Cncer de mama

MIC. Zenaida Nieres

Anatoma de la mama
Principales partes del seno femenino:

Lobulillos glndulas productoras de leche Conductos tubos lcteos que conectan lobulillos al pezn Estroma tejido adiposo, vasos sanguneos y linfticos

Anatoma de la mama
Dividiendo el seno en cuatro partes:

La mayor cantidad de conductos est localizada en el cuadrante superior externo

pezn 17%

15%

50%

Tiene lugar la mayora de los tumores malignos de la mama (50%)

6%

11%

INCIDENCIA

2 Cncer ms diagnosticado en mujeres Superado por cncer del cervicouterino Causa ms frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 aos con un incremento en la incidencia entre los 45 y 55 aos. Es el cncer ms frecuente en mujeres blancas

FACTORES DE RIESGO

Herencia Edad > 40 aos Menarca temprana (antes de los 12 aos) Menopausia tarda (sobre los 55 aos) Nuliparidad o edad avanzada al momento del primer hijo (despus de los 30 aos) Patologa mamaria benigna
Lesiones proliferativas

Estilo de vida

Dieta rica en grasas y carne Obesidad Sedentarismo Tabaquismo Alcohol aumenta niveles de estradiol, interfiere con metabolismo heptico

Terapia hormonal

Estradiol Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva en la menopausia

Radiacin ionizante 35%

Factores hereditarios

Carcter autosmico dominante Mutaciones en genes de susceptibilidad BRCA1 y BRCA2

Alteraciones en alguno de los dos genes probabilidad entre 60-70 % de desarrollar cncer de mama

Factores protectores

Multiparidad Lactancia Dieta rica en verduras Consumo de soya, carotenos y leche

GENES IMPLICADOS

BRCA1 BRCA2 p53 HER2-NEU

Genes supresores del tumor

Controlan crecimiento y muerte celular

BRCA1

Localizado en cromosoma 17 (17q12-21) Las mutaciones se transmiten en una familia con patrn autosmico dominante Asociado a cncer de mama y ovario

Presente en 45% de los casos familiares de cncer de mama

Mutacin de BRCA1

36 al 85 % riesgo de cncer de mama

40 al 60% riesgo de un segundo cncer de mama (no es reaparicin del primer tumor) 20 al 60% riesgo de cncer de ovario Mayor riesgo de otros tipos de cnceres (cncer de prstata)

BRCA2

Se localiza en el cromosoma 13q Transmitido tambin con patrn autosmico dominante. Asociado a Cncer de mama del varn Cncer de prstata Cncer de pncreas Se asocia a carcinoma ductal

Mutacin de BRCA2

36 al 85% riesgo de cncer de mama (mujeres)

6% riesgo de cncer de mama (hombres) 27% riesgo de cncer de ovario Mayor riesgo de otros tipos de cnceres

cncer de pncreas, prstata, laringe, estmago y melanoma

HER2-neu

Oncogn que produce una protena, que constituye un receptor en la membrana de la clula, al que se unen sustancias que favorecen el crecimiento de la clula (factor de crecimiento)

HER2-neu

Cuando el gen est alterado, la protena que produce se encuentra en cantidad mayor de la normal indica un grado mayor de proliferacin y divisin de la clula, confiriendo al cncer, mayor agresividad y resistencia a la quimioterapia y hormonoterapia

HER2-neu

Regula el crecimiento, diferenciacin y muerte celular

TRASTUZUMAB (HERCEPTIN) Anticuerpo Monoclonal contra receptores de HER2-neu

Gen p53

Gen supresor tumoral Es el ms frecuentemente mutado en todos los cnceres

Se localiza en el brazo corto del cromosoma 17 (17p13) Mutacin de p53 Sndrome de Li-Fraumeni

Sndrome de Li-Fraumeni

Mutacin del gen p53 del cromosoma 17 Aumenta el riesgo de:

Cncer de mama Sarcoma de los huesos o tejidos blandos Tumores cerebrales Leucemia Aguda Mixta Carcinoma de mdula suprarrenal

Gen p53
Tiene 3 funciones importantes:

Detencin del ciclo celular si reconoce el dao en el ADN para evitar su replicacin

Activacin de protenas de reparacin del ADN cuando reconoce dao o mutacin en el ADN
Iniciacin de la apoptosis si el dao en el ADN es irreparable, para evitar la proliferacin de las clulas que contienen ADN anormal

CLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA

Formas ms comunes:

Carcinoma Ductal infiltrante o invasivo (70-80%) Carcinoma Lobulillar (10%)

Mama izquierda se afecta con ms frecuencia Bilateral primario slo 4%

Clasificacin del cncer mamario

Clasificacin del carcinoma mamario.

Cribiforme Micropapilar Slido o microacinar Papilar Comedocarcinoma con alto grado nuclear y necrosis Lobulillar Enfermedad de Paget (sin tumor infiltrante)

Carcinoma infiltrante Ductal Comn (sin un tipo especial) Carcinoma in situ Medular Ductal Colodeo (puro) Cribiforme Cribiforme o comedocarcinoma infiltrante Micropapilar Tubular Slido o microacinar Adenoide qustico Papilar Metaplsico Comedocarcinoma con alto grado nuclear y necrosis Apocrino Lobulillar Secretor Enfermedad de Paget (sin tumor infiltrante) Tumor con manifestaciones clnicas significativas Enfermedad de Paget Carcinoma infiltrante Carcinoma inflamatorio Ductal Lobulillar Comn (sin un tipo especial) Otros (raros) Medular Carcinoma invasor de histognesis incierta Colodeo (puro) Mixto (ductal + loulillar) Cribiforme o comedocarcinoma infiltrante Carcinoma ductal o lobullilar en lesin preexistente Tubular Carcinosarcoma verdadero Adenoide qustico

CARCINOMA IN SITU

In situ cncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante Dos tipos:

Lobulillar in situ (LCIS) Ductal in situ (DCIS)

Carcinoma lobulillar in situ

Neoplasia lobulillar Se origina en los lobulillos, no atraviesa las paredes Aparentemente no se convierte en cncer invasivo

Las mujeres con este carcinoma tienen mayor riesgo de desarrollar cncer invasivo

Carcinoma ductal in situ

Tipo + comn de cncer no invasivo

No se propaga hacia el tejido adiposo

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Se origina en un conducto lcteo

Penetra la pared del conducto

Tejido adiposo

Linfticos

Vasos sanguneos

Otras partes del cuerpo

Representa el 80%

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

Se origina en las glndulas productoras de leche Se propaga a otras partes del cuerpo Representa 10-15%

Carcinoma medular

Lmite marcado bien definido entre el tejido del tumor y el tejido normal Gran tamao de las clulas cancerosas Presencia de clulas del sistema inmune en los bordes del tumor
Responsable del 5% de los casos

Carcinoma coloide

Carcinoma mucinoso

Formado por clulas cancerosas que producen mucosidad

Mejor pronstico y menor probabilidad de metstasis que el ductal o lobulillar infiltrante

Carcinoma tubular

Responsable del 2% de los casos

Mejor pronstico

Menor probabilidad de metstasis

Carcinoma inflamatorio del seno

No es comn 1-3% Piel Caliente Enrojecida Apariencia de cscara de naranja

Clulas cancerosas invaden piel y bloquean linfticos

Mayor probabilidad de metstasis Peor pronstico que el ductal o lobulillar invasivo Siempre se clasifica en etapa IIIB Metstasis etapa IV

CLASIFICACION SEGUN SU AGRESIVIDAD

Invasivos
Tipo Histolgico
Carcinoma Ductal Infiltrante Carcinoma Lobulillar infiltrante Carcinoma Ductal & Lobular Infiltrante Carcinoma Medular Carcinoma Mucinoso Comedocarcinoma Enfermedad de Paget

Frecuencia (%)
63.6 5.9 1.6 2.8 2.1 1.4 1.0

Supervivencia a 5 aos (%)

79 84 85 82 95 87 79

Adenocarcinoma No Esp.

7.5

65

No invasivos
Tipo Histolgico
Carcinoma Intraductal Carcinoma Lobular In Situ Carcinoma Intraductal & Lobulillar In Situ Carcinoma Papilar Comedocarcinoma

Frecuencia (%)
3.6 1.6 0.2 0.4 0.3

Supervivencia a 5 aos (%)

>99 >99 >99 >99 >99

MTODOS DIAGNOSTICOS

AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS

Una vez al mes Al transcurrir una semana tras el inicio de la menstruacin

Durante el perodo pre-menstrual las mamas suelen estar endurecidas y dolorosas

Inspeccin

Palpacin A

Palpacin B

Apenas 20% de las mujeres se realizan el auto-examen de los senos

MAMOGRAFIA

Estudio radiolgico de la glndula mamaria Mujeres a partir de los 40 aos

Ha reducido la mortalidad 25 - 30%

Detecta cnceres mamarios no palpables Casi siempre son infiltrantes

Mamografa de deteccin:

Mujeres > 40 aos Que no presentan signos ni sntomas de cncer de mama

Mamografa de diagnstico:

Mujeres con anomalas clnicas Imagen mamogrfica sospechosa

Hallazgos en la mamografa

Masas Calcificaciones focales o segmentarias Bordes espiculados, irregulares Imagen estelar Cambios en la piel Cambios trabeculares Cambios en el pezn Anomalas en ganglios linfticos axilares

Ndulo mamario

Microcalcificaciones

MAMOGRAFIA DIGITAL

ECOGRAFIA

til en:

Diferenciacin de masas slidas o qusticas Diagnstico de tumores senos densos Localizacin de difcil acceso al examen mamogrfico

Eficacia insuficiente para el examen preventivo del cncer

No detecta microcalcificaciones No diferencia ndulos slidos benignos o malignos

Indicada antes de los 35 aos

BIOPSIA

Prueba diagnstica definitiva

Tipos: Biopsia incisional

Biopsia estereotxica Biopsia por puncin o aspiracin con aguja fina

Biopsia excisional

Tumorectoma

TUMORECTOMIA

Biopsia del ganglio centinela

GANGLIO CENTINELA: Es el primer ganglio que recibe el drenaje linftico desde el tumor primario. Si contiene metstasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si no es as los otros tampoco las contendrn

Biopsia del ganglio centinela

Ayuda a determinar si el cncer se ha diseminado (metstasis) o est limitado localmente.

Cuando se detecta un cncer el siguiente paso es encontrar el ganglio linftico ms cercano al sitio del tumor y extraerlo para su anlisis.

Consiste en inyectar un medio de contraste para sealar el ganglio linftico que se encuentra ms cercano al sitio del cncer

Indicaciones para la tcnica

Tumores < 3 cm. Axila clnicamente negativa Tumores in situ de tipo comedo de alto grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasin.

Contraindicaciones
Tumores > 3 cm Axilas sospechosa a la palpacin Pacientes obesos Edad > a los 75 aos Embarazo o lactancia Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio

MARCADOR TUMORAL

CA 15-3

Antgeno glucoprotico Normal 7.5 - 53 U/ml

Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metstasis Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patologa benigna de la mama

Niveles Elevados

Tumor grande Estadio avanzado Metstasis Afeccin linftica

ESTADIFICACION

CLASIFICACION TNM

Describe el crecimiento y la propagacin del cncer de mama por etapas

T tamao del tumor N propagacin a ganglios linfticos M metstasis

Clasificacin en estadios el cncer de mama (AJCC)

Tumor primario Tx T0 Tis T1
T1a T1b T1c

Caractersticas No se puede valorar Ausencia de indicios del tumor Carcinoma in situ Tumor de 2cm o menos en su > dimensin

<0.5 0.5-1cm 1-2cm

T2 T3 T4
T4a T4b

Tumor de 2-5cm Tumor >5cm Tumor de cualquier tamao con extensin al trax
Extensin a la pared del trax Edema (piel de naranja), ulceracin, ndulos cutneos Ambos (T4a y T4b) Carcinoma inflamatorio

T4c T4d

Clasificacin en estadios el cncer de mama (AJCC)

Afectacin ganglionar regional Clnica
Nx N0 N1 N2 N3

Caractersticas
No es posible valorar los ganglios linfticos regionales Ausencia de metstasis ganglionares Metstasis a ganglios axilares ipsilaterales Metstasis a ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos Metstasis a ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales

Afectacin ganglionar Anatomopatolgica

pNx pN0 pN1

Caractersticas
No es posible valorar Ausencia de metstasis a ganglios regionales Metstasis a ganglios ipsilaterales
Solo micrometastasis (<.2cm) Metstasis a ganglios linfticos, alguno mayor de 0.2cm
Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos, alguno mayor de 0.2 cm Metstasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cm Extensin del tumor mas all de la cpsula Metstasis a un ganglio linftico de 2 o mas cm en su mayor dimensin

pN1a pN1b 1. pN1bi 2. pN1bii 3. pN1biii 4. pN1biv

pN2 pN3

Metstasis a ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijados unos o otros Metstasis a ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales.

Clasificacin en estadios el cncer de mama (AJCC) Metstasis a distancia

Mx M0 M1

Caractersticas
No se puede valorar Ausencia de metstasis a distancia Metstasis a distancia

TIPOS DE TRATAMIENTO

Se utilizan 4 tipos de tratamiento estndar:

Ciruga Radioterapia Quimioterapia Terapia hormonal

CIRUGIA CONSERVADORA

Consiste en realizar tumorectoma

no se extrae la mama

Incluye

Tilectoma

Extirpacin del tumor y una pequea cantidad de tejido normal circundante

Mastectoma parcial o segmentaria

Se extirpa la parte del seno que tiene cncer y algo del tejido normal circundante

Ciruga preservadora de mama. Las lneas de puntos encierran el tumor extirpado y los ganglios linfticos extirpables

Otros tipos de mastectoma

Mastectoma total

Remocin de toda la mama afectada Tambin se le llama mastectoma simple Se podra llevar a cabo la remocin de algunos ganglios linfticos bajo el brazo para someterlos a biopsia

Mastectoma total

La lnea de puntos encierra la extirpacin total de la mama. Algunos ganglios linfticos de la axila tambin podran extirparse

Mastectoma radical modificada (Patey) Respeta pectoral mayor

No altera pronstico Se retira tejido graso axilar

Limites Clavcula (SUP) Insercin de rectos abdominales (INF) Insercin del dorsal ancho (LAT) Insercin medial de pectoral mayor (MED)

Mastectoma radical modificada La lnea de puntos encierra la totalidad de la mama y algunos ganglios linfticos extirpados. Podra extirparse parte de los msculos de la pared pectoral

Mastectoma radical (Halsted)

Extirpacin de toda la mama Extirpacin de ambos pectorales Margen de 6-8 cm de tejido sano Vaciamiento ganglionar

El paciente puede ser sometido a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal despus de la ciruga a fin de eliminar toda clula cancerosa que pueda quedar

Terapia coadyuvante

RADIOTERAPIA

Para destruir clulas cancerosas remanentes en el seno, pared torcica y ganglios despus de la ciruga

Radiacin de la totalidad de la mama:

45-50 Gy

1.8 2.0 Gy/da 5 das a la semana/ 6-7 semanas

Existen dos tipos:

Radioterapia externa Radioterapia interna (braquiterapia, radiacin intersticial)

Efectos secundarios de radioterapia

Hinchazn Pesadez del seno Cansancio Cambios en la piel (quemaduras por sol) Disminucin de tamao del seno Linfedema

TRATAMIENTO SISTEMICO
Tratamiento principal en caso de metstasis

Quimioterapia

Terapia hormonal

Tratamiento sistmico que se administra sin

evidencia de propagacin del cncer, pero que pudiera presentar propagacin en el futuro

Terapia adyuvante

Destruir clulas que no han sido detectadas, que se han transportado al seno

Tratamiento sistmico que se utiliza antes de la ciruga

Terapia neoadyuvante

Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para posibilitar la extirpacin quirrgica

QUIMIOTERAPIA

Utiliza medicamentos para interrumpir la proliferacin de clulas cancerosas, mediante la eliminacin de las clulas o evitando su multiplicacin
Quimioterapia sistmica Quimioterapia regional

CMF

Primera Lnea

Ciclofosfamida Metotrexate 5-Fluorouracilo

FEC

5-FU Epirrubicina Ciclofosfamida

Trastuzumab (Herceptin)

Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu

Para pacientes con cncer metastsico En combinacin con quimioterapia como tto adyuvante

Cncer de mama Her-2/neu Ganglios linfticos positivos

Tumores de 1 cm Ganglio linfticos negativos

TERAPIA HORMONAL

Slo es eficaz en mujeres con cnceres que tienes receptor de estrgeno o progesterona

Medicamentos antiestrognicos

Tamoxifeno Toremifeno Fulvestrant

Tamoxifeno

Premenopusicas Usado con mayor frecuencia Terapia adyuvante despus de la ciruga Cncer de seno metastsico

Efectos Adversos:

Aumenta riesgo de cncer endometrial Cogulos sanguneos

Toremifeno

Mujeres posmenopusicas con cncer de seno metastsico

Fulvestrant

Reduce el # receptores de estrgenos Eficaz si el cncer de mama no responde a tamoxifeno

Inhibidores de la aromatasa

Detienen la produccin de estrgeno en mujeres posmenopusicas Anastrozol Letrozol Exemestano

Menos efectos secundarios que tamoxifeno:

Osteoporosis Fracturas seas

Previenen que el cncer de mama regrese en la posmenopusica

Opciones de tratamiento para el carcinoma intraductal de mama

Ciruga conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal Mastectoma total con o sin terapia hormonal

Opciones de tratamiento para el carcinoma lobular in situ de mama

Biopsia Mamografas regulares a fin de detectar cambios

Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer cncer de mama Mastectoma total profilctica bilateral

Esta opcin de tratamiento se utiliza en mujeres que tienen un alto riesgo de padecer cncer de mama

Opciones de tratamiento para el cncer de mama en etapas I, II y IIIA

Confinado a la mama y a los ganglios linfticos bajo el brazo

Ciruga conservadora de la mama, seguida por radioterapia. Tambin se extirpan algunos de ganglios linfticos bajo el brazo. Mastectoma radical modificada, con o sin ciruga para reconstruccin mamaria

Biopsia de ganglios linfticos centinela, seguida por ciruga Terapia coadyuvante, puede incluir:

Radioterapia a los ganglios linfticos cerca de la mama y la pared torcica despus de mastectoma radical modificada Quimioterapia sistmica, con o sin terapia hormonal. Terapia hormonal

Opciones de tratamiento para el cancer de mama en las etapas IIB, IV, metaststico, inflamatorio y recurrente Etapa IIIB

Quimioterapia sistmica.

Quimioterapia sistmica seguida por ciruga (ciruga conservadora de la mama o mastectoma total)

con extirpacin de ganglios linfticos seguida por radioterapia

Etapa IV o metastsico

Terapia hormonal o quimioterapia con o sin trastuzumab Radioterapia y/o ciruga para el alivio del dolor y otros sntomas Bisfosfonato para reducir enfermedad en los huesos y el dolor cuando el cncer se ha diseminado al hueso

Cncer recurrente

Ciruga (mastectoma radical o radical modificada) Radioterapia Ambas Quimioterapia sistmica o terapia hormonal

BIBLIOGRAFIA
1.

National Cancer Institute. Breast Cancer; Healt Professionals; EEUUA; Febrero, 2005; http://www.cancer.gov/ Cncer del seno. Guas de tratamiento. Sociedad Americana del Cncer; National Comprehensive Cancer Network. Versin VII, Agosto 2005 Avances en cncer de mama. Real Academia Nacional de Medicina; Madrid 2005 National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/

2.

3.

4.