Está en la página 1de 28

HEPARINA Y HBPM

MECANISMOS DE ACCIN, FARMACOCINTICA, DOSIFICACIN, MONITORIZACIN, EFICACIA Y SEGURIDAD

Mayo 2012

Hemostasia
La hemostasia es un mecanismo de defensa que ayuda a proteger la integridad del sistema vascular despus de una lesin tisular.
Hemostasia primaria
Se inicia a los pocos segundos de producirse la lesin. Las plaquetas se adhieren al vaso lesionado y se agrupan formando el tapn plaquetar, la hemorragia cede temporalmente. Es la interaccin de factores de coagulacin que se activan en cascada conduciendo a la formacin de fibrina. La fibrina formar una malla que reforzar al trombo plaquetario construyndose finalmente un coagulo.

Hemostasia secundaria o coagulacin

Fibrinlisis

Es el ltimo proceso en el que se elimina la fibrina.

Coagulacin

Fase 1: Iniciacin Exposicin de Factor tisular tras la lesin vascular.


Se produce el contacto de la sangre con el subendotelio. Se favorece la unin del FT con el Factor VII circulante y su activacin. El complejo FT/VIIa activa los factores IX y X.

Fase 2: Amplificacin Trombina generada en clulas donde se expone el factor tisular


Las plaquetas se adhieren a la matriz subendotelial y son activadas en lugares donde se ha expuesto FT. La trombina generada amplifican la seal, activando los factores V, VIII y XI. Los factores se ensamblan en la superficie plaquetar.

Fase 3: Propagacin

Generacin de trombina sobre la superficie plaquetar

El complejo tenasa (VIIIa, IXa, Ca++ y fospolpidos) cataliza la conversin de factor X. El complejo protrombinasa (Xa, Va, Ca++ y fosfolpidos) cataliza la conversin de protrombina en grandes cantidades de trombina. La trombina activara al factor XIII o factor estabilizador de la fibrina, y a un inhibidor fibrinoltico (TAFI) para la formacin de un cogulo de fibrina resistente a la lisis.

El factor Xa se combina con el factor Va para producir pequeas cantidades de trombina.

Fibrinolisis

La plasmina degrada la fibrina en productos de degradacin (PDF y dmero D) La fibrinolisis se inicia por el t-PA (activador tisular del plasminogeno) liberado desde el endotelio en respuesta a la trombina, se une a la fibrina donde activa el plasmingeno a plasmina que degrada la fibrina del cogulo.

Sistemas anticoagulantes naturales


El TFPI se une al complejo FT/FVII impidiendo la fase inicial de la coagulacin.

La antitrombina inhibe la trombina y otros factores de la coagulacin: Xa y IXa. Existen glicosaminoglicanos, con afinidad por la antitrombina, que favorecen la inhibicin de dichos enzimas (heparina). Protena C se activa a nivel del endotelio por trombina, en presencia de trombomodulina. El complejo permite la rpida conversin a proteina C activada que, con la protena S como cofactor, inhibe los factores V y VIII, disminuyendo la generacin de trombina.

Trastornos de hipercoagulabilidad
Las trombosis pueden ocurrir en territorio venoso o arterial

Casi un 80% de los infartos al miocardio estn relacionados con una trombosis arterial
Trombosis arterial Normalmente, por ruptura de placa aterosclertica Se promueve la adhesin de plaquetas, agregacin y activacin Se activa la cascada de coagulacin para estabilizar el trombo Blanco teraputico: plaquetas y molculas involucradas en la adhesin y agregacin

TVP y TEP se conocen como tromboembolimso Trombosis Los cogulos venosos son ricos en fibrina y glbulos rojos Puede estar aumentada la actividad o cantidad de protenas que promueven la venosa coagulacin y/o disminuida las protenas que inhiben la coagulacin. Blanco teraputico: proteasas de la cascada de la coagulacin (heparinas y TACO)

Tromboembolismo

Parmetros de coagulacin

Plaquetas: 150.000 400

TP : 11 15 s (TACO, INR)

TTPK : 25 35 s (Heparina)

T de sangra: 1 7 min (Funcin plaquetaria)

Tiempo de coagulacin activada: 2 2,5 min (Terapia con heparina > a 5 min)

Determinacin de dmero D (estados de hipercoagulabilidad)

Caractersticas HNF y HBPM

Usualmente se administran por cortos periodos y cuando se requiere un efecto inmediato.

Si se requieren terapias largas se contina con TACO. Excepto: durante embarazo, tromboembolismo venoso (TEV) recurrente durante terapia con TACO y en algunos pacientes inmovilizados que requieren profilaxis por periodos prolongados.
La heparina no fraccionada (HNF) tiene ms limitaciones farmacocinticas que la heparina de bajo peso molecular (HBPM). HNF se utiliza intrahospitalario (iv o BIC), debe ser monitorizada y frecuentemente necesita ajuste de dosis. En cambio HBPM puede ser utilizada intrahospitalarios y ambulatorio (sc), sin necesidad de monitorizacin. Indicaciones: prevencin de TEV, tratamiento TEV y EP, tratamiento temprano de angina inestable (AI) e IAM. Ciruga cardiaca, ciruga vascular, bypass, angioplastia coronaria y pacientes con stent coronario. Algunos casos de coagulacin intravascular diseminada (CID). La dosis de heparina se expresa en miligramos o en unidades internacionales. Una unidad internacional de heparina se define como la cantidad necesaria para prolongar la coagulacin de 1 ml de sangre por 3 minutos (1mg = 100 U).

Mecanismo de accin
1.
SERINA

AT
T H
ARGININA

INHIBICIN LENTA DE TROMBINA

Fisiolgicamente la serina del centro activo de trombina T) es inhibida por una arginina del sitio reactivo de la antitrombina (AT).
CAMBIO CONFORMACIONAL

2.

AT

La heparina se une a travs de un pentasacrido a la AT produciendo un cambio conformacional en el sitio reactivo.

3.
T
H-AT-T

H-AT-T

FORMACIN DEL COMPLEJO TERNARIO

La heparina unida a AT tambin se une a T por medio de 13 sacridos adicionales. La AT se convierte de un lento a un rpido inhibidor de trombina. Complejo ternario H-AT-T.

4.

DISOCIACIN

Al disociarse la heparina del complejo ternario puede ser reutilizada.

Antitrombina= AT

Trombina= T

Heparina = H

Complejo ternario=H-AT-T

Cascada de la coagulacin

El complejo H-AT inactiva principalmente trombina y Xa , tambin IXa, XIa y Xia.

Mecanismo de accin

Al inactivar la trombina se previene la formacin de fibrina y se inhibe la activacin de los factores V y VIII inducidos por trombina.

Para inhibir trombina se requiere unin simultanea de heparina a AT (pentasacrido) y a la trombina (13 sacridos). En cambio para inhibir F. Xa solo se necesita el pentasacrido unido a AT.
Molculas mayores a 18 sacridos pueden inhibir a la trombina, F. Xa y otras enzimas de la coagulacin Molculas menores a 18 sacridos no pueden inhibir a la trombina pero si a Xa.

Mecanismo de accin
Adems se une al factor von Willebrand (vW) y a las plaquetas inhibiendo su funcin, esto contribuye al efecto hemorrgico. La inhibicin es mayor en molculas de alto PM. La heparina es heterognea:

Su PM varia de 3.000 a 30.000 d, con un PM promedio de 15.000 d (aprox. 45 sacridos).


Su actividad anticoagulante vara porque a concentraciones teraputicas solo 1/3 de la heparina tiene un pentasacrido de alta afinidad a AT y posee efecto anticoagulante, pero a dosis mayores, los 2/3 sobrantes tambin se unen y presentan actividad anticoagulante. El clearance vara de acuerdo al largo de las cadenas moleculares. Las de alto PM son eliminadas ms rpidamente que las de bajo PM, por esto las ltimas tienden a acumularse y tienen mayor vida media.

Farmacocintica de HNF

VA DE ADMINISTRACIN Y

Inyeccin subcutnea: La BD es baja, en dosis bajas a moderadas (5.000-15.000U/12h). Infusin intravenosa continua (BIC): Dosis altas (35.000U/12h) la BD es casi completa. Efecto inmediato requiere bolus iv.

BIODISPONIBILIDAD (BD)

CLEARANCE

Mecanismo rpido saturable dosis dependiente (rsdd): A travs de la unin a receptores sobre clulas endoteliales y macrfagos. Mecanismo lento insaturable dosis independiente (lir): Por medio del rin. A dosis bajas es limpiada rpidamente por mecanismo rsdd. A dosis teraputicas es una combinacin de rsdd y lir, por lo tanto su efecto es no lineal, su duracin y potencia aumenta desproporcionadamente al aumentar la dosis. A altas dosis predomina lir.

Farmacologa de las HNF


MONITORIZACIN El ajuste de dosis de la heparina y el monitoreo de sus efectos se realizan por medio de TTPa (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) que es sensible al efecto de heparina sobre trombina. TTPa debe ser medido 6 hr despus de un bolus iv de heparina y ajustar al BIC segn este resultado. TTPa normal: 25-35 seg. NORMOGRAMAS Gran variabilidad de dosis-efecto de la heparina Manejo estandarizado de heparina iv por normograma basados en peso o algoritmos computarizados. RESISTENCIA Pacientes requieren altas dosis de heparina para para prolongar TTPa. Dosis > 35.000U/24H Asociado con deficiencia de AT, aumento del Cl, aumento del protenas de unin, elevacin de F. VIII, fibringeno y factor 4 de plaquetas (PF4). La elevacin del F.VIII altera la respuesta de TTPa sin modificar el efecto antitrombtico

El ajuste de dosis debe ser por concentraciones de heparina anti Xa, principalmente cuando existe riesgo de sangrado

Limitaciones HNF

La heparina, independiente de AT, se une a protenas plasmticas y a protenas liberadas desde las plaquetas. Esto produce una respuesta anticoagulante variable y la resistencia a la heparina. Unin a macrfagos y clulas endoteliales, esto resulta en un Cl dosis-dependiente. FARMACOCINTICAS

El complejo heparina/AT es incapaz de inactivar: Al F. Xa en el complejo protrombinasa A la trombina unida a fibrina o a superficies subendoteliales.

Osteopenia, por unin de heparina a osteoblastos los que liberan factores activantes de osteoclastos. Trombocitopenia inducida por heparina (TIH), por unin de la heparina a PF4 para formar un eptope al cual se unen anticuerpos HIT.

BIOFSICAS

BIOLGICAS

Las limitaciones son menores con HBPM Son ms efectivos los inhibidores de la trombina independiente de AT (argatroban, lepirudina) y los inhibidores del F.Xa (fondaparinux).

Uso teraputico
Prevencin y tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP)

Prevencin de embolismo pulmonar (EP)

Tratamiento temprano de angina inestable (AI) e IAM

Ciruga cardiaca usando pypass cardiopulmonar

Ciruga vascular Angioplastia coronaria y stent

Determinados casos de coagulacin intravascular diseminada (CID)

CONDICIN Profilaxis de TVP y EP Tratamiento de TVP AI o IAM sin terapia tromboltica IAM despus de terapia tromboltica

RGIMEN RECOMENDADO 5.000 U sc/8 o 12 hr. 5.000 U bolus iv seguido por 32.000U/24 hr infusin iv o 35.000 a 40.000U/24hr sc (ajustado segn TPPa). 5.000 U bolus iv seguido por 32.000 U/24 hr infusin iv ajustada segn TPPa. 5.000 U bolus iv seguido por 24.000 U/24 hr infusin iv ajustada segn TPPa.

HBPM
Derivados de heparina por despolimerizacin qumica o enzimtica. El PM va de

1.000 a 10.000 d (promedio 5.000 d)


Difieren en sus propiedades farmacocinticas y anticoagulantes, pueden no ser

clnicamente intercambiables.
Comparada con HNF: -

Reducida actividad antifactor IIa en comparacin con la actividad antifactor Xa (fragmentos pequeos solo se unen a AT a travs del pentasacrido y no a trombina) No se monitoriza por medio de TTPa. Ms favorable relacin riesgo beneficio. Mejores propiedades farmacocinticas. Mayor biodisponibilidad (BD) via sc. Menor unin de HBPM a protenas circulantes y celulares.

Consecuencias biolgicas de la reducida unin a protenas y clulas

Blanco de unin Trombina Protenas Macrfagos Plaquetas Osteoblastos

Efecto biolgico Menor razn anti IIa/anti Xa Ms predecible efecto dosis/respuesta Mecanismo de clearance renal Reducida incidencia de anticuerpos dependientes de heparina Reducida activacin de osteoclastos

Consecuencia clnica Desconocida Monitoreo innecesario* Mayor vida media Reducida incidencia de TIH Menor incidencia de osteopenia

* En casos de obesidad mrbida y falla renal la dosis puede ser difcil de determinar, en estos casos se sugiere monitorizacin por medio de los niveles de anti Xa (o,8-1 UI/mL) 4 hr despus de inyeccin subcutnea.

Comparacin aplicaciones clnicas HNF y HBPM

Heparina
Prevencin de TEV Tratamiento TEV Angina inestable y NQMI IAM (trombolticos)

HNF
Reduccin del riesgo 70%, sangrado no significativo Recurrencia de TEV 5,4%, sangrado importante 1,9% Junto con AAS disminuye la muerte CV e IAM en 33% En pacientes con trombolticos y AAS, reduce la mortalidad, pero su beneficio es mnimo comparado con el riesgo de sangrado Riesgo de sangrado por combinacin con inh. GP IIb/IIIa y AAS

HBPM
Reduccin del riesgo >70%, menor riesgo de sangrado. Recurrencia de TEV similar, menor sangrado y mortalidad Disminucin de la muerte e IAM en un 80%, luego de 4 meses similar al placebo Disminuye la formacin de trombos murales pero hay riesgo de sangrado No hay diferencias en tasas de reestenosis con el placebo

Eleccin?
HBPM HBPM HBPM en tratamientos cortos HBPM

Angioplastia coronaria

HNF

Antdoto de la heparina

Puede ser rpidamente neutralizada por protamina iv, protena catinica, que se une fuertemente a la heparina (aninica) en una razn aproximada de 100U HNF por mg de protamina.

La protamina neutraliza la actividad antitrombina normalizando TPPa (se puede usar para confirmar neutralizacin) y el tiempo de trombina, pero la actividad anti F. Xa es incompleta, por lo tanto su unin es reducida en HBPM. La protamina sinttica s puede unirse y revertir el efecto de HBPM, y son menos txicas.

Reacciones adversas de protamina: hipotensin o bradicardia son reducidas por administracin lenta de 1 a 3 min. Reacciones alrgicas por exposicin previa (insulina con protamina, hipersensibilidad al pescado), en caso de riesgo se puede pretratar con corticoesteroides y antihistamnicos.

Otros mtodos para neutralizar: hexamidetrina, heparinasa, PF4 y protamina sinttica (no disponibles para uso clnico).

Para las sobredosis con HBPM se utiliza dentro de las primeras 8 hrs 1mg de protamina/100 anti Xa U de HBPM, si el sangrado continua se administra una segunda dosis de 0,5mg de protamina por 100 U anti Xa. Pueden ser necesarias pequeas dosis hasta 8hr despus.

Efectos adversos no hemorrgicos:


TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (TIH)

RAM mediada por anticuerpos, origina un estado hipercoagulante que puede llevar a trombosis venosa y arterial. 50 a 75% desarrollan trombosis y requieren terapia anticoagulante. El diagnostico es mediante: formacin de anticuerpos, cada de plaquetas >50% y lesiones en el sitio de inyeccin.

El antgeno es un complejo de heparina y PF4, los anticuerpos se unen a regiones PF4 modificadas conformacionalmente por interaccin con heparina. Solo se necesitan 12 sacridos para formar el antgeno por lo tanto HBPM >4.000d puede producir HIT, pero el riesgo es menor que con HNF.

Se produce activacin de las plaquetas por la unin a estas del complejo inmune heparina-PF4-IgG. Adems aumentan los niveles de trombina y complejo AT-trombina.

El aumento de trombina explica: estado hipercoagulable asociado a trombosis, CID y progresin de TVP a gangrena en pacientes que reciben warfarina (disminucin de protena C y factor VII ms aumento de trombina) La terapia busca disminuir la produccin de trombina ya sea inhibiendo la via del F.Xa o por inhibicin directa de trombina

Ensayos de laboratorio para detectar HIT: test de activacin plaquetaria en presencia de heparina y test de antgeno basado en la deteccin de anticuerpos que reconocen PF4 unido a heparina.

Tratamiento de HIT

Se recomienda el uso de: - Danaparoid: Se monitoriza (anti F Xa) en AM, FR o cuando HIT amenaza la vida o algn miembro. - Lepirudin: disminuy mortalidad, amputacin y TE, se acumula en FR. Debe monitorizar (TPPa) ya que puede producir anticuerpos que aumentan la anticoagulacin. - Argatroban: no se acumula en FR Esta contraindicado:

La anticoagulacin es recomendada hasta obtener valores normales de plaquetas, en HIT asociado o no a plaquetas.

Tratamiento de HIT
No se recomienda usar warfarina sola por riesgo de gangrena de miembro. Pero es seguro en paciente con frmacos que reducen los niveles de trombina (danaparoid). Cuando se recuperen las plaquetas se puede continuar con warfarina sola.

- HBPM: son reactivas como HNF en test de activacin


- Transfusiones de plaquetas: aumenta el riesgo de eventos trombticos. - Warfarina: puede llevar a gangrena de miembros.

Efectos adversos no hemorrgicos:


OSTEOPOROSIS

Reduccin de la densidad del hueso en aprox. 30% de pacientes y fractura vertebral sintomtica en 3% de los pacientes que reciben heparina durante 1 mes o ms.

Un estudio mostr una disminucin dosis dependiente del volumen del hueso esponjoso en el tercio distal del fmur (30%). El tratamiento fue asociado con un 45% de disminucin de los osteoblastos y 81% de disminucin del colgeno no mineralizado en la superficie del hueso esponjoso (osteoide). Adems se incrementa la superficie de los osteoclastos en un 58%, sea se pierde el hueso por disminucin de la tasa de formacin del hueso y por aumento de la resorcin.

Luego de suspender 28 das la heparina, la condicin no mejor y la fosfatasa alcalina (FA) srica (marcador bioqumico de formacin del hueso) continu disminuida. Esto se produce por que se acumula en el hueso posiblemente por unin a protenas de la matriz del hueso.

HBPM tiene menor riesgo que HNF, ya que ambas disminuyen la superficie de osteoblasto y osteoide, pero solo la HNF aumenta la superficie de osteoclasto. Ambas reducen la FA srica (formacin del hueso) y solo HNF aumenta en la orina piridinolina unida a colgeno (resorcin del hueso).

Usando un test de liberacin de calcio se encontr que HNF produca resorcin a dosis teraputicas de profilaxis y tratamiento, en cambio las HBPM a concentraciones 50 veces mayores a las teraputicas causaban un efecto equivalente.

Conclusiones

HBPM son, al menos, tan efectivas y seguras como HNF y son ms convenientes. Aunque son ms caras, el costo se compensa por el ahorro al disminuir la estada hospitalaria.

El mayor atractivo de HBPM es su ms predecible dosis respuesta, lo que se traduce en dosis ajustadas al peso sin necesidad de monitorizacin. Sin embargo en pacientes obesos y en falla renal la dosis ajustada al peso puede llevar al error, por lo que podra ser necesario monitorizacin a travs de los niveles de antifactor Xa.

Referencias bibliogrficas

Hirsh J., Warkentin T., Shaughnessy S., et al. Heparin and Low-Molecular-

Weight Heparin. Mechanisms of action, Pharmacokinetics, Dosing, Monitoring, Efficacy, and Safety. Chest is the official publication of the American College of Chest Physicians. Chest 2001;119; 64S-94S.
QF L. Escobar. Uso de medicamentos en pacientes con trastornos de la

coagulacin.
J.A. Pramo, E. Panizo, C. Pegenaute, R. Lecumberri. Coagulacin 2009: una

visin moderna de la hemostasia. Revista Mdoca Universidad de Navarra. Vol 53, N1, 2009, 19 - 23.
Dra. A. Dalmau. Fisiologa de la hemostasia. Anestesiologia y reanimacin.

ciutat sanitria i universitria de Bellvitge.