UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO

DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACION CLINICA

GUA DE LA PRCTICA

ATENCION DE TRABAJO DE PARTO

COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES DRA ISABEL CERINO MADRIGAL DR LUIS ALEJANDRO RAMIREZ ELISEO DRA RUTH MARIANA RIOS BURELO DRA ANA JULIA RODRIGUEZ VAZQUEZ

1. PRESENTACIN. Bienvenido a la gua de la prctica de atencin de trabajo de parto, es necesario que leas con atencin este documento. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Realiza resumen, acorden o mapa conceptual. Y si te da tiempo revisa la bibliografa, misma que puedes consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aplicar la tcnica para la atencin del trabajo de parto.

3. INTRODUCCIN.
EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas regulares dolorosas, hasta la expulsin de la placenta. Al inicio del trabajo de parto es muy importante identificar la posicin del feto con respecto al conducto del nacimiento para la va en que ocurrir este. La situacin, presentacin, actitud y variedad de posicin; es decir, la orientacin fetal con respecto a la pelvis materna. Situacin. Es la relacin del eje longitudinal del feto con el de la madre, sea longitudinal(99%) o transversa. En ocasiones, los ejes fetales y maternos se cruzan en un ngulo de 45 y originan una situacin oblicua, que es inestable y siempre se transforma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto. (Factores predisponentes para situaciones transversas: multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalas uterinas) Presentacin. La parte que se presenta es aquella porcin del cuerpo fetal que est ms avanzada dentro el conducto del parto o en su mxima proximidad. En situaciones longitudinales puede ser la cabeza o la pelvis, que originan las presentaciones ceflica y plvica, respectivamente. Cuando la situacin es transversa, la parte que se presenta es el hombro y se percibe a travs del cuello uterino en la exploracion vaginal.

Actitud o postura fetal. En los ltimos meses del embarazo, el feto asume una postura caracterstica que se conoce como actitud o habito. Como regla, el feto forma una masa ovoide que se ajusta con la forma irregular de la cavidad uterina, se pliega o dobla sobre s mismo de suerte que el dorso se hace notoriamente convexo; la cabeza est muy flexionada de modo que el mentn entra casi en contacto con el trax. Los muslos estn flexionados sobre el abdomen; las piernas estn dobladas en las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las caras anteriores de las piernas. En las presentaciones ceflicas, los brazos suelen cruzarse sobre el trax o ubicarse de manera paralela a los lados, mientras el cordn umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades plvicas. Esa postura caracterstica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodacin dentro de la cavidad uterina.

Variedad de posicin fetal. Es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de la presentacin con respecto al lado derecho o Izquierdo del conducto del parto. Casi 66% de las presentaciones de vrtice se encuentran en a variedad occipital izquierda y 33% en la derecha. DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICION FETALES. Se pueden usar varios mtodos para el diagnostico de la presentacin y variedad de posicin fetales, que incluyen palpacin abdominal, exploracin vaginal, auscultacin y, en ciertos casos de duda, estudios de imagen como las obtenidas por ultrasonografia o resonancia magntica.

Palpacin abdominal: Se puede hacer exploracin abdominal sistemtica mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold y Sporlin en 1894. La madre debe estar en decbito supino y cmodamente ubicado con el abdomen descubierto. Esas maniobras pueden ser difciles, si no imposibles de realizar e interpretar, cuando la paciente presenta obesidad, cuando hay una cantidad excesiva de lquido amnitico o la placenta tiene implantacin anterior. PRIMERA MANIOBRA. Permite la identificacin de que polo fetal, esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo uterino. La presentacin plvica da la sensacion de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es ms mvil y susceptible de peloteo. SEGUNDA MANIOBRA. Despus de determinar la situacin fetal se colocan las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce una presin suave pero sostenida. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas partes pequeas, irregulares y mviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene direccin anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientacin del feto.

TERCERA MANIOBRA. Utilizando el pulgar y los dems dedos de una mano, se sujeta la porcin inferior del abdomen materno apenas por arriba de la snfisis del pubis. Si la presentacin no est encajada, se sentir una masa mvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciacin entre cabeza y pelvis se hace como en la primera maniobra. No obstante, si la presentacin est profundamente encajada, los hallazgos de esta maniobra simplemente indican que el polo fetal inferior est dentro de la pelvis y los detalles se definen entonces por la ltima maniobra.

CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la madre y con las puntas de los primeros tres dedos de cada mana ejerce presin profunda en direccin del eje de la entrada de la pelvis materna. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, en la pelvis se puede diferenciar fcilmente el hombro anterior mediante la tercera maniobra.

Se puede hacer palpacin abdominal en los ltimos meses del embarazo, durante y entre las contracciones del trabajo de parto.

Tacto vaginal. Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentacin y variedad de posicin fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la presentacin debe palparse a travs de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y despus de la dilatacin del cuello uterino, se identifican las variedades de posicin en la presentacin de vrtice mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Las presentaciones de cara y plvicas se identifican por palpacin de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente. En un intento por determinar la presentacin y variedad de posicin por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos: 1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta la presentacin. Despus, se logra fcilmente la diferenciacin de las presentaciones de vrtice, cara y plvica. 2. Si la presentacin es de vrtice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la vagina. Despus se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetaI, en direccin a la snfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria.

3. Se precisan despus las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; despus, con un movimiento de deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior.

4. La altura de la presentacin o el grado hasta el cual esta ha descendido en la pelvis puede tambin establecerse en ese momento. Mediante esas maniobras se localizan fcilmente las diversas suturas y fontanelas La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE. Auscultacin. Si bien la sola auscultacin con un estetoscopio de Pinard no provee informacin confiable acerca de la presentacin y variedad de posicin fetales, los hallazgos de auscultacin en ocasiones refuerzan los resultados obtenidos por palpacin. La regin del abdomen materna donde se escuchan ms claramente los ruidos cardiacos fetales varia segn la presentacin y el grado hasta el cual esta ha descendido. La frecuencia cardiaca fetal puede encontrarse en un rango de 110 a 160 lpm, cuando esta por arriba de estas cifras se considera taquicardia y debajo de esta bradicardia. Para realizar el conteo se escuchan los latidos durante 6 segundos y se multiplican por 10, ya que 6 segundos es la dcima parte de un minuto, y as obtenemos la frecuencia fetal de un minuto. Ultrasonografia y radiografa. Las tcnicas ultrasonograficas pueden ayudar a la identificacin de la variedad de posicin fetal, sobre todo en mujeres con obesidad y aquellas con paredes abbdonlinales rgidas.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Los cambios posicinales en la presentacin del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto plvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa y expulsin. ENCAJAMIENTO. EI mecanismo por el cual el dimetro biparietal, que corresponde a la mayor dimensin transversal de la cabeza fetal en las presentaciones de occipucio, pasa a travs del plano de entrada de la pelvis, se conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse durante las ltimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto. En muchas pacientes multparas y algunas nulparas, la cabeza fetal es libremente mvil por arriba del plano de entrada de la pelvis al inicio del trabajo de parto. En esa circunstancia, se dice a veces que la cabeza "flota". Una cabeza de tamao normal por lo general no se encaja con su sutura sagital en direccin anteroposterior. De hecho, suele ingresar al plano de entrada de la pelvis en una direccin transversal u oblicua

DESCENSO. Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recin nacido. En nulparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es secundario a una o ms de cuatro fuerzas: 1) presin de Liquido amnitico, 2) presin directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, 3) esfuerzos de pujo por accin de los msculos abdominales matemos y 4) extensin y enderezamiento del cuerpo fetal. FLEXIN. Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello uterino, las paredes o piso plvicos, se Presenta normalmente una flexin de la cabeza. En ese movimiento, se desplaza el mentn hasta alcanzar un contacto intimo con el trax fetal y as se cambia al dimetro suboccipitobregmatico, ms corto, por el dimetro occipitofrontal, ms largo.

ROTACION INTERNA. Este movimiento consta de un giro de la cabeza, de suerte que el occipucio se mueva de manera gradual hacia la sinfisis del pubis, desde su posicin original, 0 menos a menudo, en direccin posterior hacia la concavidad del sacro (figs. 17-15 a 17-17). La rotacin interna es indispensable para que concluya el trabajo de parto, excepto cuando el feto es extraordinariamente pequeo. Calkins (1939) estudio a mas de 5 000 mujeres en trabajo de parto hasta el momento de la rotacin interna y concluyo que en casi 66% la rotacin interna concluye en el momento en que la cabeza alcanza el piso plvico; en casi 25%, la rotacin interna concluye muy poco despus de que la cabeza alcanza el piso plvico, y en casi 5% no ocurre rotacin anterior. Cuando la cabeza no ha rotado al alcanzar el piso plvico, suele hacerlo durante las siguientes una a dos contracciones en multparas. En nulparas, la rotacin suele ocurrir durante las siguientes tres a cinco contracciones. EXTENSION: Despus de la rotacin interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensin. Si la cabeza as flexionada no se extiende al alcanzar el piso plvico sino que se desliza ms hacia adelante, pudiese impactarse en la porcin posterior del perineo y en un momento dado atravesar los tejidos del perineo mismo de manera forzada. Cuando la cabeza hace presin sobre el piso plvico, entran en accin dos fuerzas. La primera, ejercida por el tero, acta ms en direccin posterior, y la segunda, provista por el piso plvico resistente y la snfisis del pubis, lo hace en una direccin ms anterior. EI vector resultante se dirige a la abertura bulbar, que as produce extensin de la cabeza. Esto lleva a la base del occipucio a hacer contacto directo con el borde inferior de la snfisis del pubis. Con la distensin progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occcipucio. La cabeza nace conforme el occipucio, bregma, frente, nariz, boca, y por ltimo el mentn pasan sucesivamente sobre el borde anterior del perineo. Apenas despus de nacer, la cabeza se inclina hacia adelante de manera que el mentn descansa sobre la regin anal materna.

ROTACION EXTERNA. Una vez que ha nacido la cabeza, presenta restitucin. Si el occipucio originalmente se diriga a la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquitica izquierda; si al principio se diriga a la derecha, rota a la derecha. La restitucin de la cabeza fetal a la posicin oblicua es seguida por la conclusin de la rotacin externa hasta la variedad de posicin transversa, un movimiento que se corresponde con la rotacin del cuerpo y sirve para llevar su dimetro biacromial en relacin con el dimetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. As, un hombro es anterior, ubicado detrs de la snfisis del pubis, y el otro es posterior. Ese movimiento al parecer se lleva a cabo por los mismos factores plvicos que produjeron la rotacin interna de la cabeza. EXPULSION. Casi inmediatamente despus de la rotacin externa, aparece el hombro anterior bajo la snfisis del pubis, y el perineo pronto se distiende por la presencia e hombro posterior. Despus del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza rpido hacia el exterior.

1.Cabezaflotanteantesdelencajamiento

5.extensincompleta

2.Encajamiento,descenso,flexion

6.Restitucin(rotacinexterna)

3.Descensoadicional,rotacininterna

CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL El mayor impedimento para la comprensin del trabajo de parto normal es el conocer su inicio. La definicin extricta del trabajo de parto, presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilacin demostrable del cuello uterino, no ayuda fcilmente al clnico a determinar cuando en realidad se ha iniciado el trabajo de parto, por que ese diagnostico se confirma solo en retrospectiva. Se pueden utilizar varios mtodos para definir su inicio. Se cuantifica el principio como la hora a la que se hacen regulares las contracciones dolorosas. Infortunadamente, la actividad uterina que causa molestias pero que no representa un trabajo de

parto normal pudiese presentarse en cualquier momento del embarazo. El falso trabajo de parto suele detenerse de manera espontnea o pudiese avanzar rpido hasta la presencia de contracciones eficaces. Un segundo mtodo define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso a la unidad de atencin del trabajo de parto. Se han hecho esfuerzos para codificar los criterios de admisin, que a trmino requieren la presencia de contracciones uterinas dolorosas acompaadas con una de las siguientes circunstancias: 1.- Ruptura de membranas, 2.- Expulsin del tapn mucoso, 3.- borramiento completo del cuello uterino. Cuando una mujer acude con membranas integras, se supone que la dilatacin de 3 a 4 centmetros del cuello uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el diagnostico del trabajo de parto. En este caso, el principio del trabajo de parto corresponde al momento del ingreso hospitalario. PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Suponiendo que se ha confirmado el diagnostico, Cules son las expectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inicio un abordaje cientfico (1954) al describir un patrn sigmoideo caracterstico del trabajo de parto mediante la graficacin de la dilatacin del cuello uterino con respecto al tiempo. Ese abordaje grafico basado en observaciones estadsticas cambio la atencin del trabajo de parto. Fiedman creo el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo de parto para describir los objetivos fisiolgicos de cada una. Aunque el cuello uterino se dilata poco durante la divisin preparatoria, sus componentes de tejido conectivo cambian mucho. La sedacin y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. La divisin de dilatacin, durante la cual la dilatacin avanza a su taza ms rpida, no es modificada por la sedacion o analgesia regional. La divisin plvica se inicia con fase de desaceleracin de la dilatacin del cuello uterino. Los mecanismos clsicos de trabajo de parto, que incluyen a los movimientos cardinales fetales en presentacin ceflica, encajamiento, flexin, descenso, rotacin interna, extensin y rotacin externa, ocurren sobre todo durante la divisin plvica del trabajo de parto en la practica obstetricia actual, rara vez se identifica claramente el inicio de la divisin plvica. El tipo de la dilatacin del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatacin del trabajo de parto normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la dilatacin del cuello uterino. La fase latente corresponde a la divisin preparatoria y la fase activa, a la de dilatacin. Friedman subdividi la fase activa en fase de aceleracin, de mxima pendiente, y fase de desaceleracin.

FASE LATENTE. El inicio de la fase latente del trabajo de parto definido por Friedman (1972), corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de las mujeres termina entre los 3 y 5 centmetros de dilatacin, un umbral que puede ser clnicamente til por que define los limites de la dilatacin, mas all de los cuales es de esperar un trabajo de parto activo.

Friedman y sachtleven (1963) definieron como fase latente prolongada a aquella mayor de 20 horas en la nulpara y de 14 horas en la multpara. Los factores que alteran la duracin de la fase

latente incluyen sedacion excesiva o analgsica epidural; un estado desfavorable del cuello uterino que es grueso, sin borramiento o dilatacin; y el falso trabajo de parto. Despus de una sedacion intensa, 85% de las mujeres avanza hasta el trabajo de parto activo. Otro 15% presenta cese de las contracciones y, por tanto, tenia un trabajo de parto falso. Finalmente, 5% experimenta persistencia de una fase latente anormal, y requiere estimulacin con oxitocina. La amniotomia se desalent por la incidencia de 10% de falso trabajo de parto. Sokol, informo de una incidencia de 3 a 4 % de prolongacin de la fase latente independiente de la paridad. Friedman (91972 inform que la prolongacin de la fase latente es benigna. Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para comprensin del trabajo de parto humano normal por que este es mucho mas prolongado cuando se incluye la fase latente. Para ilustrar mejor esto se muestran 8 curvas de trabajo de parto de nulpara en quienes se diagnostico el proceso a partir de su ingreso hospitalario, ms que desde el inicio de las contracciones regulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, hay una notoria similitud de las curvas individuales.

TRABAJO DE PARTO ACTIVO El avance de trabajo de parto en nulpara tiene importancia particular por que esas curvas revelan todo un cambio rpido en la velocidad de la pendiente de la dilatacin cervical entre los 3 y 5 CMS. As, se puede considerar de manera confiable que la dilatacin del cuello uterino deb3 a 5 CMS o ms, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del umbral de trabajo de parto activo. De modo similar, esas curvas proveen tiles guas para la atencin del trabajo de parto.

Volviendo de nuevo Friedman (1955), la duracin promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulpara era de 4.9 horas. La desviacin estndar de 3.4 horas es bastante grande. Por tanto, se informo que la fase activa, tenia un mximo estadstico de 11.7 horas. De hecho, las velocidades de dilatacin del cuello uterino variaron desde un mnimo de 1.2 hasta 6.8 centmetros por hora. Friedman (1972) tambin observo que las multparas avanzaban algo mas rpido en la fase activa del trabajo de parto, con una velocidad mnima de 1.5cms por hora. En su anlisis de la fase activa del trabajo de parto, Friedman describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatacin del cuello uterino. El descenso se inicia en la ltima etapa de la dilatacin activa, a partir de 7 a 8 CMS en nulpara, y se hacen ms rpidas despus de los 8 CMS. Las anomalas de la fase activa del trabajo de parto son bastante frecuentes. Sokol (1977) informo que 25% de los trabajos de parto en nulpara se complicaban por anomalas de la fase activa, en tanto 15% de las multparas representaba ese problema. Friedman subdividi los problemas de fase activa en trastornos de retrazo y detencin. Defini al retrazo como una velocidad baja de dilatacin o descenso, que para las nulpara era menor de 1.2 CMS de dilatacin o de 1 cm. de descenso por hora. Para multparas, se defini al retrazo como la presencia de dilatacin menos de 1.5 CMS o descenso menor de 2cms por hora. Defini la detencin coco un cese completo de la dilatacin o el descenso. Se defini a la detencin de la dilatacin como el transcurrir de 2 horas sin haber cambios cervicales y a la detencin del descenso. Se defini a loa detencin del descenso como el trascurrir de una hora sin observar descenso fetal.

El pronostico de trastornos de prolongacin y detencin difiri de modo considerable. Friedman encontr que casi 30% de las mujeres con trastorno de prolongacin tenia desproporcin cfalo plvica, en comparacin con 45% de aquellas en las que se detecto un trastorno de detenci Los factores que contribuyen a los trastornos de prolongacin y detencin fueron sedacion excesiva, analgesia vaginal y posicin anmala fetal. Friedman recomend en ambos tipos de trastornos una exploracin de feto y pelvis para diagnosticar una desproporcin cfalo plvica. El tratamiento recomendado para los trastornos de prolongacin fue expectante, en tanto que se recomend el uso de oxitocina, para los trastornos de detencin, en ausencia de desproporcin cfalo plvico, es notorio que de las 500 mujeres estudiadas, solo 2% fue objeto de cesrea. Por tanto los trastornos de la fase activa en general no son motivo de cesrea. Ese hecho debe tenerse en mente cuando se considera la importancia de diversas anomalas del trabajo de parto descritas por Friedman.

Endricks (1970) puso en duda las conclusiones de Friedman acerca de la evolucin del trabajo de parto humano normal. Sus principales diferencias incluyeron: 1.- ausencia de una fase latente, 2.ninguna fase de desaceleracin, 3.- brevedad del trabajo de parto. 4.- dilatacin a velocidades similares despus de 4 CMS para nulpara y multparas. Disputaron el concepto de una fase latente por que observaron que el cuello uterino se dilataba y borraba lentamente durante las 4 semanas precedentes al trabajo de parto. Segn ellos la fase latente en realidad avanzaba durante varias semanas. Esos investigadores observaron que el trabajo de parto era relativamente rpido de manera especifica el tiempo promedio transcurrido desde el ingreso hasta la dilatacin completa fue de 4.8 horas para nulpara y 3.2 horas para multparas

Ha habido varios informes donde los investigadores revaloraron las curvas de trabajo de parto en Friedman. Zhang (2002) gratifico datos detallados de 1329 nulpara en trabajo de parto espontneo a termino. La curva promedio de trabajo de parto difiri de manera notoria de la de Friedman. El cuello se dilato con mas lentitud en la fase activa y requiri 5.5 gras para avanzar de 4 a 10 CMS, en comparacin con las 2.5 gras en la curva de Friedman. Alexander en un estudio realizado en el parklan hospital, encontraron que la analgesia epidural prolongaba la fase activa de la curva de trabajo de parto de Friedman por 1 hora, incremento resultante de una velocidad ligeramente menor, pero significativa de dilatacin del cuello uterino 1.4 cms en mujeres que recibieron analgesia epidural a diferencia de 1.6 cms por hora en las que no la recibieron. Gurewictch (20022003) estudiaron las curvas de trabajo de parto y descenso de mujeres con mayor o menor paridad y concluyeron que el mal avanza de 4 a 6 cms no debe considerarse anormal y que no ha de esperarse que las mujeres con alta paridad avanzaran mas rpido que aquellas con menor paridad.

SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Se inicia cuando se completa la dilatacin del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto. La duracin promedio es de casi 50 minutos para nulpara y 20 minutos para multparas, pero puede ser muy variable, en una mujer de mayor paridad con dilatacin previa de vagina y perineo pueden ser suficientes dos o tres esfuerzos expulsivos despus de la dilatacin completa del cuello uterino para concluir el nacimiento. Por el contrario, en una mujer con contraccin plvica o un feto grande,

o con esfuerzos de expulsin alterados por analgesia regional o sedacion previa, el segundo periodo puede ser anormalmente prolongado.

TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

DURACION DEL TRABAJO DE PARTO El conocimiento de la duracin normal del trabajo de parto humano puede verse obstaculizado por las muchas variables clnicas que modifican la conducta durante el trabajo de parto en unidades modernas de obstetricia. Kilpatrick y laros (1989) comunicaron que la duracin promedio del primero y segundo periodos del trabajo de parto era casi 9 horas en nulpara sin analgesia regional y que el limite superior era de 18.5 horas correspondiente al percentil 95. Los tiempos correspondientes para multparas fueron en promedio de casi 6 horas, con un mximo de 13,5 horas correspondiente al percentil 95.

RESUMEN DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL El trabajo de pato se caracteriza por su brevedad y variacin biolgica considerable. Se puede diagnosticar de manera confiable el trabajo de parto activo cuando la dilatacin del cuello uterino es de 3 cms o mas en presencia de contracciones uterinas una vez que se alcanza ese umbral de dilatacin del cuello uterino, puede esperarse un avance normal hasta el parto, dependiendo de la paridad, en las siguientes 4 a 6 horas se vigila el avance previsto durante un segundo periodo de 1 a 2 horas para favorecer la seguridad fetal. Por ultimo, casi todas las mujeres en trabajo de parto espontneo, independientemente de su paridad y sin auxilio, darn a luz en casi 10 horas despus del ingreso por trabajo de parto espontneo.

ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES La atencin ideal del trabajo de parto y parto implica dos puntos de vista potencialmente opuestos de parte de los clnicos. En primer lugar, debe reconocerse al parto con un proceso fisiolgico normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las complicaciones intraparto surgen a menudo de manera rpida e inesperada, y deben preverse. Por tanto, los clnicos deben hacer de manera simultanea que toda mujer y quienes la apoyan se sientan cmodos y, no obstante, lograr la seguridad de madre y recin Nacido cuando aparecen complicaciones sbitas.

A. PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR Para decidir el ingreso para la atencin del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente: 1. IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difcil, suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones:

Trabajo de partos verdadero: Las contracciones se presentan a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. La intensidad aumenta de manera gradual. Hay molestias en el dorso y el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacion.

Falso trabajo de parto: Ocurren contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen. El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacion.

En aquellos casos donde no puede establecerse con certeza un diagnostico de trabajo de parto suele ser prudente observar a la mujer durante un periodo mas prolongado. 2. Determinar con precisin el estado general de madre y feto mediante el interrogatorio y la exploracin fsica, que incluyen toma de presin arterial, temperatura y pulso. Identificar situacin, presentacin, posicin. Frecuencia cardiaca fetal. 3. Exploracin vaginal. Dilatacin mayor igual a 4 cm. 4. Deteccin de membranas rotas: La ruptura de las membranas es significativa por 3 motivos. En primer lugar, si la presentacin no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresin del cordn umbilical. En segundo lugar, es posibles que el trabajo de parto empiece poco despus si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanz. En tercer lugar, si se retraza el parto durante 24 horas o mas despus de la ruptura de membranas hay mayor probabilidad de infeccin intrauterina. Con el uso de un espejo vaginal estril se hace el diagnostico concluyente de la ruptura de membranas cuando se observa liquido amnitico que se acumula dentro de el saco posterior o la salida de liquido claro a travs del conducto cervical. Si la cabeza esta muy moldeada o si hay una formacin extensa de caput o ambas circunstancias, tal vez no ha ocurrido el encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estacin 0. 5. Solicitar pruebas de laboratorio

B. ATENCION DEL PRIMER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO.

Tan pronto como sea posible despus del ingreso, se concluye el resto de la exploracin fsica general. Plan: Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto. Recomienda que durante el primer periodo de trabajo del parto y en ausencia de anomalas, se revisa la frecuencia cardiaca fetal inmediatamente despus de una contraccin almenas cada 30 min. Y despus cada 15 min. En el segundo periodo de trabajo de parto utilizar vigilancia electrnica continua. Contracciones uterinas. Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre l tero, el explorador determinar el momento de inicio de la contraccin se sospecha por el grado de firmeza que alcanza el tero. Durante el tiempo de una contraccin eficaz, no se puede hundir la paread del tero con el pulgar u otro dedo, se trata de una contraccin firme. Signos vitales maternos. Se valoran cada 4 hrs Exploraciones vaginales subsiguientes Cuando se rompen las membranas, ha de hacerse una exploracin rpida si la cabeza fetal no estaba definitivamente encajada en la exploracin previa. Se revisar de inmediato y durante la siguiente contraccin uterina la frecuencia cardiaca fetal para ayudar a detectar una compresin oculta del cordn umbilical.

Alimentos por va oral Evitarse la ingestin de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto Soluciones intravenosas. Administracin de glucosa, sodio y agua, representa mujeres en ayuno a una velocidad de 60 a120ml por hora, previene la deshidratacion y acidosis. Posicin materna durante el trabajo de parto.

En cama debe permitirse a la mujer en trabajo de parto adoptar la posicin que encuentre mas cmoda, y que la mayor parte de los casos ser de decbito lateral. Amniotoma Es muy importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello y no se desaloje de la pelvis, durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordn umbilical. Funcin de la vejiga. La distensin vesical debe evitarse por que puede obstaculizar el descenso y llevar una hipotona subsiguiente del organo e infeccin. Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo. C. ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Con la dilatacin completa del cuello uterino, que indica en el inicio del segundo periodo del trabajo de parto, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentacin manifiesta urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y la fuerza de expulsin acompaante pueden durar 1.5 min. Y recurrir a intervalos no mayores de 1 min. El segundo periodo de trabajo de parto es 50 min en nulpara y 20 min en multparas, pero se trata en un intervalo muy variales.

FUERZA DE EXPULSIN MATERNOS. En casi todos los caso, y pujo es el reflejo y espontneo durante el segundo periodo de trabajo de parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no utilices fuerza de expulsin con ventajas y es deseable dirigirla. Sus piernas deberan estar flexionadas a la mitad, de manera que pueda empujar con ellas contra el colchn. La instruccin debe ser hacer una inspiracin profunda tan pronto como se inicie las siguientes contracciones uterinas y con la boca cerrada ejerce presin desencadenante exactamente como si estuviera pujando en el escusado. No se les debe instruir a empujar despus de concluir cada contraccin uterina. En su lugar el feto y ella deben quedar en reposo para su recuperacin. Durante este periodo de pujo activo, se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato despus de la contracciones y tal vez sea lenta, pero debe recuperarse hasta cifras normales antes del siguiente esfuerzo expulsivo. Conforme la cabeza desciende a travs de la pelvis, con frecuencia la mujer expulsa heces. Con un descenso adicional, el primero empieza a hacer profusin y la piel suprayacente se distiende. Ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a travs de la abertura vulvar. En ese momento, la mujer y el feto estn preparados para el nacimiento. PREPARACIN PARA EL PARTO. Colocar en posicin a la paciente, la ms ampliamente usada es la litotoma dorsal. Para una mejor exposicin, se utiliza se utiliza sostenes de piernas o estribos. Al colocar las piernas en su sostenes, se debe tener cuidado de no separarlas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que eso ejercer fuerza de traccin sobre el perineo que fcilmente causan extensin o desgarros espontneos de una episiotoma hasta convertirse en una laceracin grave. Las pacientes pueden presentar calambres en las piernas durante el segundo periodo de trabajo de parto, en parte por compresin de nervios en la pelvis por la cabeza fetal.,

La preparacin para el parto debe incluir la limpieza vulvar y perineal. Luego pueden colocarse campos esteriles. De manera que se cubra toda la regin circundante inmediata a la vulva. PARTO ESPONTANEO: Nacimiento de la cabeza: con cada contraccin el perineo hace protusin cada vez ms y la abertura vulvovaginal, se ve mas dilatado por la cabeza fetal formando de manera gradual un ovoide y por ultimo una abertura casi circular. A menos que se haya hecho una episiotoma, como se describe mas adelante, El perineo se adelgaza y especialmente en nulpara puede presentar laceracion espontanea. El ano presenta cada vez mas distensin y protuberancia y se puede observar con facilidad la pared anterior del recto a travs de el.

MANIOBRAS DE RITGEN: cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cms o mas se puede usar una mano enguantada y cubierta por alguna compresa para ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perineo apenas frente al cccix. Concomitantemente, la otra mano ejerce presin superior contrae el occipucio

NACIMIENTO DE LOS HOMBROS Despus de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la cara casi en contacto en el ano materno. El occipucio rpidamente se gira hacia unos los muslos maternos y la cabeza adopta una posicin transversal ese movimiento de restitucin indica que el dimetro biacromial, a rotado as el dimetro antero posterior de la pelvis.

Mas a menudos los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa y nace de manera espontnea. Si se retraza, parece aconsejable su extraccin inmediata. Se sujeta los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descenderte suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pbico. Algunos mdicos prefieren extraer el hombro anterior antes de succionar la nasofaringe o revisar la presencia de circular de cordn en la nuca, para evitar la distocia de hombros.

El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retrazo prolongado puede acelerarse su nacimiento por traccin moderada sobre la cabeza o compresin moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en las axilas porque ello pueden lesionar los nervios de la extremidad torxico y producir una parlisis transitoria o tal ves incluso la permanente. La traccin debe ejercerse solo en direccin del eje longitudinal del recin nacido, ya que cuando se aplica de manera oblicua produce flexin del cuello y distensin excesiva del plexo braquial inmediatamente despus del nacimiento del producto puede haber un borbotn del liquido amnitico a menudo teido con sangre, pero no francamente heptico.

LIMPIEZA DE NASOFARINGE.

Para disminuir al mnimo la aspiracin del liquido amnitico, partculas y sangre una ves que nace el trax y el recin nacido puede inspirar se limpia rpidamente la cara, se aspiran los orificio nasales y boca.

CIRCULAR DE CORDN despus del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por uno o mas asas de cordn umbilical; debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficientemente laxa. Si esta fuertemente adosada se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer inmediatamente al producto.

PINZAMIENTO DE CORDN Se corta el cordn umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms de distancia del abdomen fetal y despus se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms con respecto al abdomen fetal. EL MOMENTO DE PINZAMIENTO DEL CORDN. Si despus del nacimiento se coloca al recin nacido a nivel del introito vaginal o por debajo durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulacin feto placentaria por pinzamiento de cordn, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de sangre de la placenta al recin nacido, lo que provee casi el 50 % grs. de hierro y disminuye la anemia por deficiencia de hierro, en etapas posteriores de la lactancia. La restriccin acelerada de eritrocitos ocurre en la alo inmunizacin materna, origina bilirrubina adicional y contribuye ms al riesgo de hiperbilirubinemia por los eritrocitos agregados. La poltica de los autores es pinzar el cordn despus de la limpieza exhaustiva de las vas respiratorias, lo que suele requerir casi 30 segundos el recin nacido no se eleva con respecto al introito en parto vaginal o mucho mas con respeto al abdomen materno en la cesrea. D. ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Inmediatamente despus del nacimiento del producto se revisa el tamao de fondo uterino y su consistencia. Si el rgano se mantiene firme y no hay hemorragia poco comn, la prctica usual es una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta. No se utiliza masaje pero se palpa el fondo con frecuencia para asegurarse que el rgano no se torna atonico y lleno de sangre con el desprendimiento placentario. Signos de separacin placentaria. Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresin antes de su despredimentos son tiles o tal vez peligrosos, los clnicos deben de estar alerta de los siguientes signos de desprendimiento placentario. 1.- El tero se hace globular y como regla ms firme, 2.- Suele haber un borbotn de sangre.

3.- El tero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separadas desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen pulsa al tero hacia arriba. 4.- El cordn umbilical sale un poco ms de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido. Estos signos a veces aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del recin nacido por lo general en los 5 minutos posteriores cuando la placenta sea desprendido, hay que verificar que el tero este firmemente contrado. Se puede pedir a la madre pujar y la presin intra abdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta. Si esos esfuerzo fracasa o sino es posible la expulsin espontnea por la anestesia, despus de asegurar que el tero esta contrado firmenemte, se hace presin con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccin a la vagina. Ese mtodo se ha denominado atencin fisiolgica. Expulsin de la placenta: No debe forzarse la exclusin de la placenta por compresin antes de su separacin, pues de otra manera el tero se pude invertir. No debe hacerse traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero. La inversin del tero es una de las graves complicaciones vinculadas con el nacimiento. Conforme se aplica presin descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del tero, el cordn umbilical se mantiene ligeramente tenso. Despus se eleva el tero en direccin ceflica con la mano abdominal. Esa maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito. Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresin uterina. Despus se levanta ligeramente la placenta alejndola del introito. Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujeta con una pinza y se extrae por traccin suave. Debe realizarse con cuidado la cara materna de la placenta para asegurar de que no haya fragmentos residuales del tero. Extraccin manual de la placenta. En ocasiones, la placenta no se desprende de manera rpida, algo frecuente en especial en casos de parto pretermino. Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse por la tcnica antes descrita, esta indicado su retiro manual. CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Debe revisarse la placenta las membranas y el cordn umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalas. Es crtica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es mas probable la hemorragia posparto por atonta uterina en ese periodo aunque se administren oxitcicos, debe valorarse de manera frecuente, el tero y el perin. Oxitcicos: Despus de que se ha vaciado el tero y nace la placenta, el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstriccin producida por un miometrio bien contrado. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los anlogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sangunea mediante el estimulo de las contracciones miometriales.

4. DESCRIPCIN PRCTICA. A. Material: Pinard Cinta mtrica Maniqu NOELLE simulacin de parto Bulto de ropa para atencin de parto Instrumental quirrgico para atencin de parto Cada alumno debe traer mnimo: un par de guantes, gorro, estetoscopio, cubrebocas y botas quirrgicas. B. Organizacin: Durante esta prctica se harn 2 equipos donde cada equipo con un instructor aplicar las tcnicas y cada alumno atender el parto.

C. Pasos: 1. 2. 3. 4. 5. Saludos y registro de asistencia. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica. Explicacin breve de los pasos para la atencin del parto. Demostracin de la atencin de parto. Practica del alumno: a. El alumno se presenta con la paciente y le informa que realizar una valoracin obsttrica b. El alumno enuncia e identifica las caractersticas del verdadero trabajo de parto. c. Realiza evaluacin del estado materno y fetal. (Incluye: Exploracin de abdomen aplicando maniobras de Leopold identificando situacin y presentacin, frecuencia cardiaca fetal, actividad uterina. Exploracin de genitales con tacto vaginal e identificacin de dilatacin y borramiento cervical, integridad de membranas amniticas, altura de presentacin, variedad de posicin y pelvis) d. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa, expulsin. e. Menciona las fases del primer periodo de TDP propuestas por Friedman. f. Menciona las acciones para atencin del primer periodo de trabajo de parto: Decide el momento de ingreso de la paciente, indica vigilancia del bienestar fetal, contracciones uterinas, signos vitales maternos, exploraciones vaginales subsiguientes, alimentos por va oral, soluciones intravenosas (glucosa de 60 a120ml por hora), posicin materna durante el trabajo de parto, amniotoma, funcin de la vejiga. g. Menciona los pasos para atencin del segundo periodo de trabajo de parto: posicin materna, aseo perineal y de la cara interna de los muslos, evacuacin de la vejiga, colocacin de campos, anestesia local, episiotoma, maniobra de ritgen, control de la expulsin de cabeza, limpieza de nasofaringe, atender nacimiento de hombros, descartar circular de cordn, pinzamiento de cordn, entregar al producto.

h. Atiende el tercer periodo del trabajo de parto. Identifica los signos de separacin placentaria. i. Atiende el cuarto periodo del trabajo de parto. Indica la administracin oxitcicos, verifica involucin uterina, verifica ausencia de laceraciones de canal vaginal. j. Se despide e informa a la paciente. 6. Evaluacin.

5. BIBLIOGRAFIA Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson. Barcelona. 2006.

Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en espaol. Madrid Espaa. 2000 NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw Hill. Edicin 2006.