PSICOTERAPIAS...

en Estructuras Limítrofes
TRATAMIENTO MULTIMODAL II: DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURA BORDERLINE O LIMÍTROFE: PSICOTERAPIAS VALIDADAS
Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Instituto Psiquiátrico Servicio de Urgencia, Profesor de Psicopatología y Psiquiatría U. de Chile, UNAB, UDD y UST. Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en Psiquiatría julio de 2010

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INTRODUCCIÓN

En esta presentación abordaré las PSICOTERAPIAS EFECTIVAS en los Desórdenes Limítrofes en el contexto del modelo de TRATAMIENTO MULTIMODAL que se ha ido validando a través de la experiencia clínica y de la investigación empírica, con aportes del psicoanálisis, la psiquiatría dinámica, la psiquiatría biológica, terapia cognitivo conductual y terapia sistémica. Entendiendo que esta modalidad se tiene que instalar siempre en un paciente que presente este tipo de trastornos con un enfoque multidisciplinario y de coterapia, ya que una sola estrategia se hace insuficiente y agota las posibilidades terapéuticas sin los resultados esperados.
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PLAN DE LA PRESENTACIÓN
Breve revisión de la Estrategia Multimodal en el tratamiento de pacientes limítrofes II. Instrumentos terapéuticos III. Estrategias Psicoterapéuticas IV. Psicoterapia Psicodinámica Individual I y II (de apoyo y exploratoria) V. Fases de la Psicoterapia VI. Terapias validadas en Trastornos de Personalidiad Limítrofes VII.Casos Clínicos VIII.Conclusiones
I.
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I PARTE BREVE REVISIÓN DE LA ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES LIMÍTROFES 4 .

Psicoterapia psicoanalítica individual: • Terapia de Apoyo y/o Exploratoria • Terapia basada en la mentalización • Terapia focalizada en la transferencia 4. Terapia familiar de orientación analítica o sistémica 6. Terapia de grupo de distintas orientaciones 5 . Farmacoterapia 3.ABORDAJE TERAPÉUTICO MULTIMODAL O INTREGRATIVO 1. Terapia individual de otras orientaciones: • Terapia Conductual dialéctica (DBT) 5. Psioeducación 2.

2002. Capítulo 5. Gunderson. guía clínica”. Ars Médica.SERVICIOS AMBULATORIOS PARA PACIENTES CON TRASTORNOS LÍMITES DE LA PERSONALIDAD Grupos de autoevaluación John. “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD. Horas / semana Psicoeducación para la familia TCD Coordinación del caso O GIP Psicoterapia Psicofarmacología Ingreso 6 meses 1 año ? 6 . G.

II PARTE ALIANZA TERAPEUTICA E INSTRUMENTOS TERAPUETICOS 7 .

INSTRUMENTOS TERAPÉUTICOS EXAMEN CLÍNICO TRATAMIENTO MULTIMODAL DEVOLUCIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ALIANZA TERAPÉUTICA PSICOTERAPIA FAMILIAR CONTRATRANSFERENCIA PSICOTERAPIA DE GRUPO REHABILITACIÓN INTERPRETACIÓN 8 .

DEVALUACIÓN. 9 . IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA. OMNIPOTENCIA. y los mecanismos de defensa primitivos que se derivan de éste: IDEALIZACIÓN PRIMITIVA. ETC.ALIANZA TERAPEUTICA La alianza terapéutica en estos pacientes es difícil y cambiante dado el mecanismo de defensa básico que usan: ESCISIÓN.

o del equipo tratante(1) (1) Echegoyen. “Fundamentos de la Técnica Psicoanalítica”. H. 21-22-23. 1986 y 2002. Amorrortu. Cap. Edit.  Concepto ampliado: – Se refiere a todos los sentimientos.CONTRATRANSFERENCIA  Concepto restringido: – Se refiere a los sentimientos y conexiones inconcientes que hace el terapeuta a partir de las transferencias efectuadas por el paciente. 10 . tanto concientes como inconscientes del terapeuta.

El paciente activa en el mundo interno del terapeuta este sentimiento o emoción. Se dice que tenemos que entender los sentimientos hacia nuestros pacientes para esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que muchas veces tiene que ver con aspectos no bien resueltos por parte del terapeuta. Esto se denominó CONTRATRANSFERENCIA. el analista. Este concepto se ha constituido en un instrumento del terapeuta para entender mejor a su paciente. 11 .CONTRATRANSFERENCIA    Al igual que el concepto de transferencia. el terapeuta o el equipo terapéutico puede sentir y eventualmente actuar con el paciente como si éste representara una imago personal del pasado o del presente que no corresponde al paciente.

…. Algunos ejemplos de uso de la Transferencia y de la Contratrasnferencia en el manejo de estos casos …. 12 ..

...Dinámica Transferencial y Contratransferencia en el Paciente Suicida… 13 .

dependiendo de factores subjetivos y objetivos. mezcladas con grandes montos de hétero y auto-agresividad. Mientras más baja es la estructura mental del sujeto.TRANSFERENCIA MATERNA AL TERAPEUTA. 14 . En cualquier atención médica o psicológica. Condiciones Psicológicas del paciente:    Este está en una posición regresiva demandante y con algún grado variable de angustia. debido a la falta de tolerancia de frustración del consultante. Esta solicitud demandante afecta al profesional de diversas maneras. las demandas de afecto pueden ser más intensas.

apoyándonos en la teoría psicoanalítica. generalmente puede ser intensa por las angustias de muerte y/o temores de enfermedad grave. la que el profesional debe resolver en esta instancia. profesional o terapeuta roles maternos de cuidados primarios. a este fenómeno se puede denominar transferencia. de modo que siempre es una carga emocional intensa. 15 . Esta transferencia.…Transferencia Materna al Terapeuta… En cualquier consulta médica    La posición regresiva del consultante transfiere al médico. En esta transferencia la carga agresiva está a veces disimulada por intensas demandas de amor o en otros abiertamente explícita en forma de agresión.

por lo que inducen en el terapeuta y en el equipo una reacción complementaria de rechazo. de modo que debemos vencer nuestra contratransferencia natural al rechazo inicial o de agobio. Estos rechazan la ayuda porque son contrarios a sus deseos explícitos de autoagresión. y así poderlo comprometer en un tratamiento apropiado.…Transferencia Materna. TENEMOS QUE INICIAR LA TRADUCCIÓN DE ESTA CONTRADICTORIA Y PARADOJAL PETICIÓN para tratar que de algún modo se haga cargo de ésta. que tratamos de otorgársela. 16 . Contradictoria… en paciente suicidal    Esta demanda es justamente contradictoria. Si entendemos el acto suicida o parasuicida como un llamado de atención o una alarma. dado que el paciente no quiere ser ayudado o pide directamente ser ayudado para autoeliminarse. pone la necesidad de salud y de cuidado en los otros. muchas veces inconsciente o de agobio por no comprender cuál es la solicitud.

agobio. la hagamos breve o la deleguemos. lo que sería riesgoso. Contradictoria… En el paciente suicidal  La contratransferencia frente al rechazo del paciente a las indicaciones. en una consulta de atención primaria o privada. tratamos de deshacernos de este rechazo. es decir. confusión. Este estado mental del paciente genera una contratransfencia en el equipo de salud y en el que está a cargo de esta atención de rechazo. Además es necesario agregar el elemento regresivo. en una actitud relativamente infantil con demandas agresivas. sentimiento de incapacidad o rabia. inadecuadas y autogresivas.   Esta es una de las formas más frecuentes en que se presenta un paciente suicidal típico en un servicio de urgencia. porque se restringe la calidad de la atención.…Transferencia Materna. entonces tenemos un paciente rechazante de las indicaciones. puede llevarnos a que posterguemos la atención. 17 .

ATENCIÓN MÉDICA DEL PACIENTE SUICIDA  Aquí la tentación a actuar la contratransferencia puede ser muy alta y en el anecdotario de las atenciones de urgencia se comentan algunas:  “Cómo es tan tonta si ya lleva el séptimo intento y todavía no le resulta”  “Podría ir al décimo piso de un edificio y ahí si que le resultaría”  “Usted no lo ha querido hacer de verdad. por su difusión de identidad que generalmente se observa en estos casos o en pacientes con estructuras mentales muy bajas. porque ya lleva varios intentos”  “Ya hazlo de una vez. pueden ser muy desastrosas porque pueden inducir a un intento más letal de suicidio. si es que logran entender la paradoja.  Pueden ser efectivas y convencer al paciente y hacerlo desistir de sus ideas suicidas. 18 . no esperes más”  Las reacciones a estas intervenciones aparentemente psicoterapéuticas o paradojales. a veces eso no es posible en algunos pacientes.

poder mostrar el odio del paciente hacia sí mismo y tratar que este lo exprese. 19 . es la exigencia que el paciente suicida nos trae. que están enmascarados por la agresividad en esta petición de ayuda.  Desde el punto de vista psicoterapéutico. lo reconozca y lo sublime es el camino.ATENCIÓN MÉDICA DEL PACIENTE SUICIDA: Intervenciones Paradojales no Indicadas  Estas intervenciones paradojales en mi experiencia no son recomendables.  Tratar de traducir y diferenciar el odio de los aspectos amorosos que están incluidos en esta demanda agresiva y autoagresiva. lograr que vea sus deseos de vivir.

RESUMIENDO… …Efecto en el terapeuta de la sucidabilidad del paciente: – – – – – – – – – – – Miedo Angustia Sentimiento de minusvalía Sentimiento de agobio Rabia Deseos de no tener al paciente en frente Culpa de no poderlo ayudar Impaciencia Displicencia Incredulidad de las ideaciones suicidas Etc… 20 .

. me quiere hacer cómplice de su suicidio o autoagresión.. no quiero que mi mamá sepa que me he suicidado…! Porque la quiero mucho… T: usted me está diciendo que ama mucho a su mamá por eso se preocupa.. 21 . porque tenemos que distinguir en el discurso del paciente. su odio.… ¿Cómo se hace?. – Aquí el odio empieza a transmutarse en aspectos amorosos. no…!! Yo no quiero preocupar a nadie. pero su actitud la va a agredir. al matarse lo va a recordar siempre..    T: Usted me pide que no comente esta idea agresiva. el odio y el amor. No….. P: ¡¡No.

porque me estaba tomando esta caja de pastillas. pero nunca pensé que me podría intoxicar. me da pena. – Mi contratransferencia es de alivio.. T: el amor a su hija muerta se traduce en agresión a su hija y marido que están vivos… ¿qué le parece? P: No había pensado que los agredía….    P: Yo no quería venir a esta consulta..… ¿COMO SE HACE?. siento que la paciente me entendió y me siento seguro de darla de alta del Servicio de Urgencia a dónde le había indicado ingresarla 22 . sólo quería dormir y soñar con mi hija muerta. mi mamá me trajo obligado.

antes de hacer esa barbaridad… T: El susto y la angustia que tienes. me quedo con ganas de hablar con la madre y abuela de esta paciente para que la cuiden en las noches junto a su hija. cálmeme por favor. no puedo ser mamá. si….    P: …Estoy muy asustada.… ¿COMO SE HACE?.. si…. esta angustia es como una alarma para cuidar a tu hija y a ti misma. te frena tus impulsos agresivos hacia tu hija… es decir el susto es amor por tu hija. he tenido ideas de asesinar a mi hija... déme remedios para dormir!! – Mi contratranferencia es de desesperación y agobio. P: Si.. por eso quiero matarme yo primero.. no me da interés en cuidarla. 23 .

FACTORES SUBJETIVOS  Los factores subjetivos del terapeuta tienen que ver con el mundo interno de éste. A esto se le puede denominar CONTRATRANSFERENCIA desde la teoría Psicoanalítica. con sus experiencias.  De modo que estos hechos pueden generar interferencias en el ejercicio de la acción terapéutica. con sus limitantes o con hechos traumáticos de su historia y con los factores emocionales de reciente ocurrencia en la vida del terapeuta. 24 .

Algunos ejemplos de intervenciones transferenciales: … “usted me dijo que yo lo ayudaba mucho y hoy día me está diciendo que este tratamiento no le sirve para nada”… … “esto también puede relacionarse con que usted me dice “que su padre siempre lo está atacando y a veces me dice que no sabe que haría sin él”… 25 .INTERPRETACIONES Escisión: Es un recurrente problema en el trabajo psicoterpéutico de estos pacientes.

INTERPRETACIONES Escisión: Interpretación extratransferencial: … “usted permanentemente me está informando que su esposo no le ayuda y no le sirve para nada. dependiente y que no sabe que hacer sin él”… 26 . que la relación está acabada”… … “sin embargo usted me estaba diciendo hoy que se muestra muy necesitada de él.

INTERPRETACIONES
Escisión: Interpretación sobre el sí mismo: … “usted me ha dicho que se siente completamente malo y que no se explica este sentimiento”…

… “y hoy me está diciendo que no entiende porque lo han maltratado a propósito de sus agresiones”…
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INTERPRETACIONES
Escisión: Interpretación de Síntomas Psicóticos: … “usted me dijo que una voz le ordena que se mate y esta voz usted me la describe como autoritaria y agresiva y al mismo tiempo la ofende y la desvaloriza” … … “Esta voz se parece a las agresiones que su padre le hacía cuando pequeña. Hoy día también se parece a usted cuando se maltrata diciéndose distintas autoagresiones cuando se frustra”…
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PARTE III
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

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ESTRATEGIA PSICOTERAPÉUTICA PACIENTE ASINTOMÁTICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PACIENTES EN CRISIS INDIVIDUAL PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PACIENTE EN CRISIS FAMILIAR PSICOTERAPIA FAMILIAR PRIMERA INDICACIÓN SEGUNDA PRIORIDAD TERCERA PRIORIDAD 30 .

PARTE IV PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL I Y II 31 .

de la angustia y de la escisión. negación. de la  Técnica frente a frente: 2 sesiones por semana. eventual uso del diván.(escisión.PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL I Psicoterapia de expresión  Transferencia predominantemente negativa. devaluación y omnipotencia)  Interpretación sistemática en el “aquí y ahora” de estas modalidades de funcionamiento generan una mayor integración. 32 . identificación proyectiva.  Clínicamente se observa una disminución autodestructividad.  Defensas primitivas. idealización primitiva.

PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL II Psicoterapia de apoyo  Análisis de la fragilidad del yo. 33 . mejorar la capacidad de frustración.  Objetivo: lograr una mayor independencia.  Análisis de los mecanismos defensivos.  Técnica más flexible: sesión una vez por semana.

PARTE V FASES DE LA PSICOTERAPIA 34 .

Crisis PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA EXPRESIVA PSICOTERAPIA FAMILIAR 35 .FASES DE LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL FASE I 0 a 6 meses ATENCIÓN EN CRISIS FASE II 3 a 9 meses PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA FAMILIAR PACIENTE ASINTOMÁTICO PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA EXPRESIVA PSICOTERAPIA EXPRESIVA FASE III 9 a 24 meses PSICOTERAPIA EXPRESIVA PACIENTE EN CRISIS PACIENTE EN CRISIS FAMILIAR PSICOTERAPIA FAMILIAR Dg. y Tto.

asertividad Temor a la agresión Proyección de la ira Transferencia negativa Vuelta de la competencia Aspectos evolutivos: trauma.ÍNDICE DE CAMBIO EN PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO FASE I 0 . síntomas.? CONSECUENCIA OBJETIVO DEL CAMBIO < Síntomas (estados activos) < Autodestrucción < Impulsividad < Problemas Interpersonales desadaptativos < Proyección < Disociación – Reconocimiento de la ira < Evitación < Vacío > Amigos Alianza contractual: RELACIÓN TERAPÉUTICA • Objetivos y papeles acordados • Contradependencia Alianza relacional: • Aprecia al terapeuta • Dependiente/ansioso Alianza relacional: •Aprecia la terapia •Dependiente/positivo Alianza de trabajo: • Ansiedad de separación Vínculo seguro PRINCIPALES ASPECTOS IMPLICADOS Acción.12 meses FASE III 1-2 o 3 años FASE IV 2 o 3 años .3 meses FASE II 1 . autoimagen Locus de control interno Gunderson JG: “Treatment of Borderline Personality Disorder” 36 . temores Ira y negación de la ira Proyección Reconocimiento y tolerancia de los afectos Aceptación de la necesidad Proyección de la ira Atribuciones erróneas.

valida y empatiza. confronta la evitación CONSECUENCIA Identifica los conflictos y atribuciones erróneas. frustración).. comprensivo.12 meses Clarifica las respuestas desadaptativas a sentimientos (p. ej.ÍNDICE DE CAMBIO EN PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO FASE I 0 . conecta el presente con el pasado No aplicable RESULTADO Al paciente le gusta el terapeuta y se compromete con él Capaz de mantener un papel social con mínimas exigencias Capaz de mantener relaciones con mínimas exigencias Capaz para la competencia. apoya las capacidades funcionales. educa y clarifica FASE II 1 . amistades Deja de presentar un trastorno límite de la personalidad Gunderson JG: “Treatment of Borderline Personality Disorder” 37 .3 meses ACTIVIDADES DEL TERAPEUTA Interactivo. desarrolla la formulación FASE III 1-2 o 3 años FASE IV 2 o 3 años .? Interpreta conflictos y la transferencia.

protectora de las conductas hétero y autoagrasivas. La familia constituye una red social primaria. 38  .TERAPIA FAMILIAR DE ORIENTACIÓN ANALÍTICA Objetivos centrales de esta intervención  La familia como sistema perpetúa el funcionamiento escindido típico de las estructuras limítrofes. que se pueden mostrar en el trabajo analítico familiar y resolver más rápidamente que en el trabajo individual.

La familia constituye una red social primaria protectora de las conductas hétero y autoagresivas de los pacientes limítrofes. impidiendo conductas simbióticas.TERAPIA FAMILIAR DE ORIENTACIÓN SISTÉMICA Objetivos centrales de esta intervención  La familia como sistema perpetua conductas escindidas. 39  . regresivas e infantiles propias de las estructuras limítrofes. si se señalan los roles parentales y las funciones que éstos tienen es posible que se diferencien más los miembros del sistema.

TIPOS DE INTERVENCIÓN FAMILIAR  Terapia de Pareja (tipos de problemas)  Criticismo  Defensividad  Desprecio  Indiferencia  Disfunciones sexuales  Diferenciación e Individuación  Apego  El uso del poder 40 .

TIPOS DE INTERVENCIÓN FAMILIAR   Terapia Vincular  Enfoques que pretenden modificar la representación parental  Enfoques que pretenden modificar la interacción Terapia Familiar (tipos de conflictos típicos)  Desacuerdos parentales  Intenso apego a familias de origen  Traumas por muerte. alcoholismo  Límites difusos entre padres e hijos  Falta de tolerancia de conflictos 41 . separaciones.

de autolesiones y uso de servicios de salud Bateman y Fonagy (1999) 38 Borderline Dinámica y Hosp.P.TIPOS DE PSICOTERAPIA Evidencias Científicas AUTOR N T.Autolesiones. TERAPIA Dialéctica Conductual RESULTADOS Linehan (1991) 44 Borderline . Parcial .Conductas de Autolesión y Hospitalización Stevenson (1992) 30 Borderline Psicoterapia Dinámica .Ausentismo laboral. Hospitalizaciones y Ansiedad 42 .

Síntomas Diana y Ajuste Social Woody (1985) 110 Antisocial con adicción Consejería y Terapia expresiva o cognitivo conductual + Síntomas y Trabajo - Consumo y conducta ilegal 43 .Intentos de Suicidio y Natalidad Clarkin (2001) 22 M Borderline Psicoterapia Dinámica focalizada en la Transferencia Winston (1994) 81 Borderline Psicoterapia Dinámica y Adaptativa Breve . TERAPIA RESULTADOS .P.TIPOS DE PSICOTERAPIA Evidencias Científicas AUTOR N T.

se presentan dichos indicadores en orden jerárquico.... P. Dagnino. A continuación. Ben-Dov..44 2006  Estos . construyéndose una lista de indicadores de cambio sucesivos (Krause. Valdes.. L. A. Reyes. O. Vilches. Arístegui. Echávarri. desde cambios iniciales hacia cambios de períodos más avanzados de la terapia. Tomicic. I . Libro “Avances en Psicoterapia y Cambio Psíquico”. O..INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause.. Altimir. de la Parra. N. Paula Dagnino 2006)  A partir del estudio de momentos de cambio en terapias de distinta orientación teórica se ha llegado al establecimiento de indicadores genéricos de cambio basados en la Teoría del Cambio Subjetivo (Krause. indicadores pueden ser empíricamente observados durante sesiones terapéuticas en curso. C. 2006). Cap. 2005).

Expresión de esperanza (“remoralización” o expectativa de ser ayudado o de superar los problemas) 5. Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento. Reconocimiento de la propia participación en los “problemas” 8. Aceptación de la existencia de un problema Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda 3. comportamientos y emociones habituales (“fisura”). Paula Dagnino 2006) 1. autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas 6. Descubrimiento de nuevos aspectos de sí mismo 9. 2. Aparición de sentimientos de competencia 45 . Manifestación de un comportamiento o de una emoción nuevos 10. Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos.INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. Aceptación del terapeuta como un profesional competente 4. Expresión de la necesidad de cambio 7.

Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas 13. etc. Establecimiento de nuevas relaciones entre:  aspectos propios (creencias. incluyendo problemas y síntomas 15. biográficamente fundada.INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. Construcción de una Teoría Subjetiva. Reconocimiento de la ayuda recibida 18.)  aspectos propios y del entorno (personas o sucesos)  aspectos propios y elementos biográficos 12. sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) 46 . Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros 14. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografía 16. emociones. Disminución de la asimetría 19. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno. Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicológico 17. conductas. Paula Dagnino 2006) 11.

PARTE VI TERAPIAS VALIDADAS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFES 47 .

LIMÍTROFE  Dialectical Behavior Therapy (DBT)  Terapia Conductual Dialéctica (Linehan)  Mentalization Based Treatment (MBT)  Tratamiento Basado en la Mentalización (Fonagy & Bateman.P. 2006)  Transference (TFP)  Focused Psychotherapy Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (Kernberg y Clarkin) 48 .TRATAMIENTOS MÁS IMPORTANTES VALIDADOS PARA T.

.  Revisa un número de rasgos clínicos tendiente a reducir la conducta suicida. 49 . 2006 Fundamentos:  Construida y descrita por Marsha Linehan.DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS.  Relativamente fácil de aprender y aplicar.  Seguimiento no tan intensivo.

DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS. cuando los pacientes sufren emociones intensas. 50 . conductual y emocional. 2006 MECANISMOS DE ACCIÓN:    Déficit Central: quiebre de los sistemas cognitivo. bloqueando el escape y evitación disfuncional. Estrategia: Instalar destrezas de conciencia plena (mindfulness).. aún en la presencia de intensas emociones. desarrollando acciones de trabajo no forzadas y esperanzadoras durante la exposición a la evocación de estímulos emocionales. Cambio: Ayudar al paciente a integrar cambios de conductas en su vida.

 Su fundamento básico. es la teoría del apego.  Construida en el sistema de salud Británico.MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY Fundamentos:  Creada por Bateman y Fonagy.  Fácil de aprender en dos días de seminario.  Diseñada como base a todas las terapias para estos pacientes.  Se desarrolla en el encuadre de un hospital de día.  51 .

El descuido de estos pacientes. representación de los eventos. No se ha logrado establecer un segundo orden de representaciones que crea las bases para una regulación de los afectos y control de impulsos. están alterados. genera: Una inadecuada capacidad para la representación de sus propios estados mentales y de los demás. memorias autobiográficas y comprensión de las características psicológicas de los otros.MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY Supuestos Básicos de esta terapia. Sus cuatro sistemas representacionales: expectación de atributos interactivos de los cuidadores. 52    .

la necesidad de externalizar los sentimientos a través de percibir la subjetividad del terapeuta. los siente como irreales y esto conduce a sentimientos de desrealización. lo cual tiene que ser reconocida por el terapeuta para poder corregir esta interpretación y crear capacidad de mentalización. esta relación promueve la mentalización con una experiencia de apego seguro. 53 .MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY   Desde el punto de vista del paciente. La interpretación de los hechos y sentimientos que hace un paciente borderline.

generan una experiencia emocional inadecuada cuando son reflejados por el cuidador. Cambio: desarrollar partiendo de una capacidad debilitada o frágil para representar los afectos en un completo control de las capacidades de atención Estrategia: siendo capaz de generar desde este desacople una capacidad para sintonizar con sus propios estados mentales.MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY MECANISMOS DE ACCIÓN:    Déficit Central: Los individuos constitucionalmente vulnerables o expuestos a descuidos en sus relaciones tempranas. 54 . la comprensión de estados mentales de otros.

MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY ACCIONES TERAPÉUTICAS:  El foco de la terapia se centra en los estados mentales corrientes de los pacientes.  Las actuaciones no son interpretadas.  Se evita situaciones en los cuales el paciente habla sobre estados mentales en que el terapeuta no pueda sentir en realidad.  El terapeuta crea una relación en el cual los pensamientos y emociones pueden ser entrenados. 55 . pero entendidas en términos de la situación y los afectos experimentados inmediatamente antes de la actuación.

 Tratamiento manualizado.TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG  Tratamiento basado en la teoría de relaciones objetales de la Patología Borderline. 56 . basado en estos principios de intervención.

TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG Supuestos Básicos y Mecanismos de Acción:  Las experiencias subjetivas y conductas son organizadas a partir de una estructura psíquica interna. Esta es una unidad en las relaciones objetales.  La estructura psíquica está compuesta por representaciones del sí mismo ligadas a un afecto.  La diada de la relación de objeto. se activa en la relación entre terapeuta y paciente. 57 . la TFP está enfocada en una intervención hacia un cambio gradual.

TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG   MECANISMOS DE ACCIÓN: Déficit Central: Las relaciones objetales internalizadas están escindidas en partes buenas y malas. Estrategia: Interpretación de sistemáticamente en el aquí-ahora. Estas partes se activan escindidamente en estados emocionales alterados y se transfieren al terapeuta durante el proceso terapéutico. lo mismo que el Self. Cambio: Producir una integración paulatina de los objetos y del sí mismo de modo que no se escindan. y puedan mantenerse integrados a pesar de los altos montos de odio y agresión que estos pacientes presentan o que se les producen en la interacción con otros. la transferencia 58   .

 Modela y estimula al paciente a pensar en sus estados mentales. 59 . teniendo una apropiada representación de sí mismo.TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG Técnicas de Tratamientos que aumentan la mentalización:  Asistencia del paciente en elaborar estados emocionales que pueden conducir a una actuación (acting-out).  Estimula a empatizar y a establecer una diferencia.

 Confrontación  Brinda autoreflexión.  Trae a la conciencia un cúmulo de información e ilustra la naturaleza defensiva de ciertos estados mentales. 60 .  Identifica diferentes perspectivas o puntos de vista.TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG Aspectos específicos que pueden aumentar la mentalización:  Clarificación  Estimula la auto exploración.

61 Interpretación y motivación: .  Toma conciencia de la naturaleza defensiva de ciertos estados mentales.  Reduce la rigidez acerca del conocimiento de la mente de otras personas.  La naturaleza de estos estados mentales.  Explora el estado mental de otros y de sí mismo.  Mentalización de la carga emocional.TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG Aspectos específicos que pueden aumentar la mentalización: Foco en la diada en la relación de objeto.

TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG La interpretación de la transferencia:  El tarapeuta oportunamente clarifica e interpreta la carga de afecto dominante en las asociaciones y en las actuaciones de los pacientes en el aquí y ahora de la transferencia. 62 .  Son hipotetizadas e integradas las representaciones polares de sí mismo y de otros.

PARTE VII CASOS CLINICOS 63 .

G. El relato de estos hechos horribles pero patéticos estremeció al Dr. que cuando estaba con él se sentía serena y que tenía sueños tranquilizadores en los que él aparecía. aunque luego abandonó los estudios para trabajar como modelo. que él debía adivinar lo que ella estaba pensando. le manifestó al Dr. era una mujer inteligente. que interrumpía en algún momento para decirle al Dr. ya habían iniciado una relación profesional y no había forma de hacer que el reloj volviera atrás. También tenía frecuentes disociaciones. N. el Dr. A medida que el tratamiento avanzaba. N. pareció disiparse. En reiteradas oportunidades verbalizó la fantasía de matarse después de haberse separado de todas las personas próximas a ella. Cuando Jenny comenzó a contarle su trágica historia. N. estaba desconcertado. A pesar de que los primeros años de Jenny estuvieron asediados por la adversidad. N.O. 64 Gabbard. No obstante. La primera reacción de éste al verla en la sala de espera fue pensar que era la mujer más hermosa que había conocido. El Dr. Luego pasó a narrarle en detalle la relación sexual incestuosa que había tenido con su padre entre los 5 y los 12 años. N. quedó conmovido. le explicó que eso era imposible. Jenny parecía deprimida y le comentó que toda la vida había tenido deseos de morirse. que había logrado ingresar a la facultad de medicina. “Errores cometidos en el tratamiento psicoanalítico de pacientes suicidas”. Jenny detuvo su relato para decirle que se sentía muy atraída por él y preguntarle si no podían interrumpir la sesión para salir juntos. la transferencia sexualizada de Jenny hacia el Dr. Sin embargo. Pasaba muchas sesiones en silencio. N. N. . N Dinámica de la Contratransferencia  El relato del Dr.CASO CLINICO GABBARD: DR. una mujer de 35 años. Tenía el pleno convencimiento de ser mala. Jenny le contó que cuando era niña su madre la torturaba encerrándola en un armario. N. Decepcionada pero sin desanimarse. En un momento. al término de algunas sesiones ella tuvo ataques de angustia y en cinco o seis oportunidades se desmayó en la sala de espera. N. Jenny. El Dr. estaba muy angustiada cuando fue a atenderse con el Dr. sucia e irredimible.

y viendo las cosas en retrospectiva. N. que iba a poner fin al tratamiento e iba a mudarse a otro sitio. Si le daba una sesión doble. para que le contara algo más. se desesperó. uno de sus amigos más íntimos perdió la vida en un accidente automovilístico y la novia del Dr. N. A la postre. quien había concluido su propio análisis un año antes de empezar a tratarla y en los meses anteriores a su llegada había sufrido otras pérdidas. Los sondeos del Dr. N. Su hermana menor había muerto de cáncer. el Dr. anunciándole que la muerte sería para ella un alivio. N. me dijo. N. El Dr. Ese particular momento de su vida era muy difícil para él. se intensificaron y finalmente Jenny le reveló que se había comprado un arma. N. Ante la insistencia del Dr. le confesó que ya había dejado su empleo y que había vendido muchas preciadas pertenencias. Comenzó a extenderle las sesiones de una a dos horas y a recibirla a última hora de la tarde. N. Cuando ella le confesó que gracias a él había dejado de vivir para los demás. había roto con él y se había ido de la casa dos meses antes de que apareciera Jenny.  Pero las cosas empeoraron. Me aclaró que no estaba enamorado de ella pero que a menudo se sentía como un hermano mayor que debía protegerla y tenía el profundo anhelo de rescatarla de sí misma. Jenny había llegado al consultorio del Dr. le manifestó al Dr. Jenny comenzó a permanecer callada sesiones enteras. de modo tal que las sesiones terminaban de noche. 65 . pensó que estaban haciendo progresos. en una etapa muy especial de la vida de éste. de todos modos se la cobraba como una sesión corriente. probablemente no tendría que haber tomado a una paciente como Jenny. Cuando ya llevaba tres años de tratamiento.

le solicitó una consulta personal a un analista muy experimentado y respetado de la ciudad. No obstante. El Dr. N. y que su único anhelo era poder dormir bien una vez en su vida. Él le sugirió que para salvarla del suicidio era preciso internarla. este consultor coincidió con el Dr. más bien trató de hacerle entender al Dr. Como respuesta a esta explicación. Por otra parte. Lo racionalizó diciéndose que tal vez esta medida radical era la única manera de salvarle la vida. Ella había probado ya varios antidepresivos sin éxito alguno. Jenny le dirigió una fría mirada y le formuló esta pregunta: “¿Qué es más importante. después de tratar de razonar con Jenny durante varias semanas. Jenny se negó y tampoco quiso que la viera otro profesional a modo de consulta. seguir trabajando analíticamente sobre el deseo que tenía Jenny de morirse. por sorpresa. N. que ella era una persona horrible. N. N. se puso cada vez más frenético. Esta confrontación lo tomó al Dr. En cierto punto le dijo a Jenny que haría cualquier cosa con tal de impedir que ella se matase. en que era poco probable que la internación fuese útil. N. estaba cada vez más inquieto. Agregó que de noche tenía insoportables pesadillas en las que era objeto de abusos físicos y sexuales. Tras escuchar el relato. El Dr. y en lo personal no estaba en condiciones de soportar otra muerte. se rehusó. N. 66 . Advirtió en él una “desesperante pasividad” y que empezaban a “confundírsele” las ideas. Jenny era lo bastante desenvuelta como para evitar toda internación involuntaria. pues la desesperación de la paciente no se basaba en una depresión aguda que pudiera remediarse con internación. sería capaz de simular estar mucho más sana de lo que estaba.. finalmente accedió a que pasara una noche en su casa. el Dr. Temía que los impulsos letales de Jenny se agravaran a punto tal que no pudiera ser tratada en forma ambulatoria.  La paciente continuó insistiendo en que ella no padecía ninguna “depresión clínica”. mi vida o tus estúpidas normas éticas?”. El Dr. no recuperado del todo de las pérdidas recientes que había sufrido. Jenny le contestó que lo único que podía ayudarla era que le permitiera pasar una noche con él en su casa. diciéndole que dormir con una paciente era antiético. si lo que se requería era convencer a un juez para que la dejara en libertad. El consultor le aconsejó al Dr. N. N.

Jenny declaró que todo el tiempo había sabido que al final él se acostaría con ella. replicó que lo que habían hecho estaba mal y que no volverían a verse. Él le preguntó cómo se cuidaba. N. La paciente aceptó. Percibió que había cometido un serio error. Sin embargo. N. Una cosa llevó a la otra y en definitiva tuvieron relaciones sexuales. De pronto tomó conciencia de que Jenny estaba tratando de hacerle dar un traspié. algo le había impedido ver al Dr. se percató de que Jenny volvía a poner en acto algo agresivo cuando iniciaron el coito. N. se hizo a sí 67 mismo este comentario revelador: “Pero al menos la salvé del suicidio”. el Dr. Jenny le había dicho que para ella lo importante era que él la hubiese amado pese a todo cuanto sabía de ella. N. La noche en que incurrió en esta transgresión de los límites profesionales. En las propias palabras del Dr. N. Jenny le dijo que no podía tener hijos e insistió en que él eyaculase dentro de ella. Ella le imploró que siguieran juntos. al concretar la fantasía transferencial acostándose con ella. Me comentó que reparó en su sadismo cuando ella le contó de qué manera se había desembarazado de otros hombres que estaban locos por ella. fijó como norma que durmieran en camas separadas y que no hubiese entre ambos ningún contacto sexual. se metió en su cama y con tono conmovido le pidió si podía abrazarla.   . me solicitó una consulta varias semanas después de este episodio. El Dr.. repitió el trauma del incesto que Jenny había sufrido con su padre. porque ella no tenía motivos para pensar que era incapaz de tener hijos. El Dr. sabía que esto podía provocar la ruina de su carrera profesional. Retiró el miembro y lo invadió una oleada de náusea. El Dr. pero él insistió en que era imposible. sabía que se acostaba con tres hombres y supuso que tomaba anticonceptivos orales. pero seguía aferrado a la fantasía de salvarle la vida. En medio de su angustia. empero. “Ella me sedujo mientras yo pretendía convencerla de que no nos quitáramos los piyamas”. No obstante. N. tuvo la fuerte sensación de que no le decía la verdad. Me dijo que tenía enormes sentimientos de culpa porque. El Dr. N. seguía torturado por la situación y comenzó a darse cuenta de que había en Jenny una veta maliciosa y sádica que él había pasado por alto. N. y me dijo que estaba atormentado por lo sucedido. El Dr.  A la mañana siguiente. la agresión que Jenny le dirigía a él. Tenía la certeza de que los hombres la encontraban irresistible. pero en determinado momento de la noche fue a su cuarto.

– La transferencia erotizada de la paciente con esas intensas demandas de amor y la perversión de la transferencia. 68 .DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  TRANSFERENCIA NEGATIVA: Esta se puede expresar en intensas demandas de amor hacia el terapeuta por ejemplo y por otro lado ideas suicidas si éste no accede a estas demandas (Gabbard). en el sentido de la extorsión suicida hace que el terapeuta actúe desesperadamente a las demandas amorosas que no satisfacen a la paciente y finalmente ésta actúa sus ideas suicidas.

DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  REACCIÓN TERAPÉUTICA NEGATIVA: En el caso relatado podemos ver que a pesar que la paciente mejora en su estado mental. es mayor que el amor que pueda sentir. el Dr. le manifestó al Dr. Cuando ya llevaba tres años de tratamiento. que iba a poner fin al tratamiento e iba a mudarse a otro sitio”. N. Jenny comenzó a permanecer callada sesiones enteras. – “Pero las cosas empeoraron. no tolera la envidia y el amor que el terapeuta le está entregando en su trabajo clínico. lo ataca y lo castiga intentando matarse o abandonando el tratamiento. 69 . A la postre. – La envidia hacia el objeto de amor. – “Cuando ella le confesó que gracias a él había dejado de vivir para los demás. por lo que empeora y amenaza con suicidarse. N. pensó que estaban haciendo progresos”.

Los sondeos del Dr. aquí actúa su odio que predomina sobre su amor. 70 . ya sea hacia el terapeuta o a sus objetos primarios. le confesó que ya había dejado su empleo y que había vendido muchas preciadas pertenencias.DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  ACTING OUT: la compra del arma puede interpretarse como una actuación de la paciente frente a sus crecientes demandas de amor no satisfechas. N. se intensificaron y finalmente Jenny le reveló que se había comprado un arma. anunciándole que la muerte sería para ella un alivio. N. N. El Dr. – “Ante la insistencia del Dr. para que le contara algo más. se desesperó”.

accede a las mismas. Jenny le contestó que lo único que podía ayudarla era que le permitiera pasar una noche con él en su casa.  “En cierto punto le dijo a Jenny que haría cualquier cosa con tal de impedir que ella se matase. 71 . pero la satisfacción no es suficiente y la paciente continúa en su cascada autoagresiva suicidal. y que su único anhelo era poder dormir bien una vez en su vida”. Agregó que de noche tenía insoportables pesadillas en las que era objeto de abusos físicos y sexuales.DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: La paciente proyecta sus intensas demandas de amor al terapeuta y éste ve envuelto en esas demandas.

Esta confrontación lo tomó al Dr. se rehusó. mi vida o tus estúpidas normas éticas?”. el accedió a sus demandas erotizadas en una contraidentificación proyectiva que es una respuesta parte de la identificación proyectiva de la paciente. Jenny le dirigió una fría mirada y le formuló esta pregunta: “¿Qué es más importante. puede entenderse como una contraidentificación. Lo racionalizó diciéndose que tal vez esta medida radical era la única manera de salvarle la vida. Como respuesta a esta explicación. diciéndole que dormir con una paciente era antiético. 72 . N. éste se sintió solo por su reciente separación. N. después de tratar de razonar con Jenny durante varias semanas. por sorpresa. – “El Dr.DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA  CONTRAIDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: La respuesta amorosa del terapeuta. mecanismo de defensa muy frecuente usado por los pacientes suicidales. lo que le hizo identificarse con su paciente sola por múltiples separaciones. finalmente accedió a que pasara una noche en su casa. y en lo personal no estaba en condiciones de soportar otra muerte”.

73 . el paciente suicidal está en riesgo que actúe su odio sobre sí mismo. si esta integración no ocurre.RESUMIENDO…  ODIO EN LA TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERNCIA: El odio ha sido claramente ejemplificado en los casos clínicos mencionados y también en el caso clínico de Gabbard y la tarea terapéutica es separar el odio del amor y con este último poder neutralizar el primero.

robo esporádico de cosas insignificantes y conflictos interpersonales. Su vestimenta resulta llamativa. hace 8 años. escotes pronunciados y ropas ajustadas. . consulta a los 37 años de edad. Comunicación Personal. Su historia es la siguiente:  S. con transparencias. ha realizado estudios de post-grado. Tenía significativos conflictos en las relaciones interpersonales.  El motivo de consulta dice relación con sentimientos de vacío. anorexia. impresiona al contacto por su actitud infantil y desafiante a la vez. 74 (Dukes. al momento de consultar llevaba 3 meses de amenorrea. y aplicaré los indicadores de cambio a esos sueños. Es profesional del área de la ingeniería. abuso de fármacos. presentaba ansiedad difusa. trabajaba en una empresa haciendo carrera en ella. además decía sentirse desorientada respecto a su vida. pesaba 44 kilos. soledad. I. “quería desaparecer”. conductas sexuales descuidadas con hombres mayores. descritos por Krause. es una mujer atractiva.CASO “S”  ANALISIS DE SUEÑOS E INDICADORES DE CAMBIO PSICQUICO A continuación presentaré una serie de 4 sueños de una paciente en análisis. trastornos del sueño. 2005).

Se queja de falta de deseo sexual. disminuye.  Reinicia proceso terapéutico de análisis 3 veces por semana. mejora su relación con sus padres y hermanos y en cuanto a la sintomatología impulsiva por la que consulta.  75 .CASO “S” La paciente recibió un tratamiento de psicoterapia analítica 3 veces por semana. teme a la vejez y muerte.  Se casa. a raíz de sentirse angustiada con el tema del “paso del tiempo”. y ha tenido dos hijos (5 y 4 años).

2 y 5) Era como un genocidio de pescados donde lo único que se distinguían mejor eran las colas. tierra resquebrajada porque hay grietas… y un poco de pasto por ahí porque hay humedad. 2 y 5) (Dukes. (Indicadores 1. la tierra no pareja. 2 y 5) Un lugar plano pero con los desniveles de la tierra. restos de pescados destrozados y las colas.ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO     Sueño 1: “Caso S” “Soñé que iba caminando por un lugar en el campo después de pasar el arado. como islotes.” (Indicadores 1. (Indicadores 1. un lugar como de basura pero sin basura… Lo que había eran charcos de sangre. y estaban solo las colas de los pescados. 2005) 76 . I.

Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos. comportamientos y emociones habituales (“fisura”). 3. .INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. Paula Dagnino 2006) 1. Aceptación de la existencia de un problema Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento. autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas 77 2.

6 y 7). yo quiero los normales.ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO     Sueño 2: “Estaba sobre un puente en un río con una caña de pescar. pasaban unos peces enormes super grandes. y yo sólo pescaba muertos. I. Y yo decía por qué me salen así. Pero pescaba uno tras otro y todos muertos. 6 y 7). no descompuestos… (indicadores 5. si ahí van vivos por qué a mi me salen muertos (indicadores 5. Me sentía paralizada y perpleja en el sueño… sentía un cansancio tan grande.” (indicador 7 y 9) (Dukes. 2005) 78 .

INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. Paula Dagnino 2006) 1. 3. autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas Expresión de la necesidad de cambio 2. comportamientos y emociones habituales (“fisura”). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos. Reconocimiento de la propia participación en los “problemas” Manifestación de un comportamiento o de una emoción nuevos 79 4. Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento. .

4. 7.ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO Sueño 3 “Yo aparecía en un lugar de otro tiempo como si me hubiera metido en una novela antes de los sesenta (indicadores 5. me daba nauseas pero que tenía que hacerlo porque era para alimentar a mi hija (indicador 10).  Y yo adoptaba una niñita que tenía tus ojos. 11 y 17). 15 y 19). 2005) 80 . lo tomaba lo abría y lo limpiaba y veía que me quedaba limpio. 8. 7. I.  En un minuto yo estaba en la cocina y había un pescado grande y lo tenía que limpiar…sentía que no me gustaba limpiarlo. me decidía. 14. pero yo en el sueño pensaba que demás pasaba por hija mía (indicadores 3.  Miraba el pescado un rato que se me hacía muy largo.”   (Dukes.

Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografía 14. emociones. sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) 81 . (Mariane Krause. Construcción de una Teoría Subjetiva. 11. conductas. Paula Dagnino 2006) Aparición de sentimientos de competencia Establecimiento de nuevas relaciones entre:    aspectos propios (creencias. incluyendo problemas y síntomas 13.INDICADORES DE CAMBIO 10.) aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) aspectos propios y elementos biográficos 12. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno. etc. Reconocimiento de la ayuda recibida 15. biográficamente fundada.

hacer mal. 12. tenía tu cara. (indicadores 11. 7. 16 y 18) 82 . y me tenía que escapar de gente que me quería destruir. esos de papel de diario escrito.. yo iba de allá para acá. 2 y 4) Hasta que llega un minuto en que llego a un ascensor y como que me metía a un área prohibida y ahí sentía que me podía salvar.ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO  Sueño 4: “Anoche tuve un sueño.. (indicadores 1. me perseguían y yo tenía que escapar de personas… y me tenía que esconder. como de maestro. pero cuando se daba vuelta esa persona era yo pero con tu cara. Entonces entraba al ascensor (era el de la consulta) y me conectaba con una persona que estaba de espaldas apretando el botón del ascensor. pero no sé por qué llegaba a esa área. 13 y 17) Vestía un mameluco de trabajo y con un gorrito con los que escenifican a los maestros. (indicadores 4. que se supone que era yo. en el sueño me perseguían (para variar). Y esa persona era tranquila. parece que eran varios los que me perseguían pero se iba reduciendo hasta ser uno. y era como llegar a puerto. 8. era yo pero cuando se da vuelta y me mira.

18 y 19) 83 . Me gusta pensar en el gorro hecho a mano. como esos cucuruchos de diario que se pone en la cabeza… intelecto pero trabajado en un papel común y corriente. de esos trabajos como de moldear.ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO  Continuación sueño 4: El mameluco era definitivamente de trabajo. 14. algo sencillo. lo diario. eso que circula por la vida. sin pretensiones.” (indicadores 10. pasan cosas… Me parece una metáfora bonita de lo que pasa aquí. 17. Era limpio y humilde a la vez. lo cotidiano. mueren. vive gente. 11. de hacer cosas con las manos.

Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno. Reconocimiento de la ayuda recibida 17.INDICADORES DE CAMBIO (Mariane Krause. sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) 84 aspectos propios (creencias. emociones. etc. Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicológico 16. incluyendo problemas y síntomas 15.) aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) aspectos propios y elementos biográficos . biográficamente fundada. Construcción de una Teoría Subjetiva. Disminución de la asimetría 18. Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros 14. Paula Dagnino 2006) 11. Establecimiento de nuevas relaciones entre:    12. Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas 13. conductas.

de 33 años ingeniero experto en finanzas. la irritabilidad y las oscilaciones del ánimo llaman la atención. 85 . 1 hija.  Los síntomas persecutorios. Vive con sus padres. ejecutivo bancario.CASO CLÍNICO F Anamnesis  F. tiene una 2a pareja puertas afuera. además de algunas conducta paranoide en torno a la droga y el trabajo.  Motivo de consulta: sus padres se alarman por mal trato a su pareja actual y solicitan asesoría que él acepta. Separado.  Se inicia una relación psicoterapéutica en que el ocultamiento de síntomas y conductas agresivas y adictivas erá lo más central y venia a tratamiento para ocultar sus síntomas. lo que hicieron sospechar su consumo.

86 . Con autorización del paciente se abrió el caso a su pareja.CASO CLÍNICO F Anamnesis En el transcurso de la psicoterapia se descubre una adicción a cocaína y un endeudamiento patológico que no pudo manejar personalmente. hermano y padres con el fin de hacer una red de protección y un análisis financiero que permitiera su estabilización.

marihuana y alcohol  Síndrome de descontrol de impulsos  Obs.10 mg.CASO CLÍNICO 1 Diagnóstico Multiaxial  Eje I Abuso de Cocaína. por paranoidismo  Estabilizadores: Carbonato de Litio 900 mg y Carbamazepina 800 mg. De desorden del ánimo  Eje II Personalidad narcisista e inestable  Eje III Obesidad  Eje IV Disfunción familiar  Padres sobreprotectores con tendencia a la infantilización de los hijos  Endeudamiento patológico por compras compulsivas Tratamiento Farmacológico  Antipsicótico: Olanzapina 5 . impulsividad y ánimo oscilante  Antidepresivos: Raboxetina 4 mg. en momentos de depresión 87 .

CASO CLÍNICO 1 Tratamiento Psicoterapéutico  Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas y ocultadas a todos los miembros de la familia y al terapeuta. Al construir su historia real el ha podido conocer su patología de personalidad. rasgos paranoides. 88 . narcisistas y las oscilaciones del ánimo ha logrado aceptar adecuadamente el tratamiento farmacológico y adecuarse en sus relaciones familiares de un modo más considerado. que lo llevaba a tener conductas autodestructivas y heteroagrasivas.  Al mostrarle como operaba en si la culpa persecutoria que lo llevaba a comprar regalos sin importar el endeudamiento para reparar maniacamente las agresiones a la familia.  Al mostrar la impulsividad.

CASO CLÍNICO 1 Tratamiento Psicoterapéutico  En su nivel inconsciente se puede observar a través del siguiente sueño como ha tomado conocimiento de grave patología: relata que tenía una diarrea incontrolable que lo llevaba a defecarse en distintos lugares y que no podía ocultar el olor a heces ante su familia. Logra reconocer sus rasgos narcisistas. compañeros de trabajo y su terapeuta y esto lo vivía con gran angustia y pesar. retraídos e impulsivos. le ha permitido contactarse mejor con sus familiares. En sus asociaciones lo relacionó con su adicción a la cocaína y su terapeuta le agrego que también podría relacionarse con las agresiones. “se cagaba en todos”. 89  . Reconocerlos en otros miembros de su familia y en sí mismo.

al tratamiento ha sido fundamental para protegerlo de sus graves conductas auto y heteroagresivas.  Ha logrado resolver las partes escisindidas de F. que manifestaba con los distintos miembros de la familia indisponiéndolos entre sí al crear distintas versiones de los hechos.  Su familia ha sido un útil coterapeuta al pesquisar los abastecedores de cocaína y ha tenido que hablar personalmente con ellos para poderlos informar del 90 tratamiento y de las complicaciones de F.  A pesar de ser experto en finanzas. el análisis con su padre.CASO CLÍNICO 1 Tratamiento psicoterapéutico familiar  El incluir a la familia más cercana de F. hermano y terapeuta ha logrado renegociar sus deudas y hacerlas viables de modo de no perjudicarse aún más sus antecedentes económicos. .

que eran su única familia. ya que esta paciente tenía una intensa ideación suicida que contratransferencialmente agotaba a su psicoterapeuta. Tenía diagnóstico de EQZ.CASO CLINICO M M. conductas automutilatorias reiteradas. del cual su psicoterapeuta dudaba. que agotaban a su madre y hermana. Los síntomas psicóticos consistían en reiteradas alucinaciones auditivas que le ordenaban autoagredirse y algunos contenidos persecutorios vagos. de 27 años me fue traída en interconsulta por su psicoterapeuta. dado que tenía períodos de un ajuste conductual adecuado y una propositividad vital poco habitual en pacientes EQZ. 91 .

Dentro de los antecedentes relevantes que obtuve de la historia encontré que su padre había abusado de ella en la infancia. en las cuales participó su psicoterapeuta y su familia.CASO CLINICO 2 INTERVENCIÓN DIAGNÓSTICA Y PSICOTERAPEUTICA Hice varias entrevistas diagnósticas. durante varios años. de los 7 a los 11 aproximadamente. de modo que ella se transformo en la dueña de casa. mientras su madre había abandonado el hogar por VIF grave. quien además cuidaba de su hermana. ideas paranoideas respecto a sus capacidades e ideas suicidas y alucinaciones que le ordenaban estos mismos actos. M. empezó a presentar intensos miedos. 92 . había empezado su cuadro clínico psicótico mientras estudiaba una carrera universitaria.

si ella denunciaba el abuso. en el período en que ésta ocurría.CASO CLINICO 2 La situación de abuso no fue tan traumática. que le ordenaban matarse. que se auto indicaban matarse. en algunos momentos del abuso. 93 . y empezaron a tener alucinaciones auditivas. ésta situación reprodujo el abuso. sin embargo cuando empezó a tener actividad sexual con su pololo. que la amenazaban con matarla a ella. y ellas las relacionó fácilmente con el padre. a la madre y a la hermana. y en el rol de dueña de casa. Le pregunte a quién se parecían estas voces. a propósito de la culpa edípica que se había instalado porque ella en algún sentido se sentía gratificada. En otro momento también entro en la duda que las voces podrían ser de ella.

PRONOSTICO 94 .

Figura 1.D.D. para los trastornos de personalidad border line..D. Frankenburg. por al menos 2 años. Ed. Zanarini. Garrett Fitzmaurice. Bradford Reich.. 167:663–667) 95 Mary C. Remisión sostenida es la ausencia de síntomas por un período de 4 años. D. Frances R. M. .D. Se entiende como recuperación la desaparición de síntomas. y el buen ajunte social y buen desempeño labora o vocacional Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010. M. recolectados a través de la entrevista diagnostica.. Sc. Tiempo y estabilidad del logro de la remisión y recuperación del desorden límite de la personalidad Recuperación Remisión Sostenida Remisión 2 años de seguimiento 4 años de seguimiento 6 años de seguimiento 8 años de seguimiento 10 años de seguimiento La Remisión se define como la disminución de algunos de los criterios de DSM-III-R.

Figura 2: Tiempo de recurrencia. .D..D. M. M. Pérdida de la recuperación se define como la pérdida de uno o más de los tres elemento de la recuperación. 167:663–667) 96 Mary C. pérdida de la remisión sostenida y pérdida de la recuperación en trastorno limítrofe de la personalidad Pérdida de la remisión Sostenida Tiempo de Recurrencia Pérdida de la Recuperación 2 años 4 años 6 años 8 años La recurrencia se define como la aparición de los síntomas... Zanarini. Bradford Reich. (la desaparición de síntomas. Garrett Fitzmaurice.D. el buen ajunte social y el buen desempeño labora o vocacional.D. D. Frances R. después de 2 años de estar sin ellos. Sc. Frankenburg.) Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010. Ed. La pérdida de una remisión sostenida se define como la aparición de los síntomas después de haber estado sin ellos por 4 años.

PARTE VIII CONCLUSIONES 97 .

Su vida suele deteriorarse. Pueden hacerse daño o dañar a otros.  Son trastornos que pueden ser tratados. dada la positiva evolución de las técnicas psicoterapéuticas. adaptables e incluso parcialmente curables. 98 .CONCLUSIONES  Las personas afectadas de Trastorno de Personalidad sufren o hacen sufrir a otros. y la aparición de tratamientos biológicos y farmacológicos que han demostrado su eficacia. convirtiéndose en modelos disfuncionales de aprendizaje.  Pueden convertirse en padres que replican sus conductas patológicas en sus hijos.

y padecen toda una forma de funcionar. Es tarea del terapeuta ayudarlos a definir su problemática o construir con ellos un motivo de consulta  Plantean fuertes demandas y esperan que los otros les resuelvan las cosas. aunque compartida con el terapeuta. por lo tanto. hay que establecer una relación en la que la responsabilidad es del paciente. 99 . por lo tanto no hay que esperar que el paciente defina claramente un problema y determine lo que quiere cambiar. confusos y manipuladores.  Estos pacientes son dispersos y ansiosos. Por lo tanto.CONCLUSIONES Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica  Estos pacientes son desorganizados. es imprescindible establecer pautas claras para el tratamiento y la interacción. tienen un estilo problemático.

deteriorándose aun más su autoestima ya deteriorada. el terapeuta se corre del rol que inducen estos pacientes: al ser exhortados permanentemente a consultar. es útil valorar sus esfuerzos por insistir en hacer terapia y confiar en el terapeuta. porque sus fracaso anteriores refuerzan lo que les sucede habitualmente en sus vínculos interpersonales.  Cuando el paciente viene con una historia de tratamientos anteriores fallidos. es un modo de ayudarlo a construir y valorar su propio criterio. que el otro siempre sabe más que ellos.CONCLUSIONES Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica  Es útil predecir “caminos difíciles y complejos” para no crear falsas expectativas y para adelantarse a la masiva idealización que suelen hacer estos pacientes. frecuentemente puesto en tela de juicio. Así. 100 . quedan ubicados en una posición tal.  Mostrarle al paciente que este marcará el camino y nos mostrará por donde hay que avanzar.

en lugar de ser conductas extravagantes. Una forma de protegerse de estas inducciones es ir trabajando mentalmente diferentes visiones del paciente y su situación. Si logramos construir una visión más positiva de este. nos puede dar una oportunidad para explorar creencias y actitudes.  El sacar a la luz las distintas formas de no colaboración en terapia o resistencias del paciente. probablemente lograremos controlar la inducción a nivel emocional. se pueden reformular algunas actitudes como esfuerzo de adaptación.  Para romper el circuito de rechazo que generan estos pacientes. 101 . ya que estas mismas dificultan la terapia y la consecución de metas vitales. caprichosas o manipuladoras.CONCLUSIONES Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica  Estos pacientes inducen sentimientos intensos y a que los otros compartan su visión negativa de ellos mismos.

102 . creencias.CONCLUSIONES Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica Es importante que el terapeuta cuente con un trabajo previo de psicoterapia o análisis.  Dentro del manejo transferencial y del tratamiento es importante que el paciente no reciba de parte del terapeuta una confirmación en cuanto al lugar donde espera ser reconocido (ej. termina provocando que lo abandonen). representaciones y emociones. paciente que señala ser siempre abandonado.  En un primer momento las intervenciones están orientadas a alojar al paciente para permitirle que despliegue en el espacio psicoterapéutico sus fantasías. También es importante la supervisión de los casos. que le permita escuchar al paciente y soportar la transferencia que éste deposita en el transcurso del tratamiento.

CONCLUSIONES
Ventajas del tratamiento multimodal
 Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a estrategias también complejas que deben integrar el diagnóstico multimodales.  La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena, multiaxial con intervenciones terapéuticas

agotamiento, sobreprotección, etc.) que generan estos pacientes es
imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedarían interrumpidas por las reacciones terapéuticas negativas frecuentes en estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relación del paciente con ambos terapeutas.  Disminuye la sobrecarga de un terapeuta  Permite acortar los plazos de tratamiento
103

CONCLUSIONES

Ventajas

Si abordáramos con un criterio sindromático un cuadro clínico podríamos hacer el diagnóstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o farmacoterapia. Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria en otros momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal. Por lo tanto, el abordaje estructural con una psicoterapia centrada en la transferencia, permite estar prevenidos para continuar una intervención que modifique parcialmente la estructura productora de síntomas. Muchas veces estas estructuras son inabordables psicológicamente, sin antes hacer una aproximación farmacológica que posibilite el acceso psicoterapéutico. Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal tiene más posibilidades de no agotarse en el intento psicoterapéutico que si dispone de un solo modelo estratégico de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad terapéutica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques terapéuticos propuestos en el momento oportuno del tratamiento.
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CONCLUSIONES
Factibilidad de implementación
 

En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como privado de equipos terapéuticos multimodales. En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de una intervención como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte esta desventaja. En el ámbito público, considero factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en práctica adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja porque está preparando nuevos terapeutas para una patología prevalente en nuestro país. El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos los policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados
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Ninguna medicación es efectiva para tratar la multiplicidad de síntomas. 106  .CONCLUSIONES  El Desorden de Personalidad es una alteración crónica y multidimencional. su influencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. El efecto de los tratamientos es modesto y lo habitual es la presencia de síntomas residuales. Es necesario investigar la relación entre los trastornos de personalidad y los diversos trastornos del eje I.

uso de antipsicóticos.CONCLUSIONES Psicosis Intercurrente     La Psicosis intercurrente en el curso de un tratamiento psicoterepéutico suele ser una complicación seria que genera mucha ansiedad tanto en el terapeuta como en el paciente. límite y paranoide. especialmente en los trastornos esquizotípico. además de supervisión del caso. La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes Los síntomas psicóticos y las disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica 107 . eventualmente hospitalización y un adecuado manejo familiar. requiere de un manejo experto para su resolución que incluye interpretaciones adecuadas. Síntomas de tipo psicótico son frecuentes en los trastornos de personalidad. Aquí se pone en práctica la capacidad técnica de un terapeuta en este tipo de trastorno.

CONCLUSIONES Psicosis Intercurrente    Los antipsicóticos convencionales. que son frecuentes en estos pacientes. Se requieren más estudios controlados para determinar la real utilidad de estos tratamientos. tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía. la especificidad de cada uno de ellos y corroborar la experiencia empírica que estas nuevas moléculas están demostrando. Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para estas patologías. el descontrol de impulsos y las ansiedades intensas o psicóticas. No obstante. en dosis bajas. ya que éstos tienen efectos en los síntomas psicóticos y además en otros síntomas como el aislamiento. 108 . la depresividad. han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad.

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