HISTORIA CLINICA

(ENFERMEDADES CRONICAS)
FECHA_______/_______/________
DATOS GENERALES
NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________ F/N: _____/_____/_______
C.I___________________EDAD: ______ AOS. SEXO: M ( ). F ( )
DIRECCIN: __________________________________________________________ CONSULTORIO_____________________
A. P.F

HTA ( )
GASTRITIS ( )
NEUMONIA ( )
EPILEPSIA ( )

D. MELLITUS ( )
ULCERA ( )
BRONQUITIS ( )
TB. ( )

ASMA B ( ).
CANCER ( )
EPOC ( )
ENF RENAL ( )

A. P.P

HTA ( )
GASTRITIS ( )
NEUMONIA ( )
EPILEPSIA ( )

D. MELLITUS ( )
ULCERA ( )
BRONQUITIS ( )
TB. ( )

ASMA B ( ).
CANCER ( )
EPOC ( )
ENF RENAL ( )

MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________

H.E.A: ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
EN EL DIA DE HOY REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLGICAS SIN ( ), CON ( )
DIIFICULTAD_________________ DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( ) ___________________________
EXAMEN FSICO
PESO: _________KG

TALLA: _________CM

MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO (
MUCOSAS NO (

I.M.C: _________%

BAJO PESO: < 18.5

NORMAL: 18.5- 24.9
SOBREPESO: 25 Y 29,9
OBESO: 30 Y 39,9
OBESIDAD MRBIDA: 40 O MS

) ___________, HMEDAS SI ( ), NO ( ), PALIDEZ CUTNEO

),SI ( )._______________________________________ TEMPERATURA ______________ C

A. CARDIOVASCULAR: REA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) _______________________LATIDO

VISIBLE______R. CARDACOS RITMICOS SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS NO ( ), SI ( ), GRADO: ______/VI,
PULSOS PERIFRICOS PRESENTES Y NORMALES SI ( ), NO ( ) ______________________________________
F.C:______L/MIN. TA: _____/______MMHG. SOPLOS CAROTDEOS NO ( ), SI ( ), TIROIDES VISIBLE Y PALPA_
BLE NO ( ), SI ( ) _______________________________________________
EX. FONDO DE OJO_______________________________ RETINOPATIA NO ( ), SI ( ). GRADO________
A. RESPIRATORIO: TORAX NORMOCONFIGURADO SI ( ), NO ( ) ________________ DISNEA___, FR: _____/ MIN.
EXPANSIBILIDAD TORACICA NORMAL SI ( ), NO ( ) MURMULLO VESICULAR NORMAL SI ( ), NO ( ),
_____________________ESTERTORES PRESENTES NO ( ), SI ( )._____________________________________
ABDOMEN: SIGUE LOS MOV. RESP. SI ( ), NO ( ). DISTENDIDO NO ( ), SI ( ), RHA. PRESENTES Y NORMALES.
SI ( ), NO ( ). PRESENCIA DE SOPLOS DE ARTERIA RENAL. NO ( ), SI ( ). BLANDO. SI ( ), NO ( ). DEPRESIBLE.
SI ( ), NO ( ). DOLOROSO A LA PALPACIN SUPERFICIAL. NO ( ), SI ( ) Y PROFUNDA. NO ( ), SI ( ). OTROS
DATOS. _________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: COSCIENTE SI ( ), NO ( ). ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
SI ( ), NO ( ). LENGUAJE CLARO Y COHERENTE. SI ( ), NO ( ). SIGNOS DE FOCALIZACIN NEUROLOGICA.
NO ( ). SI ( ). _____________________________________________ REFLEJOS: PRESENTES Y NORMALES SI ( ),
NO ( ). SENSIBILIDAD NORMAL. SI ( ), NO ( ). OTROS DATOS: _________________________________________
T.C.S: INFILTRADO. NO ( ), SI ( ). EDEMA ( ), MIXEDEMA ( )
COMPPLEMENTARIOS: GRUPO Y FACTOR RH ( ). VDRL Y HIV ( ), PARCIAL DE ORINA ( ), HEMOGRAMA
COMPLETO ( ), GLICEMIA ( ) Y HECES FECALES ( ). EKG ( ), AC RICO ( ), PERFIL DE COLESTEROL ( ),
COAGULOGRAMA MNIMO ( ), TRANSAMINASAS ( ), UREA ( ), CREATININA ( ) RX TORAX ( ), U/S RENAL ( ).
OTROS: _________________________________________________________________________________________
I. DIAGNOSTICA: __________________________________________________
ORIENTACIONES:_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PRXIMA CONSULTA: _______/_______/_______
______________________________________
FIRMA

SEGUIMIENTO A ENFERMEDADES CRONICAS

FECHA_______/_______/________
HORA: ______:______AM______:______PM
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________
EN EL DIA DE HOY REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLGICAS SIN ( ), CON ( )
DIIFICULTAD_________________ DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( ) ___________________________
EXAMEN FSICO
PESO: _________KG

TALLA: _________CM

MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO (
MUCOSAS NO (

I.M.C: _________%

BAJO PESO: < 18.5

NORMAL: 18.5- 24.9
SOBREPESO: 25 Y 29,9
OBESO: 30 Y 39,9
OBESIDAD MRBIDA: 40 O MS

) ___________, HMEDAS SI ( ), NO ( ), PALIDEZ CUTNEO

),SI ( )._______________________________________ TEMPERATURA ______________ C

A. CARDIOVASCULAR: REA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) _______________________LATIDO

VISIBLE______R. CARDACOS RITMICOS SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS NO ( ), SI ( ), GRADO: ______/VI,
PULSOS PERIFRICOS PRESENTES Y NORMALES SI ( ), NO ( ) ______________________________________
F.C:______L/MIN. TA: _____/______MMHG. SOPLOS CAROTDEOS NO ( ), SI ( ), TIROIDES VISIBLE Y PALPA_
BLE NO ( ), SI ( ) _______________________________________________
EX. FONDO DE OJO_______________________________ RETINOPATIA NO ( ), SI ( ). GRADO________
A. RESPIRATORIO: TORAX NORMOCONFIGURADO SI ( ), NO ( ) ________________ DISNEA___, FR: _____/ MIN.
EXPANSIBILIDAD TORACICA NORMAL SI ( ), NO ( ) MURMULLO VESICULAR NORMAL SI ( ), NO ( ),
_____________________ESTERTORES PRESENTES NO ( ), SI ( )._____________________________________
ABDOMEN: SIGUE LOS MOV. RESP. SI ( ), NO ( ). DISTENDIDO NO ( ), SI ( ), RHA. PRESENTES Y NORMALES.
SI ( ), NO ( ). PRESENCIA DE SOPLOS DE ARTERIA RENAL. NO ( ), SI ( ). BLANDO. SI ( ), NO ( ). DEPRESIBLE.
SI ( ), NO ( ). DOLOROSO A LA PALPACIN SUPERFICIAL. NO ( ), SI ( ) Y PROFUNDA. NO ( ), SI ( ). OTROS
DATOS. _________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: COSCIENTE SI ( ), NO ( ). ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
SI ( ), NO ( ). LENGUAJE CLARO Y COHERENTE. SI ( ), NO ( ). SIGNOS DE FOCALIZACIN NEUROLOGICA.
NO ( ). SI ( ). _____________________________________________ REFLEJOS: PRESENTES Y NORMALES SI ( ),
NO ( ). SENSIBILIDAD NORMAL. SI ( ), NO ( ). OTROS DATOS: _________________________________________
T.C.S: INFILTRADO. NO ( ), SI ( ). EDEMA ( ), MIXEDEMA ( )
COMENTARIO DE LOS COMPLEMENTARIOS: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
I. DIAGNOSTICA: __________________________________________________
ORIENTACIONES:_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PRXIMA CONSULTA: _______/_______/_______
______________________________________
FIRMA