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INFECCIONES DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO

MIP Gmez Lucas Samuel Alejandro

EPIDEMIOLOGA
Bacteriuria asintomtica: 2 7% embarazadas. Cistitis: 1 2% de la poblacin general Pielonefritis: 1 2% de las embarazadas 25 50% de embarazadas con bacteriuria asintomtica no tratada.

FACTORES DE RIESGO
Bajo nivel socioeconmico Anemia de clulas falciformes Diabetes Historia previa de infeccin urinaria Vejiga neurognica
Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

DEFINICIN
Es la presencia de microorganismos patgenos en la orina y el tracto urinario.

International Journal of Antimicrobial Agents 17 (2001) 273277, Urinary tract infection in pregnancy.

AGENTES PATGENOS
Escherichia Coli Staphylococcus aureus Proteus Citrobacter Pseudomonas Streptococcus B

International Journal of Antimicrobial Agents 17 (2001) 279282, Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy.

EPIDEMIOLOGIA
En la poblacin femenina general, las infecciones urinarias ocupan el 2 lugar en frecuencia despus de las infecciones respiratorias. Entre el 10% y 20% de las mujeres tendrn un episodio de infeccin urinaria en su vida.
Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 27% de los partos prematuros han sido asociados con algn tipo de infeccin de vas urinarias. La Pielonefritis aguda, en el embarazo es de alto riesgo por la endotoxemia asociada, con el consiguiente compromiso materno y fetal
Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

ETIOPATOGENIA Y FACTORES PREDISPONENTES


(IVU ) mujer > hombre, diferencias anatmicas uretra > exposicin a grmenes de flora vaginal y rectal. Va ascendente + frecuente. Va hematgena y linftica. Relacin IVU y coito Vaginosis bacteriana relacionada > incidencia de IVU.
Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

FISIOPATOLOGA
Hay dos vas de colonizacin: Ascendente Hematgena

Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

FISIOPATOLOGA
Hipomotilidad ureteral Reflujo vesicoureteral Hipertrofia vesical Hipotona vesical

Hormonales: Accin de la progesterona.

Aumento del pH Glucosuria Aminoaciduria

Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

FISIOPATOLOGA
Mecnicos: Accin obstructiva del feto sobre el sistema urinario. Hidronefrosis Mega urter Traccin del tero sobre la vejiga perdida del ngulo de la uretra.
Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

FISIOPATOLOGA
Todo esto lleva a: Estasis de orina en los urteres Empeora el vaciamiento vesical Incrementa el volumen residual vesical Incremento del reflujo vesicoureteral Aumento del pH urinario

INFECCIN
International Journal of Antimicrobial Agents 17 (2001) 279282, Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy.

CLASIFICACIN
1. Bacteriuria asintomtica 2. Cistitis 3. Pielonefritis

Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Es la presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin sntomas de infeccin urinaria. Presencia de mas de 100.000 UFC de un solo uropatgeno en dos muestras consecutivas tomadas de la mitad del chorro.

Obstetrics and Gynecology Clinics Of North America, Medical Complications of Pregnancy, 2001.

AISLADOS CON MAYOR FRECUENCIA


E. Coli, (80%) Klebsiella, Proteus, Enterobacter Staphylococcus saprophyticus; Streptococo del grupo B, y especies de Citrobacter.

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Complicaciones Maternas: 1. Pielonefritis: 25 50% de ptes con BA. 2. Anemia: Hemlisis por endotoxina 3. HTA y pre-eclamsia 4. Enfermedad renal crnica Complicaciones Fetales: 1. Parto prematuro 2. Bajo peso al nacer 3. Infeccin fetal y anomalas
Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Complicaciones Fetales: Parto Prematuro Bacterias Productoras Cininas Endotoxina de G(-) FLPasa A2 Cascada del AA PGE2 y PGF2 Actividad Miometrial

Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921

CISTITIS AGUDA
Es la presencia de sntomas urinarios bajos y bacteriuria significativa en el urocultivo. Iguales patgenos de la BA Requiere igual tratamiento que la BA

Obstetrics and Gynecology Clinics Of North America, Medical Complications of Pregnancy, 2001.

TRATAMIENTO DE CISTITS Y BACTERIURIA ASINTOMTICA


7 10 das: Ampicilina 250 500 mg c/6h. Amoxacilina 250 500 mg c/6h. Clavulanato 500/125 mg c/8h. 3 das: TMS 320/1600 c/da. Nitrofurantoina 100 mg c/6h. Amoxacilina 1000 mg c/8h.

PIELONEFRITIS
Es la invasin, por microorganismos patgenos del sistema pielocalicial.
Aguda: fiebre, nauseas, vmito, dolor lumbar. Crnica: cicatrices previas.

Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

PIELONEFRITIS AGUDA
1-2% en mujeres embarazadas 1er trimestre 65% en los dos ltimos trimestres de la gestacin. 13,5 a 65% de las pacientes portadoras de Bacteriuria Asintomtica no tratada desarrollar una PNA. Cuando se tratan solo 3% har el cuadro.
Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

PIELONEFRITIS AGUDA
CUADRO CLNICO Fiebre. >39 C, escalofros intensos. Dolor costolumbar (85%). Bacteriuria significativa. Bacteremia (7 -10%) Shock sptico(2 -3%). SDRA.

Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

PIELONEFRITIS AGUDA
COMPLICACIONES
Debido a la alta concentracin de grmenes, los cuales secretan enzimas inductoras de PGs, se asocia a una mayor incidencia de parto prematuro. 28 % bacteriuria recurrente. 10% se repetir la Pielonefritis durante el mismo embarazo. Urosepsis Absceso renal
Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNSTICO
La clnica se confirma con urocultivo con >100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucocituria, puede haber cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates.
Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS
14 das: Ampicilina 2 gr IV c/6h (con amikacina) Cefazolina 1 gr IV c/8h (con amikacina) Ceftriaxona 1 - 2 gr IV o IM c/24h (mono)

Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

EFECTOS ADVERSOS
Antibitico Quinolonas Sulfonamidas Nitrofurantoina Tetraciclina Gentamicina Efecto Adverso Artropatia en el feto Hiperbilirrubinemia del RN Anemia hemoltica en madre y feto. Decoloracin amarillenta en dientes Neuropatia del VIII en feto.

Obstetrics and Gynecology Clinics Of North America, Medical Complications of Pregnancy, 2001.

SINDROME DE SHEEHAN

SX SHEEHAN
Descrito por primera vez en 1937 por HL Sheehan, es el nombre que se dio a la necrosis de la glndula hipfisis consecuencia de una hemorragia obsttrica y colapso circulatorio que resulta en la aparicin de hipopituitarismo en el posparto.

HIPOFISIS
La hipfisis (5*10* 6 mm y 500 mg) es una glndula localizada en la base del crneo, silla turca. Consta de tres partes: adenohipfisis (lbulo anterior, pars distalis, pars glandularis), lbulo intermedio (pars intermedia) y lbulo neural (hipfisis posterior, neurohipfisis, pars infundibular).

Hipfisis anterior
1. Corticotropas. Producen hormona ACTH, se sitan en el centro. 2. Gonadotropas. Sintetizan y segregan gonadotropinas. (FSH, LH), activinas e inhibinas. 3. Lactotrofas: sintetizan y segregan Prolactina (PRL), se localizan en la pars distalis. 4. Melanotrficas: sintetizan y segregan hormonas melanotropas (MSH) en la zona intermedia 5. Clulas somatotrofas: sintetiza y segrega hormona de crecimiento (GH) y se localiza en las alas laterales. 6. Clulas tirotrofas: sintetizan y segregan tirotrofina (TSH) su localizacin es anteromedial. 7. Clulas cromfobas: no secretoras, agranulares o nulas (Null cells).

SX SHEEHAN. Fisiopatologa
1. Vasoespasmo 2. Hemorragia 3. Compresin

La funcin glandular puede ser mantenida por aproximadamente 50% de la glndula, pero un hipopituitarismo parcial o total se presenta cuando hay prdida de 75% y 90% de las clulas de la adenohipfisis

SECRECIN HIPOFISIARIA DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO


HORMONA Prolactina Gonadotropinas EMBARAZO progresivo POSTPARTO Estimulada por la succin, en ausencia de lactancia

Suprimida durante las primeras En ausencia de lactancia materna, semanas y permanece durante la retorna a lo normal en 1-2 meses, gestacin suprimidas por lactacin activa Ligera transitoria en la semana 9- Sin cambio 13 de la gestacin Suprimida durante la gestacin Probable modesto en ACTH Retorno a lo normal en breve Retorno a lo normal en 1 semana

Tirotropinas Hormona del crecimiento Corticotropina Vasopresina Oxitocina

Sin cambios, aunque puede en III No cambios plasmticos trimestre Sin cambios hasta la labor por estimulacin aguda del pezn y factores psicologicos de la madre

Carlson, Harold E The piruitary gland in pregnancy and the puerperium in Shlomo Melmed s The Pituitary 2000 Blackwell Sciences pp 610-624

CUADRO CLINICO
Agalctia. Fatiga. Prdida del vello pbico y axilar. Amenorrea. Insuficiencia suprarrenal ( hipoglucemia, hiponatremia, hipotensin). Anemia, bradicardia, intolerancia al fro. Diabetes insipida inusual Hiperlipidemia (hipotiroidismo).
Carlson, Harold E The piruitary gland in pregnancy and the puerperium in Shlomo Melmed s The Pituitary 1995 Blackwell Sciences pp 610-624

CUADRO CLINICO
Involucin rpida de las mamas y fracaso de la lactancia. No se reasumen las menstruaciones. No crecimiento del vello pubico y axilar. Desarrollo de hipotiroidismo e hipoadrenalismo en meses o aos. Disminuye la pigmentacin de la piel (aerola y genitales).

Carlson, Harold E The piruitary gland in pregnancy and the puerperium in Shlomo Melmed s The Pituitary 1995 Blackwell Sciences pp 610-624

DIAGNOSTICO
Estudios radiolgicos descartan masa comprimiendo el tallo. Pequeos remanentes de hipofisis se pueden ver en TAC.

Carlson, Harold E The piruitary gland in pregnancy and the puerperium in Shlomo Melmed s The Pituitary 1995 Blackwell Sciences pp 610-624

DIAGNOSTICO
Concentraciones bajas o normales de TSH, ACTH, LH, FSH, en presencia de concentraciones subnormales de T4, cortisol, estradiol, apoyan el diagnstico de insuficiencia secundaria de rgano blanco.

Cunningham, Gary, et al; Obstetricia de Williams; 22 ed; 2006; Mxico; pp 865-921 R. Ahued, C. Fernandez. R Bailn. Gineco. y Obstetricia aplicadas 2003; pp345.

Sx SHEEHAN Tratamiento
Reposicin de las hormonas. Alteracin de hormona de crecimiento : Suplementar hormona de crecimiento slo en nios. Alteracin de Gonadotropinas: estradiol y progesterona. Alteracin de Hormona estimulante de la glndula tiroides (TSH): Levotiroxina. Alteracin de hormona adrenocorticotropa (ACTH): Hidrocortisona

PERFECTIBLE
Capaz de perfeccionarse o de ser perfeccionado. Deficiente, carente, defectuoso, imperfecto, mejorable
Antnimos: perfecto, suficiente

PERFECTO 1. adj. Que tiene el mayor grado posible de bondad o excelencia en su lnea. 2. adj. Que posee el grado mximo de una determinada cualidad o defecto. 3. adj. Der. De plena eficacia jurdica.

GRACIAS

Escherichia Coli
Escherichia coli es un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo de la familia Enterobacteriaceae, tribu Escherichia

Kasper,John, et al; Harrison Principios deMedicina Interna; 16 ed; 2004; pp 870-876

Escherichia Coli enterotoxignica


Las ETEC colonizan la mucosa del intestino delgado por medio de pilis o fimbrias ademas de la sntesis de enterotoxinas llamadas toxina termolbil (LT) y toxina termoestable (ST), aumentan el nivel intracelular de cAMP y cGMP provocando la salida de agua y iones. Incubacin de 14 a 50 h que se caracteriza por diarrea aguda, sin sangre, sin moco, sin pus y en pocos casos fiebre y vmito. La contaminacin fecal de agua y alimentos es la principal fuente de infeccin, siendo la dosis infectiva de 108 UFC

Escherichia Coli enterohemorrgica


El cuadro clnico se caracteriza por diarrea acuosa con dolor abdominal y colitis hemorrgica, la fuente de contaminacin, pueden ser de carne de guajolote, ternera, pescado y mariscos. El principal mecanismo de patogenicidad de las cepas EHEC es la toxina STX; El periodo de incubacin de EHEC es de 1 a 8 das; inicialmente produce diarrea sin sangre, con o sin vmito, dolor abdominal, fiebre, y despus de 1 a 2 das la diarrea se torna sanguinolenta y se intensifica el dolor abdominal, de una duracin de 4 a 10 das

Escherichia Coli enteroinvasiva


EIEC con mecanismo de patogenicidad de invasin; adherencia, endocitosis y posterior multiplicacin intracelular, diseminacin y de elaboracin de enterotoxinas Los sntomas caractersticos en personas infectadas por EIEC son diarrea acuosa, con sangre y moco, pero algunos casos slo presentan diarrea, en ocasiones indiferenciable de la que produce ETEC.

Escherichia Coli

Escherichia Coli