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Cardiopata isqumica
Cardiopata isqumica
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Cardiopata isqumica
Cardiopata isqumica
Epidemiologa
Cardiopata isqumica
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
causada por una disminucin en el aporte de oxgeno, incremento de la necesidad por el miocardio, o por ambos factores 1) rotura o erosin de la placa con un trombo no oclusivo sobreaadido que, segn expertos, constituye la causa ms comn 2) obstruccin dinmica, espasmo coronario como ocurre en la angina variante de Prinzmetal 3) obstruccin mecnica progresiva [p. ej., ateroesclerosis coronaria de progresin rpida o reestenosis despus de angioplastia. 4) secundaria vinculada con una mayor necesidad de oxgeno por el miocardio, menor aporte de dicho gas, o ambos factores (p. ej., taquicardia, anemia). A veces intervienen de manera simultnea varios de los factores anteriores.
Cardiopata isqumica
Hallazgos en la CCG
5% presentan estenosis de la coronaria izquierda, 15% afeccin de tres arterias coronarias, 30% afeccin de dos vasos, 40% afeccin de un solo vaso y 10% no tienen estenosis coronaria "crtica"; algunos de estos ltimos presentan angina variante de Prinzmetal.
CLINICA
Clasificacin y Nomenclaturas de la Angina Inestable Antecedentes De reciente comienzo Progresiva Postinfarto Gravedad de los episodios Grave: Dolor prolongado al ingreso Cambios del ST y su extensin Repercusin hemodinmica Forma de sndrome intermedio Troponina elevada Cumple criterios de internacin Sin criterios de grave La que no cumple criterios de internacin
Moderada Leve Actividad Clnica Activa En inactivacin Aparentemente Inactivada Nivel de tratamiento Ausente Convencional Mximo
ECG
Repolarizacion normal se hace de epicardio a endocardio, en la isquemia subendocardica, la polaridad no cambia pero se retarda el QT. En la isquemia subepicardica, la polaridad se invierte
Marcadores biologicos
Tratamiento-objetivos
Calmar dolor-redaccin
Medidas generales: Reposo Evitar esfuerzos y valsalvas Acceso intravenoso Monitorizacin ECG contnua Alivio del dolor y ansiedad (apoyo psicolgico, nitroglicerina ansiolticos, etc.) Identificar y eliminar factores descencadenantes o perturbadores Oxgeno 3 L/min durante dolor Dieta blanda y lquida, hiposdica y rica en residuos
Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Disminuir consumo miocardico de oxigeno
Betabloqueadores orales:
Tiempo: lo antes posible. Dosis: hasta alcanzar betabloqueo o mxima dosis tolerada (FC no <50 lat/min o PAS no < 80 mm Hg. Dosis mxima de mantenimiento: atenolol: 200 mg/d. metoprolol: 100200 mg/d en dos tomas. propranolol: 40 a 160 mg/d en 3 a 4 tomas diarias. carvedilol: iniciar con 6,25 mg/d hasta 25 mg cada 12 h. bisoprolol: iniciar 1,25 mg/d en 1 toma, hasta 10 mg/d en 1 o 2 tomas. Contraindicaciones: hipotensin arterial (<100 mm Hg TA sistlica), signos de bajo gasto. Bradicardia (< 60 la/min), PR>0,22 seg, bloqueos AV 2do. y 3er. grados. Signos de insuficiencia cardaca clnica. Vasculopatia periferica con dolor de reposo. Reacciones adversas: hipotensin arterial, trastornos de conduccin (bloqueo AV, bradicardia), insuficiencia cardaca, broncoespasmo
Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Disminuir consumo miocardico de oxigeno
Betabloqueantes intravenosos:
Dosis y titulacin: controlar cada minuto frecuencia cardaca y tensin arterial. Atenolol: 1 mg/min hasta 10 mg dosis total (1 mpula=5 mg). Metoprolol: 5 mg ev cada 2 min hasta 15 mg dosis total. Propranolol: 0,03 mg/kg administrado a razn de 0,5 mg/min. Si no se obtiene el efecto deseado luego de 5 min, se repite hasta alcanzar el efecto o dosis mxima de 0,1 mg/Kg. Contraindicaciones, reacciones adversas y manejo: idem betabloqueantes orales. Mantenimiento: continuar con tratamiento va oral.
Angina inestable- IAM sin elevacin del ST Disminuir consumo miocardico de oxigeno
Bloqueantes de los canales del clcicos
Dosis: Diltiazem: 60-240 mg/d en 1 a 2 tomas. Verapamilo: 80-360 mg/d en 1 a 2 tomas. Contraindicaciones: disfuncin ventricular sistlica con o sin sntomas. Hipotensin arterial (< 100 mmHg TA sistlica). Bradicardia (< 60 lat/min). PR > 0,22 seg, bloqueos AV 2do. y 3er. grados. Reacciones adversas: hipotensin arterial: reducir dosis y/o suspender. Trastornos de conduccin: puede requerir uso de marcapasos o administracin de agonistas beta adrenrgicos (dopamina, isoproterenol). Cefalea pulstil: analgsicos no esteroideos o cambiar medicacin. Insuficiencia cardaca: uso de drogas vasodilatadoras y diurticas.
Heparina no fraccionada (HNF): Dosis inicial: 5 000 UI ev en bolo seguido de 1 000 UI x h durante 2 a 7 das. Ajustar segn TPTA para mantener 1,5 a 2 veces el valor basal. Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Dosis: debe ajustarse cuando el clearance de creatinina es < a 30 mL/min o cuando el paciente pesa menos de 40 kg o ms de 100 kg. Dalteparina: 120 UI/Kg cada 12 h subcutnea de 2 a 8 das. Enoxaparina: 1 mg/Kg cada 12 h subcutnea durante 2 a 8 das. Nadroparina: 86 UI/jkg cada 12 h subcutnea durante 6 das. Contraindicaciones: discrasias sanguneas, retinopata diabtica proliferativa, hemorragia activa o reciente, ciruga mayor reciente, episodio previo de trombocitopenia por heparina. Efectos adversos: sangrado mayor: 6 % para HBPM y 2,7 % para HNF. Sangrado menor: 10 y 4,3 %, respectivamente. Trombocitopenia.
elevacin del ST
Nuevas ondas Q de ms de 0,04 seg de duracin y con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue Lesin subepicrdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al rea afectada.
Killip I Sin Insuficiencia Cardaca (I.C.) 5 % Killip II I.C. moderada: congestin pulmonar basal; disnea; oliguria; galope. 10 % Killip III I.C. grave: Edema pulmonar agudo.40 % Killip IV I.C. y shock cardiognico. 90 %
IAM con elevacin del ST 1. Fibrinolticos: Contraindicaciones: Contraindicaciones absolutas para trombolisis:
ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido en cualquier momento, ACV isqumico en los 6 meses precedentes, Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central durante las tres semanas previas, Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes, alteracin hemorrgica conocida, diseccin artica, punciones no compresibles (como biopsia heptica y puncin lumbar). Contraindicaciones relativas para trombolisis: AIT en los seis meses anteriores, tratamiento anticoagulante oral, embarazo o primera semana postparto, hipertensin refractaria, enfermedad heptica avanzada, endocarditis infecciosa y ulcera gstrica activa. Los pacientes con IAMCEST a las seis horas de la aparicin de los sntomas y en los que ha fracasado la trombolisis se considerar la realizacin APTL de rescate.
La prevencin secundaria Dieta. Se recomendar una dieta variada con fruta, vegetales, cereales, dos raciones de pescado semanal una de ellas de pescado azul, carne magra y productos lcteos desnatados. Si existe hipertensin deben reducir la ingesta de sal lo mximo posible. Disminucin de sobrepeso en caso de que exista buscando un IMC <25, la prdida de peso puede mejorar los factores de riesgo relacionados con la obesidad. La ingesta de cantidades moderadas de alcohol tienen un efecto protector sobre la enfermedad coronaria. Es recomendable realizar intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol en los casos de consumo excesivo (SIGN 97, 2007). Tabaco. El tabaco tiene un gran efecto protombtico. Los pacientes que dejan de fumar reducen la mortalidad en un tercio en relacin con los que siguen fumando (Van de Werf F, 2008). Actividad fsica. El ejercicio fsico como parte de un programa de rehabilitacin coronaria, se asoci a una reduccin del 26% de la tasa de mortalidad cardiaca en pacientes con enfermedad coronaria (Van de Werf F, 2009). Es recomendable la realizacin de ejercicio fsico de intensidad moderada, como mnimo durante 30 minutos, 5 das a la semana (Briffa TG, 2006).
Gracias