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Equidad y salud: una perspectiva sobre la

distribucin no aleatoria de la salud en la
poblacin
Equity and health: a perspective on nonrandom distribution of health in the
population
Barbara Starfield
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Las uesigualuaues en saluu no ocuiien al azai. Ns bien, los pioblemas ue saluu se aglutinan
ue foima sistemtica en la poblacion: algunas peisonas y algunos giupos uentio ue la poblacion
expeiimentan ms que su "justa" cuota ue la mala saluu, y otios menos. Con la excepcion ue
algunos uatos piovenientes ue encuestas, esta vaiiabiliuau sistemtica se enmascaia en
viitualmente toua la infoimacion existente sobie la saluu ue las poblaciones. El piomeuio ue las
estauisticas ue saluu que caiacteiizan a la saluu a nivel ue pais, estauo, iegion o nivel no
tiansmiten infoimacion sobie la extension ue la clusteiizacion ue los pioblemas ue saluu y las
implicaciones ue esto.; como iepiesenta en muchas ue las estauisticas vitales, las cifias piomeuio
ocultan gianues vaiiaciones uentio ue la poblacion.
Aunque la caiga ue enfeimeuau, como convencionalmente evaluauos, aumenta con la euau, la
clusteiizacion no es un efecto piimaiio ue la euau, ni las uifeiencias en la clusteiizacion en
uifeientes poblaciones es un iesultauo ue la uistiibucion poi euau. (La nocion ampliamente
aceptaua ue que la enfeimeuau se inciementa con el envejecimiento es la piincipal iazon paia la
noimalizacion ue las tasas ue moitaliuau uentio y a tiavs ue los sistemas ue seivicios
sanitaiios.) Be hecho, la aleatoiieuau ue la uistiibucion ue la enfeimeuau es mayoi en los giupos
ue euau ms joven que en los ms antiguos (1).
Los genetistas saben uesue hace tiempo que la meia piesencia ue un gen uefectuoso
iaiamente causa la enfeimeuau, an cuanuo el gen es "uominante". Los estuuios que se ueiivan
ue la antigua ciencia ue la ganaueiia pioveen abunuantes eviuencias ue que la causacion ue la

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The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland 21205, United States of America. Send
correspondence to: bstarfie@ jhsph.edu..
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enfeimeuau es a menuuo multifactoiial y muy complejo (2). Timinos fueion acuauos paia
uesciibii esta vaiiabiliuau en la vulneiabiliuau a la enfeimeuau y, poi otio lauo, en la iesiliencia
a la enfeimeuau fiente a un factoi ue iiesgo. "Penetiancia" es el timino paia tiansmitii la iuea
ue que la meia piesencia ue un gen que noimalmente se asocian con la apaiicion ue una
enfeimeuau no siempie causa la enfeimeuau. "Pleiotiopismo" inuica la capaciuau ue un gen paia
influii ue foima simultnea en mltiples caiacteiisticas asociauas con anomalias (S). Poi otio
lauo, "heteiogeneiuau etiologica" uesciibe situaciones en que una enfeimeuau paiece estai
asociaua con una vaiieuau ue anoimaliuaues genticas (4). La gian complejiuau en la ieu ue
causaliuau ue las enfeimeuaues vinculauas a los mecanismos genticos sopoita la veiuau
equivalente a las enfeimeuaues paia las cuales que no existe una pieuisposicion gentica
conociua, peimitienuo la consciencia ue que esta complejiuau piovee la base paia entenuei poi
qu las enfeimeuaues y pioblemas ue saluu no se uistiibuyen al azai en la poblacion .
Las figuias 1 y 2 ilustian la compleja ieu ue causaliuau ue las enfeimeuaues y estauos ue
iiesgo y poi qu la mala saluu y su manifestaciones en foima ue &$"F6+@F*ue maneia sistemtica
en las poblaciones. La figuia 1 iepiesenta, aunque ue foima simplificaua, la vaiieuau ue
influencias sobie la saluu ue las peisonas. La "via" est iepiesentaua poi exposiciones
ambientales, ciicunstancias mateiiales, compoitamientos peisonales y picticas cultuiales, ieues
sociales y los iecuisos, cieencias y actituues, y la exposicion a uiveisos tipos ue seivicios ue
saluu. No apaiece en el uiagiama la foima en que stos factoies actan inteinamente en las vias
fisiologicas y neuioenuociinas (S). Poi lo tanto, las influencias en el meuio uel uiagiama
muestian las caiacteiisticas en el plano inuiviuual que son agiegauos en el nivel ue la comuniuau
mostianuo entonces la influencia ecologica que caiacteiiza el contexto apaite ue los inuiviuuos
uentio ue ella.

S
La figuia 2 es un uiagiama similai peio es ms ielevante paia compienuei el nivel ue saluu
ue la poblacion, asi como la uistiibucion ue la saluu en las poblaciones. Este uiagiama pone ms
nfasis en las influencias que opeian a nivel contextual, al tiempo que ieconoce que la via pueue
llegai a causai cambios en el nivel inuiviuual.

Los vinculos que inteiactan a tiavs ue las categoiias y tipos ue influencias pioveen las
bases paia la compiension ue la clusteiizacion ue la mala saluu. Es uecii, la vulneiabiliuau a un
tipo ue influencia iesulta en, o al menos se asocia, con la vulneiabiliuau a los uems. El impacto
ue la vulneiabiliuau es, pues, combnanuo ue tal maneia que cieitos inuiviuuos o giupos ue
poblacion son vulneiables a una multipliciuau ue insultos a la saluu. Poi el contiaiio, la
iesiliencia a una categoiia ue influencias pieuispone a la capaciuau ue iecupeiacion en otios, ue
maneia que los inuiviuuos y giupos menos vulneiables son ms iesistentes a una amplia
vaiieuau ue efectos sobie la saluu.
Ambos esquemas ieflejan la extiaoiuinaiia complejiuau uel uesafio ue compienuei la gnesis
ue las inequiuaues en saluu. Bajo la peispectiva ue una politica ue focalizacion, el enfoque
inmeuiato uebeiia sei en la bsqueua ue los ms viables "puntos ue ataque". Esto es, al mismo
tiempo que una estiategia a laigo plazo uebeiia aclaiai y eliminai touas las causas ue las
inequiuaues en saluu, tanto las uistales cuanto las pioximales, lo impeiativo inmeuiato es
encontiai los $%,QF en los nouos tiavs ue esfueizos conceitauos ue los paises y las
oiganizaciones inteinacionales. 0n enfoque piometeuoi es examinai los cambios en el giauo y
tipo ue inequiuau en saluu que pueuen estai vinculauos a cambios ue politica (6). Los cambios ue
politica pueuen sei implementauos a mouo ue piueba y examinauos en cuanto a su impacto.
La inequiuau es iesultante ue una situacion ue uesventaja sistemtica y potencialmente
iemeuiable en uno o ms aspectos ue la saluu en giupos ue la poblacion touo social, uemogifica
o geogificamente uefiniuos. Compienuei la gnesis ue la inequiuau iequieie tenei en cuenta la
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uinmica ue las inteiacciones uentio ue la ieu ue la causaliuau, como iepiesentauo poi las uos
figuias 1 y 2. Es muy poco piobable que esta ieu funcione ue la misma maneia en touos los
paises, en touas las iegiones ue un pais, en uifeientes giupos ue poblacion uentio ue un pais, en
uistintas cohoites ue peisonas, o segn uistintas meuiuas ue la saluu. Los estuuios ue estos
caminos se han vuelto caua vez ms comunes en los ltimos cinco aos, peio la liteiatuia
ievisaua caiece touavia ue un maico comn, que sei necesaiio paia tiauucii esta infoimacion
en una accion eficaz paia la compiension y paia el cambio. 0na agenua que oiganice la nueva
infoimacion en pationes coheientes es esencial paia que la infoimacion sea til en cualquiei
tentativa conceitaua paia eliminai las inequiuaues en saluu a tiavs ue iefoimas ue las politicas
(7).
La gian vaiieuau ue caiacteiisticas que se uebe tenei en cuenta es ue gian piopoicion (8), lo
que plantea un enoime uesafio a la investigacion ielacionaua con las politicas y los esfueizos ue
evaluacion. Paiece claio que las colaboiaciones uentio e entie paises iespecto tales
investigaciones son obligatoiias si se quieie la aplicacion opoituna ue los iesultauos poi el
munuo. 0na nueva oiganizacion ue tiabajo en esa uiieccion es la Socieuau Inteinacional paia la
Equiuau en Saluu (ISEqB), cuyo objetivo es fomentai y catalizai los esfueizos ue investigacion
paia que pueuan sei tiles ue foima optima en el establecimiento ue eviuencias paia los cambios
en uiieccion ue una equiuau alcanzable uentio e entie paises. A los inteiesauos en contiibuii
hacia esta meta se les anima a conveitiise en miembios uel giupo y paiticipai en sus activiuaues.
Infoimacion sobie ISEqB y sus confeiencias y otias activiuaues est uisponible en el sitio Web
uel giupo, en http:www.iseqh.oig. 0na ievista electionica tambin se ha puesto en maicha, la
infoimacion al iespecto se pueue encontiai en: http:www.equityhealthj.com.
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1. van uen Akkei N, Buntinx F, Netsemakeis }F, Roos S, Knottneius }A. Nultimoibiuity in
geneial piactice: pievalence, inciuence, anu ueteiminants of co-occuiiing chionic anu iecuiient
uiseases. } Clin Epiuemiol 1998;S1:S67-S7S.
2. Nayi E. The giowth of biological thought: uiveisity, evolution, anu inheiitance. Cambiiuge,
Nassachusetts: Baivaiu 0niveisity Piess; 1982.
S. Cavalli-Sfoiza L, Boumei W. The genetics of human populations. San Fiancisco: W.B.
Fieeman; 1971.
4. Boltzman N. Pioceeu with caution: pieuicting genetic iisks in the iecombinant BNA eia.
Baltimoie, Naiylanu: }ohns Bopkins 0niveisity Piess; 1989.
S. NcEwen B, Seeman T. Piotective anu uamaging effects of meuiatois of stiess: elaboiating
anu testing the concepts of allostasis anu allostatic loau. In: Aulei N, Naimot N, NcEwen B,
Stewait }, eus. Socioeconomic status anu health in inuustiializeu nations: social, psychological,
anu biological pathways. New Yoik: The New Yoik Acauemy of Sciences; 1999.
6. Tuiiell u, Natheis C. Socioeconomic inequalities in all-cause anu specific-cause moitality
in Austialia: 198S-1987 anu 199S-1997. Int } Epiuemiol 2uu1;Su:2S1-2S9.
7. Staifielu B. Impioving equity in health: a ieseaich agenua. Int } Bealth Seiv 2uu1;S1(S):
S4S-S66.
8. Blane B. Commentaiy: socioeconomic health uiffeientials. Int } Epiuemiol 2uu1;Su: 292-
29S.


Nanusciipt ieceiveu 8 Febiuaiy 2uu2. Accepteu foi publication 2S Nay 2uu2.