VIH en Pediatria CASI COMPLETO

Seminario: VIH en Pediatra
UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
SEMINARIO DE PEDIATRIA II
VIH en pediatra
DOCENTE:
Dra.
Carmen Zegarra Hinostroza
INTEGRANTES:
CALDERON TERRONES, DEISY DEL CARMEN CARRASCO MUNDACA, JORGE CASTILLO MORI, YSABEL CENTURIN BERRIOS, Elmer VERA ROMERO, OSCAR EDUARDO
Chiclayo, Setiembre 2011
Facultad de Medicina Humana - UNPRG
OBJETIVOS
Definir los conceptos de VIH y sida Conocer la etiologa del VIH Conocer la incidencia mundial, nacional y regional del VIH/SIDA. Conocer las categoras clnicas de utilidad para el pronstico clnico. Conocer los escenarios de la norma nacional para prevenir la transmisin madre-nio del VIH. Conocer los principales metdos diagsticos usados en nios Conocer la utilidad de los principales mtodos diagnsticos
INTRODUCCIN
Los mecanismos biolgicos que rigen la interaccin del hombre y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son muy complejos. Hasta la actualidad, se han logrado dilucidar una serie de eventos que ocurren desde la introduccin del virus en el sistema biolgico humano hasta la generacin de millones de partculas virales como resultado final de la infeccin. Estos eventos estn relacionados con mecanismos genticos y moleculares que han permitido al virus variar, es decir cambiar a diferentes especies - hoy denominadas cuasi especies - y al mismo tiempo, desencadenar una maquinaria de sorprendente complejidad, que en su conjunto han permitido al virus modular a su libre albedro el sistema inmunolgico humano. Todos estos mecanismos han sido tan exitosos que han permitido al VIH ir ganando con increble sobriedad esta guerra por la supervivencia. El hombre por su parte, tambin ha sabido ser un buen protagonista en este repertorio de armas biolgicas. Adems de los frmacos y molculas sintticas diseadas como fruto de su habilidad y que han contribuido a mantener en temporal equidad su interaccin biolgica con el virus y con cierto xito prolongar la vida, se encuentra el hecho de que ciertas poblaciones humanas han logrado evitar el ingreso e infeccin del virus al presentar un nivel de polimorfismo en genes que codifican los Antgenos del Leucocito Humano o HLA. Del mismo modo, han aparecido individuos homocigotes y heterocigotes de genes mutados que codifican receptores de molculas quimioatrayentes y que han demostrado ser tiles en evitar el ingreso del virus en la clula hospedera. Este singular repertorio gentico en el hombre conjuntamente con los antirretrovirales y otras molculas antivirales, estn desempeando un papel muy importante en contrarrestar el inminente progreso del Sndrome de Inmunodeficiencia Humana o SIDA. A continuacin se detallan los aspectos ms importantes que rigen esta interaccin VIH-hombre. 3
VIH EN PEDIATRIA
DEFINICION DE TERMINOS VIH VIH es la sigla correspondiente a virus de la inmunodeficiencia humana. Es un retrovirus que infecta las clulas del sistema inmunitario (principalmente las clulas T CD4 positivas y los macrfagos, componentes clave del sistema inmunitario celular) y destruye o daa su funcionamiento. La infeccin por este virus provoca un deterioro progresivo del sistema inmunitario, lo que deriva en "inmunodeficiencia". Se considera que el sistema inmunitario es deficiente cuando no puede cumplir su funcin de combatir las infecciones y las enfermedades. Las personas inmunodeficientes son ms vulnerables a diversas infecciones, la mayora de las cuales es poco comn entre personas sin inmunodeficiencia. Las infecciones asociadas con la inmunodeficiencia grave se conocen como "infecciones oportunistas", ya que aprovechan la debilidad del sistema inmunitario. SIDA Sida es un trmino que corresponde a sndrome de inmunodeficiencia adquirida y constituye una definicin de vigilancia basada en indicios, sntomas, infecciones y cnceres asociados con la deficiencia del sistema inmunitario que resulta de la infeccin por el VIH.
ETIOLOGIA El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de los retrovirus, subfamilia lentivirus . Estos virus tienen una serie de caractersticas especficas que son determinantes en la compleja patogenia de la infeccin por el VIH: - Gran diversidad gentica (virus ARN) y genoma muy complejo (lentivirus) - En su ciclo vital hay 2 fases: virin infectante (ARN) y provirus (ADN). Esta fase intermedia de integracin en el genoma husped le permite prolongados periodos asintomticos (latencia), a pesar de una viremia persistente. - Se replica mediante un mecanismo inverso al habitual en los virus ARN. El papel fundamental lo juega una enzima llamada transcriptasa inversa (TI). - Sus clulas husped son los linfocitos CD4+, macrfagos, clulas nerviosas de la microgla y clulas dendrticas residentes en mucosas (clulas de Langerhans).
ESTRUCTURA y GENOMA Envoltura externa: capa lipdica que contiene 72 prolongaciones glucoproteicas (gp120 y gp41) que juegan un papel fundamental en la unin con la clula husped. Nucleocpside: protenas (p) y cido nucleico estructurados de fuera a dentro como una matriz (p17), y un "core". Este ltimo forma una cpside cnica (p24) en cuyo interior se encuentra el genoma viral (2 cadenas idnticas de ARN unidas por la p7) y protenas con funcin enzimtica (transcriptasa inversa, integrasa, proteasa) o reguladora. Esta estructura est codificada por un genoma muy complejo del que se conocen 3 genes estructurales: gag (matriz y cpside), pol (enzimas), env (envoltura) y 6 reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev, nef) de otras funciones entre las que destacan la infectividad y liberacin de viriones.
MECANISMOS DE TRASMISIN El VIH slo se puede transmitir a travs del contacto entre fluidos corporales que poseen una alta concentracin viral. El virus no se transmite de manera casual. De acuerdo con los CDC de Estados Unidos, no se han encontrado casos en que abrazos, besos secos o saludos con las manos hayan sido causantes de infeccin. El virus ha sido aislado en la saliva, las lgrimas y la orina, el semen, el lquido preseminal, los fluidos vaginales, el lquido amnitico, la leche materna, el lquido cefalorraqudeo y la sangre, entre otros fluidos corporales humanos. Las tres principales formas de transmisin son: Sexual (acto sexual sin proteccin). (infeccin de transmisin sexual). La transmisin se produce por el contacto de secreciones infectadas con la mucosa genital, rectal u oral de la otra persona. Parenteral (por sangre). Es una forma de transmisin a travs de jeringuillas contaminadas que se da por la utilizacin de drogas intravenosas o a travs de los servicios sanitarios, como ha ocurrido a veces en pases pobres, no usan las mejores medidas de higiene; tambin en personas, como hemoflicos, que han
recibido una transfusin de sangre contaminada o productos contaminados derivados de la sangre; y en menor grado trabajadores de salud que estn expuestos a la infeccin en un accidente de trabajo como puede ocurrir si una herida entra en contacto con sangre contaminada; tambin durante la realizacin de piercings, tatuajes y escarificaciones. Vertical (de madre a hijo). La transmisin puede ocurrir durante las ltimas semanas del embarazo, durante el parto, o al amamantar al beb. De estas situaciones, el parto es la ms problemtica. Actualmente en pases desarrollados la transmisin vertical del VIH est totalmente controlada (siempre que la madre sepa que es portadora del virus) ya que desde el inicio del embarazo (y en ciertos casos con anterioridad incluso) se le da a la embarazada un Tratamiento AntiRetroviral de Gran Actividad (TARGA) especialmente indicado para estas situaciones, el parto se realiza por cesrea generalmente, se suprime la produccin de leche, y con ello la lactancia, e incluso se da tratamiento antiviral al recin nacido.
EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL El VIH contina siendo un problema de salud mundial de una magnitud sin precedentes, ha provocado un estimado de 25 millones de fallecimientos en el mundo y ha generado profundos cambios demogrficos en los pases ms afectados . La epidemia del VIH ha trascendido a todos los pases del mundo y es el continente africano el que alberga, en forma dramtica, el mayor nmero de casos, seguido de Asia meridional y sudoriental, y en tercer lugar se encuentra Amrica Latina. En el 2008, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reportado 33 millones 409 mil casos de nias, nios y personas adultas que viven con VIH, 2 millones 678 mil 900 recientemente infectados y 1 milln 965 mil muertes. En el Cuadro 4.1 se aprecia que frica Subsahariana reporta la mayor proporcin de personas infectadas con VIH (67,0 por ciento) y Oceana, el de menor proporcin (0,2 por ciento). Por continente, frica presenta el mayor porcentaje de casos reportados del VIH (68,0 por ciento), seguido por Asia (13,9 por ciento), Europa (7,0 por ciento) y Amrica Latina y El Caribe (6,7 por ciento). En el 2008, aproximadamente 430 mil nias y nios nacieron con el VIH, elevndose a 2.1 millones el nmero total de nias y nios menores de 15 aos que viven con el VIH. A nivel mundial, el porcentaje de mujeres se ha mantenido estable (50,0 por ciento) durante varios aos entre las personas que viven con el VIH, aunque la proporcin de infecciones en las mujeres est aumentando en varios pases.
Respecto a prevencin del VIH, el porcentaje de mujeres embarazadas que viven con VIH y que reciban tratamiento para prevenir la transmisin materno infantil se increment al pasar de 35,0 por ciento en el 2007 a 45,0 por ciento en el 2008. Los ltimos datos epidemiolgicos obtenidos de algunos pases; en muchos casos han mejorado significativamente. A escala mundial, la epidemia de VIH se ha estabilizado, pero los niveles de nuevas infecciones y de fallecimientos por sidason inaceptablemente altos: Se estima que, en todo el mundo, 33 millones de personas vivan con el VIH en el ao 2007. El nmero anual de nuevas infecciones por el VIH disminuy de 3,0 millones en el 2001 a 2,7 millones en el ao 2007. Entotal,2,0 millones de personas fallecieron a causa del sida en el 2007; mientras que las estimaciones para el 2001 fueron de 1,7 millones. Mientras que el porcentaje de personas que viven con el VIH se ha estabilizado a partir del 2000, el nmero total de personas que viven con el VIH ha ido aumentando de manera uniforme debido a las nuevas infecciones que ocurren cada ao, a los tratamientos que prolongan la vida y a que las nuevas infecciones an superan en nmero a los fallecimientos provocados por el sida. frica meridional contina soportando una parte desproporcionada de la carga mundial de VIH: en el 2007, el 35,0 por ciento de las infecciones por el VIH y el 38,0 por ciento de los fallecimientos por sida se produjo en esa subregin.
PER El perfil de la epidemia en nuestro pas se mantiene desde hace varios aos como concentrada, por presentar una prevalencia por encima del 5,0 por ciento en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Cabe destacar, sin embargo, que la categora HSH es muy amplia, no tiene un universo demogrfico delimitado y adems no denota la diversidad y la especificidad de las subpoblaciones incluidas en su interior. Las evidencias publicadas demuestran que son algunos grupos de hombres que tienen sexo con otros hombres quienes vienen llevando la peor parte en la distribucin de riesgos y oportunidades para hacer frente a las infecciones de transmisin sexual y VIH . Los estudios de vigilancia centinela en nuestro pas se han centrado en gestantes y en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), en especial trabajadores sexuales, siendo estos ltimos poco representativos de la poblacin masculina general. Y los pocos estudios de base poblacional han estado orientados principalmente a marcadores biolgicos (generalmente caros y con fines diagnstico microbiolgico) degrupos con mayores prcticas de riesgo. La vigilancia de las ITS y el VIH, requiere conocer sistemticamente las conductas, como una condicin que contribuya a sustentar intervenciones para evitar una heterosexualizacin de la epidemia .
Hay otras evidencias que sealan que las mujeres mongamas vienen siendo afectadas por las ITS y el VIH , en tanto sus parejas masculinas llevan una conducta bisexual, aunque sin ser pblicamente asumida . Por ejemplo, Jonson y Alarcn (2003) encontraron que, si bien pocas mujeres viviendo con VIH presentan comportamiento de riesgo frente al VIH, el riesgo de infeccin por VIH en mujeres embarazadas depende en gran medida de los comportamientos de riesgo de sus parejas masculinas (que incluyen relaciones sexuales con trabajadoras sexuales y con hombres) . Esto significa que, independientemente de las magnitudes, las vulnerabilidades particulares de las mujeres frente al VIH, como son por ejemplo las inequidades de gnero que persisten en nuestro pas, la violencia, el menor acceso a la educacin y a las oportunidades econmicas y laborales, entre otras, limitan sus posibilidades de negociar prcticas sexuales seguras con sus parejas para evitar ser infectadas con el VIH. Frente a esta situacin, es muy importante generar informacin sobre las masculinidades, comportamientos de riesgo de los varones y sus impactos, positivos y negativos, en las vulnerabilidades de las mujeres frente al VIH.
Al ao 2008, se estimaba 76,000 casos de VIH en el Per . La principal va de transmisin contina siendo la sexual con 97,0 por ciento de los casos, seguida de la transmisin vertical de madre a hijo con 2,0 por ciento y en tercer lugar, la transmisin sangunea con el 1,0 por ciento de los casos. A abril del 2010, es decir, a 27 aos de la aparicin del primer caso de sida en el Per, el Ministerio de Salud ha registrado 38 mil 867 casos de VIH y 25 mil 666 de sida .
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LAMBAYEQUE
La prevalencia de VIH en las gestantes es de 0.3% a nivel nacional segn la vigilancia centinela realizada el ao 2,000 (de las 800,00 gestantes estimadas por 0.3%, se espera 2,400 gestantes infectadas) La va sexual es la mayor fuente de contagio del VIH/SIDA con 97%, seguida por la contaminacin vertical (madre-hijo) con el 2% y el medio parenteral (transfusin o contagio de agujas contaminadas) con el 1%. Por lo tanto mas del 50% de las personas infectadas con el VIH no saben su diagnostico, por la naturaleza asintomtico de la evolucin de la infeccin. Segn las cifras estadsticas, de la oficina de epidemiologa de Lambayeque, desde el inicio de la epidemia hasta el 04 de agosto del 2005 se han notificado 268 casos de SIDA y 592 casos de VIH, de los cuales el 75% son varones y el 25% son mujeres. Para precisar la informacin de enero a agosto del presente ao se han informado 40 casos de VIH y su procedencia, as tenemos que: Chiclayo 15 casos, Jos L Ortiz 10 casos, La Victoria 6 casos, Monsefu 2 casos, Pimentel 2 casos, Pomalca 1 caso, Ferreafe 2 casos, Lambayeque 2 casos.
En el Per se ha respondido ante esta epidemia a travs de 1) un Programa integrado de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA (PROCETSS) hasta el ao 2000, el mismo que en la actualidad se encuentra en una fase de repliegue y sostenimiento, 2) la Promulgacin de la Ley 26626 efectuada el 20 de junio de 1996 denominada Ley CONTRASIDA, la misma que cuenta con un Reglamento y esta dirigida primordialmente a la elaboracin del Plan Nacional CONTRASIDA. CLNICA: 12
Patrones clnicos de presentacin:
La infeccin por VIH en el nio tiene un curso rpidamente progresivo en relacin con el adulto, con un corto periodo de incubacin. La historia natural de la infeccin por VIH en nios infectados por transmisin vertical, ha cambiado con el inicio precoz del tratamiento antirretroviral. Sin embargo, conviene recordar cul es la clnica de los nios que no se han beneficiado de un diagnstico y tratamiento precoces. Los nios infectados por va vertical tienen una forma bimodal de presentacin y evolucin de la enfermedad, muy probablemente relacionada con el momento de la infeccin. As, podemos describir dos formas de presentacin: una precoz de evolucin rpidamente progresiva y una tarda de evolucin ms lenta. Forma precoz: afecta al 10-20% de los nios infectados por va vertical. Las manifestaciones clnicas aparecen en los primeros meses de la vida, con la presencia de encefalopata, y otras infecciones oportunistas durante el primer ao de la vida, y elevada mortalidad. Ms del 80% de los nios fallecen antes de los 3 aos de edad. Probablemente estos nios se han infectado intratero, precoz, presentando en el momento del nacimiento signos virolgicos e inmunolgicos de infeccin. Forma tarda de evolucin lenta: es la forma ms frecuente de la infeccin perinatal (80%). Presentan sntomas clnicos de infeccin tardamente, alrededor de los 12 meses, tienen una evolucin ms lenta de su enfermedad y mejor pronstico, la edad media de diagnstico de SIDA es de ms de 3 aos y una media de supervivencia de 6-9 aos. Este grupo de nios corresponde muy probablemente a los infectados perinatalmente al final de la gestacin o en el mismo momento del parto. Al nacimiento no presentan signos clnicos, inmunolgicos ni virolgicos de infeccin.
Categoras clnicas: Las categoras clnicas, son de utilidad para establecer el valor pronstico clnico, un incremento ascendente de categora correlaciona con una menor sobrevida. Sistema de clasificacin para la infeccin por VIH en Pediatra. CDC 1994 (Menores de 13 aos). 13
CATEGORA Categora E Categora N Asintomtico Categora A Sintomatologa leve
CRITERIOS Nios(as) perinatalmente expuestos(as). Nios(as) sin signos o sntomas que se consideren secundarios a infeccin por VIH o que presenten nicamente una de las siguientes condiciones enunciadas en la Categora A. Nios(as) con dos o ms de las condiciones listadas a continuacin, pero sin ninguna de las listadas en las Categoras B y C: linfadenopata (> 0.5 cm en ms de dos sitios, si son bilaterales equivale a un sitio), hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infeccin respiratoria persistente o recurrente (sinusitis, otitis media). Nio(as) que cursan con sintomatologa diferente a las categoras A y C pero atribuible a la infeccin por VIH: anemia (<8 gr/dl), neutropenia (< 1000/ul) o trombocitopenia (<100,000/ul que persiste por ms de 30 das, meningitis, neumona, septicemia bacteriana (un episodio), candidiasis orofarngea que persiste por ms de dos meses en nios(as) mayores de 6 meses de edad, cardiomiopata, infeccin por citomegalovirus que se inicia antes del primer mes de vida, diarrea recurrente o crnica, hepatitis, estomatitis herptica recurrente (ms de 2 episodios en un ao), bronquitis, neumonitis o esofagitis por herpes simplex (con inicio antes del mes de edad), herpes zoster que incluya al menos dos episodios diferentes o ms de un dermatoma, leiomiosarcoma, neumonitis intersticial linfoide o complejo de hiperplasia linfoide pulmonar, nefropata, nocardiosis, fiebre persistente (ms de un mes), toxoplasmosis con inicio antes de un mes de vida, varicela diseminada. Infeccin bacteriana grave, mltiple o recurrente (al menos dos infecciones confirmadas con cultivo en un periodo de 2 aos) de los siguientes tipos: septicemia, neumona, meningitis, osteomielitis, artritis sptica, absceso de un .rgano interno o cavidad del cuerpo ( excluyendo otitis media, piel superficial, abscesos de mucosas o infecciones relacionadas a cat.ter), candidiasis esofgica o pulmonar
Categora B Sintomatologa moderada
Categora C Sintomatologa grave
(bronquio, trquea o pulmones), coccidiodomicosis diseminada (en otro sitio diferente al de los pulmones, cervical o ndulos linfticos hiliares), criptococosis extrapulmonar, criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea que persista por ms de 1 mes, enfermedad por citomegalovirus con inicio de sntomas a edad mayor de 1 mes (en un sitio diferente de bazo, hgado o ndulos linfticos), encefalopata, infeccin por virus herpes simplex que cause una lcera mucocut.nea que persista por ms de 1 mes; o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecte a nios mayores de 1 mes de edad, 14 histoplasmosis diseminada o extrapulmonar, sarcoma de Kaposi, linfoma primario en cerebro, linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma de clulas grandes, de clulas B o de fenotipo inmunolgico desconocido, leucoencefalopata multifocal progresiva, mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterias de otras especies o no identificadas diseminadas, complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii diseminado, neumona por Pneumocystis carinii, septicemia por Salmonella (no typhi) recurrente, toxoplasmosis cerebral con inicio despus de 1 mes de edad, sndrome de desgaste en ausencia de una enfermedad concurrente que sea diferente a la infeccin por VIH.
FISIOPATOLOGA DEL VIH
CICLO DE REPLICACIN
Unin de la gp120 del virin con el receptor CD4, presente en los linfocitos Th (CD4+), macrfagos y alguna otra clula (2). Se requiere la unin simultnea a un correceptor de quimiocinas que en los linfocitos es CXCR4 y en los macrfagos CCR5. Algunos virus podran utilizar ambos correceptores. Actualmente se estn investigando frmacos que inhiban la unin virin-husped. A continuacin se produce la fusin (gp41), penetracin y denudacin de la cpside: el ARN queda libre.
La transcriptasa inversa utiliza este molde y fabrica una doble cadena de ADN que emigra (translocacin) hacia el ncleo de la clula donde queda integrado en su genoma. Los dos grupos de frmacos inhibidores de la transcriptasa actan a este nivel. Lo caracterstico del VIH es que una vez integrado en el genoma de la clula husped puede replicarse masivamente (viremias altas) tal como ocurre en la primoinfeccin y en los estados finales, hacerlo de forma controlada (viremias bajas persistentes) o permanecer latente (presencia del virus sin replicacin: provirus). En la infeccin por el VIH ocurren estos tres hechos. 15
Cuando existe replicacin, el provirus ADN transcribe su molde a ARN. Este emigra hacia el citoplasma, "construye" nuevos viriones que se ensamblan y liberan. Los frmacos inhibidores de la proteasa actan a este nivel.
VARIABILIDAD GENTICA
Como virus ARN que es, su genoma presenta muchas variantes (cuasiespecies). En relacin con la envoltura (gen env) se conocen al menos 9 genotipos con una clara distribucin geogrfica: en Occidente predomina el B, en Africa subsahariana el A y C, y en el Sureste asitico el C, B y E. En relacin con el gen gag se conocen 7 subtipos.
Aunque existe cierta controversia, esta distribucin geogrfica puede explicar la diferente epidemiologa (1,2). En Africa subsahariana y sudeste asitico, donde
habitan el 90% de los afectados por el VIH la transmisin es heterosexual en el 90%, mientras en Occidente es fundamentalmente homosexual y parenteral. El tropismo que manifiestan los diferentes subtipos por las clulas de Langerhans del epitelio femenino es muy alto, al menos para el subtipo E, y muy bajo para el subtipo B.
Los retrovirus tienen capacidad de recombinacin (forma de reproduccin "sexual" primitiva) derivada de poseer 2 filamentos de ARN. Si en una clula husped existen dos provirus diferentes, a la hora de la replicacin, uno de los filamentos de un provirus puede recombinarse con el del otro dando lugar a una progenie heterocigota con las caractersticas de ambos (tropismo, resistencias a antirretrovirales).
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Las probabilidades de "equivocacin" de la transcriptasa en la lectura del molde son similares a las de otros virus ARN (103104). Sin embargo, sus elevadsimas tasas de replicacin (109-10) amplifican extraordinariamente el nmero de mutaciones. Aunque muchas son defectivas, otras pueden originar en muy corto espacio de tiempo cambios biolgicos de suma importancia, por ej.: resistencia a antirretrovirales.
COMPARTIMENTOS Y CINTICA DE REPLICACIN (figuras 3 y 4)
La sangre perifrica contiene alrededor del 1% de los linfocitos totales del organismo. Entre el 1-10 % estn infectados. A pesar de que puedan existir cargas virales bajas (fase de latencia clnica) o indetectables (efecto de los antirretrovirales), en los rganos linfoides est ocurriendo algo cuantitativamente ms importante. Se estima que hasta un 40% de los linfocitos CD4+ del ganglio linftico estn infectados: el 99 % de forma latente y el 1% en replicacin activa (linfocitos activados). A pesar de esta baja proporcin, su cintica de replicacin es extraordinaria: se producen diariamente 109-10 viriones que llevan a la
destruccin de 107-8 linfocitos CD4+/da por efecto citoptico directo; es decir el 1% de los linfocitos totales del organismo.
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Esto llevara a una rapidsima destruccin del sistema inmune. Sin embargo no es as, lo que significa que ste es capaz de reponer durante largo tiempo los linfocitos destruidos hasta llegar al agotamiento y a la fase de inmunodeficiencia avanzada. Las clulas de estirpe macrofgica juegan un papel importante en el sistema inmunolgico (presentacin de antgenos, liberacin de quimiocinas, etc). En relacin con la cintica del VIH, si bien su importancia cuantitativa es limitada, el hecho de que en ellas el virin se replique muy lentamente, hace que constituyan a largo plazo importantes reservorios que perpetan la infeccin y donde ocurren hechos de gran transcendencia biolgica (diversidad viral, resistencias,...). Las clulas de la microgla son verdaderos "santuarios", prcticamente inaccesibles a los mecanismos defensivos.
Se ha observado que los virus del compartimento genital, causantes de la transmisin sexual, tienen una evolucin diferente a los del compartimento sanguneo de un mismo paciente. Si bien no se han encontrado secuencias diferenciales especficas, esta diferente evolucin puede tener importancia a la hora de seleccionar las secuencias a utilizar en una potencial vacuna.
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INMUNOPATOLOGA DEL SIDA (2-4)
El SIDA es la expresin patolgica ltima de la infeccin por el VIH. El virus destruye el sistema inmunolgico lo que facilita la aparicin de infecciones oportunistas que causan la muerte del enfermo.
- Inmunidad humoral. Se producen anticuerpos frente a casi la totalidad de las protenas estructurales y reguladoras del VIH. Los ms "protectores" son los anticuerpos neutralizantes frente a la gp41 y el dominio hipervariable V3 de la gp120, aunque existen datos discordantes sobre el papel de los anticuerpos en la evolucin de la enfermedad. La interaccin de la gp120 con los receptores de los linfocitos CD4+ induce cambios conformacionales en la envuelta del virus facilitando la exposicin del dominio V3 para su interaccin con las quimiocinas. Estos dominios estn ocultos en la conformacin nativa de gp160 lo que les hace inaccesibles a la accin de los anticuerpos neutralizantes. Algunos postulan que los anticuerpos neutralizantes pueden facilitar la infeccin al actuar como
opsoninas que recubren las partculas virales facilitando su fagocitosis por monocitos-macrfagos que seran de esta forma infectados.
El VIH produce disfuncin de la respuesta de las clulas B caracterizada por activacin policlonal, hipergammaglobulinemia y ausencia de respuesta especfica.
- Inmunidad celular. En pacientes seropositivos existe una expansin clonal de linfocitos CD8+ con actividad citotxica (CTL) dirigidos frente a diferentes protenas estructurales y reguladoras del virus. Esta respuesta es intensa y completa y acta como filtro en la seleccin de variantes vricas.
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De hecho, los mecanismos de variabilidad gentica del VIH actan bajo la presin selectiva de la actividad CTL. Adems de esta respuesta especfica, existe una respuesta inespecfica (no restringida por el sistema HLA) de tipo ADCC (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos) y una actividad citotxica natural por las clulas NK. La actividad antivrica de todas estas clulas es ms intensa en los estados asintomticos de la infeccin, por lo que su mantenimiento se considera un factor de buen pronstico. Por ltimo, los linfocitos CD8+ liberan factores que inhiben la replicacin viral. Estos factores parecen ser diferentes quimiocinas que competiran con el virus para ocupar los correceptores de los linfocitos CD4+. Se ha relacionado la resistencia a la infeccin por el VIH con la produccin de niveles elevados de una de estas quimiocinas (RANTES).
CINTICA DE LA RESPUESTA INMUNE (2)
- Individuos infectados. Tras la primoinfeccin existe un periodo ventana con viremia elevada y ausencia de anticuerpos. Al final del mismo aparece la respuesta clonal de linfocitos CD8+ que precede a la aparicin de anticuerpos neutralizantes. Ambos fenmenos inducen una disminucin importante de la viremia. La carga viral tras la primoinfeccin es de un gran valor pronstico, pues indica el grado de equilibrio alcanzado entre el virus y el sistema inmune. En la
fase crnica de la enfermedad las respuestas humorales y celulares de la inmunidad son intensas como consecuencia de la replicacin crnica del virus que contina estimulando la respuesta inmune. En los estados finales, caracterizados por la aparicin de infecciones oportunistas, se produce un descenso en el nmero de linfocitos CD4+, una disminucin de la respuesta humoral y celular frente al VIH y una elevacin de la carga viral. La disminucin de los linfocitos CD4+ origina un deterioro de las actividades de las dems clulas involucradas en la respuesta inmune. 20
- Pacientes progresores lentos. Son pacientes con carga viral inferior a 104 copias de ARN/ml, una cifra mantenida de linfocitos CD4+ y que progresan lentamente o no progresan a SIDA. En estos pacientes, los mecanismos efectores (CTL) frente al virus son superiores respecto a los pacientes normales, lo que implica una replicacin menos agresiva del virus. Otra posibilidad es que algunos de estos pacientes se infecten por virus menos agresivos o deficientes en alguna de sus protenas reguladoras (Nef...). Finalmente, algunos factores genticos pueden estar involucrados en una progresin lenta de la enfermedad. As una deleccin en el gen que codifica la produccin del correceptor CCR5 retrasa la evolucin de la enfermedad en pacientes seropositivos y, de hecho, un 20-30% de estos pacientes son heterocigotos para la variante 32 de CCR5. Tambin se ha descrito que el polimorfismo en la regin reguladora de CCR5 puede variar la expresin de este receptor y que este fenmeno a su vez se relaciona con la infeccin por el VIH.
- Individuos expuestos no infectados. Son individuos que se exponen frecuentemente al VIH y que no se infectan. Parece ser que la existencia de determinados fenotipos HLA pudiera estar relacionado con la proteccin. Tambin se ha descrito que la deleccin en la posicin 32 en el gen de CCR5 en los sujetos homocigticos confiere resistencia a la infeccin por cepas R5. Esta mutacin se observa ms en pases del Norte de Europa. Existen factores inmunolgicos involucrados, tales como la hiperproduccin de IL-2 por los linfocitos CD4+ y una actividad proliferativa de los linfocitos CD8+ en respuesta a pptidos del VIH. En
parejas de sujetos heterosexuales infectados, se ha descrito la produccin de anticuerpos neutralizantes sobre el VIH que estn dirigidos contra antgenos HLA del miembro de la pareja que no est infectado y que podran ser protectores. La ausencia de infeccin en sujetos expuestos se ha relacionado tambin con la presencia de niveles elevados de RANTES y con la infeccin por cepas poco virulentas que actuaran como vacunas estimulando la respuesta inmunolgica sin desarrollar infeccin. Lo que permanece sin respuesta es porqu en estos casos no es posible la deteccin de anticuerpos. 21
ESTRATEGIA VRICA FRENTE A LA RESPUESTA INMUNE (2,5)
Los mecanismos que utiliza el VIH para evadir la respuesta inmune estn basados en la posibilidad de permanecer en fase de latencia en reservorios infectados y en su gran variabilidad antignica debido a la importante tasa de error de la retrotranscriptasa inversa viral. Cuando una clula se infecta de manera latente, no es destruida por los mecanismos de defensa, pues no expresa los antgenos virales en la superficie celular.
La activacin de las clulas latentes ocurre de manera masiva, evitndose la destruccin celular antes de la liberacin de viriones maduros. El proceso de latencia-activacin acontece en los centros germinales de los rganos linfoides donde los anticuerpos llegan con dificultad y donde existe gran cantidad de linfocitos activados susceptibles de infeccin.
MECANISMOS DE INMUNOSUPRESIN MEDIADA POR EL VIH (2,4)
Existen modelos matemticos que demuestran que el VIH destruye alrededor de 108 linfocitos CD4+ al da, lo que corresponde al 1% del total de linfocitos T del organismo. Sin embargo, la destruccin del sistema inmune es mucho ms lenta debido a la gran capacidad de regeneracin del mismo. Se ha observado que el tratamiento antirretroviral permite un aumento de los niveles de linfocitos CD4+, pero este aumento pertenecera a clones restringidos frente a determinados
antgenos, pero no frente a otros. Otra posibilidad es que la replicacin vrica y la destruccin de linfocitos permanezcan en niveles elevados en los ganglios linfticos, a pesar de que existan en sangre perifrica en niveles indetectables.
Adems de la destruccin directa de los linfocitos, existen diversos mecanismos de destruccin indirecta de los linfocitos CD4+ por el VIH. Una activacin incompleta de los receptores CD4 por parte del VIH o de alguna de sus protenas estructurales o reguladoras pueden inducir un fenmeno de apoptosis o muerte celular programada de los linfocitos CD4+. Se ha observado que en los ganglios linfticos existe una mayora de linfocitos que presentan signos de apoptosis frente al nmero de linfocitos activamente infectados. Tambin se ha postulado la importancia de fenmenos de autoinmunidad como causante de destruccin de los linfocitos CD4+ mediante reacciones tipo ADCC o citotxicas. 22
La gp120 y la protena Tat son capaces de inducir fenmenos de anergia o falta de activacin de linfocitos CD4+. Este fenmeno podra ser otra forma de apoptosis linfocitaria. Existen dos subpoblaciones linfocitarias CD4+, vrgenes o "naive" y de memoria. En un principio se postul que el VIH afectaba principalmente a los linfocitos de memoria, si bien nunca se ha demostrado, al ser extraordinariamente difcil separar ambas subpoblaciones. Aunque tienen marcadores diferentes, existe una transicin de los primeros a los segundos que dificulta su identificacin. Tambin se han descrito dos tipos de respuesta linfocitarias, TH1 y TH2, ejercida por dos clones diferentes de clulas CD4+. Los linfocitos TH1 producen interfern gamma, factor de necrosis tumoral e IL-2, mientras que los linfocitos TH2 producen IL-4, IL-5 e IL-10. La respuesta TH1 se asocia con una fuerte induccin de respuesta citotxica CD8, mientras que la respuesta TH2 no activa estos mecanismos. Algunos autores postulaban que la inmunosupresin por el VIH se deba a a un desequilibrio entre las subpoblaciones TH1/TH2 a favor de las ltimas, con aumento de IL-4 e IL-5 y disminucin de los efectores TH1. El VIH infectara principalmente los linfocitos TH1, lo que induce una disminucin de la actividad citotxica y aumento de la replicacin viral. Habra adems una
inmunosupresin secundaria a un aumento de respuesta TH2. Esta hiptesis no ha sido demostrada hasta el momento.
La principal causa de la evasin o escape de la actividad CTL mediada por el VIH se debe posiblemente a las mutaciones que sufre el virus que altera o impide el reconocimiento por los linfocitos CD8+ (4). 23
ACTIVACIN DEL SISTEMA INMUNE POR EL VIH
La infeccin por el VIH produce el efecto paradjico de que asociado a la destruccin de los linfocitos CD4+ se produce una activacin linfocitaria importante. Se produce una hipergammaglobulinemia asociada a la activacin policlonal de los linfocitos B. Su causa, aunque desconocida, se asocia a la produccin de determinadas citocinas o al papel estimulador de los antgenos vricos. Tambin se produce una intensa activacin de las clulas CD8+ debido fundamentalmente a la sobrecarga de antgenos virales. Finalmente, se ha descrito en estados avanzados de la enfermedad un aumento importante de citocinas, originadas directamente por el virus o por alguno de los patgenos oportunistas.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VIH EN LACTANTES
El diagnstico de laboratorio de la infeccin por VIH en la edad peditrica puede realizarse por mtodos serolgicos o virolgicos.
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Mtodos serolgicos Las tcnicas serolgicas de deteccin de IgG (ELISA y Western blot) no son tiles para el diagnstico de infeccin por VIH en el recin nacido y durante el primer ao de la vida. Todos los nios en el momento del nacimiento presentan un patrn de anticuerpos IgG similar al materno, puesto que la IgG atraviesa la barrera placentaria. Los anticuerpos pasivos frente al VIH pueden persistir hasta la edad de 18 meses, aunque en general, la mayora de los nios no infectados los perdern alrededor del ao. La persistencia de estos anticuerpos ms all de los 18 meses de vida se considera diagnstico de infeccin.
Mtodos virolgicos La determinacin del antgeno p24 disociado es especfica para el diagnstico de infeccin por VIH; su sensibilidad es inferior a la de otros mtodos diagnsticos. Para diagnosticar o descartar la infeccin en un lactante con edad inferior a un mes, no se recomienda la determinacin exclusiva del antgeno p24, debido a la alta incidencia de resultados falsos positivos durante este periodo. Los nuevos mtodos diagnsticos basados en la biologa molecular, y en especial la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), permiten realizar un diagnstico precoz de la infeccin en el recin nacido. La sensibilidad y especificidad de la deteccin del ADN proviral del VIH por PCR es del 100% despus de los 3 meses de vida. Es el mtodo virolgico preferido para el diagnstico de la infeccin por VIH en la infancia. La deteccin directa de la presencia del VIH (con cultivo viral) mediante su aislamiento permite establecer el diagnstico precoz de infeccin. La sensibilidad y especificidad de esta tcnica son similares a la de la PCR, pero superior a la deteccin de antigenemia p24; el inconveniente que tiene es el tiempo que se precisa para su realizacin (2- 4 semanas) y el coste ms elevado. La cuantificacin de la viremia plasmtica o carga viral, ha representado un importante avance para el seguimiento y control de los nios infectados. Puede ser til para el
diagnstico de infeccin en lactantes expuestos, sin embargo los datos de sensibilidad y especificidad de la carga viral para el diagnstico de infeccin son escasos. Se recomienda la realizacin de los tests de diagnstico virolgicos (PCR) a las 48 horas posteriores al nacimiento, puesto que es posible identificar hasta el 40% de los infectados. Debido a los problemas de contaminacin potencial con sangre materna no deben emplearse muestras de sangre de cordn umbilical. En lactantes con resultados negativos durante el nacimiento, se debe considerar la repeticin de la PCR a los 14 das, puesto que la rentabilidad de esta prueba a las 2 semanas de vida es muy elevada y facilita el diagnstico precoz, permitiendo la modificacin de la profilaxis de la neumona por Pneumocystis carinii (NPC). Los nios expuestos al VIH que han tenido resultados negativos en los tests virolgicos al nacimiento y a los 1-2 meses deben ser valorados de nuevo a los 3-6 meses. La infeccin por VIH puede diagnosticarse de forma definitiva en la mayora de los lactantes a la edad de 1 mes, y prcticamente en todos a la edad de 4 meses, mediante el empleo de los tests de diagnstico virolgicos. La presencia de un resultado positivo indica una posible infeccin por VIH y debe ser confirmada siempre con una segunda determinacin. La infeccin por VIH puede excluirse, de forma razonable, en los nios que tienen dos o ms resultados negativos de los tests virolgicos realizados, el primero a la edad superior o igual al mes, y el segundo a la edad superior o igual a 4 meses.
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NIO INFECTADO:
A) NIO < DE 18 MESES DE EDAD, HIV+ O NACIDO DE MADRE INFECTADA QUE PRESENTA: Resultados positivos en dos determinaciones separadas (excluyendo sangre de cordn) de uno o ms de los siguientes tests para deteccin de HIV: cultivo viral, PCR (reaccin en cadena de polimerasa), antgeno p24
o, que cumple criterios para el diagnstico de SIDA B) NIO DE 18 MESES O MS, NACIDO DE MADRE HIV+, O CUALQUIER NIO INFECTADO POR SANGRE O DERIVADOS U OTROS MODOS CONOCIDOS DE TRANSMISIN (POR EJEMPLO, CONTACTO SEXUAL):
Que tiene Anticuerpos por test de Elisa repetidamente positivos y test confirmatorio (Western Blot o Inmunofluorescencia) o, cumple cualquiera de los criterios del punto A).
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NIO EXPUESTO EN FORMA PERINATAL (E).
Nio que no cumple los criterios anteriores, pero:
Es HIV+ por Elisa y Western Blot y tiene < de 18 meses de edad en el momento del test, o, no se conoce su estado serolgico, pero es hijo de madre HIV positiva.
NIO NEGATIVIZADO SEROLGICAMENTE (SR)
Nio nacido de madre HIV positiva que: Es HIV negativo en 2 ms tests de Elisa efectuados entre los 6 y 18 meses de edad, o con y no tiene otra evidencia de laboratorio de infeccin (tests de deteccin viral negativos) y no cumple con los criterios clnicos para la definicin de SIDA. un test de Elisa negativo despus de los 18 meses de edad
PRINCIPALES FARMACOS ANTIRRETROVIRALES USADOS EN EL TRATAMIENTO DEL VIH EN PEDITRIA:
1. ZIDOVUDINA (AZT,ZDV, RETROVIR)

Formulacin peditrica: solucin 10 mg/mL Otras formulaciones: capsulas d 100 y 250 mg, y comprimidos de 300 mg. Comprimidos de ZDV asociada a lamivudina: Combivir (300 mg ZDV/150 MG LMV) y con abacavir y lamivudina: Trizivir 300 mg ZDV/150 LMV/300 ABC):
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Dosificacin:
Prematuros: 1,5 mg/kg intravenoso o 2 mg/kg oral, administrados c/12h desde el nacimiento hasta las 2 semanas (en neonatos con una edad edad gestacional < 30 semanas) y si se quiere mantener hasta las 6 semanas de vida la profilaxis de la transmisin vertical, aumentar a 2 mg/Kg c/8 horas, hasta completar el tratamiento. Neonatos (<6 semanas). Si se administra por via oral:2 mg/kg c/6h y si La via oral esta contraindicada por via intravenosa a la dosis de 5 mg/kg c/6h. Dosis peditricas (de 6 semanas hasta 12 aos): oral: 160 mg/m2 c/8h. Este fue el primer frmaco aprobado para el tratamiento en nios, utilizndose cada 6-8 horas cuando se administraba en nonoterapia o biterapia. Actualmente, an sin indicacin de la FDA, se utiliza a dosis entres 180-240 mg/ m2 y c/12h. La zidovudina puede administrarse por va intravenosa, en circunstancias especiales: 120 mg/m2 c/6h en infusin intermitente 20 mg/m2 (0,9-1,1 mg/Kg) y hora en perfusin continua. aos)/Adultos: 300 mg c/12h.
Prevencin de la transmisin materno-fetal: En la mujer gestante (>14 semanas): 300 mg c/12h. Durante el trabajo de parto y hasta el nacimiento: 2 mg/kg intravenoso administrado en 1h, seguido de 1 mg/kg/h hasta ligar el cordn umbilical. Efectos secundarios. El ms frecuente es la toxicidad hematolgica que incluye anemia y ganulocitopenia, as como la cefalea. Menos comunes son la miopata, la miosistis y la toxicidad heptica Se han descrito casos de acidosis lctica, como con la mayora de frmacos de esta familia. Raros: Incremento del riesgo de hipospadias, tras exposicin durante el embarazo. Consideraciones para su uso. Puede administrarse con comidas o sin ella. La granulocitopenia y la anemia pueden requerir ajuste de dosis, interrupcin o cambio del tratamiento o utilizacin de factores estimulantes de colonias granulocitarias y/o eritropoyetina. En infusin intravenosa intermitente administrar diluido en glucosa durante 1h (concentracin de zidovudina < mg/ml). Las dosis de ZDV entre 180-240 mg/m2 c/2h, deben ser utilizadas cuando se combina con otros antirretrovirales.
2. ESTAVUDINA (D4T, ZERIT)

Formulacin peditrica: solucin 1 mg/mL. Otras presentaciones. Cpsulas de 15, 20, 30 y 40 mg. Dosificacin:

Neonatos (recin nacidos hasta13 das): 0,5 mg/kg c/12h. Dosis peditricas (14 das hasta peso < 30 kg): 1 mg/kg c/12h. kg)/Adultos: <60 kg: 30 mg kg: 40 mg c/12h.
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Efectos secundarios. Frecuentes cefalea, molestias gastrointestinales, erupcin cutnea y lipoatrofia. Menos comunes: neuropata perifrica, pancreatitis, lipodistrofia/lipoatrofia y acidosis lctica. La combinacin con ddI incrementa el riesgo de acidosis lctica: Consideraciones. Puede tomarse junto con comidas o en ayunas.
3. LAMIVUDINA (3TC, EPIVIR)

Formulacin peditrica: solucin 10 mg/mL. Otras presentaciones. Comprimidos rasurados de 150 mg y comprimidos de 300 mg. Comprimidos de lamivudina asociada a zidovudina (Combivir (300 mg ZDV/150 MG LMV), comprimidos de lamivudina asociada a abacavir: Kivexa (300 mg de LMV/600 mg abacavir) y comprimidos de lamivudina con abacavir y zidovudina: Trizivir (300 mg ZDV/150 LMV/300 ABC). Dosificacin:

Neonatos (<30 das): 2 mg/kg c/12h. Dosis peditricas: 4 mg/kg c/12h (mx 150 mg c/12h). En pacientes peditricos con peso >14 Kg, pueden utilizarse comprimidos ajustando la dosis al peso. Esta posibilidad puede resultar til en lugares donde no es facil conseguir la solucin oral. Se propone la siguiente dosificacin: a) nios entre 14-21 Kg: comprimido de LMV de 150 mg cada 12 horas; b) pacientes >21 Kk y < 30Kg: /2 comprimido por la maana y 1 por la noche, y c) nios con peso > 30 Kg, un comprimido cada 12 horas. : Peso <50 kg: 4 mg/kg c/12h (mx 150 mg kg: 150 mg c/12h o 300 mg c/24h.
Efectos secundarios. Los ms frecuentes son la cefalea, fatiga y nausea, que disminuyen con el tiempo; anorexia, diarrea, erupcin cutnea y dolor abdominal. Menos frecuentes pero potencialmente mas graves; se han descrito pancreatitis (descrita en nios con enfermedad avanzada y con tratamientos coadyuvantes), neuropata perifrica, neutropenia, elevacin de los enzimas hepticos y redistribucin grasa. Se han descrito casos de acidosis lctica. En pacientes
coinfectados por el VHB, pueden presentar exacerbaciones cuando se interrumpe o retira el tratamiento. Consideraciones. No tiente restricciones dietticas Se aconseja realizar pruebas diagnsticas para descartar infeccin por VHB; pues los pacientes con hepatitis B pueden presentar un brote de la hepatitis si interrumpen el tratamiento.
4. NEVIRAPINA (NVP, VIRAMUNE)

Formulacin peditrica: suspensin 10 mg/mL.
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Otras presentaciones. Comprimidos de 200 mg. Dosificacin: Iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementar de forma progresiva hasta alcanzar la dosis mxima. Habitualmente se administra la mitad de la dosis diaria durante los primeros 14 das, pasando a la dosis total si no aparece eritema cutneo u otros efectos secundarios, a partir de las dos semanas.
Neonatos/nios (<2 meses): 5 mg/kg (algunos estudios sugieren que una dosis de 4 mg, seria suficiente) 120 mg/m2 c/24h durante 14 das, seguido de 120 mg/m2 c/12h durante otros 14 das y despus 200 mg/m2 c/12h. Dosis peditricas: Iniciar la terapia con 150 mg/m2 c/24h (mx 200 mg) durante los primeros 14 das. Si no aparece exantema ni otros efectos indeseables, aumentar a 150-200 mg/m2 c/12h (mx 200 mg c/12h). Los nios ms jvenes (<8 aos) suelen requerir dosis mayores (200 mg/m2 c/12h). La dosificacin por Kg de peso slo debe utilizarse como alternativa, puesto que ha demostrado en relacin a los clculos de la misma con la superficie corporal una infradosificacin del frmaco. En menores de 8 aos la dosis establecida es de 7 mg/kg c/12h y de 4 mg/kg c/12h en nios >8 aos. En ambos casos se iniciara con dosis de 4 mg/Kg (mximo 200 mg) una vez al da durante los primeros 14 das, y si no aparece rash u otros indeseables, se aumentar la dosis a 7 mg/Kg c/12 horas (mximo 200 mg/12 h) en <8aos y a 4 mg/Kg c/12 horas (mximo 200 mg) en nios de 8 aos o mayores.
Adolescentes/Adultos: 200 mg c/12 horas. Iniciar con 200 mg c/24h los primeros 14 das.
Efectos secundarios. No se han descrito cuando se utiliza en dosis nica para profilaxis de la transmisin vertical. La erupcin cutnea es el efecto secundario ms frecuente asociado a nevirapina (exantema toxoalrgico) que en casos raros puede evolucionar hacia sndrome de Stevens-Johnson y Necrolisis epidrmica txica). Son relativamente frecuentes la fiebre, las nauseas y la alteracin de la funcin heptica, elevacin de las transaminasas (ms probable en pacientes coinfectados por VHC o VHC). En caso de presentar manifestaciones graves la nevirapina ser retirada de forma definitiva. Se han descrito casos de
hepatotoxicidad, con evolucin fetal. Los efectos graves suelen presentarse dentro de las 12 primeras semanas de tratamiento con el frmaco. La toxicidad de nevirapina es mas frecuente en sexo femenino, pacientes coinfectados por VHB o VHC, con recuento de CD4 >250/mm3 en mujeres y >400/mm3 en hombres. Consideraciones para su uso. No presenta restricciones dietticas. Puede administrase junto con ddI. Si el paciente presenta rash durante los primeros 14 das de tratamiento no se aumentar la dosis de nevirapina hasta resolucin del cuadro cutneo; si el paciente presenta otros sntomas asociados al rash (fiebre, lesiones orales, conjuntivitis, etc) se interrumpir de forma inmediata y definitiva la administracin de nevirapina. Si se interrumpe la administracin de nevirapina durante ms de 7 das, se reiniciar de nuevo administrando la dosis inicial durante 14 das. Dado que la mayora de las reacciones txicas (2/3) ocurren las primeras 12 semanas, es importante informar al paciente de la necesidad de un estrecho control con monitorizacin de la funcin heptica, estos controles deben ser incluidos en todos los pacientes que reciben este frmaco. La formulacin en solucin debe ser agitada antes de su uso, y no requiere refrigeracin.
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5. LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV/RTV, KALETRA)

Formulacin peditrica: solucin 400/100mg en 5ml (1 ml= 80 mg LPV y 20 mg RTV), que contiene un 42,4% de alcohol en su volumen. Prximamente: comprimidos peditricos de 100 mg de LPV/25 mg de RTV (ya disponibles en EEUU). Otras formulaciones: capsulas blandas 133,3 mg Lopinavir y 33,3 mg ritonavir (slo disponibles para pacientes que no toleren los comprimidos). Presentacin en comprimidos: 200 mg LPV/50 mg RTV). Dosificacin:
Neonatos/nios: el uso de lopinavir/ritonavir en este grupo de edad no est autorizado. Se encuentra en investigacin en nios menores de 6 meses a una dosis de LPV/r 300/75 mg/m2 de superficie corporal cada 12 horas. La dosificacin es diferente en funcin de que se asocie a LPV/RTV NVP, EFV APV. En nios que reciben LPV/r no asociado a NVP, EFV APV: La dosis debe ser ajustanda a la superficie corporal (habitualmente esta es la forma de calcular las dosis): 230/57.5 mg /m2 de LPV/r c/12h (mx 400/100 mg c/12h). *Recordemos que la superficie corporal se calcula con el peso y la talla ( SC= peso (Kg) x Talla (cm)/ 3600. Dosis peditricas: 6 meses a 12 aos: 7 a <15 kg: 12/3 mg/kg de LPV/r c/12h 15-40 kg: 10/2.5 mg/kg de LPV/r c/12h >40 kg: 400/100 mg/kg de LPV/r c/12h
Efectos secundarios. Entre los ms frecuentes se encuentran diarrea, cefalea, astenia, nauseas y vmitos, alteraciones de los lpidos y sndrome de redistribucin grasa. Consideraciones. Administrar con comida. Las comidas ricas en grasa incrementan la absorcin de LPV/RTV, en especial de la formulacin liquida (peditrica). Si ddI forma parte del tratamiento ser ingerido 1 hora antes o dos horas despus de LPV/RTV. Es necesario mantener la solucin oral o las cpsulas refrigeradas, que permiten no obstante su conservacin a temperatura ambiente (< 25C) durante 2 meses.
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MANEJO, ATENCIN Y TRATAMIENTO DEL RECIN NACIDO DE MADRE CON INFECCIN CON VIH SEGN ESCENARIOS DE LA OMS: Toda gestante viviendo con VIH que inicia TARGA, ser informada de los beneficios y riesgos del tratamiento durante la gestacin antes de firmar la hoja de consentimiento informado. La gestante diagnosticada con VIH durante la atencin prenatal, ser referida oportunamente al establecimiento de la jurisdiccin, designado por la DIRESA, para su atencin integral. La cesrea es la va de parto de eleccin para toda gestante diagnosticada con VIH. Las excepciones son detalladas en los escenarios de la presente norma. No debe utilizarse Efavirenz (EFV) durante la gestacin. A toda gestante diagnosticada con VIH, se realizar un estudio de recuento de linfocitos CD4 y determinacin de la Carga Viral. En caso de parejas discordantes; las gestantes seronegativas de parejas seropositivas al VIH, requerirn la prueba de Elisa para VIH cada 3 meses. Slo se iniciar tratamiento profilctico cuando se tenga el diagnostico de VIH en la gestante. Se promover el uso de condn en todas las gestantes. En caso de que la gestante este recibiendo tratamiento profilctico y el resultado confirmatorio fuera negativo, se suspender el tratamiento.
ESCENARIO I: (E1) GESTANTE INFECTADA POR EL VIH, DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ DURANTE LA ATENCIN PRENATAL: Manejo antirretroviral en la gestante: Se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin en adelante, de acuerdo a los siguientes criterios:
o o o
Los estudios de CD44 y carga viral sern tomados en el momento del diagnstico y enviados al laboratorio de referencia. El inicio de la terapia antirretroviral no esta condicionado a la recepcin de los resultados de CD4 y carga viral de la gestante El esquema de eleccin ser Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + lopenavir/ritonavir (LPV/RTV). AZT 300mg cada 12 horas. 3TC 150mg cada 12 horas. LPV/RTV 400 LPV + 100 RTV mg cada 12 horas.
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En casos especiales y previa evaluacin del comit de TARGA podr reemplazarse Lopinavir/Ritonavir (LPV/rtv) por otro inhibidor de proteasa o un inhibidor no anlogo de la transcriptasa reversa. Si la gestante presenta anemia severa (Hb < 7gr.), la Zidovudina (AZT) ser reemplazada por Estavudina (D4T) a dosis de 30mg cada 12 horas. Si el CD4 es menor a 250cel/ml, y est disponible antes del inicio de la terapia triple, el tercer antirretroviral puede ser Nevirapina (NVP) 200mg. En el caso de usar Nevirapina (NVP), ste se administrar 200 mg va oral cada 24 horas por 14 das y luego 200mg va oral cada 12 horas (de no presentarse efectos secundarios en los primeros 14 das). El tratamiento se continuar hasta la finalizacin del embarazo, momento en que se decidir su suspensin o continuacin segn norma tcnica del TARGA en adultos. En caso fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 14 semanas el equipo mdico tratante evaluar el inicio de TARGA considerando los riesgos y beneficios para el embarazo. La responsabilidad de la indicacin del tratamiento ser del mdico capacitado en manejo antirretroviral en coordinacin con los profesionales encargados del seguimiento obsttrico de la paciente. En las regiones donde no se disponga de medicamentos para TARGA, en el momento del diagnstico de la gestante, se iniciar monoterapia con Zidovudina (AZT) desde las 14 semanas, a dosis de 300mg cada 12 horas hasta el final del embarazo.
La responsabilidad de la indicacin del tratamiento ser del mdico capacitado en manejo antirretroviral en coordinacin con el mdico gineclogo encargado del seguimiento obsttrico de la paciente.
Si el diagnstico de la infeccin por VIH se realiza a una edad gestacional entre las 14 y 37 semanas; se iniciar terapia siguiendo los esquemas descritos anteriormente. En los casos de diagnstico tardo (37 semanas de gestacin en adelante), en mujeres asintomticas y con resultados de hemoglobina satisfactorios (hemoglobina > 7gr/dl), administrar Zidovudina (AZT) a dosis de 300mg cada 12 horas, como droga nica. En caso de presentar manifestaciones clnicas, la gestante tendr criterio de inicio de TARGA independientemente de su edad gestacional.
Manejo del parto: Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la cesrea electiva es la va del parto, para lo cual ser programada oportunamente. El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le administrar Zidovudina (AZT) 300mg cada 3 horas hasta culminar el parto.
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Disposiciones especficas para el parto por va abdominal: Una vez programada la cesrea electiva, se tendr en cuenta las siguientes consideraciones: La confirmacin de la edad gestacional ser cuidadosamente establecida, para prevenir la prematuridad iatrognica. Para esto, la evaluacin debe hacerse utilizando los parmetros clnicos obsttricos, establecidas en la Gua Nacional de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva vigente: fecha de la ltima menstruacin, altura del fondo uterino y ecografa realizada de preferencia en el primer trimestre de gestacin. Estos criterios ayudarn para programar el da de la cesrea, el mismo que ser realizado en la semana 38. Las cesreas electivas siempre deben ser planificadas y ejecutadas en los establecimientos de salud con capacidad resolutiva para reducir los riesgos de morbilidad materna y perinatal. Los servicios de salud deben establecer la referencia oportuna de la gestante VIH reactiva, al establecimiento de salud de referencia, para la realizacin de la cesrea electiva, previa coordinacin. Para la extraccin y retiro del recin nacido mantener las membranas amniticas integras. Se tiene que tener en cuenta la ligadura del cordn umbilical (sin ordear) inmediatamente de producido el parto, as mismo la colocacin de doble campo aislando el campo de la histerectoma para evitar el contacto de secreciones y fluidos de la madre con el recin nacido. Se puede utilizar profilaxis antibitica de acuerdo a protocolos establecidos.
No se necesita aislar a la mujer infectada por VIH, pudiendo la mujer y su recin nacido estar en alojamiento conjunto.
Manejo del recin nacido hijo de madre VIH Inmediatamente luego del parto lavar al recin nacido con abundante agua y jabn. Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismo de las mucosas. Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer). El recin nacido de madre que recibi terapia triple que incluy Zidovudina (AZT) como parte de su esquema, recibir AZT a una dosis 2mg/kg de peso va oral cada 6 horas por 7 das. En caso que la madre no hubiese recibido AZT en su esquema antirretroviral, el nio recibir AZT 2mg/kg de peso va oral cada 6 horas hasta 6 semanas de vida. El recin nacido, de madre que recibi terapia triple o monoterapia con AZT por menos de 4 semanas, recibir AZT 2mg/kg de peso va oral cada 6 horas por seis semanas. El inicio del tratamiento profilctico en los recipen nacidos ser dentro de las primeras 8 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido. La responsabilidad del manejo del nio expuesto al VIH es del mdico pediatra.
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Escenario 2 (E2): GESTANTE VIH QUE ESTUVO RECIBIENDO TARGA ANTES DEL EMBARAZO: Manejo antirretroviral en la gestante: Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo, recibir la atencin prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnsticos para VIH y continuara con el tratamiento. En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento, este ser reemplazado inmediatamente por otro antirretroviral como Nevirapina u otro inhibidor de Proteasa como Lopinavir/ritonavir. El tratamiento antirretroviral se continuara despus de producido el parto, y el equipo multidisciplinario de manejo del TARGA adulto tomara la decisin en cuanto a continuar el esquema de TARGA iniciado, variarlo o suspenderlo (se llenara una hoja de CETARGA para cada caso).
La responsabilidad de la indicacin del tratamiento y seguimiento ser del mdico capacitado en manejo antirretroviral en coordinacin con los profesionales de salud encargados del seguimiento obsttrico de la paciente. Para la atencin obsttrica de la gestante, en este escenario, el responsable de la administracin de TARGA, enviara al establecimiento de salud de referencia copia de la epicrisis, la cual debe tener la firma y sello legible del medico tratante. Manejo del parto: Se seguirn las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (E1) y adems se podr tener en cuenta lo siguiente: El parto puede ser vaginal si se encuentra con el resultado de carga viral menor a 1000 copias, dentro de las 4 semanas previas al parto. En caso de no contarse con el resultado de carga viral o si esta es mayor a 1000 copias, el parto debe ser por cesarea electiva. Manejo del recin nacido hijo de madre VIH: Se seguirn las mismas recomendaciones que en escenario anterior (VIHE1). ESCENARIO 3 (E3) GESTANTE DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. Manejo antirretroviral durante el trabajo de parto: Toda gestante diagnosticada por prueba rpida en el trabajo de parto recibir consejera post test y firmara consentimiento para el uso de antirretrovirales. La gestante recibir: Zidovudina (AZT) 300mg va oral + Lamivudina (3TC) 150 mg va oral + Nevirapina (NVP) 200 mg va oral en una dosis nica al inicio de la labor del parto. Luego de la dosis de terapia triple inicial se continuar con Zidovudina (AZT) 300mg va oral cada 3 horas y Lamivudina (3TC) 150 mg va oral cada 12 horas hasta el nacimiento. Despus del parto se suspender Nevirapina (NVP) y se continuar solo con Zidovudina (AZT) 300mg va oral ++ Lamivudina (3TC) 150 mg va oral cada 12 horas durante 7 das. La responsabilidad de la indicacin del tratamiento y seguimiento ser el mdico capacitado en manejo antirretroviral o del profesional de salud que atiende directamente a la gestante.
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Manejo de parto La terminacin del parto ser va abdominal (cesrea) teniendo en cuenta la capacidad resolutiva del establecimiento que recibe la gestante en trabajo de parto y la posibilidad de referirla Solo si la gestante llegara al establecimiento con una dilatacin mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser va vaginal; salvo exista una indicacin obsttrica para la culminacin por va cesrea. El responsable de la atencin del parto vaginal es del mdico Gineco obstetra. Mdico General u Obstetriz considerando los niveles de atencin. La episiotoma debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordn umbilical debe hacerse sin ordear Manejo del recin nacido hijo de madre VIH Aspirar delicadamente al recin nacido las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismo de las mucosas Inmediatamente luego del parto lavar al recin nacido con abundante agua y jabn. El recin nacido recibir zidovudina (AZT) 2 mg/kg va oral cada 6 horas por 6 semanas y Lamivudina (3TC) 2 mg/kg va oral cada 12 horas durante 7 das El inicio del tratamiento profilctico en el recin nacido ser dentro de las primeras 8 horas de vida hasta un mximo de 24 horas de nacido Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer) ESCENARIO 4 (E4) RECIN NACIDO HIJO DE MADRE INFECTADA POR EL VIH QUE NO RECIBI PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL Manejo del recin nacido hijo de madre VIH Aspirar delicadamente al recin nacido las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismo de las mucosas Inmediatamente luego del parto lavar el recin nacido con abundante agua y jabn El recin nacido recibir Zidovudina (AZT) 2 mg/kg va oral cada 6 horas durante 6 semanas y Lamivudina (3TC) ) 2 mg/kg va oral cada 12 horas durante 7 das El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser idealmente dentro de las primeras 8 horas de vida hasta un mximo de las primeras 24 horas de vida Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer)
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SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON EL VIH
El seguimiento de la gestante infectada por el VIH que no regresa a su atencin , es obligatorio y cada establecimiento de salud debe de establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento de la misma guardando la confidencialidad respectiva. Las coordinaciones y seguimiento de las gestantes infectadas estar a carga de la asistencia social o del equipo de salud, la informacin de los casos que hacen abandono se obtendr del registro de atencin y seguimiento de la gestante con VIH. La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inicio TARGA durante la gestacin continuar su seguimiento clnico, viral e inmunolgico en el consultorio especializado de VIH o en el hospital de referencia correspondiente una vez finalizada la gestacin. El seguimiento Gineco obsttrico se har de acuerdo a las normas y guas de la estrategia sanitaria nacional de salud sexual y reproductiva bajo responsabilidad del mdico Gineco obtetra y el personal de obstetricia Despus de producido el parto de la gestante infectada por el VIH, la purpera deber ser derivada al servicio de planificacin familiar para ser orientada en el uso de los mtodos anticonceptivos
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SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO/A Y NIOS/AS EXPUESTOS /AS AL VIH Es responsabilidad del equipo de salud de los establecimientos de salud, asegurar el control del seguimiento a los nios expuestos a VIH hasta conocer su estado serolgico (a los 18 meses de edad) La evaluacin mensual por el mdico pediatra o mdico capacitado en el manejo de los nios/as expuestos al VIH es obligatoria, cada establecimiento de salud debe establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento del mismo Todo nio/a expuesto al VIH, al que no se le pueda hacer su control de seguimiento en los hospitales de referencia debern ser contra referidos al establecimiento de salud de origen para sus controles, bajo criterio mdico. A toda nia /o expuesta al VIH se le debe de realizar la prueba de reaccin de cadena polimerasa (PCR) a los 3 y 6 meses de edad, con el fin de conocer su condicin de infectado o no infectado por el VIH. Los nios que resultaran reactivos para la prueba de ELISA para VIH despus de los 18 meses de edad, debern de solicitarle la prueba confirmatorio para VIH(IFI o WB9 El manejo de los nios que resulten infectados por el VIH, se realizar de acuerdo a la directiva sistema de atencin para el tratamiento antirretroviral en los nios infectados por los virus inmunodeficiencia humana. Las coordinaciones y seguimiento del nio expuesto al VIH estar cargo de la asistencia social, la informacin de los casos de abandono se obtendr del registro de atencin y seguimiento de los nios expuestos a VIH Las visitas domiciliarias de los nios expuestos al VIH que no vienen al establecimiento podr hacerse hasta los 24 meses de edad y en nmero de 6 visitas como mximo.
INDICACIN DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL TARGA DEL MINSA
La persona, para ingresar al TARGA, segn la Norma Tcnica vigente, no debe haber sido tratado antes con antirretrovirales. Debe cumplir adems los siguientes criterios: a) GRUPO A (Asintomticos): CD4 igual o mayor a 200 cel/mm3 y carga viral mayor a 55,000 copias/ml o disminucin del conteo de CD4 mayor o igual a 100 cel/mm3 por ao. GRUPO B (Asintomticos o sintomticos): CD4 menor a 200 cel/mm3 y/o carga viral mayor a 55,000 copias/ml.
b)
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Aquellas personas que hayan recibido o se encuentren recibiendo antirretrovirales al momento de aplicarse la Directiva del Ministerio de Salud sern evaluadas posteriormente para decidir su ingreso al TARGA.
1. Esquemas de inicio de Criterios para inicio de tratamiento en nios

TARGA
para
nios
Nios VIH infectados que manifiestan sntomas clnicos independientemente de la cuenta de CD4+ y carga viral (CV). Nios menores de 12 meses, independientemente del estado clnico, inmunolgico y virolgico. Nios mayores de 12 meses con las siguientes condiciones:
Sntomas clnicos asociados con infeccin por VIH (Categoras clnicas A, B, C). Evidencia de inmunosupresin (CD4+ menor del 15%).
Nios asintomtico mayores de 12 meses con estado inmune normal, considerar las siguientes opciones: Opcin de preferencia: Iniciar tratamiento, independientemente de edad y sintomatologa. Opcin alternativa: Diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo para la progresin clnica de la enfermedad es bajo y existen factores que impidan la administracin adecuada del tratamiento.
TIPO de ARV ITRN (Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos nuclesidos) ITRN (Inhibidores de la transcriptasa reversa
ARV AZT
Dosis 100mg x m2 c/12hs
3TC
4mg/kg c/12hs
anlogos nuclesidos) IP (inhibidor de la proteasa) NFV 25mg/kg c/8hs
ARV= Antiretrovirales 3TC =Lamivudina
ZVD=Zidovudina o AZT=Azidotimidina NFV=Nelfinavir
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2. Tratamiento en mujeres embarazadas y neonatos Tratamiento en mujeres embarazadas

Embarazada e infectada: Iniciar tratamiento a las 28 semana de gestacin,
zidovudina (Monoterapia), En el trabajo de parto continuar con ZDV intravenosa, hasta el momento del parto + NVP (dosis nica en el trabajo de parto). Embarazada con Terapia Antiretroviral (TAR), previo al embarazo: No es recomendable suspenderlo durante el primer trimestre. Se recomienda sustituir EFV por NVP o NFV o SQV/r. Si el esquema no posee ZDV incluirlo, con el cuidado de no usarlo junto con d4T (efecto antagnico). Continuar con igual rgimen durante y despus del parto. Tratamiento en el neonato
Neonato de embarazada infectada: Iniciar tratamiento con ZDV oral durante las
primeras 6 semanas de vida + NPV oral dosis nica a las 48 72 horas de nacido. Mujeres en edad reproductiva: d4T o ZDV + 3TC + NVP.
3. Monitorizacin de la TARGA Los pacientes que reciban TARGA debern ser sometidos a una evaluacin clnica, virolgica e inmunolgica en forma peridica; estos son parmetros imprescindibles para el monitoreo de la eficacia, adherencia y efectos adversos de la TARGA.
Las evaluaciones clnicas por el mdico especialista durante las primeras semanas es indispensable para lograr un adecuada Adherencia del paciente a la TARGA en vista de la presencia de efectos secundarios. La frecuencia de los controles mdicos sern cada 15 das durante los primeros 2 meses, y luego mensualmente. Se tomarn exmenes de laboratorio especficos: carga viral al inicio y luego a los 3, 6 y 12 meses. T CD4 al inicio y cada 6 meses. La monitorizacin de la tolerancia y los efectos adversos de la TARGA debern realizarse a la segunda y cuarta semana de iniciada la terapia antiretroviral con la finalidad de hacer los ajustes necesarios y posteriormente, a criterio del mdico tratante. Se tomaran examenes generales al inicio, cada 2 semanas durante los 2 primeros meses y luego cada 6 meses. El mdico especialista deber explicar a su paciente el riesgo de las complicaciones asociadas a la TARGA; siendo imprescindible diagnosticarlas y manejarlas tempranamente. Las complicaciones ms frecuentes son: Acidosis lctica, hepatotoxicidad, hiperglicemia, alteraciones en la distribucin de grasa corporal, dislipidemia, osteonecrosis, osteopenia y osteoporosis, rash cutneo y otras condiciones asociadas. Las reacciones adversas a los medicamentos, sern evaluadas y manejadas inicialmente por el establecimiento de origen, si persistien sern referidas al Comit de Expertos, nico nivel que determinar el cambio de tratamiento.
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4. Terapia de Rescate Indicado en los pacientes que cumplan los criterios de cambio de terapia especificado. Criterios para el Cambio de TARV (Esquema de Rescate) a. Consideraciones Clnicas: Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico. Falla del crecimiento a pesar de nutricin adecuada y sin otra causa que lo explique. Cambio de categoria clnica. b. Consideraciones inmunolgicas: Cambio en la clasificacin inmunolgica. En nios con categoria 3: disminucin persistente del 5% ms en el porcentaje de CD4.
Disminucin rpida en el recuento absoluto de CD4(mayor del 30% en menores de 6 meses). c. Consideraciones Virolgicas: Respuesta virolgica al TARV menor que lo aceptable, luego de 8-12 semanas de tto. de terapia triple a menos de 1.0 log. No llegar a niveles indetectables de CV luego de 4-6 meses de tratamiento. Deteccin de CV en pacientes que al inicio llegaron a niveles no detectables. Pacientes con respuesta inicial al tratamiento pero que mantiene niveles detectables bajos y aumenta de 0.5 a 0.7 log. TIPO DE FARMACO NOMBRE DOSIS
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Inhibidor de Transcriptasa Reversa Nuclesido Inhibidor de Transcriptasa Reversa Nuclesido Inhibidor de Transcriptasa Reversa No Nucletido
DIDANOSINA (ddl)
90 mg/m2 cada 12 h
STAVUDINA (d4T) NEVIRAPINA (NVP)
1 mg/Kg cada 12 h 120 mg/m2 cada 12 h
ALIMENTACIN: LACTANCIA MATERNA: El VIH puede ser encontrado en altas cantidades en las clulas que componen la leche materna en linfocitos con receptores CD4, lo que aumenta el riesgo del nio que no se infect durante el embarazo o el momento del parto. El hijo de una madre infectada tiene la posibilidad de infectarse al lactar, debido a que existe un periodo de aclorhidria que facilitara el ingreso del virus por el aparato digestivo y la posibilidad de su absorcin por el intestino del recin nacido. Por otro lado la posibilidad de pequeas lesiones en la boca del beb o en el seno de la madre puede facilitar el ingreso del virus al torrente sanguneo del nio o nia. Riesgo de transmisin del VIH por la LM se ha estimado en un 30% por encima de la transmisin que puede ocurrir intratero. Existen estudiosque confirman un aumento del riesgo de infeccin por VIH por LM en un rango de 7 a 25% (14%). Estas evidencias hacen que la LM sea Prohibida en bebes cuyas madres tengan VIH.
DE LA ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO Y LOS SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA Toda madre infectada por el VIH debe recibir consejera referente a la importancia del cuidado y tipo de alimentacin de su hijo, esta consejera debe ser reforzada en los diferentes controles de crecimiento y desarrollo. Est prohibida la lactancia materna a todo hijo nacido de madre infectada por el VIH. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer) Durante las consultas de seguimiento, deber de orientarse a la madre para la suspensin de la lactancia materna y el uso de frmulas lcteas. Todo hijo de madre infectada por el VIH atendido en los establecimientos del ministerio de salud, deben recibir sucedneos de leche materna (frmula lctea) gratuita por 6 meses. Los sucedneos de leche materna para toda nia/o expuesto al VIH sern entregados a la madre o encargado del cuidado del nio segn el siguiente esquema: MESES N DE LATAS (400- 500 gr) Nutricin del Nio expuesto a VIH a) Menor de 6 Meses: Lactancia Materna es reemplazada por un sustituto de la leche porque lo que hay que tener las siguientes consideraciones en las visitas: Confirmar que no est tomando leche materna. Confirmar si est utilizando un sustituto de leche materna adecuado. Confirmar si prepara adecuadamente la frmula con medidas de higiene adecuadas y seguras. Comprobar si conoce las medidas de reemplazo cuando termina la frmula. b) 6 12 Meses: Alimento bsico como el cereal con: Alimento de origen animal como la carne, pescados, huevos; Leche; Leguminosas como frijoles, arvejas o lentejas; grasas y aceites: aceite vegetal, margarina o mantequilla. 1 mes 9 2 mes 11 3mes 13 4 mes 14 5mes 6mes TOTAL 14 15 76
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ESPGHAN (European Society of Pedriatic Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)
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Vacunas Recomendadas De Los Recin Nacidos Expuestos Al VIH Los nios expuestos al VIH debern recibir las vacunas del esquema nacional, de acuerdo a las indicaciones como grupo en condiciones especiales. Adems se contemplarn las siguientes consideraciones: prematuridad y peso menor de 2000grs para lo cual se consultar con el mdico especialista para el esquema de vacunacin en particular.
CONCLUSIONES
VIH es la sigla correspondiente a virus de la inmunodeficiencia humana. Sida es un trmino que corresponde a sndrome de inmunodeficiencia adquirida y constituye una definicin de vigilancia basada en indicios, sntomas, infecciones y cnceres asociados con la deficiencia del sistema inmunitario que resulta de la infeccin por el VIH. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de los retrovirus, subfamilia lentivirus En el 2008, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reportado 33 millones 409 mil casos de nias, nios y personas adultas que viven con VIH, 2 millones 678 mil 900 recientemente infectados y 1 milln 965 mil muertes Al ao 2008, se estimaba 76,000 casos de VIH en el Per . La principal va de transmisin contina siendo la sexual con 97,0 por ciento de los casos, seguida de la transmisin vertical de madre a hijo con 2,0 por ciento y en tercer lugar, la transmisin sangunea con el 1,0 por ciento de los casos. A abril del 2010, es decir, a 27 aos de la aparicin del primer caso de sida en el Per, el Ministerio de Salud ha registrado 38 mil 867 casos de VIH y 25 mil 666 de sida.
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Las categoras clnicas, son de utilidad para establecer el valor pronstico clnico, un incremento ascendente de categora correlaciona con una menor
sobrevida, para esto se utiliza el Sistema de clasificacin para la infeccin por VIH en Pediatra. CDC 1994 (Menores de 13 aos).
Los principales mtodos diagnsticos usados son los serolgicos y los

virolgicos. En menores de 18 meses de edad son solo tiles los mtodos virolgicos. Los escenarios son grupos con ciertas cualidades y caractersticas comunes con respecto a la gestante y el hijo de madre VIH, con el fin de brindarles un tratamiento protocolizado. Conociendo las formas de transmisin del VIH de la madre al nio y los escenarios probables de atencin de un recin nacido con madre con VIH, manejaremos mejor la prevencin. El tratamiento del VIH evitara en, muchos casos, la transmisin, de este, de la madre al nio. El VIH, es ms prevalente en el sexo masculino 3 a 1 en relacin con las mujeres, y tambin que la tasa de prevalencia en las gestantes es de 0,3%. El virus del VIH, es un virus linfotrpico, que presenta protenas que le ayudan a reconocer la clula diana.
BIBLIOGRAFA
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MANDELL, Gerald; John BENETT y Raphael DOLIN (eds. 2006), Enfermedades infecciosas. Madrid: Elsevier Espaa.
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DOSIFICACIN EN PEDIATRA DE LOS ANTIRRETROVIRALES (Mayo 2008) Obtenido http://www.interaccioneshiv.com/tabla2.asp
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47
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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

Carmen Zegarra Hinostroza

Chiclayo, Setiembre 2011

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Categora B Sintomatologa moderada

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Nio que no cumple los criterios anteriores, pero: