr, hemorragia subaracnoidea, ACV, tumores, psicosis Porfiria aguda Drogas: ciclofosfamida, clorpropamida, vincristina, clofibrato, hidroclorotiacida, tolbutamida, fursemida, carbamacepina, morfina, metoxifluorano, inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina), ectasis SIDA: neumona por P.jirovici, linfomas, infecciones del SNC

La fisiopatologa de las anormalidades hidroelectrolticas que se producen en el SSIHAD son bsicamente las mismas para todas sus formas. Se debe destacar que la alteracin en la funcin de dilucin de la orina en s no determina ninguna anormalidad clnicamente reconocible, excepto que el ingreso de agua sea mayor que lo normal. En este caso, el agua extra es retenida y se produce

dilucin y expansin de los fluidos orgnicos. Esto conduce a una excrecin aumentada de sodio, respuesta fisiolgica normal que mejora la hipervolemia, pero que exacerba la hipoosmolalidad. Es importante destacar que la gravedad de estas anormalidades est determinada fundamentalmente por la magnitud del ingreso hdrico y no por el grado de alteracin en la secrecin de HAD. Recientemente se han descrito dos sndromes relacionados con el SSIHAD: el reset osmostat y el cerebral salt wasting syndrome. En el reset osmostat existe hiponatremia y un descenso del umbral al cual el osmoreceptor central inicia la liberacin de hormona antidiurtica. Es habitual que se superpongan episodios de severa hiponatremia sobre una hiponatremia crnica. Al menos tres criterios son necesarios para establecer el diagnstico: a) excrecin normal cualitativa y cuantitativa de una carga estndar de agua de 20 ml/kg con excrecin de ms del 80% dentro de las cuatro horas, y mantenimiento de la osmolalidad urinaria prxima a 100 mOsm/kg durante la diuresis acuosa; b) mantenimiento de un balance normal de sodio sin correccin de la hiponatremia durante la carga de sodio, y c) capacidad de concentrar la orina cuando la tonicidad srica aumenta por encima del nivel de descarga del osmostato. El mecanismo de produccin de este sndrome es desconocido, aunque es posible que la hiponatremia recurrente pueda afectar los solutos de las clulas cerebrales que determinan la liberacin osmtica de hormona antidiurtica. La mayora de los pacientes sufren enfermedades debilitantes crnicas con marcada prdida de peso, y habitualmente ingieren grandes volumenes de fluidos, en particular pacientes con polidipsia psicognica, alcoholismo crnico y lesiones medulares, en los cuales se estimula la ingesta de agua para prevenir el desarrollo de litiasis renal. El sndrome de cerebral sal wasting (sndrome de derrame cerebral de sal) es una condicin poco conocida. Los pacientes habitualmente presentan lesiones cerebrales: meningitis, tumores, accidentes cerebro vasculares, o cursan el posoperatorio de enfermedades neurolgicas. Se debe tener presente que en los pacientes neuroquirrgicos este sndrome es el causante ms frecuente de hiponatremia. El mecanismo responsable de la prdida renal de sal no es totalmente conocido, pero el lugar ms probable de alteracin de la reabsorcin de sodio es el nefrn distal. Dos procesos han sido propuestos para explicar esta alteracin; una disminucin de la estimulacin simptica al rin y la presencia de factores natriurticos circulantes. La diferencia fundamental con el SSIHAD (Tabla 13) es que existe una contraccin de volumen con deshidratacin y un balance negativo de sodio, por lo que el tratamiento se debe realizar administrando una solucin salina en cantidad suficiente para corregir las prdidas. En estos casos, la restriccin hdrica, en contraposicin a lo que ocurre con el SSIHAD, agrava el padecimiento.

Tabla 13.- Diagnstico diferencial del Sndrome de derrame cerebral de sal con el Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
Volumen plasmtico Balance de sal Balance de agua Signos y sntomas de deshidratacin Peso Presin capilar pulmonar Presin venosa central Hematocrito Osmolalidad Relacin urea:creatinina Concentracin de protenas Concentracin de sodio urinario Concentracin de potasio srico Concentracin de cido rico Sndrome de derrame cerebral de sal Negativo Negativo Presentes o normal o sin cambios Normal Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica Variable o sin cambios Ausentes o sin cambios o normal o normal o sin cambios Normal Normal o sin cambios

c) Hiponatremia postoperatoria. En un estudio de Chung, se comprob que el 4,5% de l.000 pacientes desarrollaron hiponatremia en el posoperatorio, con valores de sodio srico inferiores a 130 mEq/l. En su mayora estaban normovolmicos. La fisiopatologa aceptada en estas condiciones es el aporte de fluidos hipotnicos en presencia de una secrecin no regulada osmticamente de hormona antidiurtica. En tal situacin se produce una retencin de agua y una prdida mantenida de solutos por la orina que es responsable de la hiponatremia. En la Tabla 14 quirrgicos. se indican las distintas causas de hiponatremia en los pacientes

En un estudio de Arieff se comprob que el 88% de 75 pacientes con hiponatremia postoperatoria eran mujeres, las cuales adems tienen una mayor susceptibilidad a presentar secuelas neurolgicas o evolucin fatal. Los estudios experimentales sugieren que la adaptacin cerebral a la hiponatremia puede ser ms eficiente en hombres que en mujeres, determinando un grado menor de edema cerebral.

Tabla 14.- Etiologas de la hiponatremia en los pacientes quirrgicos

Preoperatorio Deplecin de volumen: diurticos, ayuno Excesiva ingesta de agua Drogas: sulfonilureas, carbamacepina, antidepresivos Reduccin del volumen sanguneo efectivo: insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico, cirrosis SSIHAD: cncer, lesiones SNC Deficiencia de esteroides Hipotiroidismo Intraoperatorio Deplecin de volumen: Tercer espacio, poliuria Anestesia Hipotensin Irrigacin vesical Fluidos endovenosos hipotnicos Posoperatorio Deplecin de volumen: Salt wasting syndrome, prdidas digestivas Insuficiencia renal Liberacin de HAD por dolor, vmitos, hipotensin, ciruga transesfenoidal

Halperin y colaboradores han descripto el sndrome de desalinacin renal de la solucin salina. El mismo se produce como consecuencia de la generacin de agua libre de electrolitos por el rin en presencia de hormona antidiurtica. Si se administran 2.000 ml de solucin fisiolgica de ClNa, con un contenido de 150 mmol/l de sodio, y el rin elimina 1.000 ml de orina con un contenido de 300 mmol de sodio, es obvio que se habrn generado 1.000 ml de agua libre, que quedarn en el organismo y producirn una hiponatremia. Esta condicin se da en presencia de hormona antidiurtica y de una orina de alta osmolalidad. El sndrome de la reseccin trasuretral de prstata (RTUV) es una forma aguda de hiponatremia causada por la absorcin de las soluciones de irrigacin libres de electrolitos que se utilizan durante el procedimiento. Estas soluciones entran en contacto con la superficie mucosa traumatizada a presiones que superan las de los capilares y las venas. Por ello, es inevitable que se produzca cierta absorcin de fluidos, cuya magnitud depende del rea expuesta y de la duracin del procedimiento. Los sntomas resultan de la intoxicacin con el soluto absorbido, de la sobrecarga de volumen y de los trastornos subsiguientes en la osmolalidad plasmtica. Luego de la ciruga en la regin de la silla turca son frecuentes los trastornos de la osmoregulacin. En un tercio de los casos se presenta una poliuria inicial. Esta fase es seguida frecuentemente por una interfase oligrica debida a la liberacin de la HAD preformada. Durante esta etapa de oliguria se puede producir una hiponatremia severa, especialmente cuando el ingreso de agua se mantiene elevado. d) Hiponatremia psicognica. Entre el 6,6 y el 17,5% de los pacientes psiquitricos presentan cierto grado de polidipsia, y en algunas series hasta el 50% de estos pacientes desarrollan sntomas de intoxicacin acuosa. La mayora de los pacientes polidpsicos tienen esquizofrenia, y la incidencia de polidipsia en este grupo se ha estimado en el rango del 20 al 60%. Se debe tener presente que ciertas drogas psicotrpicas pueden predisponer a la hiponatremia, aunque su rol causal no ha sido firmemente establecido y sus efectos probablemente sean de tipo idiosincrsico. Dentro de las mismas se incluyen los anticonvulsivantes

(carbamacepina, oxacarbazepina), antipsicticos (clorpromacina, tioridazina, flupenazina, haloperidol, clozapina), antidepresivos (amitriptilina, imipramina, amoxapina, trazodone, fuoxetina, sertralina) y ansiolticos (lorazepan). e) Hiponatremia dilucional por drogas. Varias drogas han demostrado ser activas para retener agua. En un principio, esta accin antidiurtica fue utilizada con ventajas en el tratamiento de la diabetes inspida. Sin embargo, posteriormente, numerosos informes dieron cuenta de graves retenciones hdricas con hiponatremia e hipoosmolalidad plasmtica por efecto de los mismos. El mecanismo de accin es variable, aunque en su mayora actan mediante el incremento de la actividad de la hormona antidiurtica. Las drogas ms frecuentemente asociadas con la produccin de hiponatremia son la clorpropamida, tolbutamina, biguanidas, vincristina, ciclofosfamida, clofibrato, diurticos, diazxido y carbamacepina. 3.- Sndrome hiponatrmico con incremento de la reserva de sodio: A este grupo pertenecen los pacientes que presentan un pool de sodio elevado, en presencia de un nivel de sodio srico bajo, lo cual da como resultado una hiponatremia dilucional crnica. Los estados edematosos asociados con disminucin del sodio srico incluyen la insuficiencia cardaca congestiva, la cirrosis heptica con ascitis, el sndrome nefrtico y la insuficiencia renal crnica. En estos casos existe una cantidad considerable de fluido adicional bajo forma de edemas, ascitis o presencia de un tercer espacio hdrico (ileo, peritonitis). Los pacientes presentan la paradoja fisiolgica de un volumen fluido extracelular masivamente expandido, con incapacidad concomitante para eliminar agua y sodio en forma normal. En estos estadios dilucionales, el volumen de plasma circulante puede estar disminuido aunque el agua corporal total y el sodio total estn incrementados. El hallazgo de sodio urinario bajo, menor de 5 mEq/l, a pesar del aumento evidente del sodio total, confirma el diagnstico clnico. Adaptacin cerebral a la hipotonicidad. La necesidad de un mecanismo de adaptacin de volumen ante la hiponatremia es muy importante en el cerebro, donde la presencia de un continente rgido limita el grado de expansin tisular; siendo un aumento del contenido de agua del cerebro de ms de un 10% incompatible con la vida. La barrera hematoenceflica resiste la permeacin de la mayora de los solutos osmticamente activos, pero es permeable al agua. Por tanto, cuando la concentracin srica de sodio disminuye, se genera un gradiente osmtico transitorio entre el sistema sanguneo capilar y el cerebro, determinando que el agua fluya rpidamente a travs de la barrera hacia las clulas cerebrales, con lo que se restaura el equilibrio osmtico, a expensas de un aumento del volumen cerebral. Si el cerebro se comportara como un osmmetro perfecto, aumentando su volumen en proporcin al cambio de la tonicidad, una reduccin del sodio srico de 140 a 127 mEq/L (un cambio del 10%), sera todo lo que podra tolerar. El hecho de que los humanos puedan sobrevivir sin problemas con valores sricos de sodio prximos a 100 mEq/l (lo cual tendra que producir un aumento en el volumen cerebral del 40%) es un testimonio de la resistencia del cerebro a la tumefaccin osmtica. El volumen cerebral total est determinado fundamentalmente por el volumen de sus dos compartimentos fluidos principales, el fluido intersticial y el fluido intracelular. Cambios

adaptativos en el volumen de ambos compartimentos limitan el grado de edema cerebral en la hipotonicidad. Cuando se incorpora agua por fuerzas osmticas a travs de la barrera hematoenceflica, la presin hidrosttica del espacio intersticial aumenta, forzando fluido en sentido inverso hacia el lquido cefalorraqudeo y a travs de l a la circulacin general, lo que limita la tumefaccin cerebral a alrededor de la mitad de lo que se podra prever si siguiera una conducta osmtica ideal. La reduccin del contenido de sodio cerebral, producido primariamente por la salida de fluido intersticial isotnico, comienza en minutos del comienzo de la hiponatremia. La respuesta de regulacin de volumen por las clulas cerebrales requiere ms tiempo. La prdida celular de potasio comienza luego de algunas horas de hipotonicidad sostenida, y dentro de las 24 horas esta respuesta adaptativa es mxima. Debido a que la cantidad de potasio que puede ser extruida es limitada, otros solutos intracelulares tambin deben ser sacados de la clula para obtener la mayor respuesta adaptativa ante la hiponatremia severa. El citoplasma de las clulas cerebrales normalmente contiene una alta concentracin de varios aminocidos (taurina, glutamina y glutamato), metilaminas (fosfocreatina y betaina) y el alcohol polihdrico mioinositol. La concentracin de estos osmolitos orgnicos conocidos como osmoles idiognicos, aumenta en la hipernatremia y disminuye en respuesta a la hiponatremia. El tiempo requerido para esta adaptacin es incierto, pero en los animales requiere entre uno y dos das. A pesar de la normalizacin del volumen cerebral, persiste la baja osmolalidad. Simultneamente, durante la correccin de la hiponatremia, la recaptacin de osmolitos orgnicos es ms lenta que la recaptacin de electrolitos por las clulas cerebrales. Debido a que el ajuste en el contenido de solutos celulares toma tiempo para su desarrollo completo, el cerebro se lesiona con los cambios osmticos sbitos. La hiponatremia aguda puede ser fatal a concentraciones sricas de sodio bien toleradas crnicamente. Las adaptaciones que defienden contra el edema cerebral en la hiponatremia crnica tambin predisponen a la injuria cerebral cuando el disturbio electroltico es corregido rpidamente. Cuadro clnico Hiponatremia aguda. La hiponatremia aguda se define como aqulla que se desarrolla en menos de 48 horas, con una velocidad de descenso del sodio mayor de 0,5 mEq/l/hora, y que determina un valor de sodio srico por debajo de 120 mEq/l. Cuando la hiponatremia se desarrolla ms rpido que el tiempo que el cerebro demora para adaptarse al disturbio, el edema cerebral se acompaa de un sndrome conocido como intoxicacin acuosa. Los sntomas ms frecuentes de la hiponatremia sintomtica son cefaleas, nauseas, vmitos y debilidad, la presencia de al menos uno de ellos define la encefalopata. En la Tabla 15 se indica la progresin sintomatolgica en funcin de la gravedad del compromiso neurolgico. La tomografia de crneo puede mostrar estrechamiento del III ventrculo y de los ventrculos laterales, representando un edema cerebral difuso que se resuelve luego del tratamiento. En ocasiones, sin embargo, el edema cerebral puede ser tan severo como para causar hernia transtentorial, una complicacin que lleva al paro respiratorio y a la muerte.

Tabla 15.- Signos y sntomas de la hiponatremia

Encefalopata precoz Cefaleas Anorexia Nauseas Vmitos Debilidad Calambres Encefalopata avanzada Inadecuada respuesta al estmulo verbal y/o doloroso Conducta bizarra Alucinaciones visuales y auditivas Obnubilacin Incontinencia de orina y heces Hipoventilacin Encefalopata grave Postura en decorticacin o descerebracin Falta de respuesta a los estmulos Bradicardia e hipertensin Hipotermia o hipertermia Pupilas dilatadas Insuficiencia respiratoria o paro Coma

Los casos de edema cerebral fatal se producen cuando la hiponatremia es severa y se desarrolla en menos de 48 horas, con un nivel de descenso de ms de 1 mEq/l/hora. La mayora de los casos se han descrito en mujeres jvenes, lo que ha llevado a concluir que la mujer en edad reproductora es menos tolerante a la hiponatremia. Otros pacientes predispuestos son los nios, las mujeres ancianas en tratamiento con tiacidas, los pacientes con polidipsia psicgena y los hipoxmicos. Recientemente se ha descrito un cuadro particular en corredores de competencia, que afecta especialmente a mujeres en edad frtil, asociado con frecuencia a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, y caracterizado por el desarrollo de hiponatremia, edema cerebral y edema pulmonar no cardiognico, en forma inmediata al desarrollo del ejercicio. Si bien los informes en casos particulares pueden reflejar una alta mortalidad, se admite que en conjunto la misma no superara al 5%. Hiponatremia crnica. En general, los sntomas de la hiponatremia crnica son ms solapados e inespecficos que los de la forma aguda, y tienden a aparecer con niveles de sodio ms bajos. Inicialmente, estos sntomas incluyen anorexia, nauseas, vmitos, debilidad muscular y calambres. Los pacientes pueden estar irritables y presentar cambios de personalidad, confusin y hostilidad. Con niveles extremadamente bajos de sodio pueden aparecer trastornos de conciencia y convulsiones. Si bien estos pacientes no presentan signos de edema cerebral en la TAC, pueden presentar graves complicaciones si la hiponatremia se corrige rpidamente. Los hallazgos clnicos caractersticos del SSIHAD son: a) hiponatremia asociada con hipoosmolalidad del suero y del fluido extracelular; b) orina hipertnica con respecto al plasma o por lo menos, sin capacidad de dilucin mxima; c) excrecin continuada de sodio con la orina a pesar de la hiponatremia (este hallazgo no es necesario para el diagnstico si el paciente est sometido a una ingesta restringida de sodio); d) ausencia de enfermedad renal o suprarrenal; e) ausencia de hipotensin, deshidratacin o azoemia; f) ausencia de edemas clnicos; g) mejora de la hiponatremia y de la prdida urinaria de sodio por restriccin de la ingesta hdrica. Pronstico. El pronstico del sndrome hiponatrmico est, en buena medida, determinado por la enfermedad de origen. De cualquier modo, en algunas circunstancias se convierte en factor

decisivo en la evolucin del paciente, y si se resuelve en forma adecuada, evoluciona sin secuelas aparentes. Cuando la hiponatremia no es convenientemente tratada, puede llegar a producir dao cerebral irreversible, independientemente de la causa que la desencadene. Prcticamente toda la morbilidad asociada con la hiponatremia es debida al dao cerebral, y estudios recientes han demostrado que la edad y el sexo del paciente son los determinantes mayores de tal dao. La incidencia de hiponatremia sintomtica es similar en hombres y mujeres, pero la mayora de los pacientes que desarrollan lesin cerebral permanente son nios y mujeres en edad menstrual. Las hormonas sexuales femeninas actan inhibiendo la bomba de Na+-K+ ATPasa, que desempea un rol importante en la extrusin de sodio desde las clulas cerebrales durante el desarrollo de la hiponatremia, lo cual resulta en edema cerebral y aumento de la presin endocraneana. Por otra parte, tambin parece que aumentan los niveles circulantes de HAD, que es responsable de la retencin acuosa asociada con la hiponatremia. Sndrome de desmielinizacin osmtica. Cuando la concentracin de sodio srico vuelve a lo normal, los solutos perdidos en la adaptacin a la hiponatremia pueden ser recuperados por el cerebro. Excepto que el proceso se realice en forma equilibrada con lento aumento de la concentracin de sodio srico, se puede producir una deshidratacin e injuria cerebral. Por razones que se desconocen, las manifestaciones clnicas de esta lesin aparecen luego de un perodo asintomtico, evolucionando en forma caracterstica en uno o varios das luego del tratamiento, y constituyendo lo que se ha denominado Sndrome de desmielinizacin osmtica. Cuando ste afecta a la protuberancia, se define como mielinolisis centropontina, y cuando afecta otras reas del sistema nervioso central, mielinolisis extrapontina. La mielinolisis centropontina se caracteriza desde el punto de vista anatomopatolgico por su particular localizacin, partiendo de la zona central de la protuberancia cercana al rafe medio y diseminndose hacia la base de la protuberancia. La lesin se puede extender al mesencfalo, pero rara vez desciende al bulbo. Desde el punto de vista microscpico la lesin muestra degeneracin y prdida de los oligodendrocitos con preservacin de los axones, excepto que la lesin sea muy avanzada. El curso de la desmielinizacin osmtica en general es bifsico. Primero se evidencian los signos de una encefalopata generalizada, causados por la hiponatremia. Estos en general mejoran con la elevacin de los niveles de sodio srico. Luego se produce el sndrome neurolgico causado por la mielinolisis, que en forma caracterstica aparece dos o tres das despus de la correccin de la hiponatremia. Los sntomas iniciales de la mielinolisis son el mutismo y la disartria. La letargia y los cambios afectivos tambin son comunes, y pueden simular un cuadro psiquitrico. Los sntomas clsicos de la mielinolisis protuberancial: cuadriparesia espstica, parlisis seudobulbar y cambios en el nivel de conciencia, reflejan el dao en los tractos corticoespinal y corticobulbar en la base de la protuberancia. Estos sntomas ocurren en ms del 90% de los pacientes. Si la lesin se extiende a otros sectores del encfalo (mielinolisis extrapontina), pueden aparecer akinesia, ataxia, catatonia, coreoatetosis, distona, sntomas extrapiramidales, labilidad emocional, disturbios de la marcha, desordenes de los movimientos, mutismo, mioclonos, miokimias, parkinsonismo, rigidez y

temblores. Las formas ms graves pueden resultar en un sndrome de enclaustramiento, coma o muerte.

Fig. 9.- Resonancia magntica por imgenes. Mielinolisis centropontina.

El diagnstico se establece por el hallazgo de signos de desmielinizacin en la RMI o en la TAC de crneo, con una patente particular cuando afecta a la protuberancia, produciendo el cuadro de mielinolisis centropontina (Fig. 9). El tiempo de realizacin de la RMI es importante, debido a que la misma puede ser normal en la fase inicial, hacindose aparentes las lesiones al cabo de una a dos semanas. Las lesiones de desmielinizacin son simtricas e hipointensas en las imgenes de RMI en T1; durante el estadio subagudo se hacen hiperintensas en T2 probablemente debido a la presencia de lesiones endoteliales con microhemorragias. Los pacientes con riesgo elevado de desarrollo del sndrome de desmielinizacin osmtica son aqullos que han permanecido hiponatrmicos por ms de dos das, habitualmente con niveles muy bajos de sodio (<105 mEq/l). En general la correccin ha excedido los 12 mEq/l en un perodo de 24 horas, y muchos pacientes con enfermedad fatal han presentado correcciones de ms de 20 mEq/l en uno a dos das. El alcoholismo (39% de los casos), la enfermedad heptica severa, las grandes quemaduras, la hipokalemia, los sndromes hiperglucmicos y otras enfermedades debilitantes pueden aumentar la susceptibilidad a la desmielinizacin osmtica. Recientemente se ha descrito como complicacin asociada al trasplante heptico. La hiponatremia aguda puede ser corregida rpidamente sin secuelas, pero aun en este contexto pueden encontrarse casos ocasionales de mielinolisis centropontina. El primer paso en el tratamiento del Sndrome de desmielinizacin es la identificacin de aquellos pacientes en riesgo. Una vez reconocida la presencia de la alteracin osmtica, una

estimacin de la duracin del problema es fundamental para determinar el tratamiento adecuado. Mas adelante se establecern las reglas para el tratamiento de la hiponatremia, evitando siempre aumentar ms de 0,5-1 mmol/l/h y no superando una correccin diaria total de 8 a 12 mmol/l. Una vez producidos los sntomas de la mielinolisis, aun se pueden realizar tratamientos destinados a disminuir la morbilidad, incluyendo la plasmaferesis, la administracin de corticoides o incluso de hormona liberadora de tiroxina. El pronstico de la mielinolisis centropontina se ha considerado uniformemente malo, con una mortalidad tan alta como el 50% en las primeras dos semanas de la presentacin y 90% a los seis meses. Cuando los pacientes sobreviven, presentan dficits neurolgicos significativos. En los ltimos aos, sin embargo, varios trabajos han informado sobre un mejor pronstico, con considerable mejora clnica e incluso recuperacin a lo normal. Tratamiento. La velocidad y el mtodo de tratamiento de la hiponatremia dependen de la severidad de los sntomas y del estado del volumen extracelular. Los pacientes con hiponatremia acompaada de grave deplecin del volumen habitualmente presentan mayores riesgos por la hipovolemia que por la hiponatremia. Debido a que el tratamiento de la hiponatremia puede ser al menos tan riesgoso como el trastorno por s, se deben tomar precauciones para evitar que la correccin sea ms agresiva de lo necesario. Se debe lograr un equilibrio entre la necesidad de elevar el sodio srico en forma rpida y el riesgo de elevarlo demasiado en un corto perodo de tiempo. Los pacientes con hiponatremia aguda, definida arbitrariamente como de menos de 48 horas de duracin, en general estn sintomticos cuando el valor de sodio srico es < 120 mEq/l. Estos pacientes estn en riesgo de complicaciones neurolgicas por edema cerebral causado por el movimiento del agua dentro del cerebro. La hiponatremia aguda debe ser rpidamente corregida con una correccin inicial de 1 a 2 mEq/l/h, o aun hasta 3 a 5 mEq/l/h en pacientes comatosos o con convulsiones que se encuentran en riesgo de herniacin tentorial eminente y paro respiratorio. A pesar de la necesidad de una correccin rpida de la hiponatremia aguda sintomtica, el aumento total del sodio srico no debe superar los 12 mEq/l en las primeras 24 horas. Se pueden observar complicaciones de la teraputica, bajo la forma de desmielinizacin osmtica, cuando la hiponatremia se corrige en ms de 12 mEq/l en 24 horas o ms de 18 mEq/l en 48 horas. En pacientes asintomticos con hiponatremia de larga data, el riesgo del trastorno electroltico por s es mnimo, de modo que la correccin puede ser incluso menor que la propuesta. En el otro extremo, los pacientes con sntomas severos de hiponatremia aguda pueden requerir una correccin de 6 a 12 mEq/l en las primeras horas para evitar la injuria por convulsiones o edema cerebral. Sin embargo, an cuando sean necesarias estas correcciones rpidas, nunca hay necesidad de aumentar la concentracin srica de sodio en ms de 12 mEq/l en las primeras 24 horas. En la Tabla 16, modificada de Arieff, se indica la metodologa de tratamiento de la hiponatremia.

Tabla 16 .- Tratamiento de la hiponatremia sintomtica (Arieff y col. 1993)

1. La administracin de solucin salina hipertnica de cloruro de sodio slo es necesaria en presencia de hiponatremia aguda sintomtica. 2. Fijar como objetivo un valor de sodio srico de alrededor de 130 mEq/l, pero la correccin no debe superar los 12 mEq en las primeras 24 horas, ni los 25 mEq en 48 horas, ni 1 mEq/l/hora en la hiponatremia aguda con convulsiones o coma, ni 0,5 mEq/l/hora en la hiponatremia crnica. 3. Determinar el agua corporal total en funcin del peso corporal (40 a 50% en mujeres y 50 a 60% en varones adultos). 4. Sustraer el valor de la concentracin de sodio del paciente de 130. La diferencia es la correccin necesaria de la concentracin de sodio srico en mEq/l. 5. Multiplicar el volumen de agua corporal total en litros por el valor de correccin por litro obtenido en 4. El valor obtenido corresponde a la cantidad de sodio total a ser administrada para corregir la deficiencia existente. 6. Dividir el valor obtenido en 5 por el nmero de horas en el cual se desea lograr la correccin, teniendo en cuenta los lmites fijados en el punto 2. 7. Indicar la perfusin a administrar en funcin de la concentracin utilizada. Tener presente que la solucin fisiolgica contiene 14,5 mEq/Na por cada 100 ml y el suero hipertnico en ampollas al 20% 341 mEq/Na por cada 100 ml.

8. En pacientes con deterioro hemodinmico o hipervolemia, se debe administrar en forma

concomitante fursemida, la cual, al aumentar el clearance de agua libre, disminuye la volemia sin provocar un mayor dficit de sodio. 9. Tener en cuenta las prdidas que ocurren a partir del momento del inicio de la correccin, para adjuntarlas al programa de reposicin.

Adrogu y Madias, por su parte, han propuesto formulas para manejar la hiponatremia, y las caracteristicas de las soluciones de infusion utilizables (Tabla 17).

Tabla 17.- Frmulas para el manejo de la hiponatremia y caractersticas de las infusiones utilizables. 1. Cambio en el sodio srico = sodio de la infusin - sodio srico agua total del organismo + 1 2. Cambio en el sodio srico = (sodio de la infusin + potasio de la infusin) - sodio srico agua total del organismo + 1
Infusin Sodio infundido (mmol/L) 0,9% cloruro de sodio en agua 154 3% cloruro de sodio en agua 513 Solucin de Ringer lactato 130 5% dextrosa en agua 0 * adems produce remocin de agua intracelular Distribucin en el fluido extracelular (%) 100 100 * 97 40

El agua total del organismo (en litros) se estima como una fraccin del peso corporal total

En los ltimos aos se han evaluado una serie de antagonistas del receptor de vasopresina V2 para empleo por va oral. Estos nuevos agentes se han demostrado efectivos para inducir diuresis de agua. Debido a que la diuresis acuosa se produce sin una prdida significativa de electrolitos en la orina, esta diuresis tambin se ha denominado acuaresis y los agentes drogas acuarticas. Al momento actual varios de estos productos se encuentran en ensayo clnico, y seran altamente efectivos para corregir la hiponatremia. El tratamiento vara en gran parte con la causa que condiciona el sndrome y est en relacin con el tipo fisiopatolgico. a.- Sndrome hiponatrmico por deplecin sdica. Se trata de pacientes con colapso vascular grave que requieren una reposicin rpida del capital sdico. Si el paciente est comatoso o presenta crisis convulsivas, hay que administrar solucin salina, dentro de los lmites fijados anteriormente. b.- Hiponatremias por dilucin. En estos casos es necesaria la restriccin del ingreso de agua y la administracin eventual de diurticos, tales como el manitol, capaces de aumentar el Tc de agua libre. Cuando la causa es un dficit de potasio con redistribucin del agua del organismo, se debe restituir potasio. Si la causa del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica es una enfermedad neoplsica, aquel puede revertir cuando se realiza una teraputica efectiva del tumor. La administracin de cloruro de sodio hipertnico no es recomendable en estos casos, por cuanto slo contribuira a incrementar aun ms la prdida urinaria de sodio.

Como ya se adelant, en el cerebral salt wasting syndrome es necesario el reemplazo de fluidos iso o hipertnicos para cubrir el exceso de prdidas. En general se recomienda administrar solucin salina al 0,9% en primera instancia, aunque en casos de hiponatremia aguda sintomtica se puede administrar solucin hipertnica, con el adjunto de fursemida en casos de hipervolemia. En casos refractarios al tratamiento con soluciones salinas, la fludrocortisona puede limitar el balance negativo de sodio luego de la hemorragia subaracnoidea aumentando la reabsorcin de sodio por el tbulo renal. Se recomienda administrar fludrocortisona por va oral en dosis de 0,1 a 0,4 mg por da. El tratamiento apropiado del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica es la restriccin de fluidos, inicialmente a un litro por da. Ello resulta en un lento aumento del sodio de 1,5 mEq/L/da. Si se requiere un suplemento adicional de fluidos, se debe utilizar solucin salina al 0,9%. Algunas drogas utilizadas han sido el litio y la demeclociclina. En la actualidad se encuentran en estudio y prontas para ser aplicadas a la experiencia clnica sustancias con efecto antagonista especfico del receptor V2 de la vasopresina. c.- Hiponatremias con edemas. Se debe realizar tratamiento etiolgico de las causas condicionantes del edema. En estos casos existen varias tcnicas para facilitar la correccin gradual de la hiponatremia. A travs de la modificacin de la capacidad de concentracin urinaria, la fursemida y otros diurticos de asa aumentan la excrecin de agua libre. Es un error comn asumir que la "superdiuresis" inducida por los diurticos es responsable de la hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva; de hecho, el disturbio electroltico habitualmente refleja la oliguria por resistencia a los diurticos. Las dosis adecuadas de diurticos de asa aumentan la excrecin de agua libre y mejoran la hiponatremia, particularmente si se libera la ingesta de sal en la dieta hasta lograr un adecuado volumen urinario.

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