MINISTERIO DE SALUD

1
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

INSERTAR
FOTO

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

LUGAR DE NACIMIENTO

AO

DNI

NOMBRES

DEPARTAMENTO

CARN DE EXTRANJERIA

N CARN DE ESSALUD (AUTOGENERADO)

N TELEF. DOMICILIO

PROVINCIA

DISTRITO

N DE COLEGIO

N R.U.C

CENTRO DE ATENCIN DE ESSALUD

N TELEF. CELULAR

GRUPO SANGUINEO

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA

CALLE

PASAJE

JIRON

URB. O LUGAR

DISTRITO

NMERO

INTERIOR

REFERENCIA
ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL
SOLTERO (A)

CASADO (A)

VIUDO (A)

DIVORCIADO (A)

CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES
DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

Lugar donde Labora el Cnyuge

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

FECHA DE NACIMIENTO
APELLIDO Y NOMBRES
PARENTESCO
DIA
MES
AO

OCUPACIN

ESTADO
CIVIL

VIVE
SI

NO

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INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIN DE EMERGENCIA

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OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

APELLIDO Y NOMBRES

PARENTESCO

REGIMEN PENSIONARIO
LEY N 19990
LEY N 20530

DECRETO LEY
25897 AFP.

CARN (CUSPP)

DIRECCIN Y TELEFONO

HORIZONTE
INTEGRA

PROFUTURO
PRIMA

FECHA DE AFILIACIN

DOCUMENTO DE AFILIACIN

FECHA DE INGRESO
DIA

MES

AO

SEGN RESOLUCIN DE CONTRATO

CARGO

FECHA DE NOMBRAMIENTO
DIA

MES

SEGN RESOLUCIN DE NOMBRAMIENTO

CATEGORA / NIVEL

AO

CARGO

DATOS DE ESTUDIOS
EDUCACIN

COMPLETA Y/O
INCOMPLETA

CENTRO DE ESTUDIOS

DESDE

HASTA

PRIMARIA
SECUNDARIA

EDUCACIN
SUPERIOR

ESPECIALIDAD

CENTRO DE ESTUDIOS

DESDE

COMPLETA Y/O
INCOMPLETA

HASTA

(*) GRADO
ACADMICO
OBTENIDO

INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO
( *) Indicar el grado acadmico: TITULADO BACHILLER EGRESADO ESTUDIANTE

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO

LEE
IDIOMA Y/O
CON
SIN
DIALECTO
FACILIDAD
FACILIDAD

HABLA
CON
FACILIDAD

SIN
FACILIDAD

ESCRIBE
CON
FACILIDAD

SIN
FACILIDAD

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institucin en la que labor a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; as mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten

Lima,_____de______________de ______
______________________________
Firma del Trabajador
DNI N _________________
HUELLA DIGITAL

DECLARACIN JURADA SOBRE DIRECCIN

DOMICILARIA (ACTUAL)

3
5
4
1

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos
y conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a
la Ley N 27444 y el cdigo penal vigente.

APELLIDOS Y NOMBRES: .........................................................................................................

CARGO:........................................ .................................... D.N.I. N : ....................................
UBICACIN GEOGRAFICA:
Av. Jr. Calle. Psje.
Carretera .................................................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................................................
N ....................................... Interior: ..............................................................................................
Mz. Lote. Zona.

Km. ..................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
Urbanizacin o lugar: .......................................................................................................................
Distrito: ............................................................................................................................................
Puntos de Referencia para la ubicacin: ..................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Lima, .....................................................................................
.............................................
Firma

El (a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente

documento.
Nota.- El trabajador esta obligado a informar a la unidad de personal, en el rea de Registro y Legajo,
sobre cualquier cambio en la direccin de su domicilio en un plazo de 24 horas.

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NEXO I

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OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

FICHA DE DATOS
D. S. N 026-2003-EF (28-02-03)
D. S. N 106-2002-EF (26-06-02)
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA
Pensionista ( )

Trabajador Activo ( )

Tipo de Riesgo (solo para pensionistas):

1.-

Ley:
Cdigo
Titular ( )

Viudez ( )

Orfandad ( )

Ascendiente ( )

DATOS PERSONALES DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Documento de Identidad N

DNI

Sexo
Masculino

Fecha de
Nacimiento

Femenino

Da

C. E.
Mes

Ao

Estado Civil:
Soltero

Casado

Viudo

Divorciado

Conviviente

Policlnico de Atencin Mdica

Monto de a pensin bruta (solo ganancias) ordinaria o
sueldo actual pensionable del trabajador activo S/.
Indicar donde percibe los costos de vida, Bonificacin por Escolaridad y Aguinaldo de Julio y Diciembre:
Salud ( )
Otro Sector
2.-

DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO

AV.
Calle
Jr.

Num.
Km.
Mz

Distrito
Provincia
Departamento
Referencias
Telfono

Domicilio

Celular

Lima,...................................................................

........................................................
Firma

HUELLA DIGITAL

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AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

ANEXO II
3.-

DATOS DE FAMILIARES VIVOS DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO

3.1 CONYUGE DE PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO, CASADO O CONVIVIENTE
Fecha de nacimiento
Apellidos y Nombres
N Documento de Identidad
Da
Mes
Ao

Sexo
M

3.2 HIJOS MENORES DE 18 AOS DE CONDICION NORMAL

Fecha de Nacimiento
N

Apellidos y Nombres

N Doc. De Identidad

Da

Mes

Sexo

Ao

1
2
3
3.3 HIJAS SOLTERAS MAYORES DE 18 AOS Y SIN RENTA FIJA
Fecha de Nacimiento
N

Apellidos y Nombres

N Doc. De Identidad

Dia

Mes

Ao

Sexo
M

1
2
3
3.4 HIJOS INVALIDOS
Fecha de Nacimiento
N

Apellidos y Nombres

N Doc. De Identidad

Dia

Mes

Sexo

Ao

1
2
3
(*) Adjunte Certificado de Incapacidad
3.5 PADRES
Apellidos y Nombres

N Doc. De Identidad

Fecha de Nacimiento
Da

Mes

Ao

Sexo
M

VIVE
SI

NO

Madre
Padre
DATOS DEL DECLARANTE:

Titular ( )

Apoderado ( )

Tutor ( )

Curador ( )

Apellidos y Nombres:
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y conforme a
la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a la Ley N 27444 y el cdigo
penal vigente

Lima ______ de ________________de ________

__________________________
Firma del Declarante
DNI N__________________
HUELLA DIGITAL