I Duatln Virgen del Rosario

AUTORIZACIN

D. _____________________________________________________ con D.N.I._______________________ y domicilio en la C/________________ de la localidad de _____________________Provincia_____________como madre/padre tutor del menor D._________________________________, con D.N.I._________________mediante la presente,

AUTORIZO Al menor arriba indicado, a participar en el I DUATLON VIRGEN DEL ROSARIO que se celebrar en la localidad de Quintanar del Rey el mircoles 15 de agosto de 2012. Igualmente asumo la responsabilidad que de esta participacin se pudiera derivar, as como de cualquier accidente que el menor pudiera sufrir provocar durante esta prueba, eximiendo a la organizacin de toda responsabilidad que la participacin del citado menor en esta prueba, pudiera producir.

Y para que as conste a los efectos oportunos, a continuacin firmo.

En Quintanar del Rey, a 14 de agosto de 2012.

Fdo.____________________