UNIVERSIDAD andina del cusco" FACULTAD DE Escuela de Medicina MEDICINA

Diabetes mellitus tipo 2

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PRESENTACIN DE CASO CLNICO

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Mujer mestiza de 81 aos de edad, casada, con 3 hijos, educacin secundaria, y dedicada al hogar. Presenta los siguientes antecedentes de importancia.

Padecimiento actual Inicia un da previo con disminucin de la fuerza del brazo derecho al terminar 5/7/12 de cenar, en menos de 1 minuto remite

Antecedentes familiares. Padre fallecido por infarto al miocardio a los 35 aos, y con antecedente de hipertensin arterial; madre fallecida por demencia no especificada, y con antecedente de diabetes mellitus. Tiene 4 hermanos: Uno fallecido por infarto cerebral a la edad de 60 aos, y antecedente de diabetes mellitus; otro fallecido por cncer de prstata a los 65 aos; 2 hermanos vivos, ambos obesos.

Antecedentes personales patolgicos. Hipertensin arterial sistmica de 30 aos de evolucin, en tratamiento con ramipril 10 mg x da. Diabetes mellitus tipo II de 20 aos de evolucin, en tratamiento con glibenclamida 5 gm 2 veces x da. Dislipidemia no especificada de 10 aos de evolucin, sin tratamiento mdico. Hace 5 aos operada de colecistectoma. Hace 3 meses present un cuadro de prdida sbita de la vista del ojo izquierdo de duracin menor a 1 minuto, refiere la paciente que not como si una cortina se cerrara de arriba hacia abajo, y 5/7/12 posteriormente no pudo ver nada, al poco tiempo recuper

Antecedentes personales no patolgicos Se refiere por parte de la familia como obesa desde la infancia y con vida sedentaria. Tabaquismo positivo desde hace 40 aos, 10 cigarros por da. Acostumbr tomar vino durante las comidas desde la juventud a razn de 2 copas por da, dejo de tomar hace 2 aos. 5/7/12

Exploracin fsica PA: 170/100 mmHg FC: 78x (rtmica) FR: 18x T: 36.8 SO2 97%. Talla 1.58 mts Peso 82 kg.
5/7/12 Circunferencia abdominal: 109 cm.

ETIOPATOGENIA

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FENOTIPO

La diabetes Mellitus 2 en gemelos idnticos es del 70-90%, de aqu se deduce que est patologa tiene menos factor ambiental que la diabetes mellitus 1

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Genticamente se le considera una enfermedad polignica, es decir, se debe a mltiples alteraciones en genes diversos. 1 evento: Resistencia a la Insulina, que desencadena mayor produccin de esta: HIPERINSULINEMIA. Si coexiste con una resistencia gentica, produce una mayor exigencia al pncreas y explica la mayor precocidad en la aparicin de DM tipo 2 que se 5/7/12

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IMPORTANTE

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ASPECTOS MOLECULARES

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ASPECTOS MOLECULARES

En pacientes con diabetes tipo 2 obesos, as como en obesos no diabticos pero insulinorresistentes, se ha evidenciado una reduccin sustancial en la actividad tirosn-cinasa del receptor de insulina.

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Se ha demostrado que la actividad de tirosncinasa se recupera completamente en pacientes con diabetes tipo 2 obesos que llegan al normopeso. Cuando el nivel de adiposidad corporal se incrementa, especialmente dentro de la cavidad abdominal, se genera un estado de disfuncin adipocitaria caracterizado por adipocitos, grandes, resistentes a la insulina y productores de hormonas capaces de inducir resistencia a la insulina en los tejidos vecinos y a distancia en otros tejidos.
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Los cidos grasos libres llegan a msculo e hgado e inducen la produccin de di-acil glicerol (DAG), un segundo mensajero que activa a una familia de serina-treonina cinasas conocidas en conjunto como Proten Cinasa C (PKC). la fosforilacin del receptor de insulina en serina y treonina disminuye su actividad de tirosn-cinasa y por ende toda la respuesta celular a la insulina, de ah que cuando el 5/7/12 receptor es fosforilado en serina y treonina

En cuanto a los sustratos del receptor de insulina (IRSs), se ha encontrado que su fosforilacin se encuentra inalterada en humanos con diabetes tipo 2 (descontando el efecto de la menor actividad de tirosn-cinasa del receptor). Sin embargo s se ha evidenciado una reduccin de 3-4 veces en la activacin de PI3K en pacientes con diabetes tipo 2, un hallazgo congruente con el tipo de alteracin fisiolgica encontrada en ellos: una respuesta preservada a los efectos trficos de la insulina, pero una respuesta 5/7/12 fuertemente

DIAGNSTICO

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Criterios diagnsticos

Segn la Gua Clnica de Chile

Sntomas clsicos de diabetes + glicemia en cualquier momento del da y sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida a 200 mg/dl. en ayunas a 126 mg/dl. (Ayuno: perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas). a 200 mg/dl dos horas despus de unaEl diagnstico de DM debe confirmarse con un carga de 75 g de glucosa durante una segundo examen alterado en un da diferente. PTGO.
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Glicemia

Glicemia

Estados de intolerancia a la glucosa o pre-diabetes

Glicemia en ayunas alterada: Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das diferentes. Intolerancia a la glucosa oral: Glicemia a las 2 horas post carga de 75 gramos de glucosa 140mg/dl y <200mg/dl, en 2 das diferentes.

Advertencia: No realizar PTGO en personas que cumplen con criterios diagnsticos de DM. Para mayor seguridad, y con el fin de evitar glicemias severas en personas en quienes esta prueba no est indicada, se recomienda tomar junto con la glicemia basal una glicemia capilar, y si sta ltima 5/7/12 es menor de 160 mg/dl, continuar con la PTGO. Con

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO):

Determinacin de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa. Los 75 g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fra, o 1,75 g de glucosa /kg de peso en nios, hasta un mximo de 75 g. Condiciones para efectuar la prueba:

Alimentacin previa sin restricciones y actividad fsica habitual, al menos 3 das previos al examen. Suspender drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazidas) 5 das antes de la prueba. Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen. No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios diagnsticos de diabetes con glicemias en ayunas ( 126 mg/dl).

Criterios diagnsticos con Prueba de Tolerancia a la Glucosa 5/7/12 Oral

Segn La gua mdica Espaola:

Glucemia al azar > 200 mgr/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o perdida de pesa inexplicable) Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) > 126 mgr/dl ( 7 mmol/l) Glucemia > 200 mgr/dl (11,1 mmol/l) a las 2 horas de sobrecarga oral de glucosa con 75 grs de glucosa En las dos ultimas opciones es necesario comprobar el diagnostico con una nueva determinacin de leucemia en ayunas y sobrecarga oral de glucosa. En cualquiera de los caso la determinacin se har en plasma venoso por mtodos enzimaticos Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentra alterados pero no alcanza las cifras diagnsticas de diabetes, este se clasifica en: Glucemia Basal Alterada: paciente con niveles de glucosa 5/7/12 basal entre 100-125 mg/dl, segun la Asociacin Americana de Diabete. La OMS sigue manteniendo los valores basales

Segn Asociacin Latinoamericana de Diabetes

Para el Diagnostico de DM2 se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios:

1.- Sntomas de Diabetes ms glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl. Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso. 2.- Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl. En ayunas se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas 3.- Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl dos horas despus de un carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa
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En Conclusin: Los Criterios son los siguientes

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TRATAMIENTO

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Plan inicial de nutricin

El objetivo del plan de nutricin es disminuir el peso del paciente, mantener en control los niveles de glucemia y las cifras de presin arterial. Sobre esto tenemos que orientar acerca de: Horario, cantidad y consumo actual de alimentos, incluyendo bocadillos y golosinas entre comidas. Explicar la importancia de la nutricin sobre el xito del plan general de tratamiento. Asignarle prioridad a las preferencias personales, familiares y conyugales. Acordar adopcin en la medida de las posibilidades del paciente, reforzar cambio en preferencias. 5/7/12

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Plan inicial de educacin

Informacin bsica (de supervivencia) El objetivo de la educacin en diabetes es promover los cambios en la conducta del paciente, para que as pueda tomar mejores decisiones en cuanto a la enfermedad, contribuir a la disminucin de complicaciones crnicas y mejorar la calidad de vida. El paciente debe tener conocimiento de:

1. Definicin de diabetes (qu es? en qu consiste?) 2. Consecuencias de la diabetes (complicaciones agudas y crnicas) 3. Tratamiento de la diabetes
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Plan inicial de ejercicio

1. Resaltar su valor agregado al resto del tratamiento; explicar efectos del ejercicio sobre la captacin de glucosa, glucemia en ayunas y postprandial 2. Investigar ejercicio previo habitual (tipo, frecuencia, duracin) 3. Acordar actividades futuras con base en la edad, horario, tipo y duracin 4. Uso de calzado apropiado 5. Evaluacin cardiovascular (disnea de esfuerzo dolor precordial) y electrocardiograma en mayores de 35 aos 6. Calentamiento previo a cada sesin (5 min) 7. Metas: 5 sesiones a la semana, de 30 5/7/12 duracin; min de ejercicio aerbico no extenuante (caminar a paso rpido,

FARMACOTERAPIA
FRMACO: MECANISMO

Metformina: -Disminuye la produccin heptica de glucosa -Aumenta el metabolismo intracelular de glucosa -Baja la frecuencia de produccin de hipoglucemia
5/7/12 -Produce disminucin moderada de peso.

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RESOLUCIN DEL CASO

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La DM 2 se produce por mltiples efectos allicos en forma combinada, diferente en cada poblacin. En la resolucin del caso clnico podemos mencionar factores genticos y ambientales (actividad fsica y alimentacin) condicionantes y determinantes 5/7/12

En la paciente
FACTORES GENETICOS

Padre hipertenso y fallecido por infarto (35 aos) . Madre con diabetes mellitus tipo 2. Hermanos obesos. Hermanos (2) con diabetes mellitus tipo 2. Antecedente de hipertensin arterial

FACTORES AMBIENTALES

Obesidad y vida sedentaria, desde infancia Tabaquismo (desde los 40 aos) Hermanos obesos Ella con Diabetes mellitus tipo 2 (a los 5/7/12 20 aos)

CONCLUSIN

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POR SU CARCTER MULTIFACTORIAL, LA DM REPRESENTA EL FENOTIPO FINAL DE PROBLEMAS CRNICOS Y ASINTOMTICOS QUE PUEDEN INICIAR DESDE LAS PRIMERAS ETAPA DE LA VIDA Y CUYO DESARROLLO SE PODRA EVITAR MODIFICANDO LOS FACTORES AMBIENTALES

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