Hoja de Registro de Caso de Mordedura de Serpiente

JURISDICCIN SANITARIA: COORDINACIN MUNICIPAL: FECHA DE REPORTE:

DA:
.

JILOTEPEC
NOMBRE DE LA UNIDAD TRATANTE:

JILOTEPEC

MES:

AO:

HOSPITAL GENERAL JILOTEPEC I. FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)): EDAD: GNERO: MASC DOMICILIO (CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO): FEM

TELFONO (INCLUYENDO CLAVE LADA):

OCUPACIN:

ESTADO CIVIL:

CUENTA CON SEGURIDAD SOCIAL, ESPECIFIQUE: NO SI

II. DATOS DE LA AGRESIN

FECHA: HORA: ACTIVIDAD QUE REALIZABA: LUGAR DONDE SE ENCONTRABA: CASA REGIN CORPORAL DE LA MORDEDURA: CABEZA O CUELLO CARA TRONCO BRAZOS-ANTEBRAZOS PIERNAS PIES MANOS DEDOS DE LA MANO GLTEOS FUERA DE CASA OTRO

CONOCE LA ESPECIE DE SERPIENTE QUE LO AGREDIO, ESPECIFIQUE Y DESCRIBALA: NO SI

III. CUADRO CLNICO

SOSPECHA:
ANTECEDENTES DE HABER SIDO MORDIDO RECIENTEMENTE POR UNA VBORA HUELLAS DE COLMILLOS Y DOLOR LOCAL
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IV. ATENCIN O TRATAMIENTO

FECHA: HORA:

TIEMPO DE OBSERVACIN / HOSPITALIZACIN: 2 HRS. 2-5 HRS. DOSIS 6-12 HRS. MG 12 HRS. O MAS NO. DOSIS

GRADO I, LEVE:
HEMORRAGIA POR LOS ORIFICIOS DE LA MORDEDURA DOLOR ALREDEDOR DEL REA DE LA MORDEDURA EDEMA DE 10 CM. DE DIMETRO ALREDEDOR DEL REA DE LA MORDEDURA
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MEDICAMENTOS
ANTIDOTO ANTIVIPE RINO POLIVALE NTE FABOTERAPICO ANTIVIPM YN FABOTERAPICO CORALMY N ESTEROIDES ANTIHISTAMNICOS ADRENALINA ANALGSICOS

VA DE ADMON.

GRADO II, MODERADO:

NUSEAS VMITO OLIGURIA LEVE FLICTENAS CON CONTENIDO SEROSO O SANGUINOLENTO LABORATORIO: LAS DETERMINACIONES ESTN ELEVADAS: CPK CREATININA SRICA PROTROMBINA TROMBOCITOPENIA GASES ARTERIALES TIEMPO DE COAGULACIN

TROMBOPLASTINA ESTN ALTERADOS: HIPOFIBRINOGENEMIA

ANTIBITICOS OTROS

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GRADO III, SEVERO:

TEJIDO NECROSADO MIONECROSIS HEMATEMESIS HEMATURIA
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BULAS PARESTESIAS RECTORRAGIA

DOLOR ABDOMINAL OLIGURIA MARCADA HEMOPTISIS

OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS

SOLUCIN PARENTERAL: VENTILACIN ASISTIDA: OBSERVACIONES:

GRADO IV, MUY SEVERO:

CHOQUE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE COMA MUERTE

V. EVOLUCIN
RECUPERACIN: FECHA: HORA: MUERTE: FECHA: HORA: MORDEDURA Y MUERTE: TIEMPO TRANSCURRIDO EN MINUTOS ENTRE: MORDEDURA Y EL INICIO DE LA MORDEDURA Y RECUPERACIN: SINTOMATOLOGA: NOMBRE, CARGO Y FIRMA DE QUIEN LLENA LA FORMA:

MORDEDURA Y LA ATENCIN O TRATAMIENTO: