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Cardiopata isqumica

Angina cronica Angina inestable Infarto agudo de miocardio

Cardiopata isqumica

Cardiopata isqumica

Cardiopata isqumica

Cardiopata isqumica

Cardiopata isqumica Clasificacion:


arteriopata coronaria crnica cuyo cuadro inicial ms frecuente es la angina estable Pacientes de sndromes coronarios agudos

IAM-con elevacin del ST

Angina Inestable IAM-sin elevacin del ST

Cardiopata isqumica

Epidemiologa

IAM-con elevacin del ST 300 000 enfermos al ao

Angina Inestable IAM-sin elevacin del ST 1.3 millones de enfermos al ao

Cardiopata isqumica

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
causada por una disminucin en el aporte de oxgeno, incremento de la necesidad por el miocardio, o por ambos factores 1) rotura o erosin de la placa con un trombo no oclusivo sobreaadido que, segn expertos, constituye la causa ms comn 2) obstruccin dinmica, espasmo coronario como ocurre en la angina variante de Prinzmetal 3) obstruccin mecnica progresiva [p. ej., ateroesclerosis coronaria de progresin rpida o reestenosis despus de angioplastia. 4) secundaria vinculada con una mayor necesidad de oxgeno por el miocardio, menor aporte de dicho gas, o ambos factores (p. ej., taquicardia, anemia). A veces intervienen de manera simultnea varios de los factores anteriores.

Cardiopata isqumica

Hallazgos en la CCG
5% presentan estenosis de la coronaria izquierda, 15% afeccin de tres arterias coronarias, 30% afeccin de dos vasos, 40% afeccin de un solo vaso y 10% no tienen estenosis coronaria "crtica"; algunos de estos ltimos presentan angina variante de Prinzmetal.

Sndromes Coronarios Crnicos

ANGINA ESTABLE O CRNICA

Angina estable o crnica

CLINICA

Angina estable o crnica CUADRO CLNICO INICIAL


Dolor de pecho "equivalentes" anginosos como disnea y molestias epigstricas, y al parecer son ms frecuentes en mujeres. Los signos fsicos pueden incluir diaforesis, piel plida y fra, taquicardia sinusal, tercero o cuarto ruido cardiaco (o ambos), estertores en las bases pulmonar.

Angina estable o crnica CUADRO Clnico


Sin cambios en los ltimos tres meses

Angina estable o crnica Diagnstico


Laboratorio ECG Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Perfusion miocardica cinecoronaiografia

Angina estable o crnica Tratamiento


Medidas higienico dieteticas Hipolipemiantes Actividad fsica aerbica Vasodilatadores coronarios, mononitrato de isosorbide, Medocor, liberacin prolongada 1 al da BB, carvedilol, hasta 50 mg dia, bisoprolol 10 mg dia Enalapril, o sartan Antiagregacion plaquetaria, AAS 100-300 mg dia

Sndromes Coronarios Agudos

ANGINA INESTABLE- IAM SIN ELEVACIN DEL ST

Clasificacin y Nomenclaturas de la Angina Inestable Antecedentes De reciente comienzo Progresiva Postinfarto Gravedad de los episodios Grave: Dolor prolongado al ingreso Cambios del ST y su extensin Repercusin hemodinmica Forma de sndrome intermedio Troponina elevada Cumple criterios de internacin Sin criterios de grave La que no cumple criterios de internacin

Moderada Leve Actividad Clnica Activa En inactivacin Aparentemente Inactivada Nivel de tratamiento Ausente Convencional Mximo

Angina estable o crnica Diagnsticos diferenciales


Cardiopata no coronaria: valvulopata artica miocardiopata hipertrofia ventricular izquierda Otras causas: angina microvascular anemia Causas de dolor precordial: Cardiovasculares: pericarditis aguda diseccin artica prolapso valvular mitral embolia pulmonar neumotrax pleuritis tumor intratorxico Gastrointestinales: hernia hiatal reflujo gastroesofgico espasmo esofgico lcera pptica colelitiasis Neuro-msculo-esquelticos: ostocondritis neuralgias Psicolgicas neurosis trastornos psicosomticos

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Diagnstico

ECG

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST


TRAZOS ELECTROCARDIOGRFICOS
Isquemia, ondas T, ramas simtricas, base angosta, vrtice afilado Subendocardica, subepicardica Lesin o Injuria desplazamiento del ST, cambios en la magnitud, forma y polaridad de la onda T Subendocardica, subepicardica Aparicin de onda Q

Repolarizacion normal se hace de epicardio a endocardio, en la isquemia subendocardica, la polaridad no cambia pero se retarda el QT. En la isquemia subepicardica, la polaridad se invierte

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Diagnstico

Marcadores biologicos

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Marcadores biolgicos

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Marcadores biolgicos

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST

Troponinas cardiacas, cinetica plasmatica

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST


Troponina, prediccin del riesgo

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST

Tratamiento-objetivos
Calmar dolor-redaccin

Vaso dilatar arterias coronarias Disminuir el consumo miocrdico de oxigeno antiagregar

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST


MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

Medidas generales: Reposo Evitar esfuerzos y valsalvas Acceso intravenoso Monitorizacin ECG contnua Alivio del dolor y ansiedad (apoyo psicolgico, nitroglicerina ansiolticos, etc.) Identificar y eliminar factores descencadenantes o perturbadores Oxgeno 3 L/min durante dolor Dieta blanda y lquida, hiposdica y rica en residuos

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Vasodilatacion


Nitroglicerira ev:
Tiempo: lo antes posible. Dosis: ev, diluir 25 a 50 mg (1 a 2 amp) en 250 o 500 mL de dextrosa al 5 %. Iniciar infusin con 5 microgramos/min, aumentar 5 micrograma cada 5 min hasta alivio del dolor o hasta PAS de 100 m Hg o reduccin de 1015 % de la TAS inicial del paciente. Mximo 250 microgramos/min. Alternativa: sublinguales: 0,3-0,5 mg de nitroglicerina o 5 mg de dinitrato de isosorbide (un comprimido) o en spray (0,4 mg, repetir cada 5 min hasta tres dosis o desaparicin del dolor). Contraindicaciones: PAS < 100/60, estenosis artica severa, miocardiopata hipertrfica obstructiva, hipovolemia, uso de sildenafilo dentro de las 24 h previas. Efectos adversos: hipotensin arterial, cefalea pulsatil. Manejo de complicaciones: hipotensin arterial: disminuir infusin si PAS < 100 o PAD < 65 mm Hg o suspender. Cefalea: analgsicos no esteroideos. Si persiste el dolor, suspender. Mantenimiento: suspender con la resolucin del cuadro o a las 24 48 h.

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Disminuir consumo miocardico de oxigeno
Betabloqueadores orales:
Tiempo: lo antes posible. Dosis: hasta alcanzar betabloqueo o mxima dosis tolerada (FC no <50 lat/min o PAS no < 80 mm Hg. Dosis mxima de mantenimiento: atenolol: 200 mg/d. metoprolol: 100200 mg/d en dos tomas. propranolol: 40 a 160 mg/d en 3 a 4 tomas diarias. carvedilol: iniciar con 6,25 mg/d hasta 25 mg cada 12 h. bisoprolol: iniciar 1,25 mg/d en 1 toma, hasta 10 mg/d en 1 o 2 tomas. Contraindicaciones: hipotensin arterial (<100 mm Hg TA sistlica), signos de bajo gasto. Bradicardia (< 60 la/min), PR>0,22 seg, bloqueos AV 2do. y 3er. grados. Signos de insuficiencia cardaca clnica. Vasculopatia periferica con dolor de reposo. Reacciones adversas: hipotensin arterial, trastornos de conduccin (bloqueo AV, bradicardia), insuficiencia cardaca, broncoespasmo

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Disminuir consumo miocardico de oxigeno
Betabloqueantes intravenosos:

Dosis y titulacin: controlar cada minuto frecuencia cardaca y tensin arterial. Atenolol: 1 mg/min hasta 10 mg dosis total (1 mpula=5 mg). Metoprolol: 5 mg ev cada 2 min hasta 15 mg dosis total. Propranolol: 0,03 mg/kg administrado a razn de 0,5 mg/min. Si no se obtiene el efecto deseado luego de 5 min, se repite hasta alcanzar el efecto o dosis mxima de 0,1 mg/Kg. Contraindicaciones, reacciones adversas y manejo: idem betabloqueantes orales. Mantenimiento: continuar con tratamiento va oral.

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Disminuir consumo miocardico de oxigeno
Bloqueantes de los canales del clcicos
Dosis: Diltiazem: 60-240 mg/d en 1 a 2 tomas. Verapamilo: 80-360 mg/d en 1 a 2 tomas. Contraindicaciones: disfuncin ventricular sistlica con o sin sntomas. Hipotensin arterial (< 100 mmHg TA sistlica). Bradicardia (< 60 lat/min). PR > 0,22 seg, bloqueos AV 2do. y 3er. grados. Reacciones adversas: hipotensin arterial: reducir dosis y/o suspender. Trastornos de conduccin: puede requerir uso de marcapasos o administracin de agonistas beta adrenrgicos (dopamina, isoproterenol). Cefalea pulstil: analgsicos no esteroideos o cambiar medicacin. Insuficiencia cardaca: uso de drogas vasodilatadoras y diurticas.

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Antiagregacion


Aspirina: Dosis inicial: va oral de 100 a 300 mg sin proteccin entrica. Dosis de mantenimiento: 80 a 325 mg va oral diarios. De estar contraindicada: Ticlopidina: El empleo de la ticlopidina se ve limitado por la lentitud en el comienzo del efecto (varios das). Dosis: 250 mg cada 12 h. Contraindicaciones: discrasias sanguneas. Efectos adversos: neutropenia 2,4 %, sangrado intracraneal y extracraneal. Precauciones: debe controlarse con hemograma hasta un mes luego de la suspensin. Clopidogrel: Dosis inicial: 300 mg va oral, mantenimiento: 75 mg/d. Contraindicaciones: discrasias sanguneas. Reacciones adversas: sangrado menor 5,1 %, sangrado mayor 3,7 %, neutropenia < 1 %. Precaucin: incrementa los riesgos de sangrado con la ciruga de revascularizacin, por lo que debe ser suspendido 5-7 das antes o evitado si se considera la posibilidad de ciruga.

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Heparinizacion


Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular:

Heparina no fraccionada (HNF): Dosis inicial: 5 000 UI ev en bolo seguido de 1 000 UI x h durante 2 a 7 das. Ajustar segn TPTA para mantener 1,5 a 2 veces el valor basal. Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Dosis: debe ajustarse cuando el clearance de creatinina es < a 30 mL/min o cuando el paciente pesa menos de 40 kg o ms de 100 kg. Dalteparina: 120 UI/Kg cada 12 h subcutnea de 2 a 8 das. Enoxaparina: 1 mg/Kg cada 12 h subcutnea durante 2 a 8 das. Nadroparina: 86 UI/jkg cada 12 h subcutnea durante 6 das. Contraindicaciones: discrasias sanguneas, retinopata diabtica proliferativa, hemorragia activa o reciente, ciruga mayor reciente, episodio previo de trombocitopenia por heparina. Efectos adversos: sangrado mayor: 6 % para HBPM y 2,7 % para HNF. Sangrado menor: 10 y 4,3 %, respectivamente. Trombocitopenia.

Angina inestable- IAM sin elevacin del ST

Sndromes Coronarios Agudos

IAM CON ELEVACIN DEL ST

IAM con elevacin del ST

IAM con elevacin del ST


Fase hiperaguda, Bloqueo por injuria, QT corto, onda T muy elevada. Primeras horas Fase aguda o de infarto instalado, desnivel del ST, tendencia creciente a la negatividad de la onda T Hasta 3 semanas Fase subaguda a partir de la 3 semana. Fase crnica estabilizada, a partir del 2-3 mes, es la ltima fase y que tpicamente presenta cambios patolgicos permanentes al compararla con el grfico de un ECG normal.

Criterio de ECG para IAM con

elevacin del ST

Nuevas ondas Q de ms de 0,04 seg de duracin y con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue Lesin subepicrdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al rea afectada.

IAM con elevacin del ST

IAM con elevacin del ST

IAM con elevacin del ST


Valoracin del riesgo inicial

Killip I Sin Insuficiencia Cardaca (I.C.) 5 % Killip II I.C. moderada: congestin pulmonar basal; disnea; oliguria; galope. 10 % Killip III I.C. grave: Edema pulmonar agudo.40 % Killip IV I.C. y shock cardiognico. 90 %

IAM con elevacin del ST Tratamiento-objetivos


Calmar dolor-redaccin Vaso dilatar arterias coronarias Disminuir el consumo miocrdico de oxigeno Antiagregar Reperfundir

IAM con elevacin del ST

Tratamiento: inicialmente debern recibir en el Pre-hospitalario:


1- aspirina 2- nitro glicerina De inmediato en el Hospital debern recibir tratamiento coadyuvante 1. B. Bloqueantes 2. nitroglicerina IV 3. Heparina IV

IAM con elevacin del ST Reperfusin.

Elija una estrategia.

IAM con elevacin del ST 1. Fibrinolticos


El tratamiento fibrinolticos ser recomendacin tipo 1 si los sntomas clnicos son compatibles con dolor isqumico. Si se detecta elevacin mayor del ST en 1mm, en dos derivaciones contiguas Si no tiene contra indicaciones y si no es mayor de 75 aos. Tratamiento fibrinolticos seleccionado. Alteplasa Estreptoquinasa Reteplasa Apsac o Tenecteplasa. Intervalo de tiempo no mas de 12 hs

IAM con elevacin del ST 1. Fibrinolticos: Contraindicaciones: Contraindicaciones absolutas para trombolisis:

ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido en cualquier momento, ACV isqumico en los 6 meses precedentes, Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central durante las tres semanas previas, Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes, alteracin hemorrgica conocida, diseccin artica, punciones no compresibles (como biopsia heptica y puncin lumbar). Contraindicaciones relativas para trombolisis: AIT en los seis meses anteriores, tratamiento anticoagulante oral, embarazo o primera semana postparto, hipertensin refractaria, enfermedad heptica avanzada, endocarditis infecciosa y ulcera gstrica activa. Los pacientes con IAMCEST a las seis horas de la aparicin de los sntomas y en los que ha fracasado la trombolisis se considerar la realizacin APTL de rescate.

IAM con elevacin del ST 2. angioplastia


La es de primera eleccion disminuir el riesgo de reoclusiones, mejorar la funcin residual del ventrculo izquierdo y obtener mejores resultados clnicos que el tratamiento fibrinoltico. Tras la angioplastia se debe continuar tratamiento con clopidogrel, combinado con la aspirina para prevenir la trombosis y la reestenosis, la endotelizacin del stent es un proceso lento. La trombolisis prehospitalaria es efectiva y debe hacerse cuando no se pueda realizar angioplastia

IAM con elevacin del ST 3. ciruga


Fracaso de APTL con persistencia de los sntomas y compromiso hemodinmico. Insuficiencia mitral severa por rotura de los msculos papilares o necesidad de reparacin de ruptura de tabique. Pacientes que no son candidatos a reperfusin, con isquemia refractaria al tratamiento mdico. Presencia de shock cardiognico a las 36 horas de IAMCEST, con lesin del tronco izquierdo o enfermedad coronaria severa de los tres vasos en las primeras 18 horas del shock. Pacientes con estenosis del 50% del tronco de la coronaria izquierda.

IAM con elevacin del ST


Complicaciones

Arritmia Insuficiencia Mitral Comunicacin Interventricular seudoaneurisma Ruptura cardiaca

Atencin extrahospitalaria tras el Infarto de Miocardio

La prevencin secundaria Dieta. Se recomendar una dieta variada con fruta, vegetales, cereales, dos raciones de pescado semanal una de ellas de pescado azul, carne magra y productos lcteos desnatados. Si existe hipertensin deben reducir la ingesta de sal lo mximo posible. Disminucin de sobrepeso en caso de que exista buscando un IMC <25, la prdida de peso puede mejorar los factores de riesgo relacionados con la obesidad. La ingesta de cantidades moderadas de alcohol tienen un efecto protector sobre la enfermedad coronaria. Es recomendable realizar intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol en los casos de consumo excesivo (SIGN 97, 2007). Tabaco. El tabaco tiene un gran efecto protombtico. Los pacientes que dejan de fumar reducen la mortalidad en un tercio en relacin con los que siguen fumando (Van de Werf F, 2008). Actividad fsica. El ejercicio fsico como parte de un programa de rehabilitacin coronaria, se asoci a una reduccin del 26% de la tasa de mortalidad cardiaca en pacientes con enfermedad coronaria (Van de Werf F, 2009). Es recomendable la realizacin de ejercicio fsico de intensidad moderada, como mnimo durante 30 minutos, 5 das a la semana (Briffa TG, 2006).

Atencin extrahospitalaria tras el Infarto de Miocardio


cido acetilsalicilico Debe recomendarse una dosis diaria de 75-150 mg (Campell CL, 2007). Beta Bloqueantes. Reducen la morbilidad y la mortalidad (Van de Werf F, 2008; Snow V, 2004). Su efecto es adecuado cuando la frecuencia cardaca en reposo es de alrededor de 60 lpm Los ms indicados son el carvedilol, b bisoprolol y metoprolol. Hipolipemiantes. estatinas. Antagonistas del calcio El uso de Verapamilo y Diltiazem puede estar indicado cuando existan contraindicaciones a la administracin de bloqueadores beta, sobre todo si existe EPOC. Se usarn con cautela en presencia de disfuncin del VI. IECA. Su efecto como protector vascular la hace recomendable para todos los pacientes que han sufrido IAM. Especialmente si son hipertensos, tienen I Insuficiencia cardiaca, diabetes Nitratos. No han demostrado su influencia en la mortalidad. Se recomendarn como tratamiento de base en pacientes con dolor anginoso (SIGN 94, 2007).

IAM con elevacin del ST

Gracias

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