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Salud y pobreza: resultados.

Pobreza como factor de riesgo, o pobreza como causa de desenlaces negativos en salud?

Antecedentes histricos del vnculo entre pobreza y salud pblica


Evolucin cientfica e institucional (Gran Bretaa)

1601 Ley Isabelina de Pobreza (Poor Law) Siglo XVIII: surgimiento de la Salud Pblica moderna basada en las necesidades de grupos de riesgo entre los que se destacaban las personas en condicin de pobreza. 1834 Acta de Enmienda de la Ley de Pobreza. 1848 Mesa General de Salud 1875 Acta de Salud Pblica: incorporacin de onceptos cientficos a la preocupacin del Estado.

Antecedentes histricos del vnculo entre pobreza y salud pblica


1848: Reforma social (Alemania)
Rudolf Virchow, Solomon Neumann, Rudolf Leubuscher

1.La salud de las personas es materia de preocupacin social directa 2. Las condiciones socio polticas de un sociedad influyen directamente en la salud y en la enfermedad
SURGIMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL MODERNA (Modelo Bismark)

Antecedentes histricos del vnculo entre pobreza y salud pblica


Desde la dcda del 70 - OMS, Alma Ata 1978: Salud para Todos en el Ao 2000 Visin internacional basada en aspectos propios de la salud. Aspectos de intervencin: APS - Asamblea permanente de la ONU, 1995: Primera Dcada para la Erradicacin de la Pobreza. - Black Report, 1988 - OMS estudios metodolgicos y aplicados de medicin de inequidades y desigualdades, dentro de pases y entre pases y regiones. - Estudios del Banco Mundial (1990 hasta la actualidad) - Objetivos del Milenio: importantes componentes de salud.

Mecanismos de la pobreza para generar enfermedad


POBREZA
Deficiencias estructurales: Individuales Dedesenlaces estructurales: Individuales

Sociales
Medioambientales
Conocimiento disfuncional

Sociales
Medioambientales
Conocimiento disfuncional

Enfermedad
Mala vivienda Polucin INJUSTICIA SOCIAL

Enfermedad
Mala vivienda Polucin INJUSTICIA SOCIAL

Pobreza y salud
Punto de vista metodolgico Pobreza como variable de estratificacin
fenmeno complejo

Punto de vista conceptual

relaciones de causalidad y de efecto


Punto de vista estratgico fenmeno complejo

para la planificacin
Nueva valoracin basada en Etica y DDHH

Metodologicamente
Clasificaciones Evaluacin de estado de salud / Evaluacin de sistemas de salud

Clasificacin

segn tiempo

transversales longitudinales individuales ecolgicos

segn anclaje

Fuente: Ma. Cristina Schneider et al, Rev Panam Salud Publica2002; 12: 398-414

Cmo se explora la relacin entre pobreza y salud

Pobreza / desigualdades Nivel individual


A travs de encuestas

Nivel ecolgico
PBN (PBI), distribuciones de renta/consumo/variables de exclusin (quintiles, deciles)

Salud Medidas de mortalidad morbilidad calidad de vida

Indicadores ms utilizados
Conceptualmente lo que se evala, son DIFERENCIAS o IMPACTO DIFERENCIAS Absolutas: Diferencias de tasas (mortalidad morbilidad) Relativas: Razn de tasas Coeficiente de Gini (curva de Lorenz) Indice Relativo de la Desigualdad Indice de Disimilitud IMPACTO RA Regresiones lineales / Logsticas / de Poissson Tiempo de cambios socioeconmicos en alcanzar cambios en salud.

Desigualdades e inequidad: definiciones.


Desigualdad: amplio rango de diferencias tanto en la experiencia de salud como en el estado de salud entre pases, regiones, y grupos soioecnomicos. La mayora (...) no son biolgicamente evitables pero reflejan diferencias en circunstancias y conductas determinadas socialmente. Inequidad: desigualdades evitables que son injustas. El trmino es principalmente aplicado a las diferecnias injustas en el acceso a servicios de salud entre regiones.

Fuente: Len DA et al; BMJ 2001; 322:591-4.

Equidad en Salud

Minimizar las diferencias evitables en salud y sus determinantes incluyendo, pero no limitndose, la asistencia de la salud entre personas que tienen diferentes niveles de condiciones de ventaja o privilegios sociales subyancentes Paula Braveman, 2000 - Traducin
propia sobre

Equidad es un concepto del campo de la biotica Sinnimos de Justicia Social o Justicia = poltica.

Caractersticas y paradojas del abordaje de desigualades e inequidad


Pases de rentas altas: enfoque desde una perspectiva etiolgica. Pases de rentas medias y bajas: perspectiva desde accesibilidad, considerando aspectos de eficacia y efectividad pero no de equidad.

Metodologicamente: marcada variabilidad en la obtencin de datos. Los pases de rentas medias y bajas, en donde existen mayores necesidades de abordar el estudio de desigualdades e inequidades, tiene peor capacidad de obtencin de los datos necesarios.
Fuente: GadIkou en Bull World Health Org 2000;78:42-54

Altas inversiones en estudios sobre pobreza / desigualdades / inequidades en pases de rentas altas y, bajo volumen de inversin en pases de rentas bajas y medias.

Objetivos del BID


(a) mejorar la salud de su poblacin, alcanzando los objetivos sanitarios nacionales, incluidos los ODM adaptados a su realidad, a travs de polticas pblicas destinadas a reducir los factores de riesgo y mejoras en la eficiencia de los sistemas de salud. (b) reducir las brechas de equidad en el estado de salud, promoviendo en forma prioritaria el acceso a los servicios de salud para los ms pobres y excluidos
socialmente.

Fuente: Estrategia de Salud; BID, julio 2004 (GN2321)

Diagnstico de la situacin BID, 2004

Gastos en salud entre 1990 y 1998 En pases de renta superior: 6,3% En pases de renta mediana: 5,8% En pases de renta inferioro: 3,0%

5,8% del PBI 7,0% del PBI 3,7% del PBI

Indicadores estructurales: Tasa de Mortalidad Infantil: 39 / 00 29/00 Partos por profesionales: 78% Esperanza de Vida al Nacer (promedio): 68 aos

86% 70 aos

Entre 1990 y 1999 Casos de Malaria: 527.000 Tuberculosis: 196 x 100.000 h

1.013.000 221 x 100.000 h

Anlisis sobre el sector salud BID. Mayo, 2003.


Oportunidades (externas)
Existe un consenso formal internacional sobre determinantes de salud y prioridades sanitarias (ODM). Existen mejores conocimientos y herramientas para disear y gestionar polticas y programas de salud. Hay mayor presin para que se rinda cuentas sobre programas y polticas pblicas de salud. Hay mayor presencia de la salud en la agenda pblica.

Amenazas (externas)
La debilidad institucional de los sistemas / gobiernos. La falta de espacio fiscal para mejorar las polticas y programas de salud. El predominio de una cultura mdico-tecnolgica-hospitalaria que dificulta cambios. El cansancio con las reformas sanitarias.

Algunos aspectos sobre I+D


Entre 1975 y 1999: 1.393 nuevas drogas fueron licensiadas
Inversin total: 35.300.000.000 U$S
Del total de nuevos frmacos: 89,1% para enfermedades no transmisibles 10,1% para patologas infeciosas
Las enfermedades tropicales y la TBC renen 11,4% del total de las patologas mundiales pero apenas un 1% de las nuevas drogas licensiadas Para TBC, Malaria, Leishmaniasis y Tripanosomiasis se invirtieron < 70 mill U$S

68,7% de las 1.393 nuevas drogas no aportaron novedades (drogas me too)


Fuente: Trouiller P et al, The Lancet 2000; 59: 2188-94.

Perfil diferencial de la mortalidad y la discapacidad en el Mundo, ao 1990

Fuente: Davidson R. Gwatkin and Michel Guillot. The Burden of Disease among the Global Poor. The World Bank - Washington, D.C. 2000

Desigualdades en Mortalidad Infantil

Diferencias regionales en salud, 20002001

Fuente: UNDP, 2003

Desigualdades entre pases europeos: morbilidad

Fuente: Steliarova-Foucher E, et al. Lancet 2004; 364: 2097105

Pobreza y salud: incremento de investigacin relacionada entre 1971-2000 en LA

Almeida-Filho et al.Am J Public Health 2003; 93: 2037-43

Pobreza y salud: estudio bibliomtrico en LA, 1971-1995

Almeida-Filho et al.Am J Public Health 2003; 93: 2037-43

Y a pesar de todo...

La ciencia mdica est perdida a menos que pueda ser aplicada sin reservas. Necesitamos servicios de salud que alcancen a todos, a los sanos y a los enfermos, a los ricos y a los pobres y no existe una razn por la cual no debamos ser capaces de establecer tal sistema (Sigerist, 1943).

Conclusiones (parciales)

La vinculacin entre la pobreza y los desenlaces en salud es tan estrecha que aquella ha constitutido uno de los principales orgenes de la Salud Pblica como disiplina moderna. La estratificacin para el anlisis de los desenlaces en salud a partir de niveles de pobreza son de uso habitual desde hace poco ms de una dcada. Existen claras dificultades para la comparacin de informacin por la falta de acuerdos operativos en la definicin de los estratos de pobreza. La salud representa un objetivo de cambio en trminos de pobreza a corto y mediano plazo, anterior a otros componentes del constructo pobreza. Las paradojas sobre las necesidades de los pases pobres deben ser resueltas para derrotar a la pobreza. Queda tanto por hacer que no hay conclusiones sino desafos.