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DE SOCIO/A
Datos personales del socio/a
Nombre: 1er apellido:
2º apellido: DNI: Nº socio*:
Domicilio:
Población: CP: Provincia:
Teléfono: Móvil:
e-mail: Otro contacto:
*A rellenar por La dirección.
Rellenar si tienes algún familiar con discapacidad intelectual
Indicar parentesco (hijo, primo, nieto, etc.):
Nombre: 1er apellido:
2º apellido: DNI:
Móvil: e-mail:
Tuenti / Facebook:
Cuota de socio/a
DOMICILIACIÓN BANCARIA
Sí, deseo hacerme socio de la Asociación de Hermanos y Amigos de Personas con Discapacidad
Intelectual Marafiki, haciendo el pago de la cantidad abajo señalada, hasta orden en contrario:
□ 7 €/mes (cuota mínima) – Pago trimestral.
□ …… €/mes – Pago trimestral.