FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA HCAM FARMACOLOGIA

OSTEOMIELITIS
Acosta Villacres Viviana Carolina Alarcon Gomez Jorge Andres Alban Montesinos Katherine Pamela Antunish Antun Mao Rolando Arevalo Munoz Luis Santiago

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente refiere que hace 5 das sin causa aparente presenta dolor en brazo izquierdo, tumefaccin que evoluciono paulatinamente adems secrecin purulenta de la misma, por lo que acude a medico en Cayambe y es transferido a esta institucin por sospecha de osteomielitis (por antecedente de dicha enfermedad)

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS
REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS:

HBITOS:

ANAMNESIS

Alimentario: 2 veces al da dieta hipercalorica Orina: 2 - 3 veces en el da Deposicin: 1 vez al da Tabaco: (-) Alcohol: (-) Drogas: (-) Sueo: 8 horas Ejercicio: 1 vez por semana.

ANAMNESIS
Condicin socioeconmica: Vive en casa de sus padres, de cemento armado y bloque, de 3 dormitorios, sala, comedor, cocina y 1 bao, viven 5 personas, si hay mascotas.

EXAMEN FSICO

EXAMEN FSICO
Paciente conciente, lucido, orientado en tiempo espacio y persona.

Cabeza: normoceflica, cabello de implantacin normal. Ojos: pupilas isocricas, normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictricas. Nariz: fosas permeables, no secreciones. Odos: permeables, no secreciones. Boca: mucosas orales hmedas, piezas dentales en buen estado Cuello: movilidad conservada, no adenopatas, tiroides palpable no visible, no se evidencia ingurgitacin yugular. Trax: expansibilidad conservada, no retracciones.

EXAMEN FSICO

Pulmones: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreaadidos. Corazn: ruidos cardacos rtmicos, no soplos Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacion superficial y profunda en flanco derecho, ruidos hidroaereos presentes. Regin Lumbar: puo percusin negativa. Regin inguinal y genital: no masas

No se evidencia secreciones. MIS: presencia de via periferica en brazo derecho, tono y fuerza conservados; ante brazo izquierdo presencia de cicatriz de incision de 8cm signos de inflamacion. presencia de cicatriz de 12 cm en brazo con tumefaccion circular de 3 cm de diametro, caliente, con eritema, solida, regular, dolorosa a la palpacion. MII: no edemas, tono y fuerza conservados. Examen neurolgico elemental: Glasgow: 15/15.

# 1 2 3

SIGNOS
Alza trmica

SNTOMAS
Dolor en brazo izquierdo

Tumefaccin Secrecin purulenta

OSTEOMIELITIS TRAUMA DE BRAZO DERECHO

Tumores malignos

Artritis reumatoide juvenil

Infarto oseo

Dolor en extremidad

Tumefaccin

Secrecin purulenta

Fiebre

EXAMENES DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMATICA
PRUEBA RESULTADO INTERVALO DE REFERENCIA

GLOBULOS BLANCOS GLOBULOS ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VCM MCH CMHC SEGMENTADOS LINFOCITOS MONOCITOS EOSINOFILOS BASOFILOS

19 500 / mm3 5640.000 / mm3 16,5 g/dl 49,10% 92,4 fl 29,3 31,7 g/dl 80% 17% 0,1% 1% 0,2%

5 000 10 000 / mm3 4,5 6 millones / mm3 13, 0 17,0 g/dl 40 50% 80 100 fl 27 32 32 36 58 66% 25 35% 3 8% 1 4% 0 1%

EXAMENES DE LABORATORIO: 2012/05/07

EXAMEN: PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIB INMUNOLOGIA
PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIB..: 5.03 REFERENCIA 0.00 - 1.10 mg/dl REFERENCIA 0.00 - 0.05 ng/ml

EXAMEN: PROCALCITONINA DOSIFICACION HORMONAL

PROCALCITONIN A LAB. CLINICO.....: 0.17

Comentarios: VALOR NORMAL : <0.046 <0.5 ng/ml : BAJO RIESGO DE SEPSIS GRAVE O CHOQUE SEPTICO

>2.0 ng/ml : RIESGO ELEVADO DE SEPSIS GRAVE O CHOQUE SEPTICO. METODO UTILIZADO : ELECTROQUIMIOLUMINICENCIA (ECLIA)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

PREVENIR LA NECROSIS DEL HUESO

ELEVADAS LAS TASAS DE ERITROSEDIMENTACION DE ERITROCITOS Y LA CONCENTRACION DE PROTEINA C REACTIVA EN OSTEOMIIELITIS ACTIVA INCLUYENDO LOS QUE NO TIENEN SINTOMAS GENERALES NI LEUCOCITOSIS.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANTES DE TTO ANTIMICROBIANO OBTENER MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS REALIZAR: HEMOCULTIVOS EN LOS CASOS AGUDOS. EN EL CASO DE PRESENTAR EL PACIENTE SEPSIS EMPRENDER TTO EMPIRICO. PERO PREVIAMENTE OBTENER MUESTRAS DE SANGRE PARA CULTIVO . EN EL CASO DE HEMOCULTIVOS NEGATIVOS OBTENER MUESTRAS DE PUS POR ASPIRACION CON AGUJA DEL HUESO Y TEJIDOS BLANDOS. O BIOPSIA PARA CULTIVARLA EN CASO DE UNA FISTULA O DE LA BASE DE UNA ULCERA REALIZAR LA OBTENCION DE VARIOS LUGARES PARA CULTIVO AEROBICO Y ANAEROBICO POR PUNCION PERCUTANEA CON AGUJA O BIOPSIA PERCUTANEA O TRANSOPERATORIA EN EL MOMENTO DE DESBRIDAMIENTO. EN ALGUNOS CASOS LA UNICA MANERA DE REALIZAR EL DIAGNOSTICO ES POR EXAMEN HISTOPATOLOGICO DE MUESTRAS DE BIOPSIA

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO DE IMGENES DE LA OSTEOMIELITIS

TIPO DE ESTUDIO RADIOGRAFIAS SIMPLES

COMENTARIO INSENSIBLES EN OSTEOMIELITIS TEMPRANA. PUEDEN PONER DE MANIFIESTO LA ELEVACION PERIOSTICA DESPUES DE 10 DIAS Y CAMBIOS LITICOS DESPUES DE 2 A 6 SEMANAS , SE BUSCA ENCONTRAR PRESENCIA DE GAS EN LOS TEJIDOS BLANDOS DATO CARACTERISTICO DE OSTEOMIELITIS : AUMENTO DE LA CAPTACION EN TRES FASES DEL ESTUDIO ES ALTAMENTE SENSIBLE EN UN 95% EN CASO DE INFECCION AGUDA, MENOS SENSIBILIDAD SI HAY DEFICIENTE RIEGO SANGUINEO DEL HUESO. ESPECIFICIDAD MODERADA SI HAY RX SIMPLES NORMALES PERO MALA ESPECIFICIDAD EN ARTROPATIAS NEUROPATICAS, FRACTURAS IDENTIFICA LA ACUMULACION SUBPERIOSTICA DE LIQUIDO Y LOS

GAMAGRAFIA OSEA DE 3 FASES

ECOGRAFIA

TIPO DE ESTUDIO TC

COMENTARIO FUNCION LIMITADA EN LA OSTEOMIELITIS AGUDA. UTIL EN OSTEOMIELITIS CRONICA PORQUE IDENTIFICA LOS SECUESTROS, DESTRUCCION CORTICAL , ABSCESOS DE TEJIDOS BLANDOS Y TRAYECTOS SINUSALES, QUEDA LIMITADO EL ESTUDIO EN PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAOS METALICOS

IRM

SENSIBILIDAD DEL 95% IDENTIFICA CAMBIOS EN EL CONTENIDO DE AGUA DE LA MEDULA ANTES QUE OCURRA DESTRUCCION DEL HUESO CORTICAL ESPECIFICIDAD DEL 87%. IDENTIFICA ABSCESOS EPIDURALES. USADA PARA DETERMINAR OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

PACIENTE MASCULINO DE 27 AOS DE EDAD QUE PRESENTA DOLOR EN BRAZO IZQUIERDO, TUMEFACCIN Y SECRECIN PURULENTA+ SEPSIS CON UN ANTECEDENTE DE OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA CUANDO TENIA 17 AOS DE EDAD

PATOGENIA

3 TIPOS DE OSTEOMIELITIS (Waldvogen)

Osteomielitis aguda hematogena (bacteriemia) Osteomielitis no hematogena (inoculacion) Osteomielitis cronica.

SITIOS: 75% en huesos largos

Femur distal Femur proximal Tibia proximal Tibia distal Humero distal perone

OSTEOMIELITIS CRONICA
Hueso

muerto infectado dentro de envoltura de tejido blando de tejido cicatrizal hace q antibioticos sean inutiles CLASIFICACION:

 SECUESTRO
SIGNO DE BOTON Tej oseo desvitalizado, zona avascular no se

descalcifica separado del hueso viable por tejido de granulacion No sufre hiperhemia
INVOLUCRO
hueso viable formado alrededor del

secuestro no llegan los antibiticos

Metfisis de huesos largos

hematgena

vrtebra

Osteomielitis

Patogenia

secundaria

Inoculacin directa

FISIOPATOLOGIA

Origen en la metfisis o equivalentes. Ag tienden a localizarse y proliferar x el flujo lento en asas arteriales y sinusoides. Ausencia de cel fagociticas. Cartlago de la fisis avascular protege la extensin de la epfisis en mayores de 18 y vasos transfisiarios permiten extension a epifisis y art.

Osteomielitis

FISIOPATOLOGIA
Cartlago articular Hueso esponjoso arteria Lnea epifisal

epfisis

Cartlago de crecimiento difisis Hueso compacto Mdula sea Infancia-adolescencia adulto

FISIOPATOLOGIA

A las 24 48 horas de la afeccin directa del hueso aumento de la vascularizacin Se traduce como edema en RX (efecto de masa en partes blandas y de tej graso) Reabsorcin sea (osteopenia) post lisis (radiolucides) 7 a 10 das.

FISIOPATOLOGIA
Lesiones

lticas 2 3

sem. 6 8 sem. Esclerosis delimita focos de infeccin cortical y medular produce involucro. Si persite. Secuestro , tracto y fistula

FISIOPATOLOGIA

PENICILINAS

CEFALOSPORINAS

GLUCOPPTIDOS

MEDICAMENTO P
FARMACO EFICACIA SEGURIDA CONVENIE D NCIA
Nafcilina Cloxacilina Dicloxacilina +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ +++

COSTO

ARTCULO DE REVISIN Algoritmos de tratamiento de la osteomielitis crnica Evidencia: IA

RESUMEN
La osteomielitis fue descrito hace muchos aos, pero todava se entiende incompleta. Se discute la formacin, fisiopatolgico clnicamente relevante y presentar las recomendaciones actuales para el tratamiento de la osteomielitis.

A/ Los resultados de la revisin son vlidos? Se hizo la revisin sobre un tema

claramente definido?
S X NO NO

PISTA: Un tema debe ser definido en trminos de: - La poblacin de estudio. - La intervencin realizada. - Los resultados considerados.

Los objetivos principales de este estudio fueron, sobre el tratamiento de la osteomielitis crnica con antibiticos locales y sistmicos, y con la ciruga.

2 Buscaron los autores el tipo de artculos adecuado?

S S X

NO

NO

PISTA: El mejor "tipo de estudio" es el que: - Se dirige a la pregunta objeto de la revisin. - Tiene un diseo apropiado para la Pregunta.

Se busco de forma selectiva las bases de datos PubMed y Cochrane para artculos sobre el tratamiento de la osteomielitis crnica con antibiticos locales y sistmicos, y con la ciruga.

3 Crees que estaban incluidos los estudios importantes y relevantes? S PISTA: Busca - Qu bases de datos bibliogrficas se han usado. - Seguimiento de las referencias. - Contacto personal con expertos. - Bsqueda de estudios no publicados. - Bsqueda de estudios en idiomas distintos del ingls. NO NO S

Una bsqueda bibliogrfica en los algoritmos de tratamiento de la osteomielitis crnica se llev a cabo en PubMed y la Cochrane Library. Para publicaciones en el idioma alemn, se realizaron bsquedas en las bases de datos de los editores Springer-Verlag y Thieme Verlag, y en los libros de texto actuales en ciruga sptica.

Hasta la fecha, la Cochrane Library contiene una revisin sobre el tratamiento mdico de la osteom)eliTis crnica. Una bsqueda en la biblioteca de PubMed con el trmino de bsqUeda ["osteomielitis crnica" o "infeccin de los huesos] identificaron 1 comentarios. Ocho publicaciones apareciermn relacionados X con el tema y se evaluaron. Se busco antibiticos locales y sistmicos y los procedimientos quirrgicos que se utilizan para el tratamiento de la osteomielitis crnica.

5 Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", era razonable hacer eso? PISTA: Considera si - Los resultados de los estudios eran similares entre s. - Los resultados de todos los estudios incluidos estn claramente presentados. - Estn discutidos los motivos de cualquier variacin de los resultados.

NO

NO S

B/ Cules son los resultados?

Cul es el resultado global de la revisin? Todava no hay consenso sobre la definicin de osteomielitis o los criterios para su daagnstico. La PISTA: Considera mayora de los estudios publicados no - Si tienes claro los resultados ltimos se puedE comparar con otroc, y hay de la revisin. una falta de evidenaia cientfi#a para - Cules son? (numricamente, si es guiar el tratamiento. Las apropiado). recomendaciones teraputicas, por lo tanto, con base en lns resultados de los estudios individuales y en los libros de texto actuahes. Hay dos enfoques para el tratamiento, ya sea con intencin curativa o paliativa, la ciruga es ahora la modadidad de tratamiento ms importante en ambos. Adems de la ciruga, los antibiticos tambin se debe dar, con la eleccin del agente determinado por el espectro de la sensibilidad del patgeno.

Hay que escoger entre un cura o un 7 Cun precisos son losenfoque paliativo para el tratamiento, resultados? dependiendo de la co-morbilidades del paciente . Dos formas de osteomielitis crnica se distinguen. Un endgena /Los objetivos del tratamiento son la hematgena, la otra mediante eldetencin de la infeccin, la reduccin contacto directo Esta ltima cifradel dolor, y la restauracin de la representa aproximadamente el 80%. funcin. En la actualidad no existe unaDesbridamiento quirrgico es nica definicin aceptada de lafundamental para el xito del enfermedad, y por lo tanto no haytratamiento de la osteomielitis. estudios basados en la evidencia sobre su tratamiento. La manera ms efectiva de prevenir la osteomielitis aguda postraumtica es cuidado. La atencin apropiada y oportuna de los huesos y tejidos blandos lesionados.

8 Se pueden aplicar los resultados en tu medio? S PISTA: Considera si - Los pacientes cubiertos por la revisin pueden ser suficientemente diferentes de los de tu rea. - Tu medio parece ser muy diferente al del estudio. X

S X

NO

NO S

10 Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Aunque no est planteado explcitamente en la revisin, qu opinas?

S X

NO

NO S