Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

Fisiopatogenia
El RGE se produce por el fracaso de determinados factores defensivos del esfago, de este modo los factores agresivos procedentes del estomago, o incluso del duodeno, llegan al esfago produciendo desde sntomas banales hasta lesiones graves.

Factores Defensivos

Barrera antirreflujo Eficacia del aclaramiento esofgico Capacidad neutralizadora de la saliva Resistencia intrnseca de la mucosa esofgica

Material refluido Contenido y vaciamiento Gstrico

Factores Agresivos

Barrera antirreflujo
Zona anatmica muy compleja La barrera antirreflujo es dinmica y probablemente su competencia esta ligada a la interaccin de mecanismos defensivos.

Integridad Funcional
Presin del EEI Compresin diafragmtica extrnseca Localizacin intraabdominal del EEI Integridad del ligamento frenoesofgico Mantenimiento del Angulo de His

Teoras del ERGE

Relajaciones transitorias del EEI Hipotona del EEI Anomala estructural ( hernia hiatal )

Eficacia del aclaramiento esofgico

Tiene 2 aspectos bien diferenciados : 1. 2. Actividad peristltica (mecnico) Salivacin en Px con RGE.

Fuerza Propulsiva

Existe una correlacin entre la severidad de la lesin esofgica y la profundidad del defecto del aclaramiento esofgico. Relacionado con la posicin decbito supino.

Capacidad Neutralizadora de la Saliva

La presencia de acido en el esfago origina un aumento en el volumen de produccin de saliva, siendo esta mas viscosa y con un pH mayor.

Resistencia de la mucosa esofgica

No es una mucosa preparada para estar en contacto con el cido y por tanto esta se lesiona con facilidad. La primera barrera la componen el moco y la capa de agua no agitada que neutraliza los hidrogeniones, ejerciendo un papel importante en defensa contra el acido y la pepsina. Defensa epitelial compuesta por estructuras celulares como membranas y uniones intercelulares . Correcto funcionamiento celular ( multiplicacin celular y neutralizacin de hidrogeniones ) . Barrera postepitelial ( flujo sanguneo ).

Factores Agresivos

Material Refluido
La pepsina ejerce su accin proteoltica con mxima intensidad en un pH 1-2. Si junto al acido esta presente la pepsina el dao se precipita rpidamente. La accin detergente de las bilis altera la estructura lipdica de las membranas celulares. Las sales biliares incrementan la retrodifusin de hidrogeniones en las clulas de la mucosa esofgica, favoreciendo su lesin a partir de un pH mas elevado.

Contenido y vaciamiento gstrico

Cambios que se producen en la presin del EEI en relacin con la actividad motora gstrica. Relajaciones transitorias Aumentos de presin intragstrica Distensin gstrica

Manifestaciones Clnicas
Pirosis : Sensacin de ardor o quemazn que surge del estomago y puede irradiarse por el rea retroesternal. Se considera el sntoma mas frecuente y caracterstico Presente en el 75% de las personas con ERGE. Regurgitacin: Paso del material contenido en el estomago hacia la boca bien de forma espontanea o desencadenado por determinadas posturas. Disfagia : Sensacin de que el alimento se detiene en su paso desde la boca hasta el estomago. Se produce hasta en el 30% de personas con ERGE, puede deberse a una lesin orgnica bien sea una estenosis pptica, anillo esofgico, o por una alteracin de la motilidad esofgica. Constituye un sntoma de alarma en los Px con ERGE que obliga a realizar una endoscopia. Odinofagia : Deglucin dolorosa a nivel retroesternal. Suele ser leve al deglutir. Sntoma infrecuente.

Complicaciones

 Presencia de metaplasia intestinal en la mucosa del esfago distal. Prevalece 10-15% entre los pacientes con ERGE. Asociado a posible desarrollo de adenocarcinoma en pacientes con ERGE grave. Se considera Esfago de Barret largo cuando la afectacin es mayor de 3 cm y corto cuando es menor de 3 cm. El diagnostico se realiza mediante endoscopia.

Estenosis
Llegan a padecerla 10-15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis.

Tiende a aparecer en personas sin tratamiento.

La edad avanzada, la historia prolongada de reflujo y la coexistencia de un trastorno motor esofgico severo son factores favorecedores de estenosis.

Clnico

Ensayo teraputico con IBP

Diagnostico

Radiologa

Esofagograma considerado como primera tcnica. Permite distinguir la existencia de estenosis, hernia hiatal, anillo de Schatzki o divertculo. Practico para valorar tanto la motilidad esofgica como la orofarngea.

pHmetra

Revela la frecuencia y duracin de episodios de reflujo durante las actividades normales y el sueno. El principio de la pH metra se fundamente en un descenso en el pH intraesofagico producido por la subida del contenido acido del estomago.

Medicina Nuclear

Objetivar la existencia de material refluido desde el estomago hasta el esfago. Consiste en administrar radiofrmaco sulfuro coloidal disuelto en zumo de naranja para enlentecer el vaciamiento gastico

Diagnostico

Manometra

Fundamental para el estudio de la funcin contrctil del esfago y el diagnostico de procesos que causan una alteracin en su motilidad

Endoscopia

Obligatoria en el caso de cualquier Px con un diagnostico incierto, con complicaciones como hemorragia o disfagia. Considerado el mtodo de eleccin en el diagnostico de lesiones en el esfago en Px con ERGE.

Esofagitis
Clasificacin de Savary y Miller de la esofagitis Clasificacin de Los ngeles de la esofagitis por reflujo por reflujo Grado A : Una o ms erosiones mucosas, menores de 5 mm de longitud, Grado I : Eritema y/o erosiones superficiales que no se extienden entre las crestas de dos nicas o aisladas no confluentes pliegues mucosos Grado II : Erosiones confluentes que no Grado B : Una o ms erosiones mucosas, afectan a toda la circunferencia del mayores de 5 mm de longitud, esfago Grado III : Erosiones confluentes que afectan a que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos toda la circunferencia del Grado C : Una o ms erosiones mucosas, que esfago, sin estenosis se extienden entre las Grado IV : Lesiones crnicas: lceras, crestas de dos o ms pliegues mucosos pero estenosis, metaplasia (esfago de Barrett) que afectan a menos del 75% de la circunferencia Grado D : Una o ms erosiones mucosas, que afectan por lo menos al 75% de la circunferencia esofgica Estenosis : Presente Esfago de Barrett :Ausente