MANEJO DEL DRENAJE PLEURAL EN CUIDADOS INTENSIVOS

Dr. Luis A. Ramos Gmez Servicio de Medicina Intensiva Hospital General de La Palma

Sumario
Anatoma y fisiologa del espacio pleural Fisiopatologa de la ocupacin pleural Drenaje pleural
Indicaciones Tcnica de insercin Mantenimiento y cuidados Complicaciones Retirada

Funcionamiento de un sistema de drenaje

Lmites de la cavidad torcica

Anterior: cuerpo del esternn Posterior: vrtebras dorsales Superior: 1 costilla-manubrio

Inferior: cpula diafragmtica

Lateral: costillas

Anatoma torcica
Pulmn derecho
Pulmn izquierdo Mediastino
Corazn

Aorta y grandes vasos

Esfago Trquea Timo

Anatoma pleural
Pleura: fina membrana continua que rodea los pulmones y la caja torcica
Pleura parietal: reviste la pared torcica, diafragma y mediastino Pleura visceral: cubre el pulmn y cisura interlobar (pleura pulmonar)

Vascularizacin e inervacin pleural

Pleura parietal
Irrigacin sistmica: arterias intercostales Drenaje linftico: ganglios intercostales Inervacin (fibras dolorosas)
Nervios intercostales: a nivel de pared torcica Nervio frnico: en la superficie mediastnica

Pleura visceral
Irrigacin doble
Pulmonar: arterias pulmonares Sistmica: arterias bronquiales

Drenaje linftico: ganglios mediastnicos y c. torcico Carece de fibras nerviosas sensitivas

Fsica de los gases

El aire est compuesto de molculas de gas Las molculas de gas dentro de un recipiente cerrado colisionan contra sus paredes y crean una fuerza La presin es el valor de la fuerza creada por las molculas de gas al moverse y colisionar

Ley de Boyle
Si la temperatura es constante, la presin es inversamente proporcional al volumen Ley de Boyle: si la temperatura es constante
(P) x (V) = constante (P): es la presin del gas (V): es el volumen que ocupa el gas

Relacin volumen-presin
Cuando el volumen del recipiente aumenta, la presin disminuye Cuando el volumen del recipiente disminuye, la presin aumenta

Diferencia de presin
Si dos zonas a diferente presin se comunican, el gas se mover desde la zona de mayor presin hacia la zona de menor presin
En la atmsfera, este movimiento es la causa del viento, cuando un sistema de altas presiones se acerca a uno de bajas presiones

Globo hinchado = alta presin

Atmsfera = baja presin

Si el globo explota, el aire sale de una zona de alta presin (interior del globo) hacia otra de baja presin (atmsfera)

Ciclo respiratorio
Inspiracin Espiracin

Inspiracin
Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo, aumentando el volumen de la cavidad torcica Cuando el volumen aumenta, la presin disminuye El aire se mueve desde la zona de mayor presin (atmsfera) a la de menor presin (pulmones) La presin dentro de los pulmones se llama presin intrapulmonar

Espiracin
El diafragma se relaja y asciende hacia el trax, reduciendo el volumen de la cavidad torcica Cuando el volumen disminuye, la presin intrapulmonar aumenta El aire fluye desde los pulmones (mayor presin) hacia la atmsfera (menor presin)

Espacio pleural
Espacio pleural: rea entre las dos pleuras (espacio potencial)

Presin intrapleural: -4 a -8 cmH2O, mantiene el pulmn expandido y ambas pleuras unidas Fluido pleural
Lubrica la superficie pleural y favorece su deslizamiento durante el ciclo respiratorio Produccin: 25-100 ml/da por pleura parietal Drenaje: por linfticos de pleura visceral Contenido normal: 0,1-0,2 ml/kg ( 10 ml)

Espacio pleural Pleura visceral Pulmn Pleura parietal

Msculo intercostal

Costilla

Fisiologa del espacio pleural

Durante la inspiracin, la presin intrapleural es -8 cmH20 (inferior a la atmosfrica), mientras que durante la espiracin es -4 cmH20 La presin intrapulmonar (presin dentro del pulmn) aumenta y disminuye con la respiracin

La presin al final de la espiracin se iguala a la presin atmosfrica (por definicin = 0 cmH2O) y sirve de patrn comparativo con otras presiones
La presin intrapleural tambin flucta con la respiracin 4 cmH2O menos que la presin intrapulmonar La diferencia de presin de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torcica.

Presin transpulmonar
Diferencia entre la presin intrapulmonar (alveolar) y la presin intrapleural Es la determinante de la ventilacin Puede aumentar por:
Incremento de la presin intrapulmonar
Ventilacin con presin positiva (PEEP)

Disminucin de la presin intrapleural

Aspiracin durante el drenaje pleural

Cuando el sistema de presiones se rompe

Presin intrapleural: -8 cmH20

Presin intrapulmonar: -4 cmH20 Con la entrada de aire o fluido en el espacio pleural desaparece el gradiente de -4 cmH2O de presin que normalmente mantiene el pulmn unido a la pared torcica, por lo que ste tiende a colapsarse

Neumotrax
Ocurre cuando hay una abertura en la superficie del pulmn, en la pared torcica o en ambas La abertura permite que el aire entre en el espacio pleural crendose un espacio real Tipos de neumotrax
Abierto o cerrado Simple o a tensin

Neumotrax simple vs a tensin

Radiologa del neumotrax

Cuando el aire entra en el espacio pleural, la pleura parietal y visceral se separan, haciendo visible la pleura visceral La pleura visceral se identifica como una lnea blanca fina Las marcas pulmonares suelen estar ausentes distalmente a la lnea blanca de la pleura visceral No confundir con un pliegue cutneo, el cual se ve como un borde en lugar de una lnea En posicin supina la parte ms elevada del trax es el surco costofrnico anterior y el aire acumulado a ese nivel produce el signo radiogrfico del surco profundo o bien se muestra como una hiperlucencia en uno de los cuadrantes superiores del abdomen

Rx neumotrax posicin vertical

Rx neumotrax posicin supina

Signo del surco profundo

Neumotrax subpulmonar

Rx derrame pleural

Posicin vertical

Posicin supina

Objetivos del drenaje pleural

1. Retirada de aire y colecciones pleurales tan pronto como sea posible
2. Prevencin de que el aire o lquido ya drenados retornen al espacio pleural 3. Restablecimiento de la presin negativa en el espacio pleural para permitir la reexpansin pulmonar

Retirada de aire y lquido del espacio pleural

Indicacin del drenaje

Evaluacin de riesgos

Premedicacin

Material

Secuencia de actuacin
Posicionar y localizar
Asepsia y anestesia

Insercin del drenaje

Mantenimiento y cuidados

Indicaciones del drenaje pleural

Neumotrax Coleccin pleural
Hidrotrax Hemotrax Empiema Quilotrax

Postoracotoma Procedimientos pleurales

Pleurodesis Trombolisis

Neumotrax Aire en espacio pleural

Hemotrax Sangre en espacio pleural

Hidrotrax Lquido en espacio pleural

Neumotrax a tensin

Riesgos y contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Ninguna Diferenciar entre bulla y neumotrax Distinguir entre colapso y derrame pleural

Contraindicaciones relativas
Coagulopata y anticoagulacin Adherencias pulmonares a la pared torcica Derrame o empiema loculado Infeccin cutnea en el lugar de insercin

Enfermedad bullosa pulmonar

Atelectasia vs derrame masivo

Atelectasia masiva

Derrame pleural masivo

Material necesario para la insercin

Bata, gorro, guantes y mascarilla Paos estriles Gasas Vaselina o apsito graso Sutura de seda n 1 curva Solucin antisptica Anestesia local Bistur n 10 con mango Tijeras curvas de punta roma Pinzas de diseccin Mosquitos curvos Pinza Kocher curva Tubo de drenaje pleural Sistema Pleur-evac

Tipos de drenaje pleural

Tamao del drenaje pleural

French o Charrier dimetro exterior de 0,3 mm mltiplos de 4 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40 F Pequeo calibre: 8-12 F
Insercin por tcnica Seldinger y/o gua ecogrfica o TAC Ms confortables tiles en neumotrax pequeos, derrames y empiemas loculados

Calibre medio: 16-24 F

Pueden insertarse por tcnica de Seldinger o diseccin roma Utilizados en neumotrax simple o a tensin

Grueso calibre: 28-32 F

Requieren diseccin quirrgica Recomendados para hemotrax y empiemas Preferibles en pacientes ventilados mecnicamente

Eleccin del drenaje pleural

Patologa
Neumotrax
- Neumotrax grande (> 2 cm) o a tensin - Neumotrax pequeo (< 2 cm) - Neumotrax bajo ventilacin mecnica 16-24 8-14 28 16-24 8-14 (ECO o TAC) 32-40 28-32

Calibre en French (F)

Derrame pleural
- Derrame seroso - Derrame maligno (loculado o tabicado)

Hemotrax Empiema

Insercin del drenaje pleural

Vara con:
Tipo de drenaje elegido Indicacin Experiencia Urgencia de la situacin

Tcnicas de insercin
Percutnea
Simple y rpida Menos dolorosa Menos traumtica No permite inspeccin pleural Drenaje de pequeo calibre

Quirrgica
Compleja Ms dolorosa Ms traumtica Permite examen digital pleural til para drenajes gruesos

A ciegas

Guiada por imagen

Rpida Requiere experiencia til para todas las indicaciones Colocacin precisa y ptima Difcil en derrames loculados Ideal en derrames loculados

Mtodos de insercin
Trocar
Riesgo de perforacin Ayuda a dirigir el tubo

Diseccin quirrgica
Mtodo preferido

Tcnica Seldinger
Casos seleccionados

Anatoma aplicada al drenaje pleural

Tringulo de seguridad
Lado anterior: borde lateral del msculo pectoral mayor Lado posterior: borde anterior del msculo dorsal ancho Lado inferior: lnea mamilar (5 espacio intercostal) Vrtice: cpula axilar

Estudios de imagen preinsercin

Siempre deber realizarse una radiografa de trax antes del drenaje pleural, salvo en el caso de un neumotrax a tensin Un estudio de imagen servir para seleccionar el lugar de insercin y la direccin del drenaje Si no puede aspirarse libremente aire o lquido con una aguja durante la anestesia, la insercin del drenaje se har bajo gua ecogrfica o por TAC

Posicin del paciente

Posicin supina con ligera elevacin de la cabecera Leve rotacin del hemitrax afecto con una almohada Brazo homolateral colocado por encima y detrs de la cabeza para exponer el rea axilar

Lugar de insercin
Anterior
2 espacio intercostal en lnea medioclavicular (no recomendado) Slo neumotrax a tensin

Lateral
5 espacio intercostal en lnea medioaxilar (siempre por encima de la mamila) Todas las indicaciones

Drenaje pleural mal colocado

Localizacin del drenaje

Neumotrax
Direccin anterior y superior (apical)

Derrame pleural
Direccin posterior e inferior (basal)

Hidro o hemoneumotrax
Direccin posterior y superior

Ausencia de loculacin
Cualquier posicin puede ser efectiva Un tubo normofuncionante no debe recolocarse slo por la apariencia radiogrfica

Medidas previas a la insercin

Toracocentesis diagnstica Premedicacin
Midazolam: 1-5 mg + Morfina: 2-5 mg o Fentanilo: 50-100 g i.v. Atropina: 0,5-1 mg para prevenir reacciones vagales

Asepsia
Precauciones de barrera
Lavado de manos, gorro, mascarilla, bata, guantes y paos estriles

Rasurado y limpieza de la piel

Povidona yodada o Clorhexidina 2%

Anestesia local
Mepivacana o Lidocaina 1%: 10-20 ml

Aplicar a piel, msculo intercostal, periostio y pleura

Pacientes bajo ventilacin mecnica y PEEP elevada

Reducir PEEP o desconectar del ventilador en el momento de la insercin del drenaje para evitar penetracin pulmonar

Profilaxis antibitica
nicamente indicada en casos de traumatismo torcico abierto o cerrado
Reduccin del riesgo de empiema en 5-7% Disminucin de complicaciones infecciosas en 12%

Antibiticos recomendados
Amoxicilina-Clavulnico Cefalosporinas de 1 generacin Clindamicina

Tcnica de insercin
1. Incisin cutnea transversa de 2-4 cm sobre una costilla, en la misma direccin que sta, bajo el espacio intercostal deseado 2. Realizar una sutura en U pare el cierre posterior. No utilizar bolsa de tabaco 3. Crear un tnel subcutneo hacia el espacio intercostal mediante diseccin roma

4. Localizar con un dedo el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal
5. Abrir el msculo y penetrar la pleura parietal sobre el borde superior de la costilla, ensanchando el espacio intercostal con una pinza de Kocher 6. Introducir un dedo en el espacio pleural y rotarlo 360 para descartar adherencias

7. Medir la distancia entre la piel y el pex del pulmn para estimar la longitud de tubo a insertar, haciendo una marca en el drenaje
8. Agarrar el extremo distal del tubo con el Kocher y dirigirlo hacia el espacio pleural, manteniendo pinzado su extremo proximal 9. Avanzar el drenaje hasta que su orificio proximal est al menos 2 cm dentro del margen costal. El trocar puede ayudar en esta tarea 10. Liberar la pinza proximal y comprobar si hay condensacin o sale lquido por el tubo 11. Conectar el tubo al sistema de drenaje y asegurarlo mediante sutura de seda n 1 12. Aplicar vaselina y antisptico sobre la herida de entrada y colocar un apsito oclusivo

13. Asegurar las conexiones entre el tubo de drenaje y la manguera del Pleur-evac

Sutura y sujecin del tubo

Asegurar las conexiones

Rx de trax postinsercin

Prevencin del retorno de aire o lquido al espacio pleural

Neumotrax abierto

Vlvula de Heimlich
Indicada en pequeos neumotrax Facilita la movilizacin del paciente No puede aplicarse aspiracin No permite drenaje de lquido

Sistema de coleccin pleural

La presin intrapleural es negativa y slo al final de una espiracin forzada se vuelve positiva Si se abre el trax, el pulmn se colapsa por la entrada de aire atmosfrico (presin positiva en relacin a la presin pleural) El sistema de coleccin pleural cerrado mantiene la presin intrapleural negativa
Permite al aire y lquido salir del trax
Contiene una vlvula unidireccional que evita que el aire y lquido drenados retornen al trax

Diseado para que, situado por debajo del nivel del trax del paciente, ya funcione como drenaje por gravedad

Funcionamiento del drenaje pleural

Presin positiva
Fuerza la salida de aire y lquido desde el trax
Presin inspiratoria en ventilacin mecnica Presin espiratoria en respiracin espontnea (tos o Valsalva)

Gravedad
Sistema colector por debajo del trax del paciente

Aspiracin
Aumenta la velocidad de extraccin del aire y/o lquido

Cuestin de botellas y caitas!

Drenaje de aire

Tubo abierto a la atmsfera para airear Tubo de paciente

Frasco de Blau

Frasco con tapn perforado por dos varillas huecas, una larga y otro corta La varilla larga, conectada al tubo torcico del paciente se coloca 2 cm por debajo del nivel de lquido (sello bajo agua). Una profundidad mayor aumenta la resistencia al drenaje de aire La varilla corta est abierta a la atmsfera, sin tocar el agua, y permite eliminar el aire drenado Al igual que ocurre con una caita dentro de un refresco, se puede soplar aire a su travs (burbujeo), pero no se puede aspirar aire, sino slo lquido

Sistema de una botella

Este sistema funciona si slo se drena aire del espacio pleural Es una vlvula antirreflujo que permite la evacuacin del contenido pleural e impide su reentrada con una presin retrgrada de 2 cmH2O La oscilacin del lquido del sello de agua con la respiracin es til para evaluar el funcionamiento del drenaje
En espiracin o con tos, el aire es forzado fuera del trax hacia el sello de agua y posteriormente hacia la atmsfera En inspiracin, el agua del sello asciende hacia el tubo torcico hasta una altura mxima igual a la presin intratorcica negativa

El frasco de Blau debe permanecer por debajo del trax para que el lquido del sello de agua no se vace hacia el paciente Si tambin se drena lquido, ste se sumar al que ya existe, de forma que aumentar su nivel y por tanto, la profundidad de la varilla (> 2cm) El aumento de la profundidad de la varilla se traducir en mayor dificultad para lograr que el aire pase a su travs (mayor nivel de agua), impidiendo el vaciamiento completo del espacio pleural

El sello de agua es una ventana hacia el espacio pleural

Drenaje de lquido

Tubo abierto a la atmsfera para airear

Tubo de paciente

2cm lquido

Lquido drenado

Para drenar lquido, se aade una segunda botella en serie, entre el tubo torcico y la botella de sello de agua, con dos varillas de la misma longitud, una de entrada y otra de salida La primera botella recolecta el lquido drenado y debido a que la varilla de entrada no est en contacto con el fluido, ste no impone ninguna presin retrgrada al espacio pleural El aire pasa desde esta botella a la de sello bajo agua, visualizndose fcilmente como un burbujeo Con esta botella extra para drenaje de fluido, el sello bajo agua se mantiene estable en 2 cm

Sistema de dos botellas

Este sistema es la clave para los equipos de drenaje Una botella recoge el fluido drenado Otra botella acta como vlvula unidireccional y evita que el aire o el lquido puedan volver al trax Para acelerar la evacuacin pleural, se puede conectar la varilla corta de la botella de sello de agua, abierta a la atmsfera, a una fuente externa de aspiracin, pero producira la evaporacin y prdida del agua del sello As pues, si se requiere aspiracin, habr que aadir una tercera botella

Restauracin de la presin negativa en el espacio pleural

Regulacin de la presin pleural

Para regular con exactitud la aspiracin, se utiliza un sistema de tres botellas. La tercera botella tiene tres varillas, dos cortas y una larga. Una de las varillas cortas se conecta al tubo atmosfrico del sello de agua y la otra a la fuente de vaco Un extremo de la varilla ms larga, est sumergido en agua hasta 20 cm, mientras que el otro est en comunicacin con la atmsfera Sin aspiracin, el aire pasa de la botella de sello de agua a la tercera botella y desde sta a la atmsfera, a travs del tubo de vaco, no a travs del tubo atmosfrico La altura de la columna de agua en el tubo atmosfrico de la tercera botella limita la presin negativa impuesta por la aspiracin al espacio pleural a -20 cmH2O

Tubo a la fuente de vaco

Tubo abierto a la atmsfera para airear

Tubo de paciente

Tubo por debajo de 20 cmH2O

Lquido drenado

Sistema de tres botellas

La aplicacin de aspiracin acelera la salida de aire y lquido desde el espacio pleural y permite restaurar la presin intrapleural negativa La presin negativa que proviene del sistema de vaco produce aspiracin y hace descender la columna de agua en el tubo atmosfrico de la tercera botella Cuando la presin negativa es > -20 cmH2O y por lo tanto excede los 20 cm de altura de la columna de agua, se produce la entrada de aire atmosfrico y provoca burbujeo

La presin en el sistema nunca podr ser ms negativa que la altura de la columna de agua en la botella de control de aspiracin
As pues, la altura de la columna de agua en la botella de succin es la que determina y limita el valor de la presin negativa que se aplica al espacio pleural y no la lectura del manmetro del sistema de aspiracin

Desventajas del sistema de botellas

Demasiado voluminoso Difcil de montar Mantenimiento complicado Riesgo de prdida de la esterilidad Frecuentes desconexiones accidentales

Sistema compacto de drenaje

El sistema integrado (1967) funciona con los mismos principios del sistema de botellas, pero presenta funciones adicionales, es estril, compacto y manejable Tiene tres partes
Cmara recolectora
Mide el volumen y velocidad del fluido drenado y est graduada en ml

Cmara de sello de agua

Vlvula unidireccional diseada en U, que monitoriza la fuga area y los cambios en la presin intratorcica

Cmara de control de la aspiracin

Diseo en U con un brazo estrecho abierto a la atmsfera y un brazo ancho que es el reservorio de agua (altura de 20 cm)

Otros elementos adicionales

Vlvula antirretorno
Impide el paso de fluidos desde el sistema, aunque se eleve sobre el paciente

Monitor de fugas
Indica el grado aproximado de fuga area desde el espacio pleural

Sistema de botellas vs compacto

Aspiracin Tubo del paciente Aire ambiente Tubo del paciente

Botella de control de succin

Botella de sello de agua

Botella de recoleccin Cmara control succin Cmara sello agua Cmara recolectora

Sistema de drenaje hmedo

Sistema de drenaje seco

Es silencioso La cmara de control de aspiracin se ha sustituido por un regulador giratorio de succin El regulador de presin negativa est prefijado en -20 cmH2O, pero puede ajustarse entre -10 y -40 cmH2O Posee una ventana que indica si el sistema est o no con aspiracin Est dotado de un monitor de fugas Facilidad en el cambio de equipo

Regulador y ventana de vaco

Control de aspiracin

Flotador naranja: se ha alcanzado el nivel de aspiracin

Mantenimiento y cuidados del drenaje pleural

Montaje del equipo

Las instrucciones sern diferentes segn la marca y el modelo Equipo hmedo
Rellenar con agua destilada la cmara de sello de agua hasta el nivel de 2 cm Rellenar con agua destilada ( colorante) la cmara de control de aspiracin hasta una altura de 20 cm

Equipo seco
Rellenar la cmara de sello de agua con la cantidad de agua destilada que trae el sistema, determinando un nivel de 2 cm

En ambos equipos
Conectar la manguera de goma (180 cm) del equipo de drenaje al tubo de trax del paciente Conectar el tubo del sistema de aspiracin al pivote de plstico de la cmara de control de succin e incrementar el nivel de vaco suave y lentamente hasta que aparezca burbujeo en dicha cmara o simplemente seleccionar 20 en el regulador giratorio de succin y observar si aparece el flotador de color naranja en la ventana cuando se aumenta el vaco

Un sistema de vaco conectado a varios equipos

Altura del sistema bajo el paciente

Mantener el equipo de drenaje como mnimo 100 cm por debajo del trax del paciente

La diferencia de altura provocar un gradiente de presin entre el trax y el sistema similar a la elevacin de un frasco de suero para aumentar el caudal de infusin Nunca elevar el equipo por encima del trax, ya que el lquido de la cmara recolectora puede drenar al interior del espacio pleural por efecto sifn
El sistema hmedo deber permanecer siempre en posicin vertical para evitar que se mezclen los lquidos de las tres cmaras Evitar y corregir los acodamientos de la manguera de drenaje y del tubo de aspiracin

Cambio del equipo

En caso de drenaje de lquidos, el equipo debe de cambiarse cada 48 horas Si slo se drena aire, el sistema puede mantenerse ms tiempo Antes de realizar la sustitucin del equipo, clampar la manguera de goma conectada al tubo pleural

Los nuevos equipos disponen de una pinza y de un conector con bloqueo que facilitan el cambio, evitando la manipulacin de la conexin entre el tubo y la manguera

Toma de muestras
Puerta de toma especfica
En algunos modelos, est situada en la cmara de recoleccin En otros modelos existe una abertura tipo luer con vlvula de goma, localizada en el conector del tubo de drenaje de paciente. En este caso, no puncionar con aguja, sino conectar directamente el cono de una jeringa tras desinfectar con alcohol

Toma directa
Formar un asa en U descendente en la manguera de goma para que se acumule el fluido Pinchar con una aguja fina de 20 G (amarilla, 20 G o verde, 21 G) en ngulo oblicuo, tras frotar con alcohol No utilizar aguja > 20 G (rosa, 18 G)

Monitorizacin de la presin intratorcica

La cmara de sello bajo agua y la cmara de control de succin permiten monitorizar la presin intratorcica o intrapleural Drenaje por gravedad sin aspiracin
El nivel de agua en la cmara de sello bajo agua es igual a la presin intratorcica (manmetro calibrado)

Drenaje con aspiracin

El nivel de agua en la cmara de control de succin ms el nivel de agua en la cmara sello de agua es igual a la presin intratorcica

Oscilaciones respiratorias
Las variaciones de la presin pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse desde el tubo a la cmara de sello de agua del sistema La oscilacin respiratoria se valora tras desconectar temporalmente la aspiracin, pidiendo al paciente (si est en condiciones) que haga una inspiracin profunda La oscilacin en el nivel del sello bajo agua es inversa a la de la cmara de control de aspiracin
Respiracin espontnea
Inspiracin: el fluido del sello de agua asciende (presin negativa) Espiracin: el fluido del sello de agua desciende (presin positiva)

Ventilacin mecnica
Inspiracin: el fluido del sello de agua desciende (presin positiva) Espiracin: el fluido del sello de agua asciende (presin ambiente)

Alteraciones de la oscilacin respiratoria

Aumento de la intensidad
Aire pleural no drenado, atelectasia, obstruccin de va area alta

Disminucin de la intensidad
Resolucin de la fuga area, obstruccin parcial del tubo de drenaje

Ausencia de oscilacin
Obstruccin completa del drenaje o reexpansin pulmonar completa

Ascenso del nivel de la cmara de sello bajo agua

Ascenso lento y gradual: significa mayor presin negativa en el espacio pleural e indica curacin u obstruccin del sistema Ascenso sbito y sostenido: indica presin intrapleural muy negativa. Cuando asciende > 20 cm, la vlvula flotante de alta negatividad se eleva impidiendo el paso del agua hacia el trax del paciente

Excesiva presin positiva intrapleural

El equipo dispone de una vlvula de alivio de presin positiva que permite la salida del aire hacia la atmsfera en caso de que el pivote de succin est taponado

Vlvula de alivio de presin negativa

En la parte superior del equipo hay una vlvula de liberacin de presin negativa, cuya depresin permite la entrada de aire filtrado para contrarrestar el exceso de presin negativa y restaurar el nivel del sello de agua Si la aspiracin no est operativa o si el drenaje est a gravedad, la activacin de esta vlvula reducir la presin negativa en la cmara recolectora a cero (atmosfrica) pudiendo dar lugar a neumotrax La puncin angulada de la manguera de goma con una aguja fina tambin permite que entre aire y se equilibren las presiones

Valoracin de fuga area

En ausencia de aspiracin, el burbujeo en la cmara de sello de agua indica la existencia de una fuga area persistente desde el pulmn al espacio pleural Si no se aprecia fuga con la respiracin espontnea, hay que pedir al paciente que tosa o realice una maniobra de Valsalva. Si se est aplicando aspiracin, hay que desconectarla previamente Para tener seguridad de que la fuga proviene del pulmn y no de alguna conexin del sistema, se pinza el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo
Si la fuga desaparece tras clampar el tubo cerca del paciente, su origen est en el trax Si la fuga persiste tras el clampaje del tubo prximo al paciente, entonces sta proviene del equipo o de sus conexiones

Tambin hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior y est entrando a travs de algn orificio distal del tubo que est fuera de la cavidad pleural, o bien desde el punto de entrada del tubo en el trax El aire que proviene del pulmn tiene una PCO2 > 20 mmHg, mientras que el aire extrapulmonar posee una PCO2 < 10 mmHg

Monitor de fugas
La salida de aire del trax se refleja en burbujeo dentro del sello de agua proporcional a la magnitud de la fuga (valoracin cualitativa) El monitor de fugas (1-7) no es el sello de agua, sino una gua para valorar la tendencia de la fuga de aire en el tiempo, viendo si va a mejor o a peor (valoracin cuantitativa) Cuanto mayor es el nmero de la columna en la que se produce burbujeo, mayor ser el grado de fuga area

Permeabilizacin del tubo

Sifonear: elevacin del tubo de goma sobre el nivel del trax con descenso posterior rpido Ordeo (milking): comprimir o estrujar rpidamente un segmento distal del tubo de goma con liberacin de un segmento proximal. Esta maniobra crea presin positiva intrapleural Estiramiento (stripping): estrujar manualmente, o con un dispositivo de rodillos, dos segmentos adyacentes del tubo de goma, estirar el segmento distal a la oclusin y liberar sbitamente la porcin proximal, siempre en el sentido de paciente al sistema recolector. El stripping provoca, de forma transitoria, un importante aumento de la presin negativa intrapleural (-50 a -450 cmH2O), con riesgo de traumatismo pulmonar y/o mediastnico Estas tcnicas se deben realizar aplicando vaselina a la manguera de goma, nicamente y con frecuencia en caso de derrame viscoso (sangre o pus), pero nunca en caso de neumotrax aislado

Aspiracin o drenaje por gravedad?

Histricamente se ha considerado que siempre hay que aplicar aspiracin al espacio pleural para extraer aire o lquido y expandir de esta forma el pulmn hasta la pleura parietal La creacin de una presin negativa en el espacio pleural ocasiona un aumento de la presin transpulmonar (presin alveolar-presin pleural) que puede incrementar o prolongar la fuga area a travs de una fstula broncopleural, la cual, sin aspiracin, se cerrara espontneamente Los pulmones se reinflarn sin necesidad de aspiracin, ya que el aire acumulado en el espacio pleural saldr cuando la presin intrapleural sea ms positiva que la presin del sello de agua, por lo que en un sistema normofuncionante la succin es innecesaria y potencialmente peligrosa Por el contrario, se requerir aspiracin en casos de gran fuga de aire, drenaje de fluido espeso y en pacientes ventilados mecnicamente

Aspiracin del espacio pleural

Solamente se producir aspiracin cuando se objetive burbujeo en la cmara de control de succin, es decir, no habr aspiracin si no hay vaco conectado al sistema La aspiracin se transmite por contigidad a las cmaras de sello de agua y de recoleccin, y por tanto a la cavidad pleural Se ha convenido que -20 cmH2O es la presin negativa adecuada, aunque no hay estudios que lo avalen

La aplicacin de una presin ms negativa (> -20 cmH2O), elevando el nivel de agua en la cmara de control de succin, puede incrementar el caudal de salida del drenaje del trax, pero provocara dao al tejido pulmonar al quedar atrapado en los orificios del tubo
El sistema de aspiracin ser de bajo vaco y no de alto, como el utilizado para aspirar las secreciones, ya que en este caso se incrementar la evaporacin del agua La aspiracin debe ser constante (nunca intermitente), de forma que se mantenga en ambas fases del ciclo respiratorio El nivel de aspiracin ha de aumentarse lentamente hasta que se observe burbujeo continuo en la cmara de control de succin, indicando que se ha aplicado suficiente presin negativa a la superficie del agua para compensar la columna hidrosttica Un elevado nivel de vaco (-80 a -200 cmH2O) se traducir tan slo en -20 cmH2O en la cmara de control de aspiracin

Reduccin de la aspiracin
La presin de -20 cmH2O puede atenuarse por: Evaporacin del agua de la cmara limitadora de succin

Elevacin del nivel (> 2 cm) en el sello de agua

Lquido en un asa de la manguera de conexin

Burbujeo excesivo
No vamos a cocer alimentos!
El aumento del nivel de vaco solo incrementar el ruido y la evaporacin del agua en la cmara de control de succin, sin afectar a la presin dentro del espacio pleural, disminuyendo con el tiempo el nivel de agua y por tanto la cuanta de la aspiracin El burbujeo excesivo es clnicamente innecesario en el 98% de los pacientes (ms no significa mejor) Es fundamental que la altura de la columna de aspiracin de los equipos hmedos se compruebe peridicamente y se aada el agua necesaria para mantenerla en el nivel de 20 cm Si el burbujeo es intenso, cerrar el manmetro hasta que las burbujas desaparezcan, luego comenzar a subirlo lentamente hasta que reaparezcan: esa es la posicin ptima

Si el burbujeo produce espuma, aadir alcohol o Aerored a la cmara de control de succin

Retirada de la aspiracin
Tras retirar la succin, se debe de dejar la conexin de aspiracin del equipo abierta al aire, sin taponar y libre de obstrucciones, para permitir que salga el aire del espacio pleural y reducir la posibilidad de neumotrax a tensin Cuando no se est aplicando succin y el drenaje est a gravedad, no se debe disminuir la altura de la cmara de sello bajo agua por debajo de 2 cm En equipos hmedos, desconectar el tubo de aspiracin de la columna de control de succin y abrir el tapn de goma a travs del cual se aade el agua en dicha columna

Clampaje del drenaje pleural

Si se objetiva burbujeo en el sello de agua, no clampar nunca el drenaje, ya que se producir un neumotrax a tensin No se deber clampar el drenaje pleural durante el transporte del paciente. El sello de agua mantendr el sistema sellado En caso de derrame pleural, el drenaje puede ser clampado para controlar la velocidad del fluido drenado El clampaje antes de la retirada del drenaje debe realizarse en la manguera de goma y nunca en el tubo, bien con una pinza o con el cuerpo de una jeringa de 20 ml tras doblar la manguera El pinzamiento temporal puede hacerse angulando la manguera de goma entre los dedos pulgar e ndice Si tras clampar el drenaje el paciente presentara compromiso respiratorio y/o hemodinmico, ste deber despinzarse inmediatamente

Indicaciones de clampaje
El clampaje slo est indicado en los siguientes casos: Cuando el sistema tenga que ser elevado por encima del trax del paciente Antes de cambiar el equipo Tras una desconexin accidental en cualquiera de las uniones Para intentar localizar el origen de una fuga area Cuando se valora la retirada del tubo torcico En caso de derrame, tras administrar un agente tromboltico o esclerosante

No debe clamparse en ninguna otra situacin!

Trombolisis y Pleurodesis

Problemas durante manejo del drenaje

Obstruccin del tubo
Obstruccin extratorcica: ordear o irrigar el tubo Obstruccin intratorcica: aspirar el cogulo o disolverlo con fibrinolticos (Uroquinasa o Alteplase) Si no se consigue repermeabilizar, se deber retirar el tubo, ya que es ineficaz y constituye una va de entrada de grmenes al espacio pleural

Nivel de sello de agua persistentemente elevado

Deprimir la vlvula de liberacin de presin negativa Puncionar la manguera de drenaje hasta restaurar el nivel de sello de agua

Desconexin del drenaje

Reconectar rpidamente y pedir al paciente que tosa o haga un Valsalva

Salida del tubo pleural

Insertar un nuevo tubo en otro lugar diferente

Fuga alrededor del tubo

Indica obstruccin parcial del sistema desobstruir

Complicaciones
Parietales
Enfisema subcutneo Hematoma de pared torcica Laceracin de una arteria intercostal

Viscerales
Perforacin pulmonar con fstula broncopleural Perforacin cardiaca, diafragmtica y de rganos abdominales

Infecciosas
Empiema

Tcnicas
Malposicin del drenaje Colocacin extrapleural o en una cisura pulmonar Obstruccin

Sistmicas
Edema pulmonar de reexpansin

Edema pulmonar de reexpansin

Edema pulmonar unilateral, producido tras la rpida reexpansin de un pulmn colapsado por neumotrax o derrame masivo Suele ser fruto de un diagnstico tardo Para prevenirlo, debe limitarse el drenado de fluido inicial a 1-1,5 l, clampando el tubo durante 2 h, no sobrepasando posteriormente un ritmo de drenaje de 500 ml/h Los pacientes con derrame masivo y desviacin mediastnica contralateral toleran mayor cantidad de drenado inicial que los que no la presentan, existiendo en estos ltimos mayor riesgo de edema de reexpansin

Retirada del drenaje pleural

Cundo retirar el drenaje pleural?

El drenaje debe de retirarse cuando haya cumplido su objetivo o haya dejado de funcionar adecuadamente Retirada del drenaje en caso de neumotrax
Cese del burbujeo en el sello de agua con la tos Mnima o nula oscilacin con los movimientos respiratorios Expansin completa del pulmn en la radiografa de trax En ausencia de fugas, el mantenimiento del drenaje pleural durante la ventilacin mecnica es debatible
A favor: existe riesgo de reproduccin del neumotrax En contra: la analgesia retrasa el destete y hay riesgo de infeccin

Previo a la retirada, se aconseja su clampaje durante 4-6 h, comprobando la no recurrencia de neumotrax en Rx de trax, ya que mnimas fugas pueden pasar desapercibidas al inspeccionar el sello de agua del equipo

Retirada del drenaje en caso de derrame

Drenado mnimo en las ltimas 24 h: 100-200 ml (< 2 ml/kg) En empiemas, mantener el drenaje hasta drenado < 50 ml/da Puede retirarse 24-48 h tras permanecer en sello de agua, sin aspiracin

Cmo retirar el drenaje pleural?

Desconectar la fuente de aspiracin si an est conectada Procedimiento estril que requiere dos personas: mdico y asistente Previamente administrar analgesia e infiltrar anestsico local Pacientes en respiracin espontnea
En espiracin o durante una maniobra de Valsalva, tras inspiracin

Pacientes ventilados mecnicamente

En cualquier fase del ciclo, aunque es preferible en inspiracin

Traccionar y anudar la sutura en U realizada previamente, a la vez que el asistente retira el tubo de forma suave y rpida Aplicar vaselina sobre la herida y cubrirla con un apsito oclusivo

Cuidados tras la retirada del drenaje

Realizar Rx de trax tras la retirada y 3 horas despus para descartar la entrada de aire en el espacio pleural Durante la primera hora se controlar cada 15 minutos la respiracin del paciente por si recurriera o apareciera un neumotrax En caso de sospecha de neumotrax avisar al mdico y solicitar Rx de trax porttil urgente Posteriormente los controles puede ir espacindose La primera cura se har a las 24 h de la retirada del tubo El punto de sutura se retirar a los 10 das de haber quitado el drenaje

Transporte de pacientes con drenaje pleural

Paso 1.- Comprobar que el tubo est adecuadamente suturado al trax del paciente y verificar la conexin entre el tubo y la manguera de goma unida a la cmara de recoleccin Paso 2.- Asegurarse de que el equipo est en posicin vertical y situado a un nivel ms bajo que el lugar de insercin del drenaje. Comprobar la ausencia de acodamientos y oclusiones del tubo. Estabilizar y asegurar el exceso de manguera de goma con un bucle suave. Nunca clampar el drenaje durante el transporte Paso 3.- Monitorizar la velocidad de llenado de la cmara de recoleccin y tener preparado un nuevo equipo por si fuera precisa la sustitucin Paso 4.- Valorar la cmara de sello bajo agua, observando si mantiene un nivel de agua adecuado (2 cm) y si existe o no burbujeo en la misma Paso 5.- Asegurarse de que el nivel de agua en la cmara de control de aspiracin se mantiene en 20 cm y de que la puerta de succin est abierta a la atmsfera sin ningn tipo de obstruccin Paso 6.- Revalorar continuamente la situacin clnica del paciente y vigilar la posible aparicin de problemas durante el transporte, comprobar estrechamente el adecuado funcionamiento del drenaje y el equipo

Puntos clave
Insertar el tubo pleural en el tringulo de seguridad, siempre por encima del pezn En presencia de adherencias es preferible la insercin mediante diseccin, tras estudio de imagen con TAC torcico El sello bajo agua es una vlvula unidireccional y constituye una ventana al espacio pleural, ya que refleja la presin en su interior Mantener siempre la cmara colectora bajo el nivel del trax del paciente La ausencia de oscilaciones respiratorias puede indicar obstruccin del tubo de drenaje o reexpansin completa del pulmn Sin vaco, la presin intrapleural equivale al nivel de la cmara de sello de agua Con vaco, la presin intrapleural es la suma de los niveles en las cmaras de sello de agua y control de aspiracin El burbujeo persistente en el sello de agua indica una fuga broncopleural activa El clampaje del tubo en presencia de fuga area puede ocasionar neumotrax a tensin Los antibiticos profilcticos slo estn indicados en caso de traumatismo torcico Limitar la cantidad de drenado inicial a 1-1,5 l, clampando el drenaje 2 h para prevenir el edema pulmonar de reexpansin