DIABETES MELLITUS

JULIO LOPEZ ORTIZ ENDOCRINOLOGO HOSPITAL IV ESSALUD

DM: IMPORTANCIA
ALTA PREVALENCIA - Estilos de vida - Migraciones - Envejecimiento de la poblacin MANIFESTACIONES TARDIAS DISCAPACITANTES MUERTE CV: 70%

LA DIABETES MELLITUS ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Y POR LO TANTO DEBE ENFATIZARSE EN LA PREVENCION DE ESTA ENFERMEDAD

DEFINICION
DESORDEN METABOLICO DE MULTIPLES ETIOLOGIAS CARACTERIZADO POR HIPERGLICEMIA CRONICA, RESULTANTE DEL DEFICIT DE LA SECRECION Y/O FUNCION DE LA INSULINA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO NORMAL AYUNAS 2H POSTCARGA AZAR + SINTOMAS

< 100

< 140

Hiperglicemia 100 - 125 de ayuno Intolerancia a 140 - 199 la glucosa Diabetes Mellitus

126

200

200

CLASIFICACION
DM

TIPO 1 DM TIPO 2 OTROS TIPOS DM GESTACIONAL

OTROS TIPOS
a) b) c) d) e) f) g)

h)

Defectos genticos en clulas b Defectos genticos en la accin de Ins Enfermedades del pncreas Endocrinopatas Frmacos Infecciones DM mediadas por inmunidad Otros defectos genticos especficos: Turner, Down, Klinefelter

DM TIPOS Y ETAPAS
ETAPAS NORMOGLICEMIA

HIPERGLICEMIA

TIPOS DM 1 DM 2 Otros DMG

Regulacin Intolerancia DIABETES MELLITUS normal de la a glucosa No Requiriente Requiriente glucosa HiperInsulinopara para glicemia de requiriente control sobrevivir ayuno

DM TIPO 2: TAMIZAJE
EDAD > 45 OBESIDAD (IMC 27) ANTECEDENTES FAMILIARES PA 140/90 TG 150 o HDL < 35 MACROSOMIA FETAL DM GESTACIONAL

DM: PRESENTACION
POLIDIPSIA POLIURIA PERDIDA DE PESO POLIFAGIA VISION BORROSA ASINTOMATICA MANIFESTACION TARDIA

 MANIFESTACIONES

TARDIAS
COMPLICACIONES

AGUDAS

DM: METAS DE CONTROL METABOLICO

NIVEL NORMAL ADECUADO ADMISIBLE INADECUADO

RIESGO GLICEMIA BASAL GLICEMIA 2H PP HBA1C < 110 < 140 <6

BAJO < 126 < 180 <7

MODERADO 126 - 140 < 180 7 -8

ALTO > 140 > 180 >8

DM: METAS DE CONTROL CLINICO Y BIOQUIMICO

NIVEL
LDLc HDLc TG IMC PAs PAd

ADECUADO
< 100 > 50 < 150 19-24,9 < 130 < 80

ADMISIBLE INADECUADO
100-129 40-50 150-200 25-26,9 < 140 < 90 130 < 40 200 27 140 90

DM: MANEJO INTEGRAL

Educacion diabetolgica Tratamiento no farmacolgico Control glicmico Prevencin del riesgo cardiovascular Deteccin y tratamiento de complicaciones microvasculares

EDUCACION DIABETOLGICA
Asegurar la adherencia al tratamiento Lograr un buen control metablico Mejorar la calidad de vida Propiciar el autocuidado del paciente Involucrar a la familia Evitar la enfermedad en el ncleo familiar

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
I) REGIMEN DIETTICO: Fraccionado Pueden usarse edulcorantes Consumo de sal moderada: Na < 3g Limitar consumo de alcohol Mayor consumo de fibra soluble: 50g/d

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Valor Calrico Total: peso ideal Composicin: Carbohidratos: 50% Grasas totales: 35%(saturadas < 7%, poliinsaturadas >10%, monoinsaturadas >20%) Protenas: 15% Colesterol: < 200mg/da

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
II) EJERCICIO: Todo actividad fsica que produzca un mayor consumo de caloras Planeado, estructurado y repetitivo Objetivo cambiar el hbito sedentario Tipo aerbico, individualizado

ANTIDIABETICOS
CLASE GRUPO
SULFONILUREAS

MECANISMO DE ACCION
Estimula liberacin de Insulina Estimula liberacin de Insulina Aumenta afinidad de Insulina por su receptor

INSULINOSECRETOR

METIGLINIDAS (Nateglinida) BIGUANIDAS

ANTIHIPERGLICEMIANTE
INCRETINOMIMETICOS

INHIBIDORES DE LA aGLUCOSIDASA (Acarbosa) INHIBIDORES DE LA DPP4 ANALOGOS DE GLP-1

Retrasa la absorcin de carbohidratos Estimulan secrecion de insulina dependiente de Insulina Retrasan vaciamiento gastrico Inhiben secrecion de glucagon

HGO: SULFONILUREAS
Riesgo: Hipoglicemia Administracin: Preprandial Metabolismo: Heptico Excrecin: Biliar/renal Provocan aumento de peso Contraindicacin: insuficiencias renal o heptica

HGO: SULFONILUREAS
SU TOLBUTAMIDA CLORPROPAMIDA GLIBENCLAMIDA GLICLAZIDA GLIPIZIDA GLIMEPIRIDA NOMBRE EFECTO DOSIS COMERCIAL horas mg RASTINON DIABINESE GLIDIABET DIAMICRON MINIDIAB AMARYL OTROS BENEFICIOS

6 24-72 18-24 8-20 16-24 24

1000 250 5 160 5 2-4

No acta en miocardio

Antioxidante, Antiplaquetario No acta en miocardio

HGO: MEGLITINIDAS
Estimulan secrecin temprana de Insulina Accin rpida y vida media corta Actan sobre glicemia postprandial Menor riesgo de hipoglicemia Puede administrarse en insuficiencia renal o heptica Nateglinida, Repaglinida: 120mg.

METFORMINA
Frmaco de primera eleccin No hipoglicemia en monoterapia RAM: Sntomas digestivos Acidosis Lctica: Infrecuente Precaucin en ancianos Dosificacin progresiva: Hasta 2550mg

METFORMINA

Contraindicaciones: Insuficiencias renal, heptica o cardiaca Estados hipoxmicos Alcoholismo crnico Dficit de vitamina B12 Situaciones potencialemente graves: cirugia, sepsis, medios de contraste

ACARBOSA
Disminuye glicemia postprandial Poco eficaz No hipoglicemia en monoterapia RAM: flatulencia, diarrea Contraindicaciones: IRC, cirrosis, enfermedades digestivas Glucobay 50mg

INSULINA: INDICACIONES
Diabetes mellitus tipo 1 Complicaciones agudas Requerimiento transitorio por problemas intercurrentes Falla de celula b: - Incapacidad para alcanzar control metablico, a pesar de recibir dosis mximas de 2 ADO (1 insulinosecretor)

TIPOS DE INSULINA
TIPO
LISPRO REGULAR NPH GLARGINA

INICIO
10min 0,5-1 1-2 1-2

PICO
1 2-4 8-12 -

DURACION
4 6-8 18-24 24

INSULINOTERAPIA: PAUTAS
Dosis de inicio: 0,2UI/kg/dia Titulacin progresiva de dosis Reajuste de dosis previo control glicmico Esquemas ms agresivos requieren monitoreo mas frecuente

SECRECION FISIOLOGICA DE INSULINA

INSULINA: ESQUEMAS
ESQUEMAS NOCTURNO ANTES DEL ANTES DEL ANTES DE DESAYUNO ALMUERZO LA CENA NPH

NPH
CONVENCIONAL R

50-100%
30% NPH + R (50-70%) REGULAR (20-30%)

40% REGULAR (20-25%)

0-50%
30% NPH + R (30-50%) NPH + R (45-60%)

CONVENCIONAL INTENSIFICADO INTENSIVO

INSULINA: ESQUEMAS

INSULINA: RAM
HIPOGLICEMIA Insulinorresistencia, alergias Lipodistrofias, equimosis, infeccin

INCRETINAS
Secretagogos de insulina Retraso de vaciamiento gstrico Inhiben el apetito Regeneracion de celulas b

NUEVOS TRATAMIENTOS
Agonistas GLP-1: Exenatide, Liraglutide Inhibidores DPP-4: Sitagliptina, Vildagliptina Agonistas de Amilina: Pramlintide

MANEJO DE GLICEMIA EN DM2

DM: MANEJO DE GLICEMIA

INESTABILIDAD CLINICA Deshidratacin, hipovolemia o sensacin de estar agudamente enfermo PASO 1 Medidas no farmacolgicas + Metformina PASO 2 Asociacin de ADO PASO 3 Insulinoterapia

DM: MANEJO DE GLICEMIA

Determinar paso con el cual debe iniciarse el tratamiento La reevaluacin del tratamiento debe establecerse en plazos prudenciales Puede aumentarse o disminuirse el nivel del tratamiento segn la respuesta

PASO 1 Cumple metas?

SI IGUAL

DM: MANEJO DE GLICEMIA

NO
PASO 2 Cumple metas? NO PASO 3 SI IGUAL

DM: MANEJO DE GLICEMIA

DM PREVIA QUE NO ALCANZA METAS TRAZADAS O DM DEBUT

< 240

Glicemia

> 240

DM: MANEJO DE GLICEMIA

Glicemia < 240

PASO 1

DM: MANEJO DE GLICEMIA

Glicemia > 240
Paciente clinicamente inestable o ha perdido peso rpidamente? NO

SI
NO PASO 3

PASO 2 Cumple metas?

CONTROL GLICEMICO: BENEFICIOS

PARAMETRO Glicemia < 108 Glicemia < 270 REDUCCION

OBJETIVOS FINALES IMA MICROALBUMINURIA

40,9

46,0

12

14,7 23,0

17,4 34,2

16 33

EVENTOS POR 1000 PACIENTES AO UKPDS 33 Lancet 1998; 352:837-853

CONTROL GLICEMICO: INCONVENIENTES

RIESGO: HIPOGLICEMIA PUEDE RESULTAR INCOMODO TRATAMIENTO COSTOSO REQUIERE DEDICACION

METAS DE TRATAMIENTO Y CONTROL INDIVIDUALIZADOS

EDAD AL DEBUT ESTADO DE SALUD EXPECTATIVA DE VIDA NIVEL SOCIOCULTURAL

PREVENCION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

SUSPENDER TABAQUISMO ACIDO ACETILSALICILICO CONTROL DE OBESIDAD CONTROL DE HTA CONTROL DE HIPERLIPIDEMIA

EFECTO DEL CONTROL DE HTA EN DM TIPO 2

PARAMETRO
MORTALIDAD RELACIONADA A DM DCV

PA<150/85
13,7 6,5

PA<180/105
20,3 11,6

REDUCCION
32 44

ENF MICROVASCULAR
ICC PROGRESION DE RETINOPATIA

12,0
3,6 34,0

19,2
8,1 51,3

38
56 34

EVENTOS POR 1000 PACIENTES AO UKPDS 38 BMJ 1998; 317:703-713

DM: CONTROL DE HTA

META: PA 130/80 IECA: Primera linea Microalbuminuria: IECA o ARA Alternativamente: Calcioantagonistas no dihidropirimidinicos Otros: complementariamente

DM: CONTROL DE HIPERLIPEMIA

DM: Riesgo 20% en 10 aos Equivalente coronario META: LDL < 100 Estatinas o Ezetimibe: hipercolesterolemia o dislipidemia mixta cido nicotnico o fibratos: hipertrigliceridemia

DETECCION Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES

EVALUACION OFTALMOLOGICA - DM: Mayor riesgo de patologas oftlmicas DETECCION DE MICROALBUMINURIA - Inicio precoz de IECA, aun en normotensos - Macroalbuminuria: PA < 120/75 EVALUACION PODOLOGICA - Identificacin del pie en riesgo - Medidas preventivas

MUCHAS GRACIAS

DOSIS INICIAL DE INSULINA EN DM TIPO 2