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TPP
DEFINIO Trabalho de parto entre 20 e 37 semanas com presena de contraes uterinas com frequncia e intensidade suficientes para promover apagamento e dilatao do colo uterino
TPP
IMPORTNCIA
TPP responde por 50 a 60% dos PP Nascimento prematuro em 12% partos Causa lder de mortalidade neonatal Responde por 70 a 80% da mortalidade, morbidade e custo neonatais Especialmente os partos <32 semanas (2%)
PREMATURIDADE
ltimas 2 a 3 dcadas
PARTO PR-TERMO
Doena de mltiplas apresentaes e etiologia
causais
Inconsistncias no diagnstico Inexistncia de consenso quanto preveno e tratamento
TPP
ETIOLOGIA
Hemorragia decidual (DPP, sobredistenso uterina - gemelar) IIC (trauma colo) Alteraes uterinas (MF, miomas) Infeces vaginais (vaginose bacteriana) Doenas febris maternas (ITU) Alteraes hormonais (hipertireoidismo) Insuficincia placentria (HAC, DM, drogas, fumo, lcool)
TPP
FATORES DE RISCO
Parto prematuro prvio Raa negra Extremos idade materna (<17 ou >35) Baixo peso materno Baixo nvel scio-econmico Estresse vida materna (violncia, morte)
PARTO PR-TERMO
PREDIO
PP prvio
ULTRASSOM
Fibronectina
PARTO PR-TERMO
PREDIO
PARTO PR-TERMO
PREDIO
RISCO DE RECORRNCIA
1 PARTO TERMO PR-TERMO 2 PARTO PRXIMO PARTO (%) 5 15
TERMO
PR-TERMO
PR-TERMO
PR-TERMO
24
32
Carr-Hill, 1985
PARTO PR-TERMO
MARCADORES
LABORATORIAIS
PREDIO
Fibronectina fetal (FDA) Sensibilidade: 89% Especificidade: 86% Prolactina Alfafetoprotena Interleucinas (1, 6, 8) -hCG Nitritos e nitratos
PARTO PR-TERMO
FIBRONECTINA FETAL
PREDIO
Glicoprotena encontrada na interface materno-fetal da juno crio-decidual Papel relevante na implantao e na manuteno da integridade da juno Presente na gestao inicial e prximo ao TP Concentraes baixas 2 e 3 trimestres
PARTO PR-TERMO
PREDIO
USG TRANSVAGINAL
PARTO PR-TERMO
PREDIO
USG TRANSVAGINAL
Comprimento do colo
Afunilamento
PARTO PR-TERMO
PREDIO
USG TRANSVAGINAL
CORRELAO INVERSA
ENTRE COMPRIMENTO
CERVICAL E FREQUNCIA DE PARTO PREMATURO ELEVADO VALOR PREDITIVO NEGATIVO
PARTO PR-TERMO
PREDIO
USG TRANSVAGINAL
Pontos de corte 18 mm mximo valor preditivo positivo 30 mm mximo valor preditivo negativo
PARTO PR-TERMO
PREDIO
MTODOS DIAGNSTICOS
Os marcadores fibronectina fetal e US so mais teis para excluir do que para confirmar TPP, em pacientes com sintomas A associao de marcadores pode: Reduzir tratamentos desnecessrios e hospitalizao em casos de dvida diagnstica Permitir a instituio de medidas teraputicas em casos de pouca expresso clnica, melhorando resultado perinatal
PARTO PR-TERMO
PREVENO
PREVENO PRIMRIA
PREVENO SECUNDRIA
PREVENO TERCIRIA
EVITAR O TPP
PARTO PR-TERMO
PREVENO
INTERVENES PR-NATAIS TRATAMENTO DE INFECES REPOUSO HIDRATAO CIRCLAGEM CERVICAL PROGESTERONA INIBIO DO TPP
PARTO PR-TERMO
REPOUSO E HIDRATAO
PREVENO
Frequentemente recomendados Domiciliar ou hospitalar Reduo terica atividade uterina Metanlises sem evidncias
PARTO PR-TERMO
PREVENO
TRATAMENTO INFECES
Tratamento vaginose bacteriana, Trichomonas vaginalis, Candidase sintomticos Reduz risco de PP Reduz risco de PP com baixo peso Reduz risco de PP com muito baixo peso As evidncias atuais justificam o rastreio e tratamento das infeces vaginais para preveno do PP e do PP com baixo peso
PARTO PR-TERMO
CIRCLAGEM
USG com colo curto Aumento uso toclise Aumento hospitalizao
PREVENO
Ausncia associao: PP < 28 e < 34 semanas No deve ser oferecida a pacientes de baixo e mdio risco perda gestacional, independente do comprimento do colo
PARTO PR-TERMO
PROGESTERONA
PREVENO
24620 pacientes baixo risco 413 colo < 16 mm Exame, em mdia, com 22 semanas 250 pacientes: Com ou sem progesterona Objetivo: Reduo PP < 34 semanas Reduo PP: RR 0,56 (0,36-0,86) 19,2% x 34,4% no grupo placebo Sem reduo morbidade neonatal Sem efeitos adversos significativos
Fonseca et al., NEJM, 2007
PARTO PR-TERMO
PREVENO
USO DE PROGESTERONA
Progesterona natural 100mg/dia CAPROATO DE 17--OH-progesterona
250mg IM/semanalmente
Uso em mulheres de alto risco Parto prematuro anterior/colo curto
PARTO PR-TERMO
DIAGNSTICO
PARTO PR-TERMO
CONDUTA
PARTO PR-TERMO
CONDUTA
PARTO PR-TERMO
CONDUTA
trabalho de parto
Baseada na atividade uterina e modificao cervical Usar ndice de toclise Afastar contra-indicaes
PARTO PR-TERMO
CONDUTA
CONTRA-INDICAES TOCLISE
Sofrimento fetal
Morte fetal
Malformaes incompatveis vida Infeces maternas (corioamnionite) Doenas maternas (ex: cardaca) Alergia medicamentos
Oligoidramnia
PARTO PR-TERMO
CONDUTA
NDICE DE TOCLISE
PONTUAO CONTRAO AMNIORREXE 0 1 irregular 2 regular ALTA OU DUVIDOSA BAIXA 3 4
HEMORRAGIA DILATAO
BISHOP
ESCASSA ABUNDANTE 0
<4
1
4-5
2-3
6-7
3
8-9
4
10
PARTO PR-TERMO
NDICE DE BISHOP
PONTUAO DILATAO COMPRIMENTO POSIO CONSISTNCIA ALTURA 0 0 3 POSTERIOR FIRME -3 1 1-2cm 2 INTERMEDIRIO INTERMEDIRIO -2
CONDUTA
3 >4cm
3 +1/+2
PARTO PR-TERMO
isoxsuprina Sulfato de magnsio
UTEROLTICOS
PARTO PR-TERMO
UTEROLTICOS
SEM EVIDNCIAS
Beta-adrenrgicos Doadores de xido ntrico
PARTO PR-TERMO
UTEROLTICOS
COM EVIDNCIAS
Inibidores da PG sintetase Bloqueadores dos canais de clcio Antagonistas da ocitocina Sulfato de magnsio
INIBIDORES CANAIS Ca
Reduz parto em 48 horas e 7 dias Reduz parto < 34 semanas Menor risco de parar tto por reao materna Reduo do risco de SDR, enterocolite necrotizante, HIC, ictercia
INIBIDORES CANAIS Ca
PARTO PR-TERMO
Reduz risco de parto < 37 semanas Reduz risco de cessar tratamento
INIBIDOR PGs
INDOMETACINA
fetal
Ideal IG < 32 semanas, com polidrmnio Dose: 100mg ataque retal e 25mg oral 6/6h por, no mximo, 48 horas
PARTO PR-TERMO
CORTICIDE
NEONATOLOGIA
CORTICIDE ACELERAR MATURIDADE PULMONAR FETAL
Frequncia de SDRN Gravidade da SDRN Morbimortalidade neonatal
PARTO PR-TERMO
CORTICIDE
MECANISMOS DE AO
Efeitos pulmonares
Aumento da produo de surfactante Maturao morfolgica
Outros efeitos
Mielinizao e maturao funcional SNC permeabilidade barreira sangue-SNC
PARTO PR-TERMO
CORTICIDE
LEUCOMALCIA PERIVENTRICULAR
PARALISIA CEREBRAL
PARTO PR-TERMO
BETAMETASONA
CORTICIDE
ESQUEMAS TERAPUTICOS
12mg IM REPETIR COM 24 HORAS DEXAMETASONA 6mg IM 12/12 HORAS (4 DOSES) No existem ensaios clnicos controlados
PARTO PR-TERMO
CORTICIDE
RECOMENDAES
Mulheres com 24-34 semanas e risco de parto prematuro em 7 dias devem ser consideradas candidatas ao tratamento com corticide O tratamento consiste em BETAMETASONA ou DEXAMETASONA Sem evidncias da eficcia de outros esquemas Pode ser repetido aps 7 dias se risco persiste
PARTO PR-TERMO
50% transmisso vertical
STREPTO GRUPO B
Doena invasiva de incio precoce Infeco 1a semana de vida Principal causa morbimortalidade infecciosa
Sequelas - 15 a 30%
Retardo mental, surdez, cegueira
PARTO PR-TERMO
RASTREIO UNIVERSAL FATORES DE RISCO Trabalho de parto prematuro Ruptura de membranas > 18h
STREPTO GRUPO B
PARTO PR-TERMO
Recomendado:
STREPTO GRUPO B
ESQUEMA ATB
OBRIGADO!
PARTO PR-TERMO
A corticoterapia antenatal deve ser
CORTICIDE
PARTO PR-TERMO
EVIDNCIAS
INIBIDOR PGs
Indometacina retarda parto prematuro, aumenta peso ao nascer, reduz necessidade UTI e intervalos de ventilao mecnica (A ou B)1 Reduz complicaes neonatais em RN entre 24-31 semanas2 (B) Causa oligomnio e efeitos colaterais maternos como dor
PARTO PR-TERMO
CIRCLAGEM
PREVENO
Estudo multicntrico 47123 pacientes: 470 colo < 16 mm 253 pacientes: Com ou sem circlagem Objetivo: Reduo em 3X PP Circlagem: 22% PP < 33 semanas Controle: 26% PP < 33 semanas Ausncia impacto morbimortalidade til identificao pacientes risco Circlagem no efetiva
Nicolaides et al., 2004
PARTO PR-TERMO
Maturidade fetal Administrar corticide Transferncia para UTIs
UTEROLTICOS
PARTO PR-TERMO
STREPTO GRUPO B
ESQUEMA ATB
Alergia Penicilina: Alto risco de anafilaxia:
Clindamicina 900mg, EV 8/8h Eritromicina 500mg, EV 6/6h Vancomicina 1g, EV 12/12h