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TESINA SOBRE HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION.

( TDAH)

INDICE 1. INTRODUCCIN 2. QU ES EL TDAH? EPIDEMIOLOGA. 3. EVOLUCIN. PRONSTICO. 4 FRECUENCIA. 5. MANIFESTACIONES DEL TDAH. 6 CAUSAS. 7. EL TDAH Y LA EVALUACIN. 8. CRITICA. 9. CONCLUSIONES.

1.INTRODUCCIN

El compromiso de esta tesina ha sido ahondar en cuestiones tan habituales como las causas que provocan la hiperactividad y las distintas dificultades del aprendizaje, las cuales preocupan cada vez ms a los padres, profesores y al resto de los sociedad, por un lado, por su frecuencia y alto nmero de nios y nias afectados y por otro, por su, a veces complicada solucin. Aunque los factores psicosociales no se consideran actualmente como la causa principal del TDAH, el estudio de las disfunciones genticas, ambientales y familiares existentes en nios con sta patologa ha revelado su importante papel en el desarrollo de los sntomas, en la aparicin de otros problemas frecuentemente asociados al TDAH (trastorno por dficit de atencin e hiperactividad), y en el diseo de los tratamientos. Vamos, pues, a intentar dar respuesta a diferentes preguntas cmo qu es el TDAH , qu significa que un nio tenga esa dificultad y cmo podemos ayudarle, por otro lado, saber de qu manera pueden afectar tanto el entorno como la propia capacidad del alumno en su reeducacin psicolgica. Se intenta aclarar todos los puntos mencionados referentes a sta patologa. Para finalizar, se alude a la bibliografa y que se ha hecho para recopilar toda la informacin pertinente en este estudio.

2. QU ES EL TDAH . EPIDEMIOLOGA. Es un trastorno de causa, probablemente multifactorial con la intervencin de factores genticos y ambientales, en el que existe una baja segregacin de los neurotransmisores, noradrenalina y dopamina manifestndose mediante un aumento de la actividad, impulsividad y falta de atencin, asocindose con frecuencia a otras alteraciones. El factor gentico est demostrado, puesto que el TDAH es 5-7 ms frecuente en hermanos y 11-18 veces ms frecuente en hermanos gemelos. Se han descrito varios genes posiblemente implicados. El TDAH es una de las causas ms frecuentes de fracaso escolar y de problemas sociales en la edad infantil. Barkley, por otro lado, enfatiza los problemas que tienen los nios con TDAH para demorar la gratificacin y para resistir la distraccin entre los principales determinantes de las dificultades de atencin. Segn sus propias investigaciones, estos nios se aburren ms rpidamente con su trabajo y sienten una mayor atraccin por los aspectos ms gratificantes o divertidos de cualquier situacin ( Barkley, 1995). Por lo tanto se distraen con facilidad interrumpiendo su tarea para dedicarse a lo gratificante sin finalizar lo importante. Segn Eric Tylor, en su obra ``El nio hiperactivo; los chicos hiperactivos son aquellos que cambian de actividad constantemente, necesitan la variacin y cada tarea que comienzan no la mantienen durante mucho tiempo, porque la abandonan a la mitad. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la frustracin. Si se observa bien, lo que suele haber es una insatisfaccin importante, demanda atencin, escucha, tolerancia y afecto por parte de los adultos. Es un estilo permanente de comportamiento, donde los nios afectados son desorganizados y caticos y no persisten mucho tiempo en la misma actividad, distrayndose con ms facilidad. Otra interesante definicin, la cual coincide con las anteriores, sera la de la fundacin ADANA. ``El trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDAH) , Es un trastorno que se observa en la infancia y se caracteriza por dificultades para mantener la atencin, hiperactividad o exceso de movimiento e impulsividad o dificultad en el control de los impulsos. Es pues ``un trastorno de origen neurobiolgico que se caracteriza por dficit de atencin, impulsividad y/o hiperactividad excesiva o inapropiada para la edad del nio.

Las personas que tienen este trastorno pueden presentar diferentes tipos de dificultades segn predomine la falta de atencin, la impulsividad o la hiperactividad. El cerebro es como un ordenador, pero en vez de microchips tenemos miles de millones de clulas nerviosas llamadas neuronas. Estas neuronas se comunican entre ellas gracias a unas sustancias llamadas neurotransmisores. . Las personas con TDAH tienen neurotransmisores con un ritmo diferente y por eso les cuesta controlar la atencin y la actividad. El TDAH se ubica en la clasificacin de los trastornos mentales del APA , en el apartado de trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador ( DSM-IVTR, manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales). De acuerdo con esta clasificacin, se establecen 3 subtipos del TDAH, segn la presentacin del sntoma predominante: -Tipo con predominio del dficit de atencin -Tipo con predominio de la impulsividad-hiperactividad -Tipo combinado, donde predominan tanto sntomas de desatencin como de impulsividad-hiperactividad.. En la clasificacin estadstica internacional de enfermedades de la OMS (la CIE-10 de 1992), ms utilizada en el mbito europeo, el TDAH se ubica en el apartado de Trastorno hipercintico, clasificado en cuatro categoras bsicas: -Trastorno de la actividad y de la atencin: subdividido en Trastorno de dficit de atencin y Sndrome de dficit de atencin con hiperactividad. -Trastorno hipercintico disocial -Otros trastornos hipercinticos -Trastorno hipercintico sin clasificacin. Se ejemplifica una gran variedad transcultural segn los ndices informados (vase Tao, 1992, cit. en Wicks-Nelson e Israel, 1996), por ejemplo ms hiperactividad en China que en Reino Unido, aunque estos datos no son concluyentes ya que los sistemas de evaluacin varan y los criterios de sensibilidad tambin. Se estima ,globalmente una prevalencia del trastorno TDAH entre 3 al 5 % en poblacin escolar clnica (APA, 1994). Los padres y profesores informan de una prevalencia variable que alcanza el 20% (Taylor, 1994), con una relacin 1-2 nios con TDAH por clase. Los nios conforman un porcentaje ms alto que las nias en el conjunto diagnosticado por TDAH . Los datos disponibles sobre muestras espaolas son escasos, por ejemplo, vila y Polaina-Lorente (1991) recogen una proporcin 6: 4 entre nio: nia en poblacin diagnosticada con TDAH. 3.EVOLUCIN. PRONSTICO.

Habitualmente el trastorno se diagnostica durante los aos de inicio de la escolaridad, a partir de los 6 aos, cuando se advierte el efecto de los sntomas sobre la adaptacin escolar. Aunque puede detectarse y diagnosticarse antes, teniendo en cuenta que en preescolares el intervalo de normalidad de la capacidad de atencin, de la capacidad de reflexin y control de movimiento es muy amplio. As hacia la edad de 4 aos hay estudios que indican que nios que pareceran que presentan un trastorno de atencin seran el 40% de ellos, pero solo el 48% de este grupo es decir la mitad de ellos realmente tendrn el trastorno a la edad de 9 aos. ``El pronstico es variable en funcin de la gravedad de los sntomas y de los problemas y /o trastornos que puedan coexistir con el TDAH un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado, influir de forma determinante en la evolucin ( fundacin ADANA 2004). Adems de esto, cabe sealar que las manifestaciones del TDAH cambian con la edad. En trminos generales, se puede afirmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora y/o vocal se reduce significativamente a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta. No obstante, segn Barkley (1995) , ms del 80% de los nios que han sido diagnosticados de TDAH en la edad escolar, continuarn presentando el trastorno en la adolescencia y entre el 30 y el 65% lo presentarn tambin en la edad adulta. Existe la posibilidad de que nios con TDAH muestren otras caractersticas. Entre ellas producir comportamientos perturbadores o agresivos, problemas afectivos, de ansiedad y diferentes apreciaciones sobre s mismo ( por ejemplo baja autoestima) . Tngase en cuenta que en los estudios epidemiolgicos realizados a este nivel , se une los problemas de definicin del TDAH y del resto de los trastornos asociados que tienen elementos comunes con el TDAH , dificultando la diferenciacin entre ellos. Debe considerarse que los criterios de diagnstico de TDAH no son ni lo eran antes, claros por diferentes razones, lo que hace que toda esta informacin deba ser tomada de forma cautelosa. Teniendo lo anterior presente, se ha detectado una comorbilidad de los nios clasificados con TDAH. Entre un 20-50% presenta dficit en el aprendizaje, un 65% se relaciona con el trastorno oposicionista-desafiante, y un 25% ( en ascenso durante la adolescencia) cumplirn los criterios de trastorno disocial. Recientemente los estudios epidemiolgicos han comenzado a incluir el estudio de otros datos relativos a las relaciones familiares. Por ejemplo , se informa que los TDAH con trastornos desafiantes o de conducta estaran ms asociados que los primeros a conductas antisociales en los padres, conflictos matrimoniales, estrs materno y comunicacin inapropiada entre padres-adolescente. La dificultad de una clasificacin de TDAH se ejemplifica una vez ms en el trabajo de Whalen y colaboradores, quienes dividen a estos sujetos en cuatro grupos segn las caractersticas aadidas a los diagnsticos estndar.

1 grupo: formado por nios desobedientes, disruptivos, difciles de tratar, nios que son molestos sin darse cuenta, es decir, que generan problemas a los dems aunque sea de forma inadvertida. 2 grupo: nios que se implican socialmente de forma activa, pero su alta frecuencia de intervencin social incrementa la probabilidad de efectos negativos, bien por ser actividad a destiempo o insistente. 3 grupo: nios que son rpidos enrgicos y ruidosos . 4 grupo: nios que se comportan de forma agresiva. A pesar de las confluencias y datos inconsistentes, an se mantiene la separacin entre los TDAH y los trastornos oposicionista y de conducta disocial ( mejor denominados de regulacin social) , mientras que los otros se asocian a factores familiares adversos. Los datos disponibles sobre la evolucin de los nios con TDAH son escasos y nuevamente muestran variabilidad. Por ejemplo , un estudio de seguimiento Lambert y cols. Informa que el 20% de estos nios son adolescentes sin sntomas; el 37% de nios TDAH llegan a la adolescencia sin medicacin pero con sntomas desadaptativos a diferentes niveles; el 43% restante llegan a la adolescencia requiriendo medicacin al presentar los sntomas tpicos de TDAH. En diferentes revisiones sobre el tema se recogen estudios que informan de la evolucin o pronstico. Por ejemplo, se informa que los adolescentes diagnosticados de nios con TDAH continan presentando problemas de TDAH y otros problemas (de conducta, antisociales y de funcionamiento cognitivo) mientras que otros casos, no se detectan diferencias en nios con TDAH y controles en la adolescencia. Ms detalladamente se informa que los nios con TDAH asociado a trastornos de aprendizaje tienen un mayor riesgo evolutivo, y los nios con TDAH con ndices claros de impulsividad tienen un pronstico de trastorno disocial. En sntesis, habra que sealar que a mayor problemtica en la infancia, mayor problemtica en la adolescencia, y desde ah a la vida adulta. Pero esas afirmaciones no pueden realizarse sin considerar primero cuales fueron los criterios que, entre otros, llevaron a clasificar en su momento a los nios con TDAH. Ha de sealarse que a pesar del esfuerzo realizado en los ltimos aos en la obtencin de datos epidemiolgicos que van `` un poquito ms all de identificar nmero de nios TDAH , adolescentes TDAH , se hace necesario recurrir a estudios epidemiolgicos que establezcan, no solo nmeros, sino el tipo de recorridos que los nios han hecho desde nios TDAH hasta adolescentes que muestran , o no, TDAH y muestran otros problemas. Sin duda esa informacin sera mucho ms til para identificar las variables sobre las cuales se asientas estos problemas y la efectividad para cambiarlas. Por ltimo, cabe hacer mencin a las condiciones en las que se obtienen los datos epidemiolgicos sobre la relacin entre las caractersticas de los problemas en poblacin detectada como clnica y la normal, de aquellos estudios dirigidos explcitamente a detectar o extraer problemas entre la poblacin normal. Son

condiciones diferentes porque las motivaciones de quienes informan ( por ejemplo, en un colegio sobre las caractersticas de los nios que tienen en clase) son diferentes a las motivaciones de los informes de padres y educadores que han enviado a un nio a consulta especializada. 4.FRECUENCIA El TDAH afecta con la misma frecuencia a todas las etnias y culturas, pero es ms diagnosticado en poblaciones con nivel cultural y econmico medio alto, porque en ellas se identifica y se da tratamiento, seguimiento y resultados con ms frecuencia en el mbito familiar, escolar y social . 5.MANIFESTACIONES DEL TDAH Los nios con TDAH son muy ``movidos e impulsivos, y tienen problemas para prestar atencin y para concentrarse. An a pesar de intentarlo, son incapaces de escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones complejas, de trabajar o jugar en equipo. El actuar sin pensar ( la conducta impulsiva) provoca problemas con padres, amigos y profesores. Suelen ser nios inquietos, siempre en movimiento, incapaces de permanecer sentados mucho tiempo, o con una constante inquietud ( que se ve en tamborileo de dedos, movimiento constante de los pies o las piernas, etc.) El TDAH afecta negativamente al rendimiento de estos nios en el colegio, as como a otros aspectos de su vida familiar y social. Son manifestaciones de una conducta hiperactiva: - Estar en constante movimiento - Incapacidad para permanecer sentado mucho tiempo - Correr o trepar por sitios o en momentos inapropiados - Hablar en exceso - Jugar muy ruidosamente - Contestar antes de que termine la pregunta - Ser incapaz de esperar el turno en las colas o en actividades - Interrumpir sin justificacin a los dems Casi todos los nios con TDAH tienen problemas por sus conductas hiperactivas e impulsivas antes de los 6 aos. Sus padres suelen describirlos como inquietos o difciles desde que eran bebs, e incluso hay madres que los describen como hiperactivos durante el embarazo. El nio con TDAH es en muchas ocasiones incapaz de controlar su propia conducta. A veces parecen estar en otro mundo y no responden cuando se les piden que paren o se reclama su atencin ( mientras el nio que se porta mal intencionadamente suele estar pendiente de las reacciones y respuestas de los adultos). Los padres perciben en el nio con frecuencia que es problema de ``no poder ms que de ``no querer,

por lo que se sienten frustrados en su capacidad para criarlos y educarlos. Muchos de ellos han ensayado decenas de mtodos diferentes para intentar controlar los problemas conductuales de sus hijos, normalmente con escaso xito.

Son manifestaciones de los problemas de atencin: -Dificultad para seguir instrucciones -Parecen no escuchar a padres o profesores -Incapacidad para centrarse en las actividades -Suelen perder cosas importantes para casa o el colegio -No prestan atencin a los detalles -Sus conductas parecen desorganizadas -No son capaces de planear por anticipado con eficacia -Son olvidadizos y despistados -Parecen distrados con frecuencia. El nio con TDAH con frecuencia pierde el inters por las actividades que est realizando en pocos minutos, lo que cambia constantemente de una actividad a otra. Si un nio presenta este tipo de problemtica slo en un entorno, es improbable que el problema sea TDAH . Aunque los sntomas se agravan en situaciones de mayor desorganizacin, estn presentes en mayor o menor medida en casi todas las situaciones y entornos de la vida del nio. Aunque las situaciones que les divierten ( como ver dibujos animados o jugar con videojuegos) les permiten centrar su atencin con mayor eficacia, la inquietud ( agitar manos, piernas ,pies...) generalmente persiste. Esta variabilidad en las respuestas al entorno a veces genera una interpretacin desde fuera de voluntariedad por parte del nio, por lo que se les atribuyen calificativos como : caprichoso, malcriado, vago,... Algunos nios slo presentan problemas en el rea de atencin, y estn ausentes los de la hiperactividad y la impulsividad. Es el llamado TDA , en el que domina la falta de atencin La clasificacin norteamericana de enfermedades psiquitricas DSM-IV comprende dos grupos de sntomas fundamentalmente la inatencin y la hiperactividad e impulsividad, definiendo tres subtipos de TDAH: -Tipo combinado: es el ms frecuente. Presenta sntomas en ambos grupos de sntomas. -Tipo predominantemente inatento: destacan los sntomas en el rea atencional, y los de la hiperactividad/impulsividad no son significativos. -Tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo: destacan los sntomas de hiperactividad e impulsividad, y los del rea atencional no son significativos. Un dato es que el tipo ms comn es el combinado y en las nias , parece predominar

la inatencin. En los tipos combinados, la hiperactividad e impulsividad hacen que, con bastante frecuencia, sufran accidentes, puesto que nos capaces de ver los riesgos de sus acciones,( cruzar en rojo, patinar en terrenos no adecuados, lanzarse con la bici por una cuesta muy empinada). Esta falta de atencin y exceso de actividad suelen producir tambin problemas graves en el aprendizaje, aunque su capacidad intelectual sea normal o superior, y precisamente ese fracaso escolar, suele ser el principal motivo por el que acuden a consulta. La clasificacin en una revista psiquitrica y psicologa nios y adolescentes, 2001 nos habla de; Sntomas de dificultades de aprendizaje: -Variabilidad: son nios que tienen amplias variaciones en sus respuestas, son los tpicos nios de los que se dice ``puede hacerlo porque ayer realiz perfectamente esa tarea, cuando hoy es un desastre. -Retraso psicomotor, que vara desde la simple torpeza motriz hasta las ``dispraxias importantes, es decir, problemas en las nociones de su esquema personal, del tiempo y del espacio. Dificultades que se agudizan cuando tiene que realizar algo con ritmo. -Trastorno del lenguaje de tipo expresivo, con vocabulario limitado y dificultades a la hora de expresarse. Problemas en el rea de lectura, dislexia. -Dificultades en la grafa, en la escritura: disgrafa y disortografa, porque existe una diferente coordinacin entre lo que ve y el movimiento manual, es decir, suelen presentar incoordinacin visomotriz. Su escritura es torpe, con tachones, desordenada, su ortografa con mltiples faltas y confusiones. La clasificacin europea del trastorno, expresada en la CIE-10 ( clasificacin de enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud) , lo denomina trastorno Hipercintico. Comprende tres grupos de sntomas fundamentales ( inatencin, hiperactividad, e impulsividad, estos dos ltimos unidos en un solo grupo en el DSMIV), y su diagnstico exige la presencia significativa de sntomas tanto de inatencin como de hiperactividad y de impulsividad. As su descripcin corresponde a la variante ms severa del trastorno, siendo similar al TDAH Tipo Combinado. Para la Fundacin ADANA, la caracterstica esencial del TDAH es un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad, ms frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Segn Taylor, las manifestaciones se dan ya desde los primeros meses de vida, cuando los bebs que tienen estos trastornos, son ms inquietos que los nios de su misma edad. Lloran para ir a la cama, les cuesta mucho dormir y tienen sueo ligero, despertando con llanto e irritabilidad. La inquietud se manifiesta tambin en la alimentacin, el lactante succiona con

dificultad el pecho, lo pellizca, con horarios y actitudes fluctuantes que pueden alterar el vnculo madre-hijo. Tambin presentan ambivalencia en sus reacciones, por ejemplo respuestas con ira que rpidamente se transforman en caricias. Y la de nios se que se enojan con frecuencia y pareciera que les importa poco lo que ocurre con los dems. Cuando alcanzan la etapa adolescente presentan conflictos peridicos con los padres y charlan menos con ellos. Lo fundamental es saber que ellos no son responsables de este tipo de trastornos y sufren mucho por sentirse distintos. Para I. Orjales, la sintomatologa del TDAH implica dos bloques sintomatolgicos bsicos: el dficit de atencin y la conducta hiperactiva e impulsiva. La presencia de uno de estos bloques de sntomas o de ambos al mismo tiempo da lugar a los tres subtipos reconocidos en el DSM-IV TR: el TDAH subtipo predominio dficit de atencin, el subtipo predominio hiperactivo-impulsivo y el subtipo combinado. A pesar de la existencia de estos tres grupos, no debemos olvidar que la hiperactividad, la impulsividad y la falta de atencin como sntomas pueden manifestarse con una intensidad que se sita en un continuo desde la normalidad hasta alteraciones muy patolgicas. El Trastorno por Dficit de Atencin (TDAH) slo se reconocera como tal cuando los sntomas superan lo esperado para la edad cronolgica del nio, su nivel madurativo y la educacin recibida; cuando tienen un carcter crnico (algunos de los sntomas se presentan antes de los 7 aos); se manifiestan en ms de un entorno y crean serias dificultades en su adaptacin, familiar, social, escolar o laboral. Para Eric Taylor, los rasgos comunes que comparten los nios hiperactivos son: 1) No atienden a una actividad por mucho tiempo. Por ejemplo, cuando estn en un juego sensorio motriz, compartido con otros compaeros, terminan antes que el resto y se dispersan. 2) Cuando se les cuenta un cuento, no se pueden quedar sentados hasta el final y se levantan de la silla o la cama y se van a jugar a otra parte. 3) Muchas veces, parece que cuando se les habla no prestan atencin y siguen en su mundo. Pero en realidad, no puede, se distraen con facilidad. Sin embargo la hiperactividad puede formar parte de algo ms complejo. Segn la doctora Mara Estela Cacavo de Estefan, jefa del Servicio de Salud Mental del Hospital Humberto Notti, existen dos formas de presentacin de este trastorno: uno slo tiene que ver con el dficit de atencin mientras que el otro es el dficit de astencionl con hiperactividad e impulsividad. 1) Dficit de atencin:

Es el que pude apreciarse sobre todo ante la exigencia del periodo escolar, en donde se requiere de un tiempo de atencin para el aprendizaje ms intenso y prolongado. Entre los sntomas caractersticos figuran: -La dispersin ante las explicaciones del docente. -La facilidad para perder objetos. -Parece que no escuchan a la maestra. -Dificultad para organizarse en las tareas y el tiempo de estudio. -Enojo ante la responsabilidad de hacer labores que requieran un esfuerzo mental sostenido. -Falta de atencin contina ante estmulos que no les interesen intensamente. -Fcil distraccin ante focos de atencin externos. 2) Hiperactividad: Se caracteriza porque los chicos no pueden mantener su cuerpo quieto y juegan de forma permanente con las manos y los pies, movindose en el asiento. Abandonan su sitio en situaciones inverosmiles, y se colocan en circunstancias de peligro frecuentemente. Hablan de forma excesiva y tienden a molestar siempre. 3) Impulsividad: Todo lo que hacen o dicen lo realizan de forma instantnea y sin pensar. Les resulta difcil esperar el turno, por ello les cuesta jugar en grupo. Tienden a interrumpir las conversaciones de los dems. Por todo esto, segn Taylor , es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones dependiendo del lugar en que se encuentre el nio. En casa: 1) Definir un lugar para cada actividad. 2) Evitar sitios donde haya mucho ruido y trnsito. 3) Fijar reglas, consecuencias y premios. 4) Instituir premios canjeables. 5) Ayudar al nio a entender los pasos a seguir para realizar una tarea.

6 ) Establecer una agenda de actividades y advertir sobre los cambios. En la escuela: 1) Tratar de encontrar el aula adecuada, alejada de ruidos que los puedan distraer. Es necesario que la maestra comunique a los padres, en forma concisa y breve, el desempeo del nio durante el da. 2) A la hora de hacer las tareas escolares una posibilidad es realizarlas con un compaero y dividirla en tres etapas. Al terminar cada parte, establecer un descanso. Si esta situacin se resuelve al cabo de, por ejemplo, una hora, el chico y sus padres sabrn que se ha ganado una batalla y podrn abordar la lucha en otro campo, como el del juego. 4) Anticiparse a los desajustes permitindoles colaborar en tareas para que se mantengan activos y ocupados como borrar el pizarrn, colaborar en la biblioteca, etc. De vacaciones: 1) Motivarlos para que realicen tareas al aire libre, evitando tenerlos encerrados entre cuatro paredes. 2) Incentivarlos a realizar deportes con el control del profesor que sepa de su trastorno. 3) Orientarlos para que realicen tareas en las que realmente se sientan a gusto y sean hbiles, tratando de potenciarlos hacia ellas. 4) Evitar hacerlos competir en cualquier rea si esto no es de su agrado. 5) Aconsejarlos para que practiquen natacin (en el caso de que les guste) ya que es un deporte completo para el cuerpo y la mente. 6.CAUSAS Las variables etiolgicas del TDAH continan siendo una incgnita. Como conclusiones generales o valoracin anticipada cabe sealar que se ha mostrado la nula validez de variables como dficit a nivel neurolgico grueso, ni alteraciones sensoriales, verbales ni motoras, a la hora de dar razn a este problema, ni se ha determinado como un producto de retraso mental ni trastornos emocionales severos. De igual manera, no se ha demostrad la causalidad de factores como complicaciones en el embarazo, o efectos de toxinas o infecciones. Se suele abogar por sealar una multiplicidad de factores o influencias que bien solos o en interaccin, estaran asociados a estos problemas. El TDAH ha sido relacionado con influencias biolgicas, apuntando contribuciones genticas, fundamentando en la concurrencia de comportamientos hiperactivos entre

familiares (antecedentes, hermanos o gemelos). Igualmente se ha relacionado con dficit en ciertos neurotransmisores y con signos ligeros neuromadurativos ( por ejemplo, problemas de equilibrio, de coordinacin motora, etc..) Adems, se ha relacionado con complicaciones durante el embarazo y el nacimiento, como estrs perinatal y otros factores congnitos de riesgo (bajo peso al nacer, consumo de tabaco en las madres) Incluso se han correlacionado con anomalas fsicas menores (por ejemplo, un nico pliegue palmar, malformaciones en las orejas, etc...) Se han indicado en el TDAH y cuestiones de alimentacin (azucares, colorantes, aditivos,...). Por otro lado, los apoyos a factores sociales o familiares, las dietas y el mal cuidado de los padres son escasos y poco concluyentes. El TDAH se ha relacionado con aspectos o condiciones familiares adversas: nivel socioeconmico, desavenencias matrimoniales, trastornos psicopatolgicos de los padres, estrs familiar e interacciones entre padres e hijos. Sin embargo, una conclusin generalizada es que estas relaciones no resultan concluyentes. Incluso cuando aparece un factor ms claramente relacionado a este trastorno, slo se hace para un nmero de nios muy limitado, de forma que no hay razones para esperar que ocurra un factor etiolgico comn, ya que nios que muestran algunas de las relaciones indicadas como causas del TDAH, no muestran caractersticas hiperactivas ni dficit de atencin. Adicionalmente, hay tambin otro nivel de explicacin en los ltimos diez aos, con un inters en la bsqueda de races del procesamiento que expliquen los dficit en la solucin de problemas, la impulsividad, la alteracin de la atencin, reclamando la necesidad de estudiar las vas por las cuales los nios construyen y abordan un problema, su habilidad para convertir los planes en acciones, como responden a los obstculos y errores, su habilidad para iniciar o detener su accin cuando as sea necesario. Buscar relaciones que puedan subyacer a la hiperactividad o al dficit de atencin hara que se considerasen relaciones de carcter cognitivo. As se seala la necesidad de explicar que los nios tienen problemas a la hora de pensar antes de actuar, cuando han de analizar la experiencia en trminos de mediacin cognitiva o cuando usan incorrectamente las operaciones cognitivas que mediatizan la resolucin de las tareas de manera exitosa, es decir, se asume un algo ms que sera responsable de los problemas. Se han indicado tambin, dficit en el procesamiento de la informacin social, entendido por las atribuciones sesgadas al igual que en nios agresivos, se asume que carecen de los conocimientos sociales referidos a los cdigos interpersonales y las normas o bien tienen tales conocimientos pero los valoran de manera diferente al resto de los nios. Como en el caso de nios calificados como agresivos tambin los nios TDAH agresivos minimizan su agresividad, exageran el nivel de agresividad de sus compaeros, y atribuyen intenciones hostiles ante acciones ambiguas. Sin embargo, estas afirmaciones provienen de correlaciones y no representan explicaciones unas de otras; ambas han de ser explicadas.

Tambin, se han relacionado estos problemas con: (1) tendencias motivacionales primarias como conseguir lo que uno quiere (escapar o evitar lo que no gusta) molestando o agrediendo; (2) atribuciones externas; y (3) un rechazo de la mayora de los nios y de los adultos a quienes se perjudica (chocando con sus principios o creencias de funcionamiento). No es de extraar, y as ha sido recogido con relacin a los nios diagnosticados con TDAH, que los estilos interactivos de los padres y educadores tiendan a ser ms directivos y controladores con nios TDAH que con los nios normales, lo que a su vez llama (modela y refuerza) diferentes formas de comportamiento agresivo y de oposicin en el nio. En esta ltima direccin, los estudios realizados en los que se ha visto la sensibilidad de estos nios a otros TDAH proporcionan pautas explicativas de la importancia de otros nios, incluso otros nios TDAH, como modelos apropiados o como proveedores de contingencias sociales. Ms especficamente, el descenso relativo de problemas en nios TDAH cuando otros son expuestos a intervencin apropiada, habra de entenderse valorando que desaparecen estmulos relevantes, surgen otros, y quiz cambien las consecuencias provistas por el resto de los nios. Es decir, muestran su sensibilidad social y la posibilidad de potenciacin o reduccin de respuestas por la interaccin social. La sensibilidad a consecuencias sociales permite que numerosos comportamientos puedan quedar atrapados(cualesquiera que caracterizan el TDAH) en las relaciones de contingencia existentes, de manera que se ira paulatinamente produciendo un moldeamiento de esas tendencias o patrones calificados como hiperactivos. Este aspecto aparece evidente en numerosos ejemplos donde los educadores o los padres atienden en mayor medida a los comportamientos problema y obvian los otros, fomentando entonces los primeros. Como hemos sealado con relacin al dficit de atencin las dificultades denominadas de atencin son problemas de discriminacin que se pueden haber generado por no haber utilizado procedimientos adecuados o haberlo hecho sin la motivacin apropiada, en cuanto que otros estmulos sean ms relevantes Desde ah los nios cometen numerosos errores en las tareas (especialmente acadmicas) hasta el punto que stas se rechazan y aprenden a escapar de ellas mediante comportamientos disruptivos. A lo que se suma la excesiva sensibilidad de los padres y educadores hacia este tipo de comportamientos disruptivos, haciendo que queden tambin bajo control de atencin. El continuo moldeamiento de nuevas formas de respuesta, bajo reforzamiento positivo y negativo, hace que se conformen clases de respuestas muy resistentes al cambio. Y as, una tendencia a la desobediencia que es lo mismo que problemas en la regulacin verbal- se establece dificultando todos los comportamientos y todas las discriminaciones que para ser aprendidas y generalizadas requieren la sensibilidad a las instrucciones de otros, etc. Finalmente de todos estos comportamientos ( tanto hiperactivos como de dficit de

atencin) surgen otros que se identifican en el marco de un control externo, atribuciones externas,... y se extienden a otros ambientes, temticas, personas, etc...). Paralelamente, y como no poda ser de otro modo, se acenta el dficit en el repertorio social y acadmico. En definitiva, no hay evidencias respecto a los ndices de caractersticas biolgicas. Quiz el tema pueda clarificarse cuando se contemplen los diagnsticos de una forma ms funcional y se especifique qu parte del problema o si todo se pretende explicar, sin caer en la tentacin de trocear el repertorio de un sujeto para dar la explicacin de ciertos problemas , como algo independiente del resto del repertorio. El TDAH se ha relacionado con: 1) Influencias biolgicas: - contribuciones genticas - dficit de neurotransmisores - signos ligeros neuromadurativos 2) Complicaciones en el embarazo y en el nacimiento 3) Anomalas fsicas menores 4) Plomo ambiental( corporal) 5) Alimentacin (azcares, colorantes, aditivos) 6) Condiciones familiares adversas: - nivel socioeconmico - desavenencias matrimoniales - patologas en los padres - estrs en las familias, etc... 7) Problemas de carcter cognitivo: - no pensar antes de actuar - no analizar la experiencia en trmino de mediacin cognitiva - no internalizar las reglas ni las frmulas - dficit en el procesamiento de la informacin social, en el sentido de proporcionar atribuciones sesgadas a las acciones de otros. 8) Historias de contingencias y productos directos y generalizados: - Potenciacin de clases de respuesta contrarias al ajuste a normas. Estas clases procedern de contingencias de reforzamiento positivo y/o negativo, es decir, clase de respuestas que conducen a conseguir lo que uno quiere, o bien a escapar o evitar lo que no gusta. - Moldeamiento paulatino de patrones calificados como hiperactivos, especialmente en la escuela. Padres y educadores atienden ms a estos comportamientos problema. - Dificultades en discriminacin por motivacin alternativa a la tarea, por

procedimientos inadecuados o por falta de prerrequisitos - Surgimiento de comportamientos incompatibles con la regulacin verbal, con la reflexin, y con la habilidad de solucin de problemas - Surgimiento y potenciacin de comportamientos de uno mismo relativos al control y atribuciones externas Valoracin: - No existen evidencias notorias respecto a ndices biolgicos, ni complicaciones durante el embarazo ni el nacimiento, ni anomalas fsicas menores, ni condiciones adversas, etc.. - Hay aproximaciones que son conductas a explicar en s mismas , o son reificaciones - Hay aproximaciones que representan anclajes realistas que conciernen a interacciones sucesivas en el mbito de la familia y de la escuela - Existen mltiples limitaciones metodolgicas y conceptuales en los estudios. 7. EL TDAH Y LA EVALUACIN. Los nios con TDAH sufren varias combinaciones de fallos en el funcionamiento escolar, en casa y con los compaeros. Los problemas escolares incluyen necesitar adaptaciones o estar en cursos inferiores a lo esperado por la edad, obtener menos puntuacin de lo esperable en test de inteligencia y de habilidades causada por vacos en el aprendizaje o por problemas de rendimiento debidos a los propios sntomas del TDAH , dificultades en los exmenes por la inatencin y la impulsividad, o fallos para completar o entregar las tareas para casa, pudiendo llegar a tener que repetir cursos. Las dificultades o su combinacin con otros trastornos suele llevar a roces con estudiantes, compaeros, profesores y padres. El resultado puede ser ocupar lugares especiales en clase, suspensiones e incluso la expulsin del colegio. Los compaeros frecuentemente rechazan al nio con TDAH debido a las agresiones, la impulsividad y el no someterse a las normas o a las reglas en los juegos. Los nios con TDAH son ms habladores, desafiantes, menos cooperadores, ms demandantes de la atencin de los dems y menos capaces de entretenerse, lo que lleva a un crculo vicioso con los padres en el cual stos responden menos a las demandas del nio, son ms negativos y directivos y tienden a valorar menos sus conductas positivas, por lo que las recompensan menos y no favorecen su persistencia. As las familias con nios TDAH presentan mayores niveles de estrs, reducen sus contactos fuera del crculo familiar ms prximo y tienen ms conflictos, lo que lleva a una sensacin de soledad, abandono, tasas altas de separacin y mayor frecuencia de sntomas depresivos (sobre todo en las madres). Los nios con TDAH en los que predomina la falta de atencin se caracterizan ms que los TDA con hiperactividad ( tipo combinado) por ``vagar o flotar por el espacio , ``soar despiertos, ser socialmente inhibidos, repetir cursos, y presentar sntomas depresivos y ansiosos. Por otra parte, es ms difcil que tengan problemas o que sean

rechazados por sus iguales. En principio, un 30-80% de los nios diagnosticados continan teniendo sntomas en la adolescencia, y ms del 65% en la edad adulta. La historia familiar de TDAH y la existencia de trastornos de conducta, o afectivos aumentan el riesgo de persistencia de los sntomas. La personalidad antisocial se ve en un 25-40% de los adolescentes y adultos remitidos de nios con TDAH, especialmente en nios con trastornos tempranos. Sin embargo, en algunos casos los problemas muy tempranos de algunos nios hiperactivos cesan en la adolescencia o en la vida adulta. Los nios con TDAH ``experimentan con cigarrillos y drogas ms frecuentemente que otros en la adolescencia. Adems los adolescentes con TDAH que consumen drogas desarrollan con ms frecuencia trastornos por abusos de sustancias. Posiblemente, las drogas proporcionan un efecto subjetivo de disminucin de los sntomas en los nios adolescentes no tratados. Posiblemente, este riesgo elevado de consumo de drogas est precipitado tambin por la incomprensin y el rechazo social y por las malas compaas. Lo cierto es que estudios recientes han observado como el tratamiento farmacolgico precoz con psico-estimulantes parece ser un importante factor frente a un futuro abuso de txicos. El cuadro clnico en adolescentes tiende a incluir inquietud aunque el nerviosismo y levantarse del asiento en clase suelen estar presentes. Los desajustes de los adolescentes incluyen inatencin, pobre control de los impulsos, pobres habilidades de organizacin, dificultades para elegir y mantener prioridades, resultando un menor rendimiento escolar, baja autoestima, escasas relaciones con iguales, y rendimiento errtico en tareas. Las oportunidades de realizar conductas impulsivas peligrosas y de poca capacidad de juicio aumentan con la edad, debido a la mayor influencia de los compaeros y la menor supervisin de los adultos. Con el tiempo, el adolescente va aprendiendo a controlar la hiperactividad, que cada vez se hace menos manifiesta. No obstante, la impulsividad y sobre todo las dificultades de mantener la atencin y de organizarse- persisten, limitando el aprendizaje y el xito social y profesional. El objetivo del tratamiento farmacolgico sera hacer desaparecer los sntomas a largo plazo para posibilitar el desarrollo social, intelectual y afectivo de ese nio y ayudarle a desarrollar tcnicas que contrarresten sus limitaciones. Para llevar a cabo la evaluacin, se comienza por la entrevista a los padres puesto que es el ncleo. Frecuentemente es difcil confirmar el diagnstico de TDAH slo con la entrevista del nio o del adolescente, ya que algunos nios y muchos adolescentes son capaces de mantener la atencin y el control conductual mientras estn en la consulta. Adems, tienen una gran dificultad subjetiva para percibir las dificultades propias, y no son capaces de referirlas adecuadamente. La entrevista clnica de los padres y de los nios sirve tambin para descartar otras causas mdicas, psiquitricas o ambientales de los sntomas. Son especialmente importantes las preguntas acerca

de la historia familiar del TDAH , otros trastornos psiquitricos, y adversidades psicosociales ( por ejemplo: pobreza, psicologa parental o ausencia de sta, conflictos familiares), a causa de su relacin con el pronstico.

Evaluacin escolar Es esencial obtener informacin de conductas y aprendizaje escolares, as como de los cursos superados y notas. Profesores, trabajadores sociales escolares y orientadores pueden proporcionar informacin sobre las intervenciones que se hayan intentado y sus resultados. Las pruebas psicoeducativas se indican para evaluar las capacidades intelectuales y para investigar las discapacidades del aprendizaje que pueden enmascararse como TDAH o coexistir con ste. Las pruebas de capacidad ayudarn adems a la planificacin educativa. Escalas de medicin Los profesores disponen de escalas destinadas especficamente al diagnstico del TDAH . Hay escalas para padres, profesores y mixtas. Evaluacin mdica Debe incluir una historia mdica completa y un examen fsico bsico. La historia debe incluir el uso por el paciente de frmacos prescritos y el abuso de drogas. Deben descartarse dficits visuales Y auditivos. Las pruebas de funcin tiroideas estn indicadas slo en presencia de hallazgos sugestivos de hipo o hipertiroidismo en la historia mdica o en el examen fsico, bocio, historia familiar de enfermedades tiroideas, o enlentecimiento del crecimiento. Evaluaciones complementarias Las evaluaciones del discurso y del lenguaje pueden ser sugeridas por hallazgos clnicos. En circunstancias especiales, la evaluacin ocupacional o recreativa puede proporcionar informacin suplementaria respecto a torpeza motora o a habilidades adaptativas. Test El TDAH es un diagnstico clnico. No hay pruebas especficas para el TDAH. Los test neuropsicolgicos son tiles para evaluar dficits especficos sugeridos por la historia, es examen fsico o las pruebas psicolgicas bsicas, pero no son lo suficientemente tiles para hacer el diagnstico de rutina. Una buena realizacin de los test individuales administrados no imposibilita un diagnstico de TDAH. El electroencefalograma slo estara indicado en presencia de signos focales o sugerencias clnicas de epilepsia o trastornos degenerativos. Aunque algunos nios

con TDAH tienen fallos de coordinacin motora, la medida de los signos neurolgicos menores o finos no es til para el diagnstico. No hay datos suficientes que apoyen la utilidad del EEG computarizado ( neurometra o mapeo cerebral), los potenciales evocados o la neuroimagen, aunque en las investigaciones son prometedores.

CRITICA: Leary Palma Rosenbaum y Price(1976)fueron de los primeros en obtener respuestas positivas a las conductas hiperactivas o disruptivas, trabajaron con nios de 10 a. sin dao cerebral, ni medicacin, involucro a padres y maestros en las tareas de matemticas y a que cooperaran entre s, cuando esto se lograba se enviaba una tarjeta de elogio a sus padres, se redujo considerablemente las conductas problema en comparacin con los nios que no participaron en el estudio. Ayllan Garber y Pisor 1975 dieron un paso ms al focalizar el efecto psicolgico tanto en las condiciones hiperquineticas como en el rendimiento escolar, al compararlo con el efecto farmacolgico, el diseo permiti conocer la accin del metilfenidato, el cual solo redujo la actividad, y el tratamiento psicolgico mejoro las tareas de matemticas y lenguaje. En 1977 Shafto y Sulzbacher replicaron los estudios as como Wulfer y Dries desde entonces se han llevado a cabo varios estudios sobre diferentes psicoestimulantes y programas diferenciales. Tambin se ha utilizado el ejercicio fsico como un evento de recreo o competencia, lo que se observo fue una disminucin de la conducta disruptiva, al analizar otras circunstancias como el descanso y la dieta se observan conductas de escape o agresivas cuando no se ha descansado lo suficiente y alimentado bien.

9. CONCLUSIONES: El papel o implicacin de los padres es clave porque su actitudes cumplen funciones para el comportamiento de sus hijos, ya que los padres: - Proveen las oportunidades para aprender, en tanto que aplican lmites, son modelos para sus hijos, instruyen y dan sugerencias o normas, median en las consecuencias a largo plazo, evitan o previenen errores al proporcionar ayudas. - Proveen las condiciones para generar o crear nuevas conductas sobre otras. - Proveen las condiciones para la autonoma y saber hacer. - Proveen las condiciones para vivir feliz y respetar a los dems en todos los mbitos. Para facilitar estos objetivos se indican las siguientes pautas que debe contemplar el terapeuta respecto a los padres: - Que los padres obtengan refuerzo positivos al trabajar o interaccionar con sus hijos ( que no sean elementos negativos para ellos ) - Que las pautas de intervencin en las que se han de implicar no sean excesivas en su vida diaria. - Se les debe ayudar a seleccionar los momentos en los que pueden trabajar con sus hijos. - Seleccionar objetivos, al principio, en los que sea fcil para los padres detectar que ellos han sido clave en el xito de su hijo. - Disponer las condiciones para que los padres aprendan a: 1) instruir y sugerir, a ser modelos para sus hijos en lo que corresponda. 2 ) proporcionar ayudas para facilitar recorridos conductuales exitosos. 3) reducir o eliminar ayudas. 4) reconocer lo que sus hijos consiguen. 5) solicitar la rectificacin de sus hijos de algn comportamiento. 6) saber colaborar con los educadores en todo lo que corresponda. - Disponer las condiciones para que otras personas de su entorno aprecien el cambio en los nios. - Se debe intentar que las indicaciones, pautas o tcticas que los padres han de seguir sean establecidas por ellos mismos, o sea que an con ayudas los padres lleguen a describir lo que van a hacer y los avances conseguidos por sus hijos.

-el recorrido de los nios y los padres con los terapeutas produce un efecto de cambio mostrando su sensibilidad social. - en las escuelas se observa que sufren por ser distintos, algunas veces reciben menosprecio o indiferencia por parte de sus maestros o compaeros, por lo que se acumula ms frustracin, ya de por si tienen intolerancia a la frustracin, por lo que todas las autoridades magisteriales deben de tener conocimiento de este trastorno y darle la importancia debida as como su canalizacin a los especialistas. - Es ideal que los nios hiperactivos y los de TDA asistieran a grupos de pocos alumnos ya que de esa manera es posible para un docente darle las tareas y los tiempos apropiados a cada nio. -Los nios hiperactivos o con TDAH son nios con un coeficiente intelectual normal o mayor al promedio, la mayora requiere gua y algunos frmacos hasta su maduracin no se han encontrado datos de alteraciones cerebrales si fisiolgicas en la segregacin de los neurotransmisores, por lo que es necesario que los padres acepten la medicacin temporal mientras se les provee de las herramientas necesarias para su independencia. -Encontramos muchas fortalezas en la conduccin apropiada de los nios con este trastorno, ya que al tener un tratamiento multimodal (padres, mdicos, psiclogos, maestros y terapeutas)los riesgos elevados del consumo de alcohol o drogas de un adolescente o adulto disminuyen en forma considerable. -Las asociaciones de padres y familiares aportaran un grado de estabilidad y apoyo a los padres que generalmente no saben a quin acudir o si confiar en los resultados de un frmaco , as como otras dudas. -Padres fuertes, hijos fuertes emocional, fsica y espiritualmente.

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