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AUTISMO

PSICOTERAPIA II UNIVERSIDAD SANTO TOMAS 2012

Ps. Carla Hernndez Morales

CARACTERSTICAS

Afecta a 1 nio de cada 2500

Dficit en apego social y conductual Retraso en adquisicin del lenguaje (ecolalia) Desinters en su ambiente fsico (se sospecha sordera o ceguera) Preocupacin por preservar el ambiente tal como es Conductas de auto estimulacin (retroalimentacin sensorial) Conducta de autolesin Destrezas aisladas excepcionales Retraso cognitiva (CI inferior a 50)

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CASO

Javier de 2 aos y 1 mes, presenta conductas extraas y retrasos evolutivos. Embarazo de termino y parto por cesrea. Presenta ictericia. Nio incesantemente activo, con dificultades para tomar pecho y rechazo al contacto. Difcil calmarlo, con presencia de movimientos estereotipados. No hay demostracin de vnculo ni buscaba refugio.

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EVALUACION CONDUCTUAL

Obtener informacin de excesos y dficits Revisin de evaluacin psicolgica y registros mdicos Revisin de informacin de conducta del nio Evaluaciones directas o evaluaciones en video (sala con juguetes y la presencia de adultos significativos y otros no)

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DEFINICION DE CONDUCTA PROBLEMA


EXESOS: Rabietas, auto estimulacin y desobediencias premeditadas por demandas mnimas. Auto estimulacin: balanceo + murmullos Desobediencia: se alejaba corriendo y despus hacia rabietas. DEFICITS: uso de lenguaje expresivo, autocuidado, destrezas sociales y conductas de atender. Medicin de conductas arrojo mayor cantidad de conductas inapropiadas y menos de conductas apropiadas.
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PRUEBAS APLICADAS Funcionamiento Intelectual


Escala de Bayley: desarrollo Infantil Escala de Madurez Social de Bineland Evaluacin del Lenguaje: No es capaz de identificar elementos crticos.

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SELECCIN DE TRATAMIENTO
1 El exceso de conductas auto estimulantes y rabietas eran impedimento para generar conductas inapropiadas. 2 Es necesario aumentar obediencia para introducir nuevas tareas. Una vez logrado se incluy imitacin no verbal, identificacin de formas y objetos, imitacin verbal. 3Imitacin no verbal

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TRATAMIENTO
Primer ao: 90 minutos 3 veces por semana Hiptesis: Las rabietas sirven para escapa de la actividad educativa. Tcnica: Extincin tranquilizadoras. y reforzamiento diferencial de conductas

Se suma castigos verbales: No Llores, No grites. (se usan con el consentimiento de los padres el uso de castigos fsicos. Se administra un golpe en el muslo o brazo por llorar y se mantuvo refuerzo diferencial por conductas de tranquilidad)

Se disminuyen los llantos quedando solo bajo control verbal y se mantuvo el castigo fsico por golpes al terapeuta o autolesin.
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1.

2. 3.

Contacto Ocular: dulce frente a los ojos y se le reforzaba cuando miraba dicindole alabanza verbal. Al poco tiempo lo logro de manera intermitente. Imitacin No Verbal: Tocar la mesa dos veces una con incitacin verbal y despus sin. Imitacin Verbal: reforzando la imitacin de un sonido frecuente, pero en menos tiempo. Modelado recibiendo refuerzo a la respuesta parecida a la del terapeuta.

Al final del primer ao aun haban gritos, llantos golpes y mordiscos con menos frecuencia. Reconoca los objetos e imitaba algunos sonidos.

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Segundo Ao: Entrenamiento a Padres: Lectura de manual de entrenamiento conductual Entrenamiento de lenguaje: Oraciones con modelado en incitacin, refuerzo. Excesos de Conducta: Mantena constantemente 2 objetos en las manos, los que se fueron reduciendo (desvanecimiento). Verbal y fsicamente la madre detena el balanceo. Tiempo fuera: para rabietas Golpes: autolesin Restitucin: cuando se hacia pipi y aumento de intervalo de tiempo para ir al bao
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Cuarto y Quinto Ao: Dficit de conductas: destrezas receptivas y expresivas Autocuidado: Encadenamiento y modelado Excesos: arrancarse, pisar a otros. Autolesin: Economa de fichas.

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DEPRESION INFANTIL

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HISTORIA
La depresin infantil no existe como como tal hasta la dcada del 40, cuando aparecen autores como Bowlby. Harlow (1961) descubri que monos separados de sus madres presentaban conductas similares a las presentadas por los nios en los 40. En la dcada del 60 se produjo un auge del paradigma cognitivo. En 1975 la depresin fue considerada por el Instituto Nacional de Salud Mental.

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DEFINICION
Situacin afectiva de tristeza intensa y de mayor duracin. Depresin Mayor: duracin ms de 2 semanas Trastorno Distmico: Ms de 1 mes

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SINTOMAS

Perdida de inters Estado de nimo disfrico Tristeza y desesperanza Perturbacin del Sueo Prdida del apetito Agitacin o retraso psicomotor Fatiga o perdida de energa Autocrtica, culpa o baja autoestima Incapacidad para concentrarse Ideas o intentos de suicidio o preocupacin por la muerte Alejamiento social Bajo rendimiento Irritabilidad Anhedonia Llanto fcil Cambios de Peso Ps. Carla Hernndez Morales

DISTINTAS MIRADAS..
1.

CONDUCTUAL: ausencia de refuerzos, disminucin de habilidades sociales y vivencia de acontecimientos negativos. COGNITIVA: Existencia de juicios negativos, fracasos, modelos depresivos.
PSICODINAMICO: Prdida del autoestima del yo BIOLOGICO: Disfuncin del sistema endocrino, aumento del cortisol y disminucin de la hormona del crecimiento por una disminucin de serotonina y por efecto de la herencia.
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2.

3. 4.

EPIDEMIOLOGIA

8 a 10 % mas frecuente en nias que en nios

COMO EVALUAR LA DEPRESIN?


1.

2. 3.

Test Grficos, entrevistas, cuestionarios tales como Escala de Depresin Infantil (Lang y col.) y Inventario de Depresin Infantil (Kovacks y Beck) Conducta Observable Pruebas Endocrinas y EEG

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CASO

Nio de 11 aos, vive con sus padres y su hermano de 4 y hermana de 13. Sus padres llevan 14 aos de casados con algunos problemas de alcohol y violencia verbal. Nio tranquilo, buen rendimiento, pero se quejaba de las altas expectativas de sus profesores. Despus de algunos fracasos se encerraba en su pieza por horas.

MOTIVO DE CONSULTA

Amenaz con saltar del auto en marcha, antes de eso rechazo a comer y mucho tiempo en su habitacin.
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La retirada era la tpica respuesta ante el desengao o al castigo.

2 meses antes de la consulta, no fue elegido para formar parte de un grupo escolar, contando poco a su familia, reduciendo sus interacciones. Perdi el apetito, se quejaba de fatiga y jaquecas, bajo su rendimiento.

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EVALUACION
DIAGNSTICO Entrevista a la madre respecto de ideacin suicida y por la presencia de cada rasgo del trastorno. Se descart trastorno de ansiedad o esquizofrenia Inventario de Depresin Entrevista estructurada al nio Escala de auto informe de depresin para nios
1.

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2. EVALUACION DE CONDUCTAS ESPECIFICAS Observacin de conductas en el aula Observacin en patio del colegio (nulas interacciones) Conversacin con profesora Afirmaciones negativas sobre si mismo, la escuela y otros.
3. SELECCIN DE TRATAMIENTO Y CURSO Objetivo a Largo Plazo: Mejorar le estado de nimo, apetito, sueo, aumentar calificaciones y eliminar ideacin suicida. Quejas iniciales: indicadores

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Objetivos especficos:
1. 2. 3. 4. 5.

Aumentar conductas de inters en tareas Aumentar conductas de acercamiento social Aumentar conductas de interaccin social Aumentar tiempo fuera de la pieza Disminuir frecuencias de charlas y amenazas suicidad

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TRATAMIENTO
1. 2.

Lnea Base: Se ensea a asistente del profesor a medir conductas de inters en aula y patio. Con la madre: realizar conductas fuera de la habitacin

CUATRO COMPONENTES: 1. Ignorar charla suicida: poner inters solo cuando habla de otros temas. 2. Sesiones de 30 minutos 2 veces por semana. Se enseo al nio autoafirmaciones mas positivas sobre el mismo en cuanto a tareas domesticas.

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3. Se le ense a disminuir conductas que alejaban a otros nios: hablar en voz alta, sonrer , contacto visual. Se utiliz un espejo donde se observaba y actuaba el inicio de una conversacin. Adems, se seguan realizando autoafirmaciones positivas, interacciones sociales, aumento del tiempo con su familia. 4. Aumento de interacciones sociales por parte del nio: se le ensearon conductas asertivas y palabras a travs de role playing. Una nueva evaluacin indicaba que el nio ya no cumpla con criterios de depresin, ya que aumentaron conductas en dficit y disminuyeron conductas en exceso.

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FOBIA ESCOLAR

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DEFINICION

Rechazo prolongado a que un nio experimenta al acudir a la escuela debido a algn tipo de miedo relacionado con la situacin escolar. Se considera uno de los trastornos infanto-juveniles ms incapacitantes, ya que repercute de forma muy significativa en el rendimiento escolar y las relaciones sociales.
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CUANDO SOSPECHAR..

Nios con ausentismo escolar importante, sintomatologa somtica episdica y rechazo escolar, y al poder presentarse como primer motivo de consulta sin diagnstico previo, se debe estudiar al nio para encontrar posibles trastornos de ansiedad o depresin.

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EPIDEMIOLOGIA

Se presenta alrededor del 1% de la poblacin entre nios y adolescentes estudiantes. Afecta a nios y nias por igual, puede ocurrir durante todos los aos, pero se presenta con mayor frecuencia en algunas edades entre 5-7 y 11-15 aos. No esta asociada a clases sociales o rendimiento acadmico. El menor de una familia con varios hermanos es mas susceptible de presentarla
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DESENCADENANTES
1.

Factores relacionados con la Escolaridad: miedo al maestro, bajo rendimiento escolar, Problemas en las relaciones con los compaeros, Problemas por la apariencia, defectos fsicos, etc.

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2. Sucesos Vitales Negativos: como enfermedad prolongada, ruptura de la unin familiar, muerte de algn familiar, muerte de mascota, cambios de escuela, de domicilio y ansiedad de separacin (negativa a separarse de la madre por miedo a perderla)

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SINTOMAS
FISICOS: sudoracin en las manos y cuerpo, tensin muscular elevada, vmitos, diarrea, alteraciones de la alimentacin y del sueo. COGNITIVOS: temor a todo lo relacionado con el colegio sin poder especificar qu. El temor desaparece cuando llega al colegio y vuelve a aparecer cuando debe volver a ir.

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COMPORTAMENTALES: Conducta negativa. Realiza todo un escandalo, se le obliga a vestirse, desayunar, etc. Grita, llora, si se le hace permanecer en clases su conducta es muy perturbadora

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SIGNOS QUE CONFUNDEN


No es constante (de domingo a viernes) No avisa que se siente angustiado Los sntomas somticos sugieren un cuadro agudo y progresivo Rendimiento escolar bueno Socialmente se siente contento en el colegio No se queja de algun aspecto de la vida escolar Sucede cuando debe partir a la escuela y se alivia al regresar

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DIAGNOSTICO
Reportes de diversa ndole por parte del nio, padres o cuidadores, profesor Factores que provocan y mantienen el rechazo escolar. Establecer severidad de la ansiedad o depresin, de la inasistencia a la escuela y evaluar desempeo para descartar otros problemas asociados.

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EVALUACION
Examen mdico para descartar sntomas fsicos. Entrevista al nio, padres y profesor: por separado Cuestionarios auto registros Observacin

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ENCUESTAS ANSIEDAD

ACARED-R (1999) Birmaher. Para padres y para nios. Autoreporte de sntomas que se dividen en 5 grupos, cada uno esbozando un trastorno de ansiedad especifico incluidos: fobia escolar, fobia social, ansiedad de separacin, ansiedad generalizada y trastorno de pnico.

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SRAS-R (2002) Kearney y Silverman. Escala para el nio, el padre y el profesor. Permite evaluar 4 variables funcionales principales: evasin del estimulo que provoca afectividad negativa, escape e situaciones sociales, comportamiento de ansiedad de separacin o para llamar la atencin y recompensas tangibles posibles.
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TRATAMIENTO
Exposicin graduada y no graduada DS en vivo e imaginaria Terapia implosiva Tcnicas operantes: refuerzos y castigos Entrenamiento en habilidades sociales Tcnicas cognitivas: reestructuracin y entrenamiento en auto instrucciones

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INADECUACION SOCIAL

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DESCRIPCION DEL TRASTORNO


1. Es un componente importante de numerosos trastornos psicolgicos. 2. Presente en pacientes psiquiatricos, trastornos afectivos, etc. 3. Uno de los deficits sociales mas importantes es la incapacidad para establecer una conversacion

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ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Habilidades sociales: conducta interpersonal consiste en un conjunto de capacidades de actuacin aprendidas. Iniciar y mantener conversaciones Hablar en pblico Expresin de amor, agrado y afecto Defensa de propios derechos Pedir favores Rechazar peticiones

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hacer cumplidos 8. Aceptar cumplidos 9. Expresin de opiniones incluido el desacuerdo 10.Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado 11.Disculparse o admitir ignorancia 12.Peticin de cambios en la conducta de otros 13.Afrontamiento de criticas
7.

PROCEDIMIENTO: Identificar reas en las que tiene dificultades: entrevista, autoregistro, observacin, etc. 2. Analizar porque el individuo NO se comporta de esta formal socialmente adecuada.
1.

ETAPA: 1. Desarrollo de un sistema de creencias que mantenga un respeto por los derechos personales y de los otros. 2. Distincin entre conductas asertivas, agresivas y pasivas. 3. Re estructuracion cognitiva de la forma de pensar en situaciones concretas 4. Ensayo conductual de respuestas asertivas en situaciones determinadas.

TECNICAS: Ensayo de conducta Modelado Instrucciones / Aleccionamiento Retroalimentacin y reforzamiento Tareas para la casa Procedimientos Cognitivos

1. 2.

3.
4. 5. 6.

* PUEDE SER APLICADA DE FORMA INDIVIDUAL O EN GRUPO.

CASO
Jorge de 23 aos, acude a terapia ya que un amigo de la infancia lo insta a ir. El amigo reitera estar preocupado por carcter pesimista y aislamiento social de su amigo. Jorge menciona sentirse desalentado sobre su vida. Posee ideas suicidas, pensamiento que para l es aterrorizador y adems se encuentra en conflicto con sus valores religiosos.

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HISTORIA
Tercero de 4 hijos. Padre dominante, autoritario y alcohlico. Deja de beber y agredir fsicamente a sus hijos, pero diriga su rabia y frustracin hacia Jorge. La madre una mujer tranquila y dedicada a proteger a sus hijos. Muchas veces quiso independizarse, pero aun segua viviendo en casa de sus padres. El padre lo atacaba por su falta de ambicin, ya que permaneca mucho tiempo encerrado en su pieza.

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Jorge dependa de sus hermanos y primos para socializar, cuando crecieron experiment una aguda soledad. Tuvo algunas relaciones cortas donde experimentaba gran dependencia y elevadas expectativas por parte de Jorge. La vida laboral era tan poco provechosa como la social. Deseaba estar con otras personas, pero solo aceptaba empleos que lo mantenan en aislamiento.

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EVALUACION INICIAL
Depresion y suicidios son preocupaciones inmeditas. Exprimentaba tristeza, problemas del sueo y de alimentacion. Deficits en varias areas de su vida. El acercamiento a su iglesia fue primordial para mantenerse firme. Se considera que posee depresion, pero no es un suicida activo.

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La inadecuacion social era el factor que mas incidia en la depresion de jorge. Los parientes fomentaban la dependencia emocional Pocos ingresos economicos

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TRATAMIENTO

DESTREZAS SOCIALES DISMINUIDAS

DEPRESION (VIDA AFECTIVA)

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OBJETIVOS
1. 2.

3.

Que su carrera avanzara y vivir de forma independiente. (LP) Disminuir el circulo vicioso de culpa e ira a partir de los encuentros con su padre Aumentar la actividad en dias libres. Acortar tiempo durmiendo en dias libres y levantarse a penas sonara el reloj.
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TRATAMIENTO ESPECIFICO
1. a. b. c. d.

Entrenamiento en destrezas conversacin. Restructuracin cognitiva Adquisicin de respuesta Reproduccin de respuesta Modelado de respuesta

de

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REESTRUCTURACION COGNITIVA La conducta de conversar de conceptualiza como que puede ser aprendida como cualquier otra. Su dominio se logra por medio del aprendizaje de destrezas bsicas en las que se pueden apoyar destrezas ms complejas. El aprendizaje es un proceso activo que implica: prctica, experimentacin en la vida real y valoracin constructiva
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1.

2.

3.

Otro aspecto de la RC es un anlisis completo de problemas de conversacin para discriminar fuentes de necesidad conductuales, emocionales y cognitivas. Se le entreg a Jorge pautas de autovaloracin para completar en casa y traer a sesin, estas incluan interacciones sociales actuales, experiencias gratificantes que esperaba alcanzar mejorando sus destrezas, escala de evaluacin de ansiedad y un inventario de factores cognitivos que influan en su conducta social.

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Los autregistros de Jorge incluan dificultades mltiples. La mayora referida a cogniciones errneas, su pensamiento se caracterizaba por valoraciones negativas, expectativas desastrosas de su rendimiento y desarrollo social, teniendo como resultado una ansiedad intensa que le impeda hablar con otros. El terapeuta actu como modelo y Jorge ejercito la realizacin de cogniciones ms racionales.

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Se trabaj manejo de ansiedad mediante respiracin controlada y repeticin encubierta de encuentros interpersonales satisfactorios. Posteriormente se entren en adquisicin de respuestas: destrezas de observacin y reaccin. Siendo estas la base para la reproduccin de respuestas. Se desarroll modelado de componentes no verbales de la comunicacin : expresin facial, contacto ocular y lenguaje corporal.

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En la sesin 11 Jorge, ya estableca conversaciones con otros, dorma meno en sus das libres y sus episodios depresivos eran menos frecuentes. Tambin se incluy en un proceso de grupo donde se reunan personas con las mismas dificultades, durante 12 semanas. As se inicia el proceso de terminacin. A los 2 meses siguiente deja el domicilio paterno para ir a vivir con un amigo.

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TERMINACION

Jorge estuve en terapia individual y de grupo durante 18 meses. l y el terapeuta estaban de acuerdo que el haba demostrado sus destrezas en el grupo y que era tiempo de hacerlo fuera de sesin.

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