A.C.V.

HEMORRAGICO, E ISQUEMICO
Universidad Abierta Interamericana.

Facultad de Medicina.

Carrera: Licenciatura en Enfermera.

Materia: Ciencias Biolgicas.

Profesor: Alejandro Vzquez.

Alumno: Rosa Bravo.

Ao: 2007

1. INTRODUCCION EL ACECHO DE UN ENEMIGO SUBESTIMADO Alrededor de una de cada diez familias es de alguna forma afectada por un accidente cerebrovascular.Hasta que esto ocurre la mayora de las personas desconoce que es un ataque cerebral y cuales son los factores causales, algunos de los cuales ellos mismos podran controlar. El accidente cerebro vascular fue descripto originalmente por Hipcrates, casi 2500 aos atrs. Sin embargo, hasta hace aproximadamente 50 aos no era posible diagnosticar con precisin las causas del mismo. Los adelantos cientficos de las ultimas dcadas han permitido comprender mejor los mecanismos a travs de los cuales se produce el dao cerebral y las causas que lo desencadenan, de forma tal que en la actualidad es posible prevenir al menos parte de los accidentes cerebro vasculares actuando sobre las causas, y desarrollando programas concretos de tratamiento. El accidente cerebro vascular es la tercera causa de muerte luego de la enfermedad cardiaca y el cncer, y la principal como causa de discapacidad en el adulto. Aproximadamente 500.000 a 600.000 personas sufren un accidente cerebro vascular en Estado Unidos por ao, alrededor de un tercio de los cuales es fatal. Si extrapolamos estas cifras a nuestro pas encontraremos que entre 75.000 y 85.000 personas son afectadas anualmente por un ataque cerebral. Es decir, que la enfermedad cerebro vascular constituye sin duda un problema principal de la salud y por ello deben desarrollare todos los esfuerzos posibles para educar a la comunidad sobre: que es un accidente cerebro vascular. C omo puede ser prevenido. Cuales son los signos de alarma y la emergencia que significa un problema de este tipo. El publico en general es conciente sobre la necesidad de un tratamiento de emergencia ante un dolor torxico agudo (ataque cardiaco), pero la mayora desconoce el significado de los sntomas que indican un trastorno neurolgico agudo. Por esta razn se ha introducido el trmino ataque cerebro vascular. Este termino ha ganado gran popularidad entre la comunidad medica, porque captura la naturaleza esencial de lo que sucede en el cerebro durante un accidente cerebro vascular. Si el paciente reconoce que al igual que un ataque cardiaco el ataque cerebral tambin requiere intervencin precoz y rpida. Si los sistemas mdicos de emergencia pueden movilizarse en forma similar y si los mdicos comprometidos en el diagnostico y tratamiento estn preparados y entrenados para manejar los aspectos agudos de este escenario, entonces existen esperanzas de que en los prximos aos puedan disminuirse las consecuencias y la mortalidad de esta devastante enfermedad.

2. DESARROLLO QUE ES UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR? Un ataque cerebral es la interrupcin brusca del flujo de sangre a una zona del cerebro, hecho que altera la funcin del cuerpo controlada por dicha rea. La interrupcin del flujo sanguneo es causada, ya sea por la estrechez o bloqueo de una arteria dentro del crneo (cerebral) o en el cuello (arterias cartidas o vertebrales) o por la ruptura de la pared de una arteria en el cerebro y la hemorragia cerebral consecuente. Al no recibir el flujo sanguneo adecuado las clulas cerebrales son privadas de oxigeno y glucosa: depende de cuanto dure el dficit circulatorio las clulas pueden paralizarse o morir. Aunque la parlisis celular es a menudo reversible y la perdida de funcin por lo tanto recuperable despus de un tiempo, la muerte de las clulas cerebrales es irreversible y deja por lo general una discapacidad permanente . A veces, sin embargo. Las clulas no daadas compensan aquellas que han perdido sus funciones.

.LOS ATAQUES CEREBRALES SON ESENCIALMENTE DE TRES TIPOS. TROMBOTICO ISQUEMICO:

En la mayora de los casos el ataque cerebral es causado por ateroesclerosis. La placa ateromatosa estrecha el vaso sanguneo, de forma tal que el flujo de sangre se hace mas lento a travs de la estrechez y se pueden formar trombos que obstruyen definitivamente la arteria y bloquea la llegada de sangre a una parte del cerebro. (Un proceso idntico ocurre en las arterias coronarias y es la primera causa de ataque cardiaco). Este es uno de los mecanismos mas frecuentes de accidente cerebro vascular.

EMBOLICO ISQUEMICO: En estos casos un coagulo que puede desprenderse de una placa ateromatosa u originarse en una enfermedad cardiaca viaja a travs de las arterias cerebrales y se aloja en una de ellas bloqueando el flujo sanguneo. HEMORRAGICO: A veces, debido a la ruptura de un aneurismas acular (un pequeo saco o bolsita que se forma a partir de un defecto congnito, por ejemplo: debilidad de la pared arterial) o como consecuencia de la ruptura de una arteria afectada por hipertensin arterial no controlada, se produce el derrame de sangre que dentro del cerebro constituye un hematoma intracerebral, y en los espacios circundantes una hemorragia subaracnoidea. Las consecuencias y la mortalidad resultantes de este tipo de ataque cerebral son extremadamente altas y las posibilidades de lograr una recuperacin adecuada son mucho menores que con los accidentes cerebro vasculares producido por embolia o trombosis.

CUAL ES LA EDAD DE MAYOR INCIDENCIA DE ATAQUE CEREBRAL?

El ataque cerebral puede ocurrir a cualquier edad, pero su incidencia aumenta dramticamente a medida que envejecemos. Por ejemplo, por debajo de los 35 aos entre 3 y 4 personas cada 100.000 sufren un ataque cerebral que requiera hospitalizacin. Entre los 35 y 44 aos el numero de pacientes con accidente cerebro vascular que se hospitaliza aumenta a 31 por 100.000, luego a 106 por 100.000 entre los 45 y 54 aos. Pero la incidencia aumenta marcadamente despus de los 50 aos: 206 personas por 100.000 entre los 55 y 64 aos; 580 por 100.000 entre los 65 y 74 aos; a 1380 por 100.000 entre los 75 y 84 aos; y 1825 victimas de ataque cerebral por 100.000 por encima de los 85 aos. Los estudios demuestran que el 70% de aquellos que sufren un accidente cerebro vascular que requiera hospitalizacin tienen una edad superior a los 65 aos. Es importante tener en cuenta tambin que el riesgo de accidente cerebro vascular es 44% mayor en los hombres que en las mujeres. In embargo, omo las mujeres viven en promedio mas que los hombres existiran mas victimas potenciales de ataque cerebral entre las mujeres de 65 aos en relacin a los hombres.

5 PUEDE SER PREVENIDO EL ATAQUE CEREBRAL? Una persona que sufre un accidente cerebro vascular tenga o no una recuperacin adecuada tiene una experiencia devastante. En las ltimas dcadas se han hecho avances muy significativos en la prevencin de esta enfermedad. La conciencia pblica puede lograrse a travs del conocimiento de los factores que aumentan el riesgo de accidente cerebro vascular. Debido a que la mayora de estos factores son idnticos a aquellos que aumentan las posibilidades de ataque cardiaco, la prevencin de una enfermedad puede prevenir ambas. Es interesante recalcar que la mayora de estos factores de riesgo que predisponen tanto al padecimiento de enfermedades cardiacas como a los ataques cerebrales pueden ser controlados con costos mnimos o sin ningn costo; pero si pretendamos que la incidencia del accidente cerebro vascular disminuya necesitamos sobre todo educar no solo a los mdicos generales, sino y particularmente a la comunidad acerca de los factores de riesgo y como controlarlos, de los signos de alarma de un ataque cerebral y de los beneficios de un tratamiento temprano. Aunque algunos factores de riesgo, tales como historia familiar, edad avanzada y sexo masculino no son controlables, la mayora sin embargo pueden ser modificados con los mtodos adecuados actualmente disponibles y existen evidencias concluyentes que indican que tales medidas son efectivas en la prevencin del ataque cerebral. Por ejemplo, la declinacin en la incidencia del ataque cerebral y de mortalidad debido al mismo en los ltimos aos ha sido debida en gran parte a un tratamiento efectivo de la hipertensin arterial. La hipertensin arterial es sin duda uno de los factores de riesgo modificables mas importantes. Una historia de presin arterial alta esta presente en el 46-60 % de los pacientes que sufren un bloqueo de una arteria cerebral o una hemorragia intracerebral y las personas que padecen hipertensin arterial tienen un riesgo 2 a5 veces mayor de padecer un ataque cerebral que las personas no hipertensas. Tanto la hipertensin sistlica (presin mxima) como diastolita (presin mnima) aumentan el riesgo de todo tipo de ataque cerebral. Mas aun , la hipertensin crnica acta indirectamente acelerando la ateroesclerosis y aumentando el riesgo de enfermedad cardiaca. Las presiones sistlicas por encima de 160 mm y las diastolitas por encima de 90 mm requieren atencin y tratamiento medico. La reduccin de peso, la regularizacin de la ingesta de sal, el ejercicio y las drogas antihipertensivas constituyen la base del tratamiento, el cual debe ser determinado caso por caso. La enfermedad cardiaca es otro de los factores de riesgo indiscutido de ataque cerebral. La enfermedad cardiaca es 2 a 3 veces mas frecuente en los pacientes que han padecido un accidente cerebro vascular que en la poblacin similar que no han tenido tal afeccin. La enfermedad coronaria y valvular, la insuficiencia cardiaca y las arritmias: todas aumentan el riesgo o pueden ser causa de ataque cerebral. El tratamiento adecuado de estas enfermedades reduce la incidencia de afecciones cerebro vascular.

Alrededor del 22% de todos los pacientes con ataque cerebral tienen historia de diabetes comparado con el 7% de diabetes de la poblacin en general. Las personas diabticas tienen un riesgo mayor de tener un accidente cerebro vascular trombotico que las personas no diabticas. Dado que esta enfermedad causa problemas en las arterias de todo el organismo y puede por lo tanto conducir a ataques cardiacos es tambin un factor de accidente cerebro vascular embolico. Nuevamente, el control de la diabetes puede ayudar a reducir el riesgo de accidente cerebro vascular. Por otro lado existen evidencias abundantes de que la hiperglucemia puede empeorar el dao causado por un infarto cerebral (muerte de una zona de tejido cerebral como consecuencia de la interrupcin del flujo sanguneo). Aunque los datos todava no son concluyentes, diversos estudios sugieren que una historia de enfermedad cerebro vscular en la familia seria un factor contribuyente para el ataque cerebral. El tabaquismo es sin duda un factor de riesgo independiente para el accidente cerebro vascular: el cesar de fumar lo disminuye. El alcohol parecera que aumenta el riesgote hemorragia cerebral. Entre las drogas callejeras la cocana resalta como una de las que aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las mujeres que toman anticonceptivos orales que contienen hormonas (estrgenos) tienen u mayor riesgo de padecer un ataque cerebral, en particular si se asocia con jaqueca, tabaquismo e hipertensin cerebral. Una gran cantidad de drogas que componen las pldoras para adelgazar pueden en ocasiones ser responsables directos de una hemorragia cerebral. Los niveles altos de colesterol, y particularmente de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) son un factor de riesgo evidente para ateroesclerosis y enfermedad coronaria, y probablemente tambin para enfermedad cerebro vascular. Los niveles de colesterol general por encima de 160mg/dl deben ser reducidos con dieta y/o medicacin adecuada. La obesidad pareciera ser un factor de riesgo independiente debil para enfermedad cerebro vascular, pero el control de peso debe ser enfticamente recomendado porque favorece el control de la hipertensin, la diabetes y los niveles de lpidos sericos. Algunos estudios han sugerido que la distribucin de la grasa es importante: la adiposidad abdominal (en forma de manzana) puede llegar a generar un riesgo de enfermedad vascular mayor que un grado similar de adiposidad en las caderas y nalgas (forma de pera). Las personas sedentarias aquellas que habitualmente evitan los ejerciciosparecieran tener un mayor riesgo de enfermedad cardiaca esto esta asociado como vimos al mayor riesgo de accidente cerebro vascular. Todava no se ha podido establecer una relacin directa entre estrs y accidente cerebro vascular, pero indudablemente la tensin, y la ansiedad producidas por el estrs pueden aumentar la presin arterial y cuando estos estmulos son intensos pueden elevarla en forma marcada, de tal manera que seria particularmente peligroso en personas que de por si

padecen hipertensin arterial. El estrs como causa de disminucin de las defensas del organismo es un concepto que actualmente se esta investigando.

Un soplo es un ruido que el medico ausculta (escucha) cuando coloca el estetoscopio sobre una arteria, por ejemplo: del cuello (arteria cartida) y es causado por el pasaje turbulento de sangre a travs de un vaso sanguneo estrechado. Las personas con soplos carotideos asintomticos tienen un riesgo mayor de padecer un accidente cerebro vascular.

SINTOMAS QUE ANUNCIAN UN ATAQUE CEREBRAL

Los siguientes son los sntomas de alarma que indican afeccin cerebral y que deben inducir al paciente a llamar inmediatamente a su medico, para que las medidas adecuadas para reconocer y tratar el problema especifico puedan ser adoptadas de inmediato:

Debilidad o adormecimiento sbito de la cara, brazo o pierna, usualmente de un lado del cuerpo; Aparicin brusca de dificultad para hablar, comprender el lenguaje o tragar; Prdida u oscurecimiento visual de aparicin sbita en uno o ambo ojos; Episodio de visin doble o perdida del equilibrio o coordinacin (en particular cuando se asocia a cualquiera de los otros sntomas); Dolor de cabeza intenso e inexplicable o modificaciones en el tipo de dolor de cabeza que habitualmente tiene una persona; Mareo, vrtigo o perdida de estabilidad particularmente si se asocia con algunos de los otros sntomas arriba descriptos; Trastornos de la personalidad de aparicin rpida (irritabilidad, impaciencia, indiferencia, etc.) y/o trastornos mentales, tales como olvidos, alteraciones del juicio, etc. Cualquiera de los sntomas arriba descriptos pueden ser transitorios (durar minutos u horas, casi siempre menos de una hora) y el paciente e capaz de lograr la recuperacin completa en un dia. A estos episodios se los denomina ataques isquemicos transitorios y en la mayora de los casos son causados por la interrupcin temporaria de de la llegada de la sangre a una parte del cerebro. Aunque la recuperacin es completa el reconocer e interpretar adecuadamente estos episodios es de crucial importancia, porque en alrededor del 35% de los casos preceden a un ataque mas severo.

PORQUE UN ATAQUE CEREBRAL DEBE SER DIAGNOSTICADO Y TRATADO URGENTEMENTE?

Los estudios experimentales y climticos han demostrado que durante cada hora que los tejidos del cerebro son privados de sangre aumenta el grado de irreversibilidad del dao. Cuando la circulacin cerebral es irrumpida y las clulas cerebrales no reciben el suplemento adecuado de oxigeno y azcar se desencadenan una serie de reacciones electroqumicas en cadena que a su vez atacan las clulas vecinas y aumentan el dao cerebral devastante. Existe una ventana teraputica, es decir, una ventana de oportunidad aproximadamente 6 horas dentro de la cual es posible revertir parcial o totalmente el dao en los tejidos. Cada minuto en que alguna zona del cerebro no recibe la sangre necesaria es letal ya sea el 10 o el 150 minuto. En los casos de hemorragias intracerebrales puede haber una expansin del hematoma dentro de las primeras horas del comienzo del mismo en alrededor de un 20% de los pacientes. Por otro lado, con las hemorragias subaracnoicas -las que se producen entre la superficie del cerebro y las membranas protectivas externas-, desencadenadas en la mayora de los casos por la ruptura de un aneurisma, la mortalidad es inicialmente alta, la posibilidad de nuevas hemorragias es comn y la mortalidad por resangrado es extremadamente elevada. En aquellos que sobreviven al episodio inicial, el resangrado ocurre con mayor frecuencia durante el primer dia, particularmente dentro de las doce horas de iniciada la hemorragia. Cuando precozmente se evalu y trate al paciente en relacin al comienzo de los sntomas mejor ser el pronstico. El publico y los profesionales de la salud deben ser educados para reconocer el ataque cerebral como una emergencia. Todava no existe una conciencia publica y profesional sobre la naturaleza urgente del problema y la necesidad de una inmediata intervencin como si existe una relacin al traumatismo craneano o al ataque cardiaco.

ARSENAL DE ULTIMA GENERACION: COMPUTADORAS, DROGAS ESPECTACULARES Y HASTAGLOBOS

Avances recientes en diagnsticos y tratamiento de la enfermedad cerebro vascular. Una vez que el paciente llega al hospital, ha sido clnicamente evaluado y se han adoptado medidas necesarias para controlar los posibles trastornos respiratorios y circulatorios, es sometido a diversos procedimientos diagnsticos para establecer el tipo de ataque cerebral que ha sufrido y las causas del mismo. La tomografa computada es el mtodo diagnostico de eleccin en los pacientes con accidentes cerebro vasculares, ya que permite establecer en mas del 95% de los casos, si el ataque cerebral ha sido o no hemorrgico, y en caso de serlo da informacin acerca de si la hemorragia fue en el espacio subaracnoideo, intracerebral o una combinacin de ambos. Si embargo, la tomografa computada realizada durante las primeras horas - que es el momento en que hay que actuar en forma rpida- no muestra alteraciones cuando el accidente cerebro vascular ha sido isquemico, es decir; por obstruccin de una arteria. La mayor definicin de la resonancia magntica y, sobre todo, las nuevas tcnicas en resonancia permiten establecer el diagnostico de isquemia (falta de irrigacin) dentro de la primera hora de establecido el evento y evaluar la circulacin as como a travs de la angiografa por resonancia es posible visualizar los vasos cervicales e intracraneales. Cuando se sospecha que la isquemia o infarto cerebral ha sido debido a enfermedad de las arterias del cuello debe realizarse una evaluacin urgente con tcnicas de ultrasonido incluyendo el estudio Doppler transcraneal que puede identificar obstrucciones en las arterias intracraneales, y por lo tanto constituirse en un mtodo muy importante en la seleccin de pacientes para determinados procedimientos teraputicos. Por el momento, sin embargo, la angiografa continua siendo el procedimiento de diagnostico de eleccin para demostrar estrecheces u oclusiones de los grandes y pequeos vasos del cuello e intracraneales, as como para detectar otras enfermedades arteriales y establecer si la causa de una hemorragia subaracnoidea ha sido un aneurisma o una malformacin arteriovenosa.

LOS MEDICAMENTOS QUE ACTUAN SOBRE LA DESAPARICION DE COAGULOS.

Debido a que la mayora de los ataques cerebrales son producidos por cogulos que obstruyen las arterias, los investigadores han dirigido sus esfuerzos a encontrar la forma y la droga adecuada para disolver tales cogulos (trombolisis). La tromolisis es un tratamiento de probada efectividad para la disolucin de los cogulos que causan ataques cardiacos. En relacin a los ataques cerebrales los resultados de los estudios hasta ahora realizados son muy promisorios y es muy posible que en un futuro cercano se conozca cuales son los pacientes en los cuales el tratamiento con drogas tromboliticas puede prevenir o limitar el dao producido por una obstruccin arterial. Las drogas tromoliticas pueden inyectarse por va endovenosa pero su efectividad es mayor cuando se las inyecta a travs de un delgado catter directamente en la arteria cercana al coagulo. Los neurorradilogo llamados intervencionistas tambin pueden dilatar una estrechez arterial no accesible a la ciruga usando globos inflables intravasculares; esta tcnica, sin embargo, requiere de una gran experiencia y es solo aplicable en centros especializados. Nuevas drogas con poder anticoagulante y menor posibilidad de complicaciones se estn evaluando tambin en ensayos experimentales para reducir el dao producido por los ataques cerebrales isquemicos. En la ultima dcada numerosas drogas que pueden proteger a las clulas cerebrales del dao inducido por la isquemia han sido y estn siendo evaluadas. Estas drogas incluyen los bloqueantes de los canales de calcio, los antagonistas de los neurotransmisores excitatorios y las drogas que neutralizan los radicales libres. Las drogas bloqueantes de los canales de calcio previenen que entre el calcio dentro de las clulas que evitan o disminuyen efecto toxico del calcio intracelular. Igual efecto tienen los antagonistas de los neurotransmisores excitatorios mientras que los neutralizantes o rescatadores de los radicales libres impiden que se destruya la membrana de las neuronas y que se continu con el dao cerebral despus del infarto. Varias de estas drogas han demostrado se efectivas en estudios experimentales y actualmente estn siendo clnicamente evaluadas. Tambin en el tratamiento del ataque cerebral hemorrgico ha habido avances promisorios. El diagnostico precoz y preciso de una hemorragia subaracnoidea (aquella que se produce entre la superficie del cerebro y las membranas protectivas externas, desencadenada en la mayora de los casos por la ruptura de un aneurisma), permite el tratamiento quirrgico temprano del mismo. La operacin del aneurisma posibilita el mejor manejo medico luego de la intervencin, que consiste en la prevencin del vaso espasmo (una especie de contraccin de la arteria): este es una de las causas principales de las secuelas que quedan despus de la hemorragia

Asimismo, existen evidencias de que la eliminacin de una hemorragia intracerebral a travs del uso de inyeccin de drogas tromoliticas con ola disolucin del coagulo o a travs de la vibracin ultrasnica,-con la que primero se disuelve el coagulo y luego se lo succiona- han permitido disminuir las consecuencias graves y la mortalidad de este tipo de ataque cerebral. El campo de la rehabilitacin tambin ha sido testigo de avances importantes en los ltimos 10 aos y de un renovado inters en el manejo activo de los problemas mdicos que enfrentan los pacientes que sobreviven a un ataque cerebral. Los tratamientos descriptos sin duda modificaran dramticamente el tratamiento del ataque cerebral en los prximos aos, pero todos ellos son y sern particularmente tiles si se aplican precozmente antes de que se instale el dao definitivo: por eso el paciente debe reconocer los sntomas que indiquen un trastorno neurolgico que requiere atencin mdica inmediata y efectiva.

10 PRONOSTICO Aproximadamente el 10% de las personas que tienen un A.C.V. isquemico recuperan todas las funciones normales y alrededor del 25% recuperan la mayor parte de ellas. As mismo se calcula que, el 40% aproximadamente presentan un deterioro moderado o grave y necesitan cuidados especiales y alrededor del 10% requieren atencin en un centro de cuidados mdicos u otra institucin de atencin a largo plazo. Otras personas quedan tan afectadas fsica y mentalmente que son incapaces de moverse, hablar o alimentarse de modo normal. Alrededor del 15% de las personas que han tenido un accidente cerebro vascular mueren en el hospital. La proporcin es mayor entre las personas de edad avanzada. Durante los primeros das posteriores a un accidente cerebro vascular isquemicos, el medico por lo general no puede predecir si la persona va a mejorar o empeorar. Aproximadamente el 50% de las personas con una parlisis de un lado del cuerpo, y la mayora de los que tienen sntomas menos graves, recuperan algunas funciones cuando son dadas de alta del hospital y con el tiempo logran atender sus necesidades fundamentales. Lo habitual es que puedan pensar con claridad y caminar bien, aun cuando cabe la posibilidad de que le quede una limitaciones el uso de la extremidad afectada, que suele ser mas frecuente en el caso del brazo.

Bibliografa
Biblioteca de la Salud. Programa de Medicina Preventiva.