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Julio, 2001
INTRODUCCIN
Infeccin respiratoria causada por la bacteria Bordetella pertussis, caracterizada por accesos de tos en quintas y efectos sistmicos.
Sinnimos: tos ferina, tos convulsiva.
Pertussis tos violenta (tos de 100 das)
INTRODUCCIN
CONCEPTOS RELACIONADOS Sd. Coqueluchoideo: conjunto de infecciones que remedan a la coqueluche por sus manifestaciones respiratorias, de corta duracin y sin efectos sistmicos.
CAUSAS Bordetella parapertussis Bordetella bronchiseptica Adenovirus 1, 2, 3 y 5 Chlamydia trachomatis VRS Mycoplasma neumonia
Bordetellosis: afeccin respiratoria alta por B. pertussis en ausencia de manifestaciones sistmicas, o asintomtica
EPIDEMIOLOGA
Una
riesgo ms alto de enfermedad es en el lactante y preescolares pequeos. Sin embargo 12,7% ocurre en mayores de 15 aos fuente
Enfermedad Escasa
variacin estacional
Mujeres
Incidencia
EPIDEMIOLOGA
En USA:
Decenio
previo a la vacuna (1932-1941) 157/ 100.000 hab (que representaban entre 15 y 20% de los casos reales ajustado: 872/100.000)
Caus
En
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA EN CHILE
Morbilidad 226/100.00 hab en 1951 7,5/100.000 hab en 1996
EPIDEMIOLOGA EN CHILE
Mortalidad 11,9/100.000 hab en 1951 0,04/100.000 hab en 1996
EPIDEMIOLOGA
Actualmente
en Chile, 70% de los casos son en menores de 6 meses, y de estos el 80% son menores de 3 meses
En
pases en vas de desarrollo, causa alrededor de 600.000 muertes en menores de 5 aos (una cada 53 segundos), tasa 0,6%anual (similar a la de USA a principios del siglo pasado)
ETIOLOGA
Bacilo
Exclusivo
Requiere
ETIOLOGA
BORDETELLA PERTUSSIS & FACTORES ANTIGNICOS
Aglutingenos (AGGS)
Proteicos
y termolbiles
Mosaico
Algunos Se
ETIOLOGA
BORDETELLA PERTUSSIS & FACTORES ANTIGNICOS
ETIOLOGA
BORDETELLA PERTUSSIS & FACTORES ANTIGNICOS
glicoprotica
Acta
sntesis de DNA en clulas ciliadas y causa ciliostasis, dao local y muerte celular descamacin, necrosis, reemplazo del epitelio sano por otro plano y estratificado
Actividad
tamao
ETIOLOGA
BORDETELLA PERTUSSIS & FACTORES ANTIGNICOS
de la clula se activa por la calmodulina endogna produccin de AMPc se acumula produccin disfuncin y muerte
Actividad
hemolisina
ETIOLOGA
BORDETELLA PERTUSSIS & FACTORES ANTIGNICOS
superficie Una vez que se fija a membrana, la sub. A entra a la clula disocindose potencia el aumento de AMPc Aumenta la secrecin de insulina Impide la liberacin de mediadores como la histamina o serotonina de las clulas cebadas
ETIOLOGA
BORDETELLA PERTUSSIS & FACTORES ANTIGNICOS
PATOGENIA
Transmisin Cuatro
area
etapas: 1) Fijacin 2) Evasin de las defensas del husped 3) Dao local 4) Enfermedad sistmica
la hemaglutinina filamentosa y el factor promotor de linfocitos fimbrias no son importantes en esta etapa, intervienen en la persistencia de la infeccin
PATOGENIA
PATOGENIA
2) Evasin de las defensas del husped
AC y TP afectan adversamente a las clulas inmunitarias se perpeta la infeccin ya que alteran:
La
La La
migracin celular
capacidad de fagocitosis capacidad de destruccin intracelular del germen
PATOGENIA
3) Dao local en va respiratoria
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dependen Sd.
de la edad y del estado de inmunizacin 6 a 20 das (promedio 7 das) sintomtica tres estadios juntos duran
Incubacin
Enfermedad
6 a 8 semanas
MANIFESTACIONES CLNICAS
II) Estadio paroxstico (2 a 4 semanas ms)
5
Se Es
ejercicio
Entre
MANIFESTACIONES CLNICAS
III) Estadio de convalescencia (1a2 semanas)
Los
episodios paroxsticos disminuyen en frecuencia y gravedad Tos puede persistir durante algunos meses
Examen fsico
Inespecfico Durante
paroxismos hemorragias petequiales o conjuntivales en cabeza y cuello Pulmn estertores y roncus difusos
DIAGNSTICO
*Se requiere un alto grado de sospecha clnica Caso sospechoso criterios definidos por el MINSAL en 1996: a) Tos de 7 das o ms + b) Paroxismos de tos o c) Estridor inspiratorio o d) Tos emetizante
DIAGNSTICO
1) Hemograma y laboratorio general
Leucocitosis: 20.000 a 50.000 ml (sobre 100.000) Linfocitosis absoluta al final de estado catarral y durante el paroxstico VHS elevada Protena C reactiva elevada Inespecfico
DIAGNSTICO
2) Cultivo y aislamiento del germen
De
secreciones respiratorias nico examen de certeza absoluta Sensibilidad baja. Positividad es ms alta al inicio de la enfermedad, cuando la sospecha clnica es baja y es inversamente proporcional a la edad del paciente Fase catarral 95-100% (+) Fase paroxstica 3 sem 94%; 4 semana 44% Posteriormente menos de 20% Sensibilidad 32%
Toma de la muestra para cultivo: Secrecin de nasofaringe Trulas de dacron o alginato de calcio (el algodn prdida de los microorganismos) Puede tomarse la muestra por aspiracin Depositar la muestra inmediatamente en medio de transporte y enviarlo rpidamente al laboratorio Cultivo en medio selectivo Bordet-Gengou Regan-Lowe: parece ser mejor ya que contiene cefalexina e inhibira el desarrollo de la flora farngea residente (poco inhibidora en Chile) Cultivo en personas vacunadas suele ser negativo, probablemente por la menor presencia del microorganismo en la faringe
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
3) Inmunofluorescencia directa Sensibilidad: se han informado sensibilidades que varan entre 26 y 79%; Falsos positivos: 5-45% En Chile se hace desde dcada del 70: Sens 88% si muestra es ptima (primeros das de perodo paroxstico, sin antibioticoterapia), especificidad de 80%, leda por personal experto Sensibilidad Especificidad Falsos (+) 36% 87% 13%
Falsos positivos entre 0 y 40% comparando con la clnica, 44% comparando con cultivo positivo reaccin cruzada con microorganismos de flora nasofarngea.
DIAGNSTICO
4) Reaccin en cadena de polimerasas (PCR) Se realiza en muestra de secrecin nasofarngea Alta sensibilidad y especificidad Su alta sensibilidad dificulta interpretacin del resultado: enfermedad incipiente?, abortiva?, portador transitorio? Rpida 2,5 a 21-48 horas & cultivo 3 a 7 das. Persiste (+) por ms tiempo, es (+) en pacientes con tto antibitico previo y en etapas tardas de la enfermedad. Inconvenientes: Ms cara, ms sofisticada, no detecta entre microorganismos vivos o muertos Sensibilidad Especificidad 93% 98%
DIAGNSTICO
5) Serologa para detectar anticuerpos
ELISA
para detectar Ac IgG contra FHA, fimbrias, PT (Evaluar antigenicidad de vacunas) e IgM para confirmar infeccin en casos en que cultivo y PCR no hayan detectado el germen. Su utilidad clnica es limitada ya que hay lentitud en aparicin de Ac Podra ser til en adolescentes y adultos dg tardo de la enfermedad, cultivo frecuentemente negativo
DIAGNSTICO
RADIOLOGA No es caracterstica Las alteraciones ms frecuentes son: Condensacin (20-22%) Linfadenopatas perihiliares (9%) Atelectasia (4%)
Etiologa del sndrome coqueluchodeo y rendimiento de las tcnicas para el diagnstico de Bordetella pertussis en pacientes hospitalizados
C.Perret, P.Vial, T,Viviani. Rev Chil Infect (1999);16(1):17-26 Hospital Stero del Ro y Hospital Clnico de la PUC
Objetivos:
1) Evaluar etiologa
2) Caracterticas clnicas de B.pertussis que permitan eventualmente diferenciarla de otra etiologa 3) Evaluar sens y espec del cultivo, IFD y PRC
POBLACIN Y MTODO
Ingresos Criterios
de inclusin infecci{on respiratoria asociada a1 o ms de 1) tos paroxstica 2) tos emetizante 3) estridor inspiratorio al final de la crisis de tos 4) crisis de tos con cianosis 5) crisis de tos con apnea 6) tos >14 das sin causa definia 7) linfocitosis >10.000
Se
registraron caractersticas clnicas duraccin de la tos, fiebre, SBO, uso ab, N dosis vacuna DPT. Rx torax y hemograma al ingreso
POBLACIN Y MTODO
Estudio etiolgico Cultivo (Regan-Lowe), IFD, PCR, cultivos virales (VRS; ADV, parainfluenza,influenza). Determinacin de IgM srica para M.neuminiae si el cuadro era sospechoso Definicin operacional de coqueluche Se consider caso confirmado de coqueluche 1) Cultivo positivo 2) IFD y PCR positivo 3) IFD o PCR positivo asociado a hemograma con linfocitosis absoluta y/o algun familiar con identificacion de B. pertussis por cualquier mtodo dg Grupo control 103 RN de < 6 horas de vida cultivo, IFD y PCR Analisis estadstico test de Fisher para comparacin de variables continuas y test de Student. Se consider significativo p < 0,05
RESULTADOS
66 nios edad promedio 10 meses (57 con estudio completo) 33 (53%) criterios op. de coqueluche
Distribucin de casos segn criterio de definicin operacional de Coqueluche.
N 9
% 26
11
8 7 35
31
23 20 100
RESULTADOS
Etiologa del sndrome coqueluchoideo
Etiologa B.Pertussis VRS Parainfluenza 3 ADV M.pneumoniae No precisada N 32 2 2 2 1 18 % 56 4 4 4 2 30
Total
57
100
RESULTADOS
Caractersticas clnicas 80 a 88% en ambos grupos < 6 meses; 59% < 3 meses 50% no tena ninguna dosis de DPT
Caractersticas epidemiolgicas Promedio edad (meses) Edad < 6 meses Sexo masculino Promedio dosis DPT Bp (+) (n=35) 12 80% 51% 1 dosis Bp (- ) (n=31) 7 77% 48% 1 dosis P NS NS NS NS
RESULTADOS
Caracterstica clnica Fiebre Tos Parixstica Tos Emetizante Crisis con cianosis Asociacin de todas las caracteristicas de la tos Apnea S. Bronquial obstructivo Estridor inspiratorio Recuento linfocitos /mm3 Bp(+) (n=35) 26% 86% 54% 80% 46% 26% 29% 54% 10948 Bp (-) (n=31) 26% 55% 23% 68% 4% 23% 39% 19% 6222 P NS > 0,001 > 0,004 0,05 > 0,001 NS NS > 0,001 0,002
51%
16%
> 0,001
Rcto de linfocitos fue significativamente mayor en pacientes con coqueluche, 94% de lo pacientes con este hallazgo eran < 6 meses. < 6 meses 57% linfocitosis > 6 meses 27% linfocitosis
RESULTADOS
28/57 49% cumpli criterio operacional de coqueluche
Tcnica Cultivo IFD PCR N (+) 9 10 26 % 32 36 93 Slo esta tcnica (+) 1 1 13 Sensibilidad Segn def. op 32 36 93 Sensibilidad Segn Cultivo PCR (+) en 8 IFD (+) en 4 44 89
RESULTADOS
Grupo control (RN) Cultivo PRC IFD Resultado (+) 3 4 13 2 0 Cultivo (+)
RESULTADOS
Factores influyentes en resultados: 1) Tratamiento antibitico con ms de 3 das de tto cultivo e IFD negativos, PCR positivo (incluso despus de 8 das) 2) Duracin de los sntomas al tomar la muestra ( prom. 10 das, de 2 a 21) Coqueluche 15-21 PCR (+) slo 20% cultivo e IFD (+) > 21 das 0
DISCUSIN
Principal >
etiologa B. Pertussis
(inmunidad disminuida)
Clnica
no es similar entre las distintas etiologas ****Presencia de tos paroxstica, emetizante, acompaada de estridor inspiratorio y cianosis (que se da en menos del 50% de los casos) especificidad 96% ms linfocitosis absoluta 100% Baja sensibilidad del cultivo e IFD PCR parece ser de eleccin, pero alto costo RN con B. Pertussis???
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Durante
perodo catarral todos los virus que provocan enfermedades respiratorias altas
Microorganismos Enfermedades
COMPLICACIONES
Sospecha: fiebre y CEG en etapa paroxstica
Neumonia
Encefalopata
Otitis
1%
Activacin
Convulsiones
COMPLICACIONES
Otras:
lcera del frenillo de la lengua, epistaxis, melena, hgia subconjuntival, prolapso rectal, deshidratacin, SSIADH, apnea, alteraciones nutricionales
Muerte
(lactantes en USA 0,3%[0,6 en <12 meses]; Mortalidad gral. 0,04/100.000 hab en 1996)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Evitar factores desencadenantes Mantener hidratacin y nutricin
TRATAMIENTYO ANTIBITICO
La
eritromicina en dosis de 50/mg/kg/da, elimina el microorganismo de la nasofaringe en 3-4 das reduce el perodo de contagiosidad. Puede suprimir al enfermedad cuando se administra en perodo catarral. Duracin del tto recomendado por la Academia Americana de Pediatra, 14 das. El tto antibitico no reduce notablemente la duracin del estadio paroxstico Podra tener papel en la reduccin de la mortalidad por sobreinfeccin bacteriana
TRATAMIENTO
Seven days of erythormycin is as effective as fourteen days for the treatment of Bordetella pertussis Infections.
Pediatrics Vol 100*N1*Julio 1997 S. Halperin, R. Bortolussi, J. Langley B. Miller, B. Eastwood.
Estudio
Adultos
74
Conclusin
el tto por 7 das con eritromicina es tan efectivo como el de 14 das para erradicar la B. pertussis
PRONSTICO
Guarda En
CONSIDERACIONES INMUNOLGICAS
Existen La
Ac antipertusingenos y FHA en sangre de cordn que persisten por 6 a 8 semanas inmunidad post enfermedad natural parece ser de larga duracin
Inmunidad Existe
PREVENCIN
Primeras La
vacuna triple adsorbida (DPT) se recomend por primera vez en 1947, desde entonces se ha usado en todo el mundo.
Posterior
PREVENCIN
Eficacia de la vacuna celular (tradicional): 82,4 a 91,4% Son frecuentes las reacciones locales y molestias generalizadas ms o menos leves despus de la vacuna Enrojecimiento del sitio de puncin (37%) Fiebre >38C (46%) Somnolencia Inquietud Anorexia Llanto persistente Poco frecuente se desarrolla enfermedad neurolgica grave en asociacin temporal con la vacuna: riesgo de dao cerebral permanente secundario a la vacuna es de 1 por 330.000 vacunaciones, y el de cualquier encefalopata es de 1 por 140.000??
PREVENCIN
Vacuna acelular
Dieciocho Eficacia
comparable con vacuna celular en enfermedad prolongada (>21 das) 80 a 90% de proteccin; en enfermedad ms breve (benigna) 40 a 60% de eficacia No evitan fase solamente respiratoria de la enfermedad falta de inmunidad de mucosas
FIN