Hormona paratiroidea, calcitonina, metabolismo del calcio y fosfato

Papeles del calcio en el organismo

Contraccin del msculo cardiaco, liso y esqueltico. Coagulacin de la sangre Excitabilidad neuromuscular Secrecin (exocitosis) Calcemia normal: 9.4 mg/dL (2.4 mM/L)

CALCEMIA NORMAL
8,5 a 10,5 mg/dL (2.12 a 2.62 nM) Corregir segn albuminemia Calcio importante en funciones celulares:
Mitosis, adhesividad, membrana celular Sececin de protenas, actividad enzimtica Contractilidad muscular, conduccin nerviosa Metabolismo glucdico Coagulacin

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Distribucin del calcio en el organismo

0.1% en el liquido extracelular 1% al interior de la clula 98.9% en los huesos

Distribucin del fosfato en el organismo

85% en los huesos 14% intracelular 1% en el liquido extracelular

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Calcio plasmtico
41% - combinado con las protenas plasmticas (no-difundible) 9% - difundible pero acoplado con aniones plasmticos 50% - calcio difundible ionizado, responsable de las acciones principales del calcio.

Fosfato inorgnico plasmtico

Se encuentra en dos formas: H2PO4- (0.26 mM/L) y HPO42- (1.05 mM/L) que forman parte del sistema amortiguador fosfato. Se expresa tambin como concentracin de fsforo: 3-5 mg/dL.

FORMULA DE CORRECCION:
41% est unido a protenas, 9% a complejos difusibles y 50%

forma inica

Calcemia corregida = calcemia + (4 albuminemia g/dl) x 0.8

Rol de calcio inico:

No indispensable en la mayora de las situaciones til en paciente critico

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Efectos d los cambios de la concentracin del calcio plasmtico Efectos de la hipocalcemia Aumento de la permeabilidad de la membrana para los iones de sodio Aumento de la excitabilidad del sistema nervioso central convulsiones Aumento de la excitabilidad del sistema nervioso perifrico tetania
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Hypocalcemic tetany in the hand, called carpopedal spasm.

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CLASICOS SIGNOS

Signo de Chvosteck

Signo Trousseau inducido: Inflando el manguito 10 Hg. sobre PAS por 3 min.

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Efectos de los cambios de la concentracin del calcio plasmtico Efectos de la hipocalcemia La tetania se manifiesta cuando la calcemia disminuye de 9.4 mg/dL hasta 6 mg/dL. Valores de la calcemia menores a 4 mg/dL son mortales y producen:
Hipocoagulabilidad Dilatacin del corazn Aumento de la permeabilidad de la membrana Variaciones de la actividad enzimtica

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Efectos d los cambios de la concentracin del calcio plasmtico Efectos de la hipercalcemia (12-15 mg/dL) Disminucin de la excitabilidad neuromuscular Disminucin del intervalo Q-T del EKG Estreimiento y perdida de apetito por disminucin de la actividad motora del tubo digestivo Cuando la calcemia es mayor de 17 mg/dL los cristales de fosfato de calcio se depositan en todos los tejidos.

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Absorcin y excrecin intestinal de calcio y fosfato

Ingesta diaria de calcio y de fosfatos = 1 g/da. La absorcin intestinal de Ca2+ es de 350 mg/da. El resto de 650 mg/da se eliminan a travs de las heces. La vitamina D favorece la reabsorcin del calcio. Se pierden por va intestinal 250 mg Ca2+/da (secreciones digestivas). Perdidas digestivas totales de Ca2+ = 900 mg/da. Casi todo el fosfato intestinal se absorbe (excepto el que se acopla y elimina con el Ca2+).

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Overview of calcium exchange between different tissue compartments in a person ingesting 1000 mg of calcium per day. Note that most of the ingested calcium is normally eliminated in the feces, although the kidneys have the capacity to excrete large amounts by reducing tubular reabsorption of calcium.
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Reabsorcin y excrecin renal de calcio y fosfato

Se eliminan 100 mg Ca /da a travs de la orina. Solo el calcio ionizado filtra a nivel renal. 99% del Ca filtrado se reabsorbe.
2+ 2+

90% en los tubulos proximales y asa gruesa de Henle 9% en los tubulos distales como funcin de la calcemia La disminucin de la calcemia aumenta la reabsorcin del calcio y el
aumento de la calcemia la disminuye.

La excrecin renal de fosfato depende de su concentracin plasmtica

Cuando la fosfatemia esta elevada el rin elimina grandes cantidades de fosfatos Cuando la fosfatemia es menor de 1mM/L, todo el fosfato filtrado se reabsorbe La PTH favorece la excrecin de fosfatos

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El hueso

Se compone de una matriz orgnica = 30% y de sales inorgnicas = 70% La matriz orgnica del hueso contiene:
90-95% fibras de colgeno 5-10% proteoglucanos (condroitinsulfato y cido
hialuronico). Ca10(PO4)6(OH)2

Las sales seas

Representadas especialmente por la hidroxiapatita -

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El hueso

Resistencia mecnica del hueso

Las fibras de colgeno tienen una alta resistencia a

la tensin Las sales de calcio son muy resistentes a la presin

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Intercambio de calcio entre el hueso y el liquido extracelular

Un aumento o una disminucin de la calcemia se pueden compensar rpidamente (30 min. 1 hora) El hueso contiene una reserva de calcio
rpidamente intercambiable la cual:

Representa 0.4 1% del calcio seo Esta en equilibrio con el calcio plasmtico Es representada especialmente por CaHPO

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Deposito de hueso

El deposito de hueso se realiza por los osteoblastos. La reabsorcin del hueso se realiza por los osteoclastos. Los osteoblastos se encuentran a la superficie del hueso y en sus cavidades. La actividad osteoblastica es continua (4% del
hueso se esta renovando permanentemente).
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Osteoblastic and osteoclastic activity in the same bone.

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Los osteoclastos son clulas fagocitaras grandes,

Absorcin de hueso

multinucleadas, derivadas de monocitos. La reabsorcin del hueso es tambin continua (1% de la superficie sea). Los osteoclastos emiten prolongaciones que a secretan enzimas proteolticas y cidos (ctrico y lctico). Las enzimas proteolticas digieren el colgeno. Loa cidos disuelven las sales seas.
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Equilibrio entre deposito y reabsorcin sea

Normalmente las tasas de deposito y reabsorcin sea son iguales. Despus, los osteoclastos son reemplazados por osteoblastos que producen el hueso nuevo. El deposito seo dura algunos meses y se realiza en forma de laminillas concntricas alrededor de un canal central (canal de Havers) que forman en conjunto una osteona.

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Structure of bone.
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Importancia de la remodelacin sea

El hueso adapta su resistencia a la tensin a la cual

esta sometido. El aumento de la carga produce el aumento del grosor del hueso. La forma del hueso puede cambiar para soportar mejor la carga. El hueso viejo se vuelve frgil y necesita una nueva matriz orgnica. El deposito seo aumenta de manera proporcional con la carga.
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Vitamina D

Incrementa la absorcin intestinal y renal del calcio Modula el deposito y la absorcin sea del calcio La forma activa de la vitamina D es el 1-25 dihidroxicolecalciferol El colecalciferol se forma en la piel a partir del 7dehidrocolecalciferol, por los rayos UV. El colecalciferol se convierte en 25-hidroxicolecalciferol en el hgado. El 25-hidroxi-colecalciferol inhibe su propia sntesis, lo que tiene dos consecuencias:

La concentracin de 25-OH-colecalciferol en el plasma se mantiene constante pesar de la tasa de formacin de la vitamina D. El exceso de vitamina D se almacena en el hgado.
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Vitamina D

El 25-OH-colecalciferol se convierte en 1,25

dihidroxi-colecalciferol en el rin en presencia de la PTH. La tasa de sntesis del 1,25-dihidroxi-colecalciferol es inversamente proporcional a la calcemia. La tasa de secrecin del PTH es inversamente proporcional a la calcemia. En presencia de una calcemia normal, el 25-OHcolecalciferol se convierte en 24,25-dihidroxicolecalciferol.
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Activation of vitamin D3 to form 1,25-dihydroxycholecalciferol and the role of vitamin D in controlling the plasma calcium concentration.
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Acciones de la vitamina D

El 1,25-dihidroxi-colecalciferol aumenta la sntesis de una protena fijadora de calcio en el epitelio intestinal. Esta protena ayuda transportar el calcio del lumen intestinal al interior de las clulas epiteliales renales. La velocidad de reabsorcin intestinal del calcio depende de esta protena. La protena fijadora de calcio sobrevive en el intestino varias semanas despus de la desaparicin de 1,25dihidroxi-colecalciferol. El 1,25-dihroxi-colecalciferol aumenta la sntesis de una ATPasa de calcio y de una fosfatasa alcalina de las clulas intestinales.
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Hormona paratiroidea

Regula la absorcin intestinal, la excrecin renal y los intercambios de calcio y fosfatos entre el hueso y el liquido extracelular. La hiperfuncin de la glndula paratiroidea produce hipercalcemia. La hipofuncin de las glndulas paratiroideas produce hipocalcemia y tetania.
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Hormona paratiroidea

Existen 4 glndulas paratiroideas situadas en la parte posterior de las glndulas tiroideas. Tamao de las glndulas: 6/3/2 mm Aspecto de grasa parda La extirpacin de 2 glndulas paratiroideas no produce cambios importantes La extirpacin de 3 o todas las glndulas produce hipocalcemia. Las clulas productoras de PTH son las principales.

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The four parathyroid glands lie immediately behind the thyroid gland. Almost all of the parathyroid hormone (PTH) is synthesized and secreted by the chief cells. The function of the oxyphil cells is uncertain, but they may be modified or depleted chief cells that no longer secrete PTH.
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Hormona paratiroidea

Sintetizada por el RE rugoso como preprohormona de 110 aa. Se convierte en una prohormona de 90 aa. y despus en la hormona de 84 aa (PM=9500). Efectos sobre las concentraciones de calcio y fosfato:

Aumento del calcio plasmtico con latencia de corta y un pico a 4 horas Disminucin del fosfato plasmtico El aumento de la reabsorcin renal La movilizacin de las reservas seas
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El aumento de la calcemia se debe a:

Approximate changes in calcium and phosphate concentrations during the first 5 hours of parathyroid hormone infusion at a moderate rate.
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Hormona paratiroidea

Efectos sobe los huesos:

Rpidos la reabsorcion del calcio movilizable por los osteoblastos y lod osteocitos Lentos la activacion de los osteoclastos y el aumento de su numero. Se debe a la accin de PTH sobre receptores de los osteocitos y osteoblastos. PTH activa una bomba de calcio que desplaza el calcio del liquido seo en el espacio intersticial disminucin del calcio en el liquido oseo movilizacion del calcio de la matriz osea (osteolisis).
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La fase rpida:

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Hormona paratiroidea

La fase lenta del efecto sobre el hueso:

PTH aumenta indirectamente la actividad de los osteoclastos y su numero. Se requieren de varios meses de actividad elevada de las glndulas paratiroides para que aparezca la desmineralizacin sea.

PTH reduce la reabsorcin renal de fosfato y aumenta la reabsorcin renal de calcio en los tubulos renales dstales y colectores. PTH aumenta la reabsorcin intestinal de calcio a travs de la sntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol.
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Calcitonina

Hormona hipocalcemiante Producida por las clulas parafoliculares (C) de la glndula tiroides Estructura polipeptdica (32 aa y PM=3400) Su secrecin es estimulada por el aumento del calcio ionizado plasmtico en mas de 10%. Disminuye la actividad de los osteoclastos y la osteolisis dependiente de los osteoblastos y de los osteocitos. Disminuye la formacin de nuevos osteoclastos Efecto dbil sobre la calcemia debido a la liberacin secundaria de PTH y a la tasa lenta de absorcin y deposito seo.
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Control de la calcemia
1. Calcio intercambiable

Representa 0.5 -1% del calcio total o 5-10 gramos Se presenta como CaHPO4 o compuestos similares fcilmente movilisables Un aumento de la calcemia hace que una parte del calcio intercambiable se deposite en los huesos. Una disminucin de la calcemia hace que el calcio movilisable pase rpidamente en la sangre y que se reabsorba el calcio de los huesos. Las mitocondrias de muchos tejidos contienen una reserva importante de calcio intercambiable.
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Control de la calcemia
2. Mecanismos hormonales de control de la calcemia La hipercalcemia

Disminuye la secrecin de PTH (en 3-5) Aumenta la secrecin de calcitonina deposito oseo de calcio.
Aumenta la secrecin de PTH aumento de la reabsorcion osea, intestinal y renal de calcio Disminuye de la secrecin de calcitonina.
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La hipocalcemia

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Hipoparatiroidismo

Causa

Extirpacin de las glndulas paratiroides Disminucin de la reabsorcin del calcio intercambiable por los osteocitos Inactivacin de los osteoclastos Disminucin de la calcemia de 9.4 mg/dL a 6-7 mg/dL Aumento de la fosfatemia Tetania (espasmo muscular esqueltico y liso contraccin del msculo laringeo).
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Consecuencias

Manifestaciones

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Hipoparatiroidismo

Terapia

Administracin de PTH terapia cara Administracin de vitamina D (100,000 unidades/da) + ingestin de 1-2 g calcio/da Administracin de 1, 25 dihidroxicolecalciferol efectos adversos por la hiperactividad de esta forma activa de la vitamina D.

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Hiperparatiroidismo primario

Causas

Alteracin de las glndulas paratiroideas (tumores, especialmente en las mujeres) Actividad elevada de los osteoclastos Aumento de la calcemia hasta 12-15 mg/dL Disminucin de la fosfatemia Desmineralizacin sea Activacin secundaria de los osteocitos aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina Aumento de la secrecin gstrica Depsitos tisulares de calcio
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Consecuencias

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Hiperparatiroidismo primario

Manifestaciones clnicas

Desmineralizacin sea generalizada reas quisticas seas llenas con osteoclastos Fracturas espontneas Clculos renales Ulceras gstricas y duodenales Depresin del sistema nervioso central Debilidad muscular Estreimiento Anorexia Disminucin de la relajacin cardiaca durante la distole Depsitos de calcio en los pulmones, tubulos renales, glndula tiroides, mucosa gstrica.
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Hiperparatiroidismo secundario

Causas

Deficiencia de vitamina D Nefropatia crnica disminucion de la produccion de 1,25 dihidroxicolecalciferol Hipocalcemia secundaria

Consecuencias

Aumento de la secrecin de PTH Desmineralizacin sea Osteomalacia (mineralizacin insuficiente de los huesos
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Deficiencia de la vitamina D (raquitismo)

El raquitismo es una deficiencia de calcio o de fosfato en el liquido extracelular, secundaria a una deficiencia de vitamina D. La exposicin insuficiente a la luz solar ausencia de la conversion del 7-dehidrocolecalciferol en vitamina D. Aparece en nios en la primavera. Se compensa por el aumento de la reabsorcin de calcio de los huesos.
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Deficiencia de la vitamina D (raquitismo)

Manifestaciones

Disminucin de la calcemia y de la fosfatemia Aumento de la secrecin de PTH desmineralizacion osea aumento de la actividad osteoblastica sintesis de matriz organica (osteoide) sin calcificacion. Tetania cuando la calcemia es menor de 7 mg/dL

Terapia

Aporte de calcio + administracin de vitamina D

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Osteomalacia (raquitismo del adulto)

Causas:

Esteatorrea (incapacidad de absorber grasas) el calcio forma sales insolubles con las grasas el calcio y la vitamina D se pierden por las heces. Enfermedades renales prolongadas disminucion de la sintesis de 1,25 dihidroxicolecalciferol Hipofosfatemia congnita disminucion de la reabsorcion de fosfato a nivel renal raquitismo resistente a la vitamina D (terapia con fosfatos).

Manifestacin: osteomalacia = desmineralizacin sea deformaciones de los huesos.

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Osteoporosis

Aparece frecuentemente a edades avanzadas Disminuye la matriz orgnica sea debido a una actividad osteoblastica insuficiente. Hay perdida sea por actividad osteoclastica excesiva. Causas frecuentes

Falta de tensin sobre los huesos Malnutricin grave Falta de vitamina C Falta de secrecin de estrgenos (posmenopusica) Edad avanzada (disminucin de GH) Enfermedad de Cushing (por aumento del catabolismo proteico).

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