Tuberculosis en nios

Rodolfo De la Hoz C. MD,MSc

Objetivos

Definiendo infeccin y enfermedad Manifestaciones clnicas Empleo de imgenes Evidencia de contacto o infeccin Diagnstico bacteriolgico/confirmacin Muestras en tb pulmonar Muestras en tb extra-pulmonar Tincin cido alcohol y cultivo Otras tcnicas de laboratorio Manejo de TBC en nios

Tuberculosis en nios
Morbilidad y mortalidad importante a nivel mundial La mayora de los casos de infeccin y enfermedad en nios ocurren en pases en desarrollo Diferencias con los adultos y adolescentes:

Menos signos y sntomas especficos Menos cultivos positivos Mayor riesgo de progresin a enfermedad Riesgo aumentado de diseminacin

Tuberculosis en nios
Considerada evento centinela Dos millones de personas mueren cada ao de tuberculosis. Entre 2002 y 2020 se infectarn 1000 millones de personas Ms de 150 millones se enfermarn 36 millones morirn de TBC. Cada persona con TBC activa no tratada infectar entre 10 y 15 personas cada ao

Tuberculosis

Un individuo se infecta cada segundo. 1% de la poblacin se infecta cada ao. 5-10% de las personas que son infectadas con TBC (pero sin VIH) se enferma en algn momento de su vida. En Europa Oriental y frica, las muertes de TBC estn aumentando despus de casi 40 aos de declive. Por lo que se refiere al nmero de casos, la mayor prevalencia est en el sur-este de Asia.

Razones del resurgimiento

Infraestructura deteriorada de salud pblica Manejo institucional inadecuado de la infeccin Hacinamiento urbano Epidemia de VIH Inmigracin masiva Aumento de casos de TBC multi-resistentes

M tuberculosis

Complejo M tuberculosis (M. tuberculosis, M.

bovis, M. bovis-BCG, M. africanum, M. microti, M. canetti )

Bacilo aerbico, no mvil, no esporulado Pared celular con alto contenido de lpidos Crecimiento lento. Tiempo de generacin 15 a 20 horas Genoma circular de 4.4 Mb Genes que codifican enzimas implicadas en lipognesis y liplisis

M tuberculosis
Tincin cido alcohol resistente Se requieren 10.000 organismos/mL de esputo Test de auramina rodamina Cultivo es el gold estndar Preparacin de muestras de esputo o tejidos. Decontaminacin y licuefaccin: N acetilcisteina en ClNa 1%

Modos de transmisin
El Mycobacterium tuberculosis se transmite por partculas aerotransportadas Miden 1 a 5 m de dimetro La transmisin es influenciada por sus caractersticas (Nmero de bacterias excretado) Tambin por su naturaleza (duracin y cercana de exposicin)

Riesgos de infeccin
La morbilidad por tb en una poblacin se mide tanto por el riesgo de infeccin como por el riesgo de enfermar luego de infectarse. Los nios conllevan un mayor riesgo de enfermedad luego de la infeccin. Edades 15 a 25 aos y ancianos Otros factores son: inculo, estado inmune, alcoholismo, hacinamiento, pobreza, falla renal, SIDA. Grado de reaccin a la PPD. Genticos HLA-DR2 y enfermedad avanzada, alelo DRB1*1501 enfermedad avanzada y falla al tratamiento, DRB1*1502 correlaciona con riesgo disminuido.

Quimioterapia y diseminacin de la infeccin

Los pacientes que reciben tratamiento adecuado en dos semanas se tornan no infectantes El mtodo ms efectivo para el control de la enfermedad es la identificacin de los casos y su oportuno tratamiento.

Inmunologa
Requiere inmunidad celular Multiplicacin de los bacilos en espacio alveolar y macrfagos alveolares. Diseminacin linfohematgena Desarrollo de hipersensibilidad e inmunidad celular CD4 con receptores clulas T que reconocen antgenos presentados en HLA II y se activan formando clonas

Inmunologa
Linfocitos activados producen linfoquinas que atraen, retienen y activan macrfagos en el sitio de infeccin Los macrfagos activados acumulan enzimas lticas y metabolitos reactivos y secretan factores reguladores TNF-, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor- transformador del crecimiento y factor de crecimiento de fibroblastos, los que unidos con protenas secretadas por linfocitos (interferon-, factor inhibitorio de la migracin) determinan el tipo de lesin y la respuesta clnica. Activacin de LT CD8 citotxicos Reactividad tuberculnica 3 a 9 semanas luego de ocurrida la infeccin

Patognesis

Partculas infecciosas alcanzan reas pulmonares aireadas donde inician la multiplicacin. Macrfagos alveolares son destruidos Llegada de linfocitos y monocitos: desarrollo de neumonitis Diseminacin linfohemtica y localizacin en otros rganos. Desarrollo de hipersensibilidad e inmunidad celular

Patognesis
Formacin del complejo primario. Foco de Ghon y ganglio de drenaje. Complejo de Ranke: calcificacin del sitio inicial y del ganglio mediastinal El inicio de hipersensibilidad puede asociarse a eritema nodoso o queratoconjuntivitis flictenular. Progresin del foco primario: adenopatias y atelectasias por colapso bronquial; erosionar un bronquio y diseminacin a otros sitios del pulmn. Formas miliares. Meningitis.

ADENOSINE DEAMINASE ACTIVITY IN CEREBRO-SPINAL FLUID FOR DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS MENINGITIS* Rajendra Prasad, Anil Kumar, B.K. Khanna, P.K. Mukerji, S.K. Agarwal, A. Kumar and V.M.L. Srivastava Table 1. Comparison of CSF ADA levels in different groups

CSF ADA level IU/L

Group A Tuberculous meningitis No. of cases 29 Mean SD 6.43 1.93 Range 3.33-9.84

B Pyogenic meningitis
C Aseptic meningitis D Controls

15
12

1.89
0.90 20

0.91
0.45 0.64

0.48-4.44
0-1.44 0.57 0-1.55

A vs B t = 8.42, d.f. = 42, p < 0.001

A vs C t - 9.57, d.f. = 39, p < 0.001 A vs D t = 12.76, d.f. - 47, p < 0.001 Ind. J. Tub., 1991, 38, 99

Tuberculosis en nios
EXPOSICIN INFECCIN

ENFERMEDAD

LA PROGRESION DE INFECCION RECIENTE A ENFERMEDAD PUEDE SER RAPIDA CON UN CORTO PERIODO DE INCUBACIN

PROGRESION A ENFERMEDAD

INFECCIN

ENFERMEDAD

Desnutricin Esteroides

HIV

Tuberculosis

Infeccin Asintomtica

Tuberculosis primaria

Resultados de la diseminacin linfohemtica

Progresin a enfermedad
El riesgo de desarrollar enfermedad ocurre muy poco tiempo despus de producida la primoinfeccin y disminuye con el transcurrir del tiempo El mayor riesgo de desarrollo de enfermedad se produce en nios menores de 5 aos. La inmunosupresin como un factor de riesgo independiente de la edad.

Riesgo anual de desarrollo de enfermedad tuberculosa en individuos infectados (PPD positiva) y enfermedad de base
Riesgo Anual 3 10% VIH Convertidores PPD 2 5% Inmunosupresin 2 4% 1% Drogadiccin IV 1% E Renal terminal 0.3% Diabetes Sin factor de riesgo 0.01 0.1% GRUPO

Progresin a enfermedad
La edad como un factor que define el tipo de complicacin. La meningoencefalitis ocurre con mayor frecuencia en menores de 2 aos En menores de 5 aos la linfadenopatia perifrica es frecuente (65-70% son de localizacin mediastinal) El derrame pleural es ms comn en adolescentes

Diagnstico de infeccin tuberculosa

El diagnstico de infeccin recae en la demostracin de respuesta inmune en un paciente asintomtico y con rx de trax normal.

Determinacin de inmunidad en TB
Prueba

determina la reaccin de hipersensibilidad. Prueba de Mantoux Pruebas de multipuncin

Pruebas

in vivo: tuberculina (PPD)

produccin de interfern gama en sangre del paciente a estudio, luego de incubacin con antgenos especficos del bacilo.

in vitro: Determinan la

Tuberculina

5 U. PPD Tween 80. intradrmica Positiva: > 10 mm induracin 90% de infeccin. >15 mm 100% Refuerzo Falsos positivos: infeccin por mycobacterias no tb. Falsos negativos: desnutricin, enfermedades virales, enfermedades reticuloendoteliales, uso de esteroides. Prueba contralateral

Pruebas de tuberculina

Prueba de Mantoux: emplea un antgeno estandarizado que contiene 5 unidades de tuberculina de derivado proteico purificado aplicado intradrmicamente

Pediatrics 93:131. 1994

(Foto: Greg Knobloch | CDC)

Pruebas de multipuncin (PMP)

RAPIDA Y FACIL APLICACION

APLITEST (PARK DAVIS) TINE (Lederle biologicals): Pas metlicas recubiertas con antgeno seco PPD. MONOVAC TEST (Connaught laboratories) Nueve pas plsticas con tuberculina vieja lquida.

Prueba de tuberculina: Cando

Personas en contacto con pacientes con enfermedad TBC pulmonar o larngea. Pacientes con infeccin VIH. Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de TBC antigua curada, pero que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.

Prueba de tuberculina: Cando

Personas con factores de riesgo para TB como diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crnica grave, neoplasias hematolgicas, cncer de cabeza y cuello, gastrectoma, sndrome de malabsorcin crnica o bajo peso. Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones asilos de ancianos, centros de deshabituacin de toxicmanos. Personas procedentes de reas del mundo con incidencia elevada de TBC.

Interpretacin de la prueba de tuberculina

No hay diferencia en la lectura de la reaccin tuberculnica entre las 48 horas y las 72 horas.
Gopi PG, Vasantha M, Kolappan C, Narayanan PR (2007) Comparison of tuberculin reaction sizes at 48 and 72 hours among children in Tiruvallur district, South India. Indian J Tuberc 54:152156

Prueba de tuberculina y vacuna BCG

La vacunacin con BCG no es una contraindicacin para la aplicacin de la prueba tuberculnica. Las recomendaciones para considerar una prueba de Mantoux como positiva, son las mismas, independientemente del antecedente de vacunacin Algunos individuos vacunados nunca tendrn una prueba positiva; en los que reaccionan el tamao de la induracin es frecuentemente <10 mm y se debilita luego de 3 a 5 aos.

Ped. Infect. Dis. J. 1983, 2:446-451

Interpretacin de la prueba de tuberculina en nios

British Thoracic Society 1 10 UT PPD en 0.1 ml 514 mm sino vacunado con BCG World Health Organization 5 UT PPD-S en 0.1 ml (alternativa 2 UT PPD RT23) 5 mm si uno de los siguientes: Nio HIV positivo Desnutricin severa American Academy of Pediatrics 3 5 UT PPD en 0.1 ml 5 mm si uno o ms de los siguientes: Nio en contacto estrecho con caso conocido o sospechoso de TB Nio con sospecha de enfermedad TB (clnica y/o rx) Nio con inmunosupresin o en tratamiento inmunosupresor. 10 > mm si uno o ms de los siguientes: Nio en riesgo de enfermedad diseminada (<4 aos, condicin mdica) Nio en poblacin de alto riesgo >15 mm Nio >4 aos sin ningn factor deriesgo

>15 mm si vacunado con BCG

10 mm para todos los nios estn o no vacunados con BCG

Adaptado de Eur J Pediatr (2009) 168:12851290

3. Pediatrics 93:131134; 1994 1.Thorax 53:536548; 1998 2.WHO (2006) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. WHO/FCH/CAH/2006.7

Nuevas pruebas para deteccin de infeccin latente

Miden la respuesta celular del huespd en muestras de sangre total. Quantiferon-TB (QFT) test (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) cuantifica la liberacin de interfern gama liberado de los linfocitos luego de incubacin una noche con PPD Enzyme-linked immunospot (ELISPOT) detecta la respuesta de linfocitos a antgenos de M tb.

Problemas de las PMP

1.

2.

Pediatrics 93:131. 1994

Imposibilidad para estandarizar la cantidad de antgeno introducido en la piel, lo que no permite su uso como prueba diagnstica. Requiere posteriormente una prueba de Mantoux Fenmeno de refuerzo: aumenta con la edad, es mayor en reas geogrficas donde predominan Mycobacterias no tuberculosas o en nios que se han vacunado con BCG

Problemas de las PMP

3. Sensibilidades muy variables en diferentes estudios: falsos positivos 10 a 15% y falsos negativos 10 a 30% 4. Incidencia de la infeccin y enfermedad sobre los resultados debe ser considerada Conclusin: No deben utilizarse para el diagnstico y su empleo debe ser muy restringido, sino eliminado.

Pediatrics 93:131. 1994

Adenosin deaminasa
Catabolismo de las purinas
1. Incremento de ADA indica proliferacin y diferenciacin de linfocitos
2. Aumento en enfermedades en las que interviene la inmunidad celular

Diagnstico de enfermedad
En adultos: Signos y sntomas Cambios radiolgicos Frotis directo Cultivo, si se dispone o tcnicas de cidos nucleicos

En nios:
El diagnstico es complicado por la naturaleza paucibacilar de la enfermedad y ello tiene implicaciones sobre la clnica y en menor probabilidad de identificacin bacilar.

Diagnstico de enfermedad TBC en nios

Clnica compatible Imgenes sugestivas Contactos Diagnstico bacteriolgico (confirmatorio)

Muestras en TBC pulmonar Muestras en TBC extra-pulmonar Tincin cido alcohol resistente y cultivo Otras tcnicas

Manifestaciones clnicas

Manifestaciones clnicas
Tos persistente Neumona que no mejora con tratamiento mdico adecuado Prdida de peso o falla para ganarlo Fiebre de origen desconocido, intermitente y de bajo grado Linfadenopatas, especialmente en cuello, no dolorosas Sudoracin nocturna

Imageneologa

Radiografa de trax

LINFADENOPATIA HILIAR O MEDIASTINAL Y CAMBIOS EN EL PARENQUIMA: HIPERINFLACIN SEGMENTARIA, ATELECTASIA, DERRAME, CONSOLIDACIN

Tomografa Ultrasonido Resonancia nuclear magntica

Las imgenes, al inicio del estudio, deben ser tan bsicas como sea posible.

Recomendaciones para el uso de las imgenes

Para el estudio de TBC pulmonar comience con una radiografa de trax. Para TBC intracraneana inicie el estudio con una TAC. Para TBC abdominal empiece con un ultrasonido.

Pediatr. Radiol. 2004; 34:861

Evidencia de un contacto tuberculoso (infeccin)

Clinical and Radiological Analysis of Children and Adolescents With Tuberculosis in Bahia, Brazil

This study included 275 TB patients aged 1 to 15 years seen between January 1990 and November 2001. A history of contact with TB was found in 63.9%, most frequently among children under 5 years old.

El antecedente de contacto con un adulto con TBC es una dato importante en el estudio de infeccin de un nio. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2003;7(1):73-81

EL NIO COMO UN CASO INDICE DE LA ENFERMEDAD (CENTINELA)

Importancia de la identificacin de los adultos enfermos

Todo nio en contacto con un adulto tuberculoso deber recibir tratamiento con isoniazida hasta que se descarte su enfermedad. En un nio en contacto con un adulto enfermo, si su prueba de PPD es negativa, deber recibir INH y repetir la prueba 3 meses despus. Si la prueba persiste negativa y no hay una condicin de anergia se considerar no infectado y se podr suspender la medicacin, siempre y cuando el adulto ya est en tratamiento y con baciloscopias negativas.

Emerg Infect Dis 1995, 1:115-23

Importancia de la identificacin de los adultos enfermos

En los nios menores de 5 aos de edad, las

formas severas de TBC pueden ocurrir en los primeros 3 meses de producida la infeccin.
to children. Am J Public Health 1986;76:26-30.)

(Nolan RJ Jr. Childhood tuberculosis in North Carolina: a study of the opportunities for intervention in the transmission of tuberculosis

Entre un 40% a 50% de los nios con infeccin tuberculosa no tratada desarrollarn enfermedad en el trmino de uno a dos aos
Emerg Infect Dis 1995, 1:115-23

Importancia de la identificacin de los adultos enfermos

Entre un 40% a 50% de los nios con infeccin tuberculosa no tratada desarrollarn enfermedad en el trmino de uno a dos aos (Steiner P, Rao M, Victoria MS,
et al. Persistently negative tuberculin reactions: their presence among children culture positive for M.

tuberculosis. Am J Dis Child 1980;134:747-50.)

Emerg Infect Dis 1995, 1:115-23

Utilidad de los puntajes para el diagnstico

Aislamiento de BK Biopsia positiva Combe positivo Prueba teraputica Tuberculina positiva Clnica Rx sugestivos Interpretacin: 1- 4 dudos

4 4 2 2 1 1 1

5 ms= tbc

Evaluation of a proposed diagnostic scoring system for pulmonary tuberculosis in Brazilian children
C. C. SantAnna, C. T. S. Orfaliais, M. de F. P. March, M. B. Conde INT J TUBERC LUNG DIS 10(4):463465. 2006

Puntaje
c l i n i c a

fiebre o fatiga, tos productiva, prdida de peso, sudoracin nocturna >2 semanas a pesar de antibiticos no especficos.
Sntomas respiratorios que mejoran espontneamente o con antibiticos no especficos No sntomas o sntomas menores de dos semanas

+15

10

Evaluation of a proposed diagnostic scoring system for pulmonary tuberculosis in Brazilian children
C. C. SantAnna, C. T. S. Orfaliais, M. de F. P. March, M. B. Conde INT J TUBERC LUNG DIS 10(4):463465. 2006

Puntaje
Adenopata hiliar o patrn miliar Infiltrados que no mejoran > 2 semanas o empeoramiento a pesar de tratamiento antibitico no especfico adecuado Infiltrados <2 semanas con o sin cavitacin

+15

Rx trax

5 0

Normal

Evaluation of a proposed diagnostic scoring system for pulmonary tuberculosis in Brazilian children
C. C. SantAnna, C. T. S. Orfaliais, M. de F. P. March, M. B. Conde INT J TUBERC LUNG DIS 10(4):463465. 2006

Puntaje
Contacto Contacto estrecho < 2 aos reciente con No o contacto ocasional adulto con TBC BCG> 2 aos o no BCG, PPD 10 mm BCG y PPD

+10

0
+15 +15 +5 0

BCG<2 aos; PPD>15 mm

Independiente de BCG, PPD 5 9 mm PPD< 5 mm

Desnutricin
Estado Nutricional No desnutricin

+5 0

Evaluation of a proposed diagnostic scoring system for pulmonary tuberculosis in Brazilian children
C. C. SantAnna, C. T. S. Orfaliais, M. de F. P. March, M. B. Conde INT J TUBERC LUNG DIS 10(4):463465. 2006

Interpretacin del puntaje

> 40 >30 <30

Probable Posible Improbable

Con un punto de corte >40, la sensibilidad fue de 58% y la especificidad del 98%, similar a la del BK en esputo para adultos. Un 42% de los casos confirmados no fueron diagnosticados. En sitios de alta prevalencia de TBP el reducir el punto de corte a 30, aumenta la sensibilidad del 58% al 89%, pero puede compensar la disminucin en la especificidad del 98 al 86%

Muestras en TBC pulmonar

Aspirado gstrico en menores de 6 aos, idealmente 3 muestras en das consecutivos. La muestra se debe neutralizar con NaCO3 al 10% si la decontaminacin para el cultivo no se puede realizar antes de 4 horas El aspirado gstrico es tan efectivo como el aspirado broncoalveolar (Arch Dis

Child, 2007;92:446)

Detection of Myobacterium tuberculosis in nasopharyngeal aspirate samples in children. Lancet 1998,352:1681

Informe de resultados para escala semicuantitativa

(-) No se observan bacilos o microbios cido-alcohol resistentes, en 100 campos microscpicos observados en diez minutos de observacin. (+) Menos de un bacilo o microbio cido-alcohol resistente por campo, en 100 campos microscpicos observados. (++) Uno a diez bacilos o microbios cido-alcohol resistentes por campo, en 50 campos microscpicos observados. (+++) Se observan ms de 10 bacilos o microbios cido-alcohol resistentes por campo, en 20 campos microscpicos observados.

Informe de incremento de casos de tb (2800%) Treinta y dos casos, 29 nuevos y 3 recadas 18 (52%) fueron captados por estudio de contactos. 69% tenan Combe positivo. 20 casos pertenecan a 4 familias.

Castiblanco C, Vera N, Gmez L, Ribn W. Brote de tuberculosis pulmonar en el municipio de Astrea, departamento del Cesar, Colombia 2006. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2006:11:313-9.

Tabla 3. Distribucin de los casos (n = 32) segn sintomatologa reportada

Sntoma S No Sin dato

Tos
Expectoracin Sudoracin Adinamia Disnea Anorexia Mareo Hemoptisis Epigastralgia Alteraciones visuales Artralgia

56%
53% 31% 13% 12,5% 9% 9% 7% 7% 6% 6%

3,1%
6% 28% 47% 47,9% 50% 88%

41%
41% 41% 40% 40,6% 41% 3% 93% 93%

91% 91%

3% 3%

Vmito

6%

53%

41%
41%

Nuseas 6% 53% Fuente: Tarjetas individuales de tratamiento de tuberculosis.

Inf Quinc Epidemiol Nac. 2006:11:313-9.

Incidencia de TB estimada por OMS/OPS para los pases de Latinoamrica.

Incidencia <24/100.000 24-49/100.000

Pases
Chile, Costa Rica, Cuba, Mxico, Uruguay Argentina, Colombia, Panam, Venezuela Brasil, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Repblica Dominicana, Surinam

50-99/100.000

>100/100.000

Bolivia, Ecuador, Guyana, Hait, Per

Tasa de incidencia notificada de la tuberculosis, Colombia 1970-2008

PLAN ESTRATGICO COLOMBIA LIBRE DE TUBERCULOSIS 2010 2015 PARA LA EXPANSIN Y FORTALECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA ALTO A LA TB

TRATAMIENTO

Tratamiento de tuberculosis
Drogas

de primera linea: INH, RFM,PZM, etambutol. Drogas de segunda linea:estreptomicina, kanamicina, capreomicina,etionamida, cicloserina, ciprofloxacina, ofloxacina, rifabutin Mutantes 1x106 1 x 108 Terapia combinada

FRMACO Isoniazida Rifampicina

Diaria

2 veces semana

por 3 veces semana

por

5 mg/ kg (max. 300 15mg/kg mg) 900mg) 10 mg/kg 600mg) (max. 10mg/kg 600mg)

(max. 15 mg/kg (max.900mg) (max. 10 mg/kg (max.600mg)

Pirazinamida

30-35 mg/kg 2.5-3.5gr <50 kg: 1.5gr < 50 kg: 2.5gr 51-74 kg : 2gr 51-74 kg: 3gr >75 kg:2.5gr >75 kg: 3.5 gr

2-3 <50 kg: 51-74 kg: >75 kg: 3 gr

gr 2gr 2.5gr

Etambutol Estreptomicina

15mg/kg 0.75-1 gr

50mg/kg 0.75-1 gr

30mg/kg 0.75-1 gr

Frmacos

Efectos adversos Hepatitis, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, fiebre, vrtigo, convulsiones, psicosis, ataxia, neuritis ptica, agranulocitosis, ginecomastia... Hepatitis, reaccin de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, fiebre, trombocitopenia, interaccin medicamentosa, nefritis intersticial, sndrome gripal... Hepatitis, , hiperuricemia, fotosensibilidad, vmitos, artralgias, hipersensibilidad cutnea

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Neuritis retrobulbar, artralgias, hiperuricemia, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, trombocitopenia.

Toxicidad auditiva, vestibular y renal

Estreptomicina

CATEGORA

GRUPO DE EDAD < 35 AOS

GRUPO DE EDAD > 35 AOS

independientemente de la edad Tratar a todas las si PT 10 mm ( 5 mm si personas Con factores contacto reciente de pacientes de riesgo con TB, infeccin VIH, o evidencia Rx de TB antigua)

Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT 10 mm ( 5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infeccin VIH, o evidencia Rx de TB antigua)

Sin factores de riesgo Grupo de alta Tratar si PPD 10mm incidencia

No tratar

Sin factores de riesgo Grupo de baja Tratar si PPD 15mm incidencia

No tratar