PERFIL LIPIDICO

J: Jorge Huamn S
Doctor en Medicina, Patlogo Clnico, Magister en Bioqumica Profesor Principal de Medicina 2010 www.biolabclijhs.blogspot.com

1)Definicin 2)Importancia 3)Metabolismo lipdico 4)Indicaciones 5)Determinacin en Laboratorio 6)Interpretacin 6.1. Valores deseables. 6.2. LDL y HDL Det. de riesgo sobre LDL y f. de riesgo.. Metas teraputicas sobre LDL 6.3. Hipertrigliceridemia y det. del riesgo Colesterol no HDL 6.4. Tipos de Hiperlipidemia 7) Sndrome Metablico

DEFINICION: Comprende determinacin de: Lpido Mtodo

-Colesterol total
-Triglicridos -HDL colesterol

Enzimtico (Manual o Automtico)

Enzimtico (Manual Automtico) Directo (S.Homogneo) . Con precipitacin

-LDL colesterol
-No HDL colesterol

Calculado:Friedwald. Directo(revisin)
Calculado siTG>=200 mg/dl. ,igual LDL+VLDL

Algunos incluyen: Col/HDL y LDL/HDL

Frmula de Friedwald: LDL= CT-(TG/5 +HDL). VLDL=TG/5

IMPORTANCIA: Determinacin del Riesgo Coronario.CC: 1causa de muerte en el mundo. Colesterol elevado (LDL) es causa de aterognesis

1) GENERAL
A toda persona mayor de 20 aos (ATP3 ),cada 5 aos 2) ESPECFICO

Antecedentes fam. de DISLIPIDEMIA

Hipertensin Diabetes Mellitus Causas secundarias de hiperlipidemia Evaluacin del riesgo coronario

Interpretacin del P. Lipdico y el riesgo coronario

Analizar el perfil lipdico de acuerdo a los valores de referencia de ATP III Determinar si existe dislipidemia ,qu tipo,si su causa( primaria o secundaria) Determinar el nmero de factores de riesgo coronario principales (exceptuando LDL y triglicridos) Determinar el nivel o categora de riesgo y el objetivo del LDL colesterol : alto a diabticos y con CC , bajo a 0-1 FR Determinar el riesgo de evento coronario en los prximos 10 aos segn Framingham.: a los dems casos. Determinar su categora de riesgo Determinar si el paciente requiere tratamiento de cambio de estilo de vida o/i teraputico Determinar la meta del colesterol no HDL si Tg>= 200 mg/dl

 Adicionalmente

si es posible evaluar otros factores de riesgo(III)

Analizar Perfil Lipdico: Valores de referencia

< 200 mg/dl Colesterol Total 200-239 >=240 <100 mg/dl 100-129 Colesterol LDL 130-159 160-189 >=190 Deseable Alto limtrofe Alto ptimo Cercano al ptimo Alto limtrofe Alto Muy Alto

Valores de referencia
<40 mg/dl 40-59 >=60 <150 mg/dl 150-199 Triglicridos 200-499 >=500 Bajo Normal Alto(Protector) (Restar 1FR) Normal Alto limtrofe Elevado (HTG moderado) Muy elevado(htg severa) Colesterol HDL

Valores de referencia
Colesterol no HDL <130 Normal

Col/HDL

<=5

Normal

LDL/HDL

<=3.5

Normal

Determinar si existe dislipidemia su tipo y sus causas

A .1 2 3 B Hiperlipidemia Hipercolesterolemia aislada (Col>=200 mg/dl) Hipertrigliceridemia aislada (TG >=200 mg/dl) Hiperlipidemia mixta(Col y Tg >=200 mg/dl) HDL baja (en riesgo)<40 mg/dl aislada o acompaando a un tipo de Hiperlipidemia Combinaciones posibles: A1, A2, A3, B, A1+B, A2+B. A3+B Pueden ser: Primarias o Secundarias (adquiridas)

Hiperlipidemias primarias: Hipercolesterolemia aislada

Heterozigote CT: 275-500 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF) Elevada LDL

Homozigote CT:>500

Apo B defectuosa familiar

(=HF)

LDL

Hipercolesterolemia Polignica

CT = 250-350

LDL

HLPP: Hipertrigliceridemia aislada

Hipertrigliceridemia Familiar TG : 250-750 VLDL

Deficiencia lipoproteinlipasa Familiar

TG>750

Quilomicrones

Deficiencia Apo (II)

TG > 750

Quilomicrones

Hiperlipidemia mixta HC+HTG

Hiperlipidemia Familiar Combinada

TG=250-750 CT=250-500

VLDL, LDL

Disbetalipoprotenemia

TG = 250-500 CT = 250-500

VLDL , IDL

Dislipidemia secundaria

HIPERCOLESTEROLEMIA Hipotiroidismo Enfermedad Heptica Colestsica Sndrome Nefrtico HIPERTRIGLICERIDEMIA Obesidad Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal Crnica Glucogenosis Alcohol Embarazo

Porfiria Intermitente Aguda Droga: Progestero ciclosporina, tiazidas Anorexia nerviosa

Drogas: Estrgenos, Beta bloqueadores, Glucocorticoides ,tiazidas Hepatitis aguda LES Gamopata monoclonal SIDA: inhibidores de proteasas

HIPOCOLESTEROLEMIA Malnutricin Enfermedad heptica crnica Mala absorcin Enfermedad mieloproliferativa Hipertiroidismo HDL bajo Malnutricin Obesidad Falta de ejercicio

Betabloqueadores Tabaquismo

Clasificacin de Frederickson para las hiperlipoproteinemias

I:

Quilomicrones. TG++++. CT:+/++ Iia: LDL CT+++ TG: Iib: LDL y VLDL. CT++/+++ TG++ III: IDL y resto de QM CT++/+++ TG++/+++ IV: VLDL TG:++ CT:-/+ V: VLDL y Quilomicrones TG++++ CT:+/++

Determinar Nmero de Factores de riesgo coronario principales (II)

I II LDL aumentado Triglicridos elevados HDL col disminudo: <40 mg/dl (1.03 mm/l) Hipertensin arterial: (PS >=140 mm Hg, PD >=90 m Hg) Antecedentes familiares de cardiopata coronaria prematura (H <55, M<65aos) Edad (hombres >=45, mujeres >=55) (La diabetes es considerada como equivalente de riesgo coronario) Tabaquismo Otros Hbito de Vida: Obesidad Sedentarismo Dieta aterognica

III

Emergentes: Lipoprotena(a) Homocistena Alteraciones de la glucosa en ayunas F. Protrombticos F. Proinflamatorios: Protena C Reactiva

Ref: ATP3. JAMA 2001; 285 (19):1-12

Determinar el riesgo coronario en los prximos 10 aos (Framingham)

Cunto es el riesgo de evento coronario en 10 aos? Se lleva a cabo utilizando el puntaje del estudio FRAMINGHAM. factores: Edad Colesterol total Colesterol HDL Presin arterial Tratamiento de la hipertensin Tabaquismo.

Determinar el nivel de riesgo coronario: NIVEL ALTO

- cardiopata coronaria(historia de infarto de miocardio, angina inestable,angina estable, procedimientos de arterias coronaria-angioplasta o ciruga bypass) - equivalentes de riesgo de cardiopata coronaria :diabetes, otras formas clnicas de enfermedad ateroesclertica (arteriopata perifrica, aneurisma de la arteria aorta abdominal y enfermedad sintomtica de la cartida- ataque isqumico transitorio, accidente cerebrovascular de origen carotdeo u obstruccin <50 % de la cartida-),mltiples factores de riesgo que confieren un riesgo de cardiopata coronaria >20% Meta de LDL: <100 mg/dl.

Nivel alto: tratamiento

Tratamiento: cambio de estilo de vida y farmacolgico si LDL>=100 . Si triglicridos >=200 mg/dl o HDL<40, tto farmacolgico con fibratos Tratamiento de cambio de estilo de vida independiente de nivel de LDL si hay factores relacionados( obesidad, sedentarismo, hipetrigliceridemia, HDL bajo o sindrome metablico)

Nivel muy alto

Meta de LDL colesterol <70 mg/dl. Por Cardiopata coronaria ms: 1) mltiples factores de riesgo mayores ,especialmente diabetes 2)factores de riesgo severos y mal controlados (especialmente tabaquismo) 3) factores de riesgo mltiples del sndrome metablico (especialmente cuando los triglicridos >=200 mg/dl, ms colesterol no HDL >= 130 mg/dl, con HDL bajo 4) sndrome coronario agudo. Tratamiento farmacolgico y TCEV si LDL>=70 mg/dl.TCEV . Resto igual que alto

Riesgo moderamente alto

El riesgo moderadamente alto , con 2 + factores de riesgo y riesgo a los 10 aos de 10 a 20 %. La meta del LDL colesterol es <130 mg/dl, Tratamiento farmacolgico y cambio de estilo de vida si LDL>130 mg/dl. Tratamiento de cambio de estilo de vida independiente de nivel de LDL si hay factores relacionados( obesidad, sedentarismo, hipetriglieridemia, HDl bajo o sindrome metablico) )

Riesgo mod .alto

Opcionalmente

puede bajarse la meta a LDL <100 mg/dl en un subgrupo casi alto cuando existe: edad avanzada, ms de 2 factores de riesgo, factores de riesgo severos (tabaquismo persistente, historia familiar fuertemente positiva de ateroesclerosis ), hipertrigliceridemia ms colnoHDL>160, HDL <40 o sndrome metablico, factores de riesgo emergentes (PCR>3mg/l )

Riesgo moderado
2

+ factores de riesgo y riesgo a los 10 aos <10 %. La meta de LDL colesterol es <130 mg/dl El inicio de tratamiento de cambio de estilo de vida si LDL colesterol >= 130 mg/dl y el inicio del tratamiento farmacolgico si LDL colesterol >=160 mg/dl

Riesgo bajo
0 a 1 factor de riesgo La meta de LDL colesterol<=160 mg/dl, Tratamiento de cambio de estilo de vida LDL>=160 mg/dl, Tratamiento farmacolgicos si LDL colesterol >=190 mg/dl. Sin embargo si despus de 3 meses de tratamiento de cambio de estilo de vida , el LDLcolesterol se mantiene entre 160 y 189 , el tratamiento famacolgico es opcional dependiendo del juicio clinico. Los factores que favorecen el uso de los frmacos incluyen: - un factor de riesgo nico grave (tabaquismo importante., antecedentes familiares fuertes de cardiopata coronaria prematura o HDL muy bajo) - mltiples factores de riesgo del estilo de vida - factores de riesgo emergentes(si se miden) - el riesgo a los 10 aos que se aproxima al 10 %

NIVELES DE RIESGO CORONARIO

Grupo de Riesgo Subgrupo de Coronario riesgo Meta de LDL col (mg/dl) Inicio de TCEV (mg/dl) Inicio de Tto. Farmac(mg/dl)

Alto: Car.Cor. equivalente R10 >20%

Muy alto: CC+otros factores o SCA

<70 <100 <100 <130 <130 <160

>70FREV >70 >100FREV >100 >100FREV >100 >130FREV >130 >130 >160 >160 >19 0

alto
Casi alto: factores especiales

Moderadame nte alto :2 +FR R10:1020%

Moderado: 2 FRR10:<10 % Bajo: 0- 1 FR

Moderadame nte alto

Determinar meta de colesterol no HDL

Si TRIGLICRIDOS >=200 mg/dl 1) Determinar el colesterol no HDL: TG/5 + LDL CT-HDL 2) Determinar los objetivos del colesterol no HDL: se agrega 30 mg/dl a la meta de LDL colesterol

Niveles de tratamiento
Niveles

del tratamiento 1 objetivo: LDL 2 objetivo: no HDL Si TG 150-199: Reduccin del peso.Estilo de vida Si Tg 200-499: Estilo de vida + tratamiento farmacolgico. Si Tg > 500: Tratamiento farmacolgico intenso, riesgo de pancreatitis

TRATAMIENTO DE CAMBIO DE ESTILO DE VIDA

Importante en prevencin primaria . Incluye 1)Dieta: reduccin de la ingesta de grasa saturada (<20 %de la ingesta calrica total) y de colesterol(<200 mg diarios) una mayor ingesta de fibra y estanols/esteroles vegetales. 2) aumento de la actividad fsica 3)control del peso. Cuando se encuentran factores relacionados al estilo de vida (FREV) como obesidad ,sedentarismo, hipertrigliceridemia, HDL bajo o sndrome metablico, se debe actuar de inmediato con el tratamiento de cambio de estilo de vida con independencia del nivel de LDL, especialmente en los pacientes de riesgo alto o moderamente alto

DIETA
Nutriente Grasas saturadas Gr. Poli-insaturada Gr. Monoinsaturadas Grasas Totales Carbohidratos Fibras Protenas Colesterol Caloras Totales Ingreso recomendado < 7 % de C.T. Hasta el 10 % de C.T. Hasta el 20 % de C.T. 25 a 35 % de C.T. 50 a 60 % de C.T. 20 a 30 grs. /da 15 % de C.T. < 200 mg/da Equilibrar aumento
yema de huevo, queso, yogurt, carne roja, piel de gallina, mantequilla. Frutas, verduras, cereales

Comida encontrada
Aceite de palma, coco, cacao, grasa lactea Ac. de soja, maiz, pepa de uva, nueces (w6), algodn, nabo silvestre, leguminosas (w3). Aceite de oliva, frutos secos, aceituna, aguacate, nabo silvestre.

LDL meta en Trujillo

RESUMEN

Introduccin: el Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults estableci el LDL colesterol como blanco primario de tratamiento. Objetivo: determinar la frecuencia de las categoras de riesgo coronario y logro de las metas de LDL en adultos de Trujillo segn edad y gnero.

Material y mtodo: a 123 mujeres y 123 varones, en grupos iguales de 20 a 39 , 40 a 59 y 60 a 79 aos, seleccionados al azar, se les hizo evaluacin clnica, de glicemia y perfil lipdico. Resultados: la frecuencia de riesgo coronario fueron: bajo 73,98 %, moderado 5,28 %, moderado alto 11,79 % y alto 8,94 %. Los riesgos moderado alto y alto fueron ms frecuentes a los 60 a 79 aos (p < 0,0004) 26,83 % y 20,8 % respectivamente y en los varones (p=0.045) . El logro de la meta de LDL fue 67,89 %, , sin diferencia de gnero y disminuy a los 60 a 79 aos, 53,76 %; en riesgo bajo 76,92 %, moderado 61,54 % ,moderado alto 51,72 % y alto 18,18% ; en los diabticos 12,5 %. La edad, la frecuencia de hipertensin, de diabetes, y las concentraciones de colesterol y LDL fueron significativamente mayores en aquellos que no cumplieron la meta de LDL . El logro de la meta de no HDL colesterol fue 43,8 % Conclusiones: la frecuencia de las categoras de riesgo coronario ms altas aumenta con la edad y en los varones. El logro de la meta de LDL colesterol fue de 67,89 %, similar en ambos gneros, y disminuy con Huamn S J, Castillo MK, Corrales P D, Reyes B MCategoras de riesgo coronario y logro de la meta de LDL colesterol segn edad y gnero en la poblacin adulta de Trujillo, La Libertad, Per 2007Acta md. peruana

FACTOR DE RIESGO
- Obesidad abdominal (Circunferencia de la cintura) Hombres

NIVEL DEFINITORIO

>102 cm

Mujeres
- Triglicridos - HDL Hombres Mujeres

>88cm
>=150mg/dl

<40 mg/dl <50 mg/dl

-Presin Arterial -Glucosa en ayunos

>=130 / >=85 mmHg >=110mm Hg

- Hacen el diagnstico 3 manifestaciones - Importancia como agrupamiento de factores de riesgo y mayor RC; blanco de la prevencin -Tratamiento: cambio de estilo de vida (ejercicio, baja de peso, dieta,no tabaquismo)

-OTROS CRITERIOS:
-OMS --FID

Sindrome Metablico en Trujillo

ANTECEDENTES: El sndrome metablico es una asociacin de factores de riesgo cardiovascular y no se conoce su frecuencia en nuestro medio PROBLEMA: Cul es la prevalencia del sndrome metablico en la poblacin adulta de Trujillo, cul es su variacin con el gnero y la edad? Qu otros factores estn asociados ? MATERIAL Y METODOS: Se estudi una poblacin constitudo por 123 varones y 123 mujeres distribuidos por igual en grupos de edad de 20-39, 40-50 y 60-79 aos. Se aplicaron los criterios de ATPIII para determinar la frecuencia de Sndrome Metablico, por lo que se midi el dimetro abdominal y la presin arterial y en sangre triglicridos, HDL colesterol y glucosa por mtodos enzimticos RESULTADOS: La prevalencia del sndrome metablico fue de 16.26 % ,(15.45 % en varones ,17.07% en mujeres) . Hubo incremento significativo de la prevalencia con la edad de 6 a 23 % . La diabetes y los antecedentes familiares de diabetes fueron significativamente ms frecuentes en las personas con sndrome metablico CONCLUSIONES: La prevalencia de sndrome metablico en la poblacin adulta es comparable al de otras poblaciones PALABRAS CLAVES: Sndrome metablico, gnero, edad Huamn SJ. Prevalencia del sndrome metablico en Trujillo segn edad , gnero y factores asociados Hampi Runa 2007: 7(1):4-10

Acta md. peruana v.26 n.4 Lima oct./dic. 2009 Artculo original

Sndrome metablico en la poblacin adulta de Trujillo de acuerdo a diferentes definiciones

Metabolic syndrome in Trujillo adults according to different definitions Carolina Isabel Galarreta Aima1, Jean Al Donet Mostacero1, Juan Jorge Huamn Saavedra2 1Resumen Introduccin: es una entidad clnica caracterizada por la presencia de insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato, cifras elevadas de presin arterial, alteraciones lipdicas (hipertrigliceridemia, descenso del cHDL, presencia de LDL tipo B, aumento de cidos grasos libres y lipemia postprandial) y obesidad, con un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclertico.

Objetivo: Determinar y comparar la prevalencia del sndrome metablico (SM) y la de sus componentes en la poblacin adulta de Trujillo de acuerdo a diferentes definiciones y segn gnero y edad.
Material y Mtodo: Estudio epidemiolgico de corte transversal llevado a cabo en la ciudad de Trujillo, entre noviembre 2007 y octubre 2009. Se incluy a 443 adultos (211 varones y 232 mujeres) de 20 a 79 aos de edad teniendo en cuenta la proporcin hombre/mujer segn el censo 2007. El SM fue determinado de acuerdo a las definiciones de National Cholesterol Education Programs Adults Treatment Panel III Report, American Heart Association /Nacional Heart, Lung and Blood Institute, Federacin Internacional de Diabetes y Joint Interim Statement (ATP III, AHA/NHLBI, FID y JIS). Resultados: La prevalencia ajustada para la edad del SM fue 16,1%, 18,8%, 28,4% y 29,5% de acuerdo a ATP III, AHA/NHLBI, FID y JIS respectivamente. Existe muy buena concordancia entre ATP III vs AHA (0,88), y FID vs JIS (0,97). No hubo diferencia significativa en las prevalencias entre hombres y mujeres. Se observ un incremento significativo de la prevalencia de SM con la edad con todas las definiciones, siendo ms marcado en las mujeres a partir de los 40 aos de edad. Segn ATP III, el componente ms frecuente en los varones fue la hipertrigliceridemia 47,2% y en las mujeres fue el HDL bajo 44,9%. Segn JIS, el componente ms frecuente tanto en varones (59,5%) como en mujeres (57,2%) fue la obesidad abdominal. El componente menos frecuente en ambos gneros fue la glicemia alterada usando ATP III o JIS. Conclusiones: La prevalencia de SM en Trujillo estimada con las definiciones de FID y JIS es mayor a la estimada usando ATP III y AHA. Existe un grado de concordancia de bueno a muy bueno entre las definiciones. La prevalencia de SM es similar en ambos gneros y aumenta con la edad. Palabras clave: enfermedades metablicas, prevalencia, diabetes mellitus, obesidad.

Caso 1 JMS, varn de 70 aos, natural de Otuzco. Hace un mes fue hospitalizado por angina inestable. Actualmente en tratamiento con vasodilatadores coronarios y aspirina. P.A:: 110/75. Peso: 73 Kg. Talla: 1.72 m Cintura: 97 cm. Glucosa: 120 mg/dl P. Lipdico: Colesterol 203 mg/dl, triglicridos 141 mg/dl . HDL colesterol 35 mg/dl, LDLcolesterol 140 mg/dl, VLDLcolesterol 28 mg/dl. Col/HDL: 5.8 LDL/HDL: 4.0 Analizar el perfil lipdico. Determinar el valor de cada componente de acuerdo a los valores de referencia de ATP III Determinar si existe dislipidemia y qu tipo Determinar el nmero de factores de riesgo coronario principales (exceptuando LDL y triglicridos) Determinar el nivel o categora de riesgo Determinar la meta del LDL colesterol Determinar si el paciente requiere tratamiento de cambio de estilo de vida o/i teraputico Se requiere determinar el riesgo de evento coronario en los prximos 10 aos segn Framingham? Se requiere determinar el colesterol no HDL? Presenta sndrome metablico?

Caso 2 .AET, mujer de 50 aos, natural de Contumaz, con cefalea hace 15 das, disminucin de peso. Antecedentes familiares: nada especial.No hace ejercicio, no fuma, ni recibe medicamentos. Peso: 55 Kg, talla 1.40, cintura 90 cm. Glucosa:108 mg/dl. Perfil lipdico: colesterol 221 mg/dl, triglicridos 214 mg/dl HDLcolesterol: 35 mg/dl ,VLDL colesterol 43 mg/dl, LDL colesterol 143 mg/ dl. Col/HDL:6.3 , LDL/HDL: 4.1 Col no HDL: 186 Analizar el perfil lipdico. Determinar el valor de cada componente de acuerdo a los valores de referencia de ATP III Determinar si existe dislipidemia y qu tipo Determinar el nmero de factores de riesgo coronario principales (exceptuando LDL y triglicridos) Determinar el riesgo de evento coronario en los prximos 10 aos segn Framingham Determinar el nivel o categora de riesgo Determinar la meta del LDL colesterol Determinar si el paciente requiere tratamiento de cambio de estilo de vida o/i teraputico Es importante en este paciente determinar el colesterol no HDL Presenta sndrome metablico?

Caso 3 Mujer de 52 aos, natural de Paita. Diabtica, recibe glidiabet 2 tab. Antecedentes familiares: nada especial. No fuma, no hace ejercicio Peso: 47 Kg. Talla: 1.49 Cintura: 75 cm. P.A.: 125/85. Glucosa: 297 mg/dl. Creatinina: 0.8 mg/dl Urea: 25 mg/dl. Acido rico: 3.1 mg/dl P.Lipdico: colesterol 295 mg/dl., triglicridos 237 mg/dl, HDL: 56 mg/dl, LDL: 192 mg/dl, col/HDL: 5.3 , LDL/HDL:3.4 Colesterol n HDL: 239 mg/dl Analizar el perfil lipdico. Determinar el valor de cada componente de acuerdo a los valores de referencia de ATP III Determinar si existe dislipidemia y qu tipo Determinar el nmero de factores de riesgo coronario principales (exceptuando LDL y triglicridos) Determinar el nivel o categora de riesgo Determinar la meta del LDL colesterol Determinar si el paciente requiere tratamiento de cambio de estilo de vida o/i teraputico Se requiere determinar el riesgo de evento coronario en los prximos 10 aos segn Framingham? Qu importancia tiene el colesterol no HDL?

Referencias: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection , Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285 (19): 24872497 Huamn SJ, Quispe C, Donayre GR. Dislipidemia en diabticos segn HBA1c e ndice de masa corporal. Viernes Mdico 2006; 31 (5): 7-15 GrundySM, Cleeman Jl, Merz NB, Brewer, Clark LT, Hunninghake DB et al. Implications of Recents Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guideliness. Circulation 2004;110: 227-239 Rader DJ, Hobbs HH. Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas Libby P. Patogenia, prevencin y trtamiento de la ateroescleroris. En: Kasper DL, . Bruanwald E,, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Edit Harrison, Medicina Interna, 16 ed, Mc Graw Hill, Mxico, 2009: 1501-1509 Huamn S. Perfil lipdico. Esculapio 2006;4 (3):32-37 Huamn S J, Castillo MK, Corrales P D, Reyes B MCategoras de riesgo coronario y logro de la meta de LDL colesterol segn edad y gnero en la poblacin adulta de Trujillo, La Libertad, Per 2007Acta md. peruana 2008:.25 (2) .68-73. ISSN 1728-5917.

MUCHAS

GRACIAS