Neumona adquirida en la comunidad en pediatra

Antecedentes
La OMS estima que cada ao mueren 2000.000 < de 5 aos mueren por neumona. 4 nios/as con neumona mueren cada minuto 90% de estas muertes acontecen en pases subdesarrollados Las IRAs son la causa ms importante de muerte en menores de 5 aos

Antecedentes
Se calcula 0.29 casos por nio/ao en pases subdesarrollados. En Latinoamrica se calculan 0.1 casos/nio/ao En Bolivia esperaramos aproximadamente 120.000 casos/ao. Del total de casos 7 a 13% son graves como para ser manejados en hospital (En Bolivia 8400 a 15000 casos) La tasa de letalidad se calcula en 1.3% a 2.6% (En Bolivia 109 a 218 nios 195 a 390)

Factores de riesgo para neumona y muerte por neumona

FACTORES DE RIESGO DEFINITIVOS
Desnutricin (<-2DE) Bajo peso al nacer Lactancia materno NO exclusiva (durante los primeros 4 meses) Falta de inmunizacin sarampin (dentro los primeros 12 meses de vida) Contaminacin intradomicialiaria Hacinamiento Tabaquismo en los padres Deficiencia de zinc Experiencia de la madre como cuidadora Educacin materna Permanencia en guardera poca de lluvias Grandes altitudes Deficiencia de vitamina A Contaminacin ambiental

PROBABLES FACTORES DE RIESGO

POSIBLES FACTORES DE RIESGO

Antecedentes
En Latinoamrica mueren cada ao 436.000 nios/as. Aproximadamente 60.000 muertes son debidas a neumona Los pases que aportan con ms casos son Haiti, Bolivia, Guyana y Per.

Evaluacin de la gravedad de la neumona

La OMS recomienda como importante la evaluacin de la taquipnea (S 74%, E 67%) y otros signos de dificultad respiratoria. La presencia de quejido y aleteo nasal incrementan la probabilidad de neumona. Clasificacin OMS: neumona, neumona grave y neumona muy grave Clasificacin IRAs AIEPI: sin neumona, neumona y neumona grave Criterios de gravedad: Estado general del nio/a, frecuencia respiratoria, evaluacin del esfuerzo respiratorio y evaluacin de la oxigenacin

Clasificacin de la gravedad neumona 2005 OMS

Neumona oTos oDificultad respiratoria oRespiracin rpida: - < 2m a 60/min - 2 11 m a 50/min - 1 5 a a 40/min Neumona Grave Lo anterior ms uno de los siguientes.: Retraccin subcostal Aleteo nasal Quejido Neumona Muy Grave Lo anterior ms uno de los siguientes: Cianosis central Incapacidad para beber o alimentarse Dificultad respiratoria severa Deterioro del estado de conciencia

Manual de atencin peditrica hospitalaria. OPS/OMS, 2007.

Etiologa de la neumona en pases subdesarrollados

S. pneumoniae H. influenzae S. aureus (en 42% de casos de neumona muy grave definicin OMS). K. pneumoniae, E. coli (En algunos grupos etreos o circunstancias especiales) VSR y otros virus M. pneumoniae, Chlamydia spp. Coinfeccin viral-bacteriana (en pases subdesarrollados se calcula hasta un 20%, sobre todo nios < 2 aos)

Dificultades para aislar grmenes en neumona

En pases subdesarrollados muchos nios son portadores sanos de S. pneumoniae y H. influenzae. Hemocultivos positividad pobre. Pruebas serolgicas gran nmero de falsos positivos. Mtodos invasivos (puncin y aspiracin pulmonar, aspirado bronquial)

Recomendaciones para un buen manejo

Definicin correcta de caso Diagnstico de la severidad Diagnstico de hipoxemia En caso de sibilancias, primero intentar un broncodilatador antes de iniciar antibiticos (screening de nios con asma, las bronquiolitis no responden a salbutamol)

Falla de tratamiento
Edad (a menor edad ms fallas) Neumona viral Presencia de sibilancias No adherencia al tratamiento Inmunosupresin (VIH, desnutricin) Desarrollo de empiema Uso previo de antibiticos Resistencia a antibiticos Diagnstico alternativo (malaria, cuerpo extrao) PARA DETERMINAR FALLA DE TRATAMIENTO MEJOR USAR SIGNOS OBJETIVOS COMO OXIMETRA DE PULSO, MS QUE PERSISTENCIA DE TAQUIPNEA

Tratamiento de neumona grave (OMS, protocolos nacionales)

Penicilina sdica 200.000 UI IV fraccionado en 4 dosis. Cuando se evidencie mejora puede ser rotado a amoxicilina VO. Si no mejora o empeora en 2 das, examinar por complicaciones (empiema, estafilococemia)
Rotacin a gentamicina 7.5mg/Kg/dosis IV c/24 horas ms cloxacilina 200mg/Kg/da en 4 dosis IV bien cefotaxima ms cloxacilina)

Actualmente se recomienda el manejo ambulatorio con amoxicilina a 90 mg/Kg/da

Tratamiento de neumona muy grave

Ampicilina 200 mg/Kg/da IV en 4 dosis ms gentamicina 7.5mg/Kg/dsis IV cada 24 horas Si hay mejora completar tratamiento con amoxicilina VO. Si no hay mejora en 48h rote antibiticos a gentamicina ms cloxacilina 200mg/Kg/da IV en 4 dosis. Sin confirma estafilococemia y hay mejora debe continuar tratamiento VO con cloxacilina hasta 3 semanas

Tratamiento de Neumona en grupos de riesgo

Neumona en neonatos
Penicilina sdica 100.000 UI/Kg/da IV en 4 dosis ampicilina 100 mg/Kg/da IV en 4 dosis ms gentamicina 7.5 mg/Kg/dosis IV cada 24h.

Neumona en desnutridos agudos severos

Trate esta como neumona muy grave independientemente de su clasificacin

Neumona en nios/as HIV positivos

Ampicilina 200 mg/Kg/da IV en 4 dosis ms gentamicina 7.5 mg/Kg/da IV cada 24 horas 10 das. En nios/as de 2 a 11 meses aada Cotrimoxazol 40/8 mg/Kg/da VO TID. En nios de 12 a 59 meses administre cotrimoxazol solo si existen datos radiolgicos de neumona por P. jiroveci (P. carinii)

Manejo de la hipoxemia
La presencia de hipoxemia severa incrementa el riesgo de muerte El factor de riesgo mayor para hipoxemia es la severidad de la enfermedad y la altura Los valores de SO2 < 90% requieren oxigenoterapia hasta que desaparezcan los signos de dificultad respiratoria Indicadores clnicos: cianosis central La mejor forma de aportar oxgeno en nios cnula nasal. El riesgo de morir estando con hipoxemia se eleva 8 veces ms, si no es tratada

Valores de oximetra en nios sanos

Altitud y prevalencia de hipoxemia en nios con neumona

Medidas complementarias
Manejo de fiebre Hidratacin Alimentacin

Otras complicaciones
Derrame pleural Estafilococemia

Prevencin de neumona
Intervenciones nutricionales Vacunas Manejo del medio ambiente Tratamiento correcto de casos

Porcentaje de nios y nias con neumona con manejo correcto durante el perodo de estabilizacin inicial
Hospital General San Juan de Dios / Oruro, 2008 - 2010
Meta = 90%
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Medicin

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Se 70 socializa el 60 protocolo 50 y se 50 50 Se asigna la Se efecta el 40 Se continua con entrega responsabilidad monitoreo diario el cumplimiento del seguimiento y se asegura el Se interrumpe en algunos un del protocolo pos 30 al residente bajo seguimiento post casos debido a vacaciones parte del personal al supervisin del alta en todos los del responsable de sala y ejemplar asignado jefe de servicio pacientes hasta cambio de rotacin del 20 para el la resolucin de del residente asignado, Sin cumplimiento del la neumonia embargo se recomienda que 10 mismo a protocolo. el resto del personal aplique el protocolo todos los 0 0 LB mar-09 abr-09 may-09 jul-09 ago-09 sep-09 oct-09 nov-09 dic-09 ene-10 feb-10 medicos jun-09 Meses de Intervencion de 2009 2010 Indicador guardia Mar Abr May Jun y Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb ( A B 100 = C ) residente A # NN c/estndar aplic. 0 3 5 7 7 6 3 2 2 0 1 1 s 0 B # H.Cli.Rev. 3 5 7 7 6 3 2 2 0 2 2
C % Medicin

Porcentaje (%)

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Fuente: Elaboracin propia en base a revisin documental

Atencin neumona 2009-2010

Colaborativos Continuo Madre, Nio-Nia