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ASPERGILOSIS PULMONAR

Neumologa Jos Luis Valencia Galaz Abril 2012 Click to edit Master subtitle style

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INTRODUCCIN

Es un hongo. Variedad de infecciones o enfermedades alrgicas dependiendo del hospedero.

Incidencia Se encuentra en espacios abiertos y cerrados, incluyendo hospitales. Principal: Aspegillus Fumigatus

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PRESENTACIN CLNICA
Aspegilosis Pulmonar Invasiva. Aspergiloma

Aspergilosis necrotizante crnica. 6/8/12

Aspergilosis Broncopulmon ar alrgica.

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)


Descrita por primera vez en 1953. Incidencia aumentada en las ltimas 2 dcadas.

MICOSIS EN NECROPSIAS

0.4% 3.1%

API EN NECROPSIAS
50% Pacientes Neutropnicos.

17% 60%

90% Trasplantados con clulas madre

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FISIOPATOLOGIA Infeccin de senos Inhalacin de esporas, llegan al tracto respiratorio bajo. paranasales, tracto gastrointestin Macrfagos Alveolares al o piel. Receptores tipo Toll Receptores Receptores de manosa ligada a dectina-1 leptina Identifican componentes de la pared celular fngica PRODUCCION DE CITOCINAS RECLUTAMIENTO DE NEUTROFILOS

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FACTORES DE RIESGO: Generalidades

INMUNODEFICIENCIA

Neutropenia prolongada (<500/mm3 por > 10 das) Trasplante ( >Pulmn y Clulas madre) Terapia con corticoesteroides prolongada (>3semanas) Enfermedad hematolgica maligna. Quimioterapia Etapas avanzadas SIDA Enfermedad granulomatosa crnica.

Neutropenia: El riesgo se correlaciona con el tiempo de neutropenia. Riesgo aumenta 1% da por las primeras 3 semanas, 4% los siguientes das.

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FACTORES DE RIESGO: Trasplante de clulas madre.

Trasplante alognico (2.315%) GVHD severo Trasplante autlogo (0.5-4%) (III-IV)

El primer pico se produce en el primer mes despus del trasplante Segundo pico: durante el tratamiento de GVHD (78-112 das postrasplantado).

5% a los 2 meses

9% a los 6 meses 10% a 1 ao 11.1% al tercer ao

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Infeccin por citomegalovirus incrementa el riesgo 13%.

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FACTORES DE RIESGO: VIH y SIDA

No es comn en pacientes con HIV con tratamiento antiretroviral. 3.5 personas de cada 1000. Conteo bajo de CD4 (Casi todos los casos) La mitad tena factores de riesgo co-existentes: Neutropenia y terapia con corticoesteroides. Diagnostico: Histopatolgico. Supervivencia: Mxima 3 meses despus del diagnostico. FACTORES DE RIESGO NO CLASICOS: EPOC y PACIENTES ENFERMOS CRITICOS emergente en EPOC: EPOC Avanzado y Terapia Infeccin

corticoesteroidea. Cambios estructurales en el pulmn, uso prolongado de terapia corticoesteroidea, hospitalizacin frecuente, tratamiento antimicrobiano de amplio espectro, procedimientos invasivos, lesiones mucosas, parlisis mucociliar y comorbilidades como DM, alcoholismo y desnutricin. Anormalidades enFALLA surfactante, deficiencias protenicas. MUERTE: el factor RESPIRATORIA PROGRESIVA 6/8/12

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FACTORES DE RIESGO: Pacientes en Cuidado Intensivo Pacientes presentan alta mortalidad sin evidencia de factores de riesgo clsicos. 172 pacientes crticos: 83 API: 60% No tenia riesgos clsicos. EPOC Terapia corticoesteroidea crnica Malignidad no hematolgica Insuficiencia renal crnica Falla heptica DM Infeccin por HIV Enfermedades autoinmunes Malnutricin Quemaduras extensas

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FACTORES DE RIESGO

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MANIFESTACIONES CLNICAS

NO ESPECIFICOS
Simulan bronconeumona

1-Fiebre sin respuesta a


antibiticos. 2-Tos

3-Esputo 4-Disnea 5-Dolor pleural Infartos

pulmonares. 6-Hemoptisis Cavitaciones. Diseminacin hematgena:

PIEL RIONES PLEURA CORAZON ESOFAGO HIGADO

CERBRO Convulsiones Lesiones en forma de anillo Infartos cerebrales Hemorragias 6/8/12 intracraneales

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Resonancia magntica cerebral mostrando lesin en forma de anillo en area parietal izquierda, por desminacin de

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MANIFESTACIONES CLNICAS: TRAQUEBRONQUITIS ASPERGILOSA (ATB)

Trasplante de pulmn SIDA Pacientes con cncer que involucre mediastino. ATB ATB Obstructiva ATB Ulcerativa ATB Pseudomembranosa Se encuentra en la Inflamacin extensiva lnea de sutura del del rbol pulmn trasplantado. traquebronquial y existencia de una membrana que cubre 78% el moco.

Tapones de moco con cantidades abundantes de Aspergillus. No existe inflamacin bronquial macroscpica. Tos, disnea, hemoptisis no frecuente. Colapso por segmentos o lobar. Diagnostico: Broncoscopa y anlisis microscpico. 6/8/12 VENTILACIN MECNICA: ALTA MORTALIDAD

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DIAGNSTICO

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Alto grado de sospecha

Examinacin histopatolgica

Toracoscopa Biopsia abierta de pulmn.

6/8/12 Sirve de exclusin para otros diagnsticos: Malignidad e infecciones

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DIAGNSTICO

Cultivo positivo de Aspergillus

En pacientes inmunocompetentes existe colonizacin sin manifestaciones clnicas

Tipo de husped HSCT, GVHD

Diagnostico Histopatolgico Inflamacin intensa con infiltracin de neutrfilos, mnima necrosis coagulativa. Poca inflamacin, necrosis coagulativa intensa asociado a invasin de capilares por las hifas.

Neutropenicos 6/8/12

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DIAGNSTICO

Hallazgos RADIOLOGICOS

Densidades redondeadas Infiltrados pleurales basales (Micro infartos pulmonares) Cavitaciones Mltiples ndulos con halo.

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TAC mostrando lesin cavitaria en lbulo superior izquierdo (IPA), en paciente postrasplantado con clulas madre.

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DIAGNSTICO

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Broncoscopia con lavado alveolar Deteccin de Galactomannan y Beta D-Glucano.

Componentes de la pared celular GM: Polisacrido que desprende Aspergillus durante el crecimiento. ELISA (Aprobado por FDA) Limitacin: No especifico (Fusarium, Zygomycetes) BAL, LCR, y orina.

PCR

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DIAGNSTICO

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TRATAMIENTO

VORICONAZOL

6mg/Kg 2 veces al da IV (Da 1) 4mg/g 1 vez al da IV (Da 2-6) 200mg 2 veces al da Oral Duracin: Meses a aos. Efectos adversos. Visin borrosa. Fotofobia Percepcin alterada de los colores. Pruebas hepticas alteradas. Reacciones drmicas. TERAPIA ALTERNATIVA: Anfotericina B REFRACTORIO: Voriconazol y itraconazol 6/8/12 TERAPIA DE RESCATE: Equinocandin o

Derivado de Azoles MA: Desmetilacin de ergosterol. Unin aprotenasplasmticas es del 90% Citocromo P450 Biodisponibilidades cercana al 96%. Intravenoso y oral

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TRATAMIENTO

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Requisitos para resolucin de tratamiento: Resolucin clnica y radiolgica. Negativo en estudios microbiologa. Reversin de inmunosupresin.

Rol limitado. Invasin a hueso Quemaduras Abscesos epidurales Hemoptisis masiva, lesiones pulmonares cercanas a los grandes vasos del mediastino. Inmunosupresin continua. Transfusin granuloctica: Considerarse en pacientes neutrnicos.

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ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA


Descrita por primera vez en 1981. Proceso indolente, cavitario,e infeccioso . Progreso lento e insidioso, ocurre en el curso de semanas a meses. Sndrome raro.

FACTORES DE RIESGO:

Individuos de mediana edad y con defensas locales alteradas. Asociado a EPOC, tuberculosis previa, ciruga torcica, radiacin, neumoconiosis, fibrosis qustica, infarto pulmonar o sarcoidosis. Inmunocomprometidos: DM, alcoholismo, enfermedad heptica crnica, terapia con corticoesteroides, malnutricin, enfermedades del tejido conjuntivo.

Difcil diagnostico diferencial con Aspergiloma. No es necesaria una cavidad pre-existente. 6/8/12

ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA


MANIFESTACIONES CLINICAS

Fiebre Fatiga Perdida de peso (1-6 meses de duracin) Tos crnica y productiva. Hemoptisis Algunos: asintomticos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

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ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA


TRATA MIENTO

VORICONAZOL

200mg 2 veces al da por un periodo de 4-24 semanas. Alternativo: Itraconazol Casos severos: Voriconazol o Anfortercina B intravenosos. Considerar reseccin quirrgica.

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ASPERGILOMA

Forma mas comn y conocida. Cavidad pre-existente. Compuesta: Hifas, clulas inflamatorias, fibrina, moco y tejido desbridado.

Tuberculosis Sarcoidosis Bronquiectasia El Aspergiloma tiene movilidad en la Quistes bronquiales cavidad Espondilitis Anquilosante Neoplasia Infeccin pulmonar. MANIFESTACIONES CLINICAS

Asintomaticos (++) Hemoptisis Tos Disnea

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ASPERGILOMA
DIAGNOSTICO

Clnico Radiolgico Serolgico Microbiolgico

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