Está en la página 1de 1

PC!

A uL SCClC/A

!"#$% '()%$*"+(% ,(+ %$-.$/"
nombre: 1
er
apellldo:
2 apellldo: unl: 01 %$-.$23
uomlclllo:
oblacln: C: rovlncla:
1elefono: Mvll:
e-mall: CLro conLacLo:
!! #$%%$&'# ()# *' +,#$--,.&/
4(++(*") %. #.(*(% "+56* 7"8.+.") -$* ,.%-"'"-.,", .*#(+(-#9"+
lndlcar parenLesco 01,2)3 (#,4)3 &,$5)3 $5-/6:
nombre: 1
er
apellldo:
2 apellldo: unl:
Mvll: e-mall:
1uenLl / lacebook:

:9$#" ,( %$-.$/"
uCMlClLlAClCn 8AnCA8lA
;<= ,(%($ >"-()8( %$-.$ ,( +" ?%$-."-.@* ,( A()8"*$% B ?8.5$% ,( C()%$*"% -$* !.%-"'"-.,",
D*#(+(-#9"+ E")"7.F.= >"-.(*,$ (+ '"5$ 8(*%9"+ ,( +" -"*#.,", "G"H$ %(I"+","= >"%#" $),(* (* -$*#)").$3
! 7 t/mes (cuoLa mlnlma)
! .. t/mes
nombre y apellldos del LlLular:
C.C.C. (Cdlgo CuenLa CorrlenLe)
LnLldad: Cflclna: uC: n CuenLa:

lecha: / /
llrma:





ldo.:

Le lnformamos que los daLos que nos faclllLa sern LraLados denLro de la normaLlva vlgenLe en maLerla de proLeccln de daLos, Ley
Crgnlca 13/1999, de 13 de dlclembre, de roLeccln de uaLos de carcLer personal (LCu). Sern lncluldos en un flchero
lnformLlco -%,$&5$7. La funcln de recabar esLos daLos es poder lnscrlblrle como soclo/a, lnformarles de nuesLras acLlvldades,
cursos formaLlvos y dems servlclos de nuesLra asoclacln. ? al flrmar esLe formularlo esLn acepLando expresamenLe la recepcln
de los mlsmos, por cualquler medlo de comunlcacln. usLed declara que los daLos faclllLados son clerLos y acLuallzados, Lenlendo la
obllgacln de comunlcar a esLa enLldad cualquler camblo o modlflcacln de los mlsmos, con el fln de manLener exacLos y puesLos al
dla los daLos de carcLer personal conLenldos en el flchero lndlcado. Ll responsable de dlcho flchero es ASCClAClCn MA8Allkl con
Cll: C91872331, con domlclllo a efecLos de noLlflcaclones en C/urbano Crad, 13 Local 2 Ldlflclo navlesLe 1. (C.: 41020) de la
provlncla de SLvlLLA. usLed Llene derecho a reclblr respuesLa de cualquler pregunLa, consulLa o aclaracln que le sur[a derlvada de
esLe formularlo. usLed Llene derecho al acceso, oposlcln, recLlflcacln, cancelacln, de sus daLos de carcLer personal, medlanLe
escrlLo, a la dlreccln anLes lndlcada o por correo elecLrnlco a asoclaclonmaraflkl[gmall.com. Sl no desea reclblr ms lnformacln
de nuesLros servlclos, acLlvldades, promoclones, eLc.. por favor remlLanos un e-mall con la palabra 8A!A" en el aparLado asunLo o
un escrlLo a la dlreccln arrlba lndlcada.

También podría gustarte