Ministerio de Cultura

Repblica de Colombia

DIRECCION DE CINEMATOGRAFIA FICHA DE INSCRIPCIN INDIVIDUAL

IMAGINANDO NUESTRA IMAGEN - INI DEPARTAMENTO: __________________________ MUNICIPIO: _______________________________

Nombre: Municipio/Ciudad Telfono Celular Correo electrnico Direccin de correspondencia Edad: Estado civil: Documento de identidad: Ocupacin actual: Ocupaciones en su tiempo libre: 1. Si ha pertenecido o pertenece a alguna organizacin (scout, taller de escritores, grupo de danzas o teatro, grupo de servicio social o desarrollo comunitario, grupo de msica, deportes, etc.), mencinela y especifique qu tipo de grupo se trata, mximo un prrafo :

Certificado CO09/3221

Certificado CO09/3220

Direccin: Carrera 8 N 8-43. Conmutador: 3424100. Lnea gratuita (018000) 938081. Correo electrnico: servicioalcliente@mincultura.gov.co. Internet: http://www.mincultura.gov.co

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2.

Cmo se enter de la existencia de Imaginando Nuestra Imagen? (mximo un prrafo)

3.

Por qu motivo le interesa ingresar a Imaginando Nuestra Imagen? (mximo un prrafo)

4.

En qu horarios y durante qu intensidad podra participar de los talleres?. Es importante que tenga en cuenta que la disponibilidad horaria mnima requerida es de Lunes a Viernes dee corresponder a 4 horas y fines de semana y festivos tiempo completo. 8-10am LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO 10-12m 12-2pm 2-4pm 4-6pm 6-8pm 8-10pm
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Certificado CO09/3220

Direccin: Carrera 8 N 8-43. Conmutador: 3424100. Lnea gratuita (018000) 938081. Correo electrnico: servicioalcliente@mincultura.gov.co. Internet: http://www.mincultura.gov.co

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5.

Escriba, en mximo dos prrafos, el resumen de la historia que le gustara contar audiovisualmente en sus trminos y que presenta su grupo

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______________________________ Nombre y Firma CC:

Certificado CO09/3220

Direccin: Carrera 8 N 8-43. Conmutador: 3424100. Lnea gratuita (018000) 938081. Correo electrnico: servicioalcliente@mincultura.gov.co. Internet: http://www.mincultura.gov.co