Reunin Psiquiatra

Paula Prez-Canto Medicina Familiar Nio 24 Octubre 2005

Caso clnico
Ignacio 4a 9m Prekinder, Puente Alto Padre: Hugo, 43, tesorero empresa constructora Madre: Claudia, 40, duea de casa Hermano: Hugo,17, 3 medio

Genograma

43

40

12/2004

17

Inicio de sntomas: Mediados 2003 crisis matrimonial (piezas separadas). Madre duerme con l.

DSM normal

Camin 14 meses Mam, pap, 5-6 palabras al ao de edad Frases 2 palabras 2 aos (mam agua!)

Problemas de pronunciacin

Madre lo nota ms lloroncito, conductas ms infantiles y ansiedad de separacin

Agosto 2003 (2a8m) dificultad para expresarse y tartamudeo (mm-mam aaagua) Terapia familiar, pone ms tenso y nervioso aumento tartamudeo 2004 (3 aos) escuela de lenguaje Sin mejora de sntomas Padre deja el hogar en dic 2004 Ms callado, mayor esfuerzo para hablar Consulta con su pediatra..

Tartamudez

Definicin

Trastorno de la fluidez con repeticiones, titubeos y prolongaciones involuntarias de los sonidos al hablar.

Generalidades
La mayora de preescolares presentan problemas de fluidez (difluencias) 2-4% presentan tartamudeo en algn momento 50-80% mejora espontnea Presente en 1% adolescentes y adultos Hombre: mujeres = 3:1

Clasificacin

Tartamudeo del desarrollo (TD)

Tartamudeo del desarrollo persistente (TDP) Tartamudeo adquirido (neurognico, psicgeno)

TD:

Inicio gradual infancia (2-4%)

TDP:

TD que no pasa espontneamente o con terapia (1%) Neurognico: dao neurolgico

Adquirido

Repeticiones, prolongaciones, bloqueos sin ansiedad ni parpadeo

Psicgeno: comienzo brusco post trauma emocional

Difluencias no fluctan, indiferencia Contacto visual normal

TD
Inicio gradual entre 2-5 aos Meses de duracin Difcil diferenciar TD de difluencias Importancia de conocer desarrollo del lenguaje y difluencias normales

Normalmente
Primeras palabras 1a 2a Juntar palabras, hacer frases Luego oraciones expresar lo que quieren 2-5 aos perodo importante desarrollo

Se organiza el lenguaje primeros contactos sociales Relacin estrecha con padres

Normalmente

En esta etapa:

Piensan con rapidez Nuevas experiencias continuamente Hablar sucede inconscientemente: lenguaje incorrecto, repite, para, retrocede, duda, piensa mucho sin saber cmo decirlo..

Difluencias
Repeticiones
Silabas (le-leche) Palabras (lleg-lleg pap) Frases (yo quiero-yo quiero) Hoy com..eh..eh..hamburguesas

Interjecciones

Revisiones/ frases incompletas

Prolongaciones

No encuentro. Adnde vas?

Me llamo Tooooooms

Pausas

(junta labios, no sonido)

Recordar..
No hay tartamudez sin tensin, espasmdica o tnica que aparece en emisin vocal. Formas clsicas:

Tnica: bloqueo inicio palabra, movimientos involuntarios Clnica: repeticin slabas al comienzo o durante el discurso. Ritmo general normal Tnico-clnica Tnica aspirada: al inicio, como un ahogo

Evolucin
Dificultad episdica, entre perodos habla normal, sobre todo si nerviosos, enojados, algo importante, etc. Es crnico, poco habla normal, exceso tensin en labios u ojos. Bloqueos ms evidentes. Esfuerzo al hablar. Temor anticipatorio, evitan hablar.

Efectos
Al inicio, episdico, produce sorpresa y frustracin, Temor a trabarse. No entienden porqu son diferentes. Escolar, dificultad lectura voz alta aprendizaje lectura, aprendizaje general. Psicosocial burlas Vergenza, baja autoestima Adolescencia, evitan situaciones sociales. Uso estrategias encubrir problema.

Comorbilidad psiquitrica
Poco frecuente en nios Ms frecuente en adolescentes y adultos con TDP Depresin y fobia social No causan tz, pero pueden empeorarla TD puede contribuir a causa de stos trastornos

Dg criterios DSM-IV En fobia social

el miedo, ansiedad anticipatoria en relacin situaciones en que tienen que hablar Estos sntomas interfieren significativamente en el funcionamiento personal.

Pacientes con TD o TDP pueden presentar sntomas tic-like o comportamientos obsesivos-compulsivos sin sufrir de estos trastornos.

Qu hacer? Cundo derivar? A quin?

Antes la actitud era: ya se le pasar, espere que madure Mientras espera la tz puede instalarse definitivamente Aunque muchos nios salen adelante solos, pero

Cules s, cuales no? A qu costo?

Rol del pediatra

Intervenciones Controles frecuentes Derivacin oportuna

Intervenciones iniciales

Manejo en casa juega rol decisivo

Escucharlo y mirarlo No interrumpirlo ni terminarle la frase No decirle tranquilzate, para, respira, de nuevo o ms lento sino escuchar con paciencia y tranquilidad y transmitrselo. No retarlo No intervenir ante sus pares

Si hacen esto, su hijo estar ms tranquilo y hablar mejor Recordar que es una persona normal, slo necesita que lo escuchen

Acompaarlos, seguimiento cercano

Derivacin
Cuando se altera el esquema de comunicacin entre el nio y su entorno TD Inicial

Grado preocupacin padres Duracin Persiste > 3 meses post intervenciones Nio tenso e incmodo con situacin Duda frente a la naturaleza del trastorno

TD Grave (instalado)
(Muy frecuente, gran esfuerzo, bloqueos, repeticiones muy largas, etc.)

siempre

Fonoaudilogo? Psiquiatra ? Neurlogo? .?

TD solo Sospecha comorbilidad psiquitrica Alteraciones emocionales, afectivas, conductuales, del aprendizaje lectoescrito, etc manejo equipo multidisciplinario

Continuacin caso
Pediatra deriva a Psiquiatra infantil Evaluacin x psiquiatra:

Dg: eje I, tartamudez, obs T. del lenguaje eje IV: crisis matrimonial Dg familiar: flia nuclear en crisis, padre con relacin extramatrimonial. Dg dllo: preescolar Plan: evaluacin con fonoaudilogo, meleril.

Enero 2005 fonoaudilogo: Dg:

Tartamudez Dislalia Tz poco frecuente (si nervioso o apurado) Dislalia de r Prekinder colegio normal Excelente relacin pares Sin otros trastornos

Inicia terapia y luego de 9 meses:

Conclusiones
Gran significacin en futuro del nio x posibles trastornos aprendizaje, emocional o social. Importancia de deteccin precoz y derivacin oportuna, responsabilidad del pediatra Mayora supera con terapia especializada

Fin

Bibliografa

Stuttering: an update for physicians. Costa, Kroll CMAJ 2000;162(13):1849-55 Desarrollo del lenguaje hablado en el nip.principales alteraciones. Soto-Aguilar Boletn Esc. Medicina P. Universidad Catlica de Chile 1991;20(3):211-13 El pediatra frente a la tartamudez. SotoAguilar Stuttering: a brief review. Am Fam Physician. 1998 May 1;57(9):2175-8. The stutterin foundation, www.stutteringhelp.org