CLIMATERIO:

Es una fase transicional de la mujer entre la madurez reproductiva y la perdida gradual de la funcin ovrica, etapa que dura alrededor de 20 aos. Esta fase se inicia 5 mas aos antes de la menopausia y dura unos 10 aos despus.

PERIMENOPAUSIA:

El perodo imediatamente prvio a la menopausia ( alrededor de 6 aos o mas ) cuando se inician los cambios fisiologicos e incluye el ao despues de la menopausia.

MENOPAUSIA: Consiste en el cese de las menstruaciones. Dura

un solo dia. Se considera cuando el cese de la menstruacion es por un periodo de 12 meses. con fines de investigacion, se puede considerar 6 meses

MENOPAUSIA NATURAL : se considera cuando no es causada por ninguna intervencion medica con un rango de edad entre 45 y 55 aos, algunas alcanzan la menopausia a los 40 y otras a los 60.

MENOPAUSIA INDUCIDA : Es una menopausia

inmediata en la mujer premenopausica despues de remover o causar una injuria a los ovarios por una intervencion medica. Dentro de las intervenciones medicas tenemos a la menopausia quirurgica, radioterapia, quimioterapia, uso de algunas drogas

MENOPAUSIA PREMATURA :
CUANDO LA MENOPAUSIA NATURAL SE PRODUCE ANTES DE LOS 40 AOS.

POSTMENOPAUSIA :
TODOS LOS AOS DESPUES DE LA MENOPAUSIA. MENOPAUSIA TARDIA : CUANDO LA MENOPAUSIA NATURAL SE PRODUCE DESPUES DE LOS 55 AOS . SINDROME CLIMATERICO : CONJUNTO DE SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA DISMINUCION DE ESTROGENOS.

La EDAD modifica la regulacion hipotalamica de secrecion hormonal por la hipofisis anterior y su patron de secrecion diurna y pulsatil. Los cambios hormonales ocurren desde una edad mediana y en la edad mayor no solo es cuantitativo sino tambien de secrecion diurna y pulsatil .

Despues de los 40 aos de edad y en mujeres con ciclos menstruales regulares, los niveles sericos de FSH empiezan a aumentar en las fases temprana y media foliculares y en la postovulatoria temprana

El aumento de FSH parece deberse a la reduccion de la sensibilidad del sistema neuroendocrino ( hipotalamo )

En la transicion a la menopausia, cuando se empieza a modificar la ciclicidad o el flujo menstrual, los niveles de FSH pueden cambiar abruptamente a niveles posmenopausicos y luego caer a nivel de mujeres fertiles.

Las concentraciones de FSH AUMENTAN despues de los 45 aos especialmente en la fase folicular, no habiendose incrementado LA LH. Despues de la menopausia, los valores de FSH son de 10 a 15 veces mayores y los de LH 3 veces sus valores promedios, manteniendose elevados durante 5 a 10 aos, para luego descender gradualmente. EL COCIENTE LH / FSH < A 0.7 INDICA QUE LA MUJER ESTA EN LA MENOPAUSIA.

INICIA SU INVOLUCION DESDE LA TERCERA DECADA DE LA VIDA COINCIDIENDO CON : A ) Disminucion del numero de celulas germinales. B ) disminucion de la foliculogenesis.

C ) disminucion de la esteroidogenesis.
D ) alteraciones en la regulacion neuroendocrina.

LA MADURACION FOLICULAR PARECE DETENERSE

- Estos intervalos alargados sin actividad antagonica de progesterona permiten que el endometrio y la mama reciban influencia persistente de los estrogenos ocasionando sangrados uterinos irregulares e hiperplasia endometrial y podrian relacionarse a carcinogenesis mamaria.

- Entre los 40 a 45 aos de edad, el numero de quistes foliculares aumenta.

LA MENOPAUSIA RESULTA DE 2 PROCESOS. LOS OOCITOS QUE RESPONDEN A LAS GONADOTROPINAS DESAPARECEN Y LOS POCOS OOCITOS REMANENTES NO RESPONDEN A LAS GONADOTROFINAS ASI SEAN ADMINISTRADOS EN EXCESO.

BOCHORNOS , SUDORACION, ANSIEDAD, IRRITABILIDAD, CANSANCIO, MELANCOLIA,

AUMENTO DE PESO, CAIDA DEL CABELLO,

DISPAREUNIA, CAMBIOS DE HUMOR, SEQUEDAD VAGINAL, INSOMNIO, PARESTESIAS, CALAMBRES, PERDIDA DE LA CONCENTRACION, CEFALEAS, ARTRO MIALGIAS, PALPITACIONES, ADINAMIA, DEPRESION, DISMINUCION DEL LIBIDO, VERTIGOS.

LOS SINTOMAS MENOPAUSICOS PUEDEN AGRUPARSE EN 4 GRANDES SINDROMES :

VASOMOTOR : SOFOCOS , SUDORACIONES, PARESTESIAS, HORMIGUEOS, SEQUEDAD VAGINAL. SOMATICO GENERAL : CEFALEA, VERTIGO, MAREO, EMBOTAMIENTO, AUMENTO DE PESO, ARTROMIALGIAS UROGENITAL:

SINTOMAS URINARIOS Y VULVOVAGINALES. PSICOLOGICO :

NERVIOSISMO ANSIEDAD. DEPRESION ANIMO LABIL. SEXUAL :

DISMINUCION DEL INTERES. INSATISFACCION SEXUAL

LA SINTOMATOLOGIA QUE ACOMPAA A LA MENOPAUSIA DEVIENE DE 3 COMPONENTES:

a ) DISMINUCION DE LA FUNCION OVARICA.

b ) FACTORES SOCIOCULTURALES Y AMBIENTALES.

c ) FACTORES PSICOLOGICOS.

HISTORIA CLINICA : Antecedentes patologicos y contraindicaciones a la terapia estrogenica ( porfiria, enfermedad hepatica grave, tumores hormono dependientes ), ritmo menstrual, sintomatologia climaterica, ingesta de farmacos, etc. Riesgos de osteoporosis , enf. C v.

EXPLORACION CLINICA : Peso / talla, habitat, distribucion de la vellosidad, pa, trofismo genital, morfologia de genitales externos e internos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : Analisis general, glicemia, hdl, ldl, colesterol total, trigliceridos, transaminasas, fosfatasa alcalina ( opcional ), hemograma completo ( opcional ) , perfil de hemostasia (opcional ), fsh, lh ,estradiol

MAMOGRAFIA BILATERAL.
ECOGRAFIA GINECOLOGICA POR VIA VAGINAL. DENSITOMETRIA OSEA.

EL ASPIRADO ENDOMETRIAL / HISTEROSCOPIA se reservan a pacientes con factores de riesgo para neoplasia endometrial o que vengan con un diagnostico relacionado.

B ) PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO :
FSH > 30 - 40 MIU / ML, LH > 30 MIU / ML, ESTRADIOL < 50 PG/ML.

UN AO DE AMENORREA CON PRESENCIA DE SINTOMATOLOGIA CLIMATERICA EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS.

FERTILIDAD : LA FERTILIDAD DISMINUYE CONFORME LA EDAD DE LA MUJER SE ACERCA A LA MENOPAUSIA. LA TASA DE EMBARAZOS SE REDUCE A 1.3/1000 ENTRE LOS 45 Y 49 AOS Y A 1/25000 DESPUES DE LOS 50 AOS. ANTICONCEPCION: LA MUJER PREMENOPAUSICA SOLICITARA ESPONTANEAMENTE METODOS DE REGULACION DE LA FERTILIDAD. LA ANTICONCEPCION EN LA PERIMENOPAUSIA DEBE TENER LAS SIGUIENTES VENTAJAS :

a)

SER EFECTIVA.

b) MEJORAR LA VIDA SEXUAL EFECTIVIDAD DEL ANTICONCEPTIVO, INDEPENDENCIA PARA LAS RELACIONES SEXUALES Y LOS BENEFICIOS ESTROGENICOS. c) CONTROLAR LOS SINTOMAS DEL CLIMATERIO.

d) CONTROLAR LOS SINTOMAS PREMENSTRUALES.

E) Reducir el riesgo / incidencia de problemas ginecologicos (leiomiomas, endometriosis, Cade ovario y de endometrio ) f) Reducir el riesgo de hemorragias y anemia.

g) Proteger contra la osteoporosis.

h) Proteccion cardiovascular y de lipidos. i) No tener efectos adversos. Actualmente se estan usando anovulatorios orales debido a las dosis minimas en mayores de 35 aos e incluso en la menopausia.

Los anticonceptivos orales protegen del cancer de ovario pero si no contienen progestagenos aumenta la probabilidad que desarrolle cancer de endometrio.

SEXUALIDAD : Durante el climaterio parece disminuir la sexualidad en la mayoria de mujeres. Es posible que la disminucion de estrogenos no modifique la libido sino los sintomas que acompaan al climaterio influyan negativamente.
La sequedad y la atrofia de la vulva y la vagina puedan ocasionar dispareunia y dificultar las relaciones sexuales. Cuando se administra estrogenos, se observa una asociacion positiva en la actividad sexual, satisfaccion sexual, lubricacion vaginal y dispareunia pero no varia el orgasmo y el deseo sexual.

MENOPAUSIA PREMATURA :
Ocurre antes de los 40 aos de edad en el 1% de las mujeres, puede ser debido a desordenes autoinmunes ( 70 % ), anormalidades cromosomicas, enfermedades virales (parotiditis), infecciones severas o irradiaciones pelvicas, quimioterapia u ooforectomia prematura. Se conoce la influencia de las hormonas sexuales sobre el sistema inmune por lo que las mujeres fertiles son mas labiles a tener enfermedades autoinmunes. Las mujeres con menopausia prematura muestran activacion generalizada del sistema inmune con aumento de la expresion de antigenos, y disminucion de linfocitos cd4, lo que sugiere una falla de la regulacion autoinmune en la patogenia de este sindrome

1 ) vulvovaginitis y cistitis atroficas : el epitelio estratificado vaginal se vuelve delgado y atrofico, lo que resulta en sensacion de sequedad, dispareunia e incremento de infecciones bacterianas y candidiasicas vaginales. La uretritis y la cistitis atrofica puden dar lugar a infecciones urinarias recurrentes.

2 ) cambios en la piel :
La piel se vuelve fragil, delgada , seca y se forman equimosis con facilidad.

Se puede producir queratoconjuntivitis

Lipidos y el sistema cardiovascular : Despues de la menopausia, los estrogenos disminuyen rapidamente, el cortisol no sufre variacion, por lo tanto aumenta la liponeogenesis y la gliconeogenesis y disminuye la sintesis de proteina. En mujer de edad avanzada, los niveles de colesterol, trigliceridos, ldl estan aumentados, esta tendencia se revierte con el uso de estrogenos.

OSTEOPENIA : Perdida de masa osea entre 1 y 2.5 desviaciones estandar con respecto al pico de masa osea. Frecuentemente no presentan fractura osea.

OSTEOPOROSIS : Perdida de masa osea por debajo de 2.5 desviaciones estandar que con frecuencia se acompaa de 1 o mas fracturas ( severa )

HAY 2 TIPOS DE OSTEOPOROSIS : a) Uno afecta principalmente el hueso trabecular de la columna y la mueca y es estrogenodependiente. Compromete mas a la mujer que al hombre y ocurre mas temprano relacionandose con la menopausia. La perdida de hueso trabecular es 5 a 10 % por ao y puede ser prevenida por la administracion de estrogenos. b) El segundo tipo esta relacionado con la edad y ocurre despues de los 70 aos, afecta a los hombres y mujeres por igual, compromete el hueso trabecular y cortical, es calciodependiente y se relaciona con la fractura de cadera.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER :
Es una forma de demencia caracterizada por deterioro de la funcion mental. Anormalidad de las celulas cerebrales, perdida de la memoria, transtornos de la conducta como desorientacion. Afecta 1 de cada 12 personas mayores de 65 aos.

Al administrar estrogenos a pacientes con alzheimer, se ha observado una respuesta consistente en modificacion de 3 areas : funcion cognoscitiva, flujo sanguineo cerebral y actividad de las ondas cerebrales.

MEDIDAS HIGIENICAS

Ejercicio fisico : Con ejercicio continuo en mujeres posmenopausicas, aumenta la densidad mineral osea en relacion a controles. El ejercicio disminuye el numero de sofocos, fomenta una sensacion de bienestar, eleva el estado de animo, facilita el control del peso. Las mujeres climatericas con una masa osea normal pueden realizar cualquier tipo de ejercicio, las mujeres con riesgo de fractura se recomienda la marcha durante unos 30 minutos y natacion.

SUPRESION DE HABITOS TOXICOS : El alcohol inhibe la absorcion intestinal de calcio al interferir el metabolismo calcio - fosforo El tabaco se asocia a una menor masa osea aunque se desconoce si se debe a un menor peso corporal El cafe interfiere en la absorcion de calcio y aumenta las perdidas en orina y las heces

NUTRICION:
Las necesidades de calcio en la mujer posmenopausica son de 1500 mg/dia. Con tratamiento hormonal se da 1,000 mg. La leche y los productos lacteos son los alimentos que contienen una mayor tasa de calcio. Al dar suplemento de calcio se debe de tener en cuenta que con la ingesta de la comida aumenta en 25 % su absorcion, la absorcion es mas elevada cuando menor es el tamao de la dosis y que la fraccion mayor debe tomarse al acostarse.

FITOESTROGENOS :
Son compuestos vegetales biologicamente activos y con accion estrogenica entre los que se encuentran, los lignanos, las isoflavonas, coumestans. se necesitan mas estudios para demostrar realmente su beneficio, se debe incluir en la dieta de estas mujeres cereales y legumbres.

APORTE DE POTASIO :
Se debe consumir alimentos ricos en potasio como platanos, frutas y legumbres. El potasio produce natriuresis e inhibe la reabsorcion tubular de sodio. Tiene accion vasodilatadora directa sobre las arteriolas con la disminucion de la renina plasmatica.

CLONIDINA : DISMINUYE EL TONO SIMPATICO. ANTIDEPRESIVOS: ALGUNOS PUEDEN SER EFECTIVOS EN PACIENTES CON SINTOMAS VASOMOTORES QUE NO DESEAN O NO PUEDEN USAR ESTROGENOS.

MUJER CON RIESGO PARA LA ESTROGENOTERAPIA :

Historia de infarto de miocardio.

Accidente cerebrovascular. Embolismo pulmonar. Tumor hormono dependiente. Endometriosis. Uso controversial Mastopatia fibroquistica.

Varices externas / internas.

Hipertension arterial.

PAUTAS DE TRATAMIENTO :
SECUENCIAL CICLICA :

21 DIAS DE ESTROGENO Y 12 DIAS DE GESTAGENOS CON DESCANSO DE 7 DIAS.

SECUENCIAL CONTINUA : 28 DIAS DE ESTROGENO CON 12 DIAS DE GESTAGENOS SIN DESCANSO DE 7 DIAS. COMBINADO CONTINUO : 28 DIAS DE ESTROGENO Y PROGESTERONA SIN DESCANSO. CONTINUO MONOFASICO: SE DA ESTROGENOS UNICAMENTE, SE USA EN MUJERES HISTERECTOMIZADAS.

VIAS DE ADMINISTRACION : ESTROGENOS .

Oral.

Transdermica.

Cutaneo

Parenteral

Vaginal

Estrogenos equino conjugados, valerianato de estradiol, etinil estradiol, 17- beta estradiol )

17 beta estradiol

estrogenos topicos

Estrogeno deposito

Promestrien o , estriol

BENEFICIOS DE LA ESTROGENOTERAPIA :
MEJORA LOS SINTOMAS CLIMATERICOS. EFECTO ANTIRRESORTIVO A NIVEL OSEO. MEJORA EL PERFIL LIPIDICO. DISMINUCION DE LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA. MEJORA LA RESPUESTA INSULINICA. MEJORA LA CALIDAD DE VIDA. DISMINUCION DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA NORMAL ALTA ( 130 139 MM DE HG ).

TRATAMIENTO NO HORMONAL : LOS BIFOSFONATOS SE PUEDEN USAR EN COMBINACION CON TRH PARA EL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS CON SINTOMAS VASOMOTORES. LOS MEDICAMENTOS MAS USADOS SON LOS BIFOSFONATOS , TIBOLONA Y LOS SERM.

TENEMOS LOS SIGUIENTES PRODUCTOS : a) PRIMERA GENERACION : ETIDRONATO. b) SEGUNDA GENERACION : ALENDRONATO. c) TERCERA GENERACION : RISEDRONATO.

 AMBOS

SON CAPACES DE AUMENTAR LA DENSIDAD MINERAL OSEA Y DE REDUCIR EL RIESGO DE FRACTURAS VERTEBRALES Y NO VERTEBRALES ENTRE 40 Y 50 %.

SERM : LOS MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES ESTROGENICOS RETENIE LOS EFECTOS BENEFICOS DE LOS ESTROGENOS SIN LOS EFECTOS SECUNDARIOS.
EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS SE USA EL RALOXIFENO. TIENE CAPACIDAD DE INCREMENTAR LA DENSIDAD MINERAL OSEA Y DE REDUCIR EL RIESGO DE FRACTURAS VERTEBRALES.

En mujeres con severo deficit de estrogenos se da dosis bajas de estrogeno + un raloxifeno para proteger la mama. El raloxifeno no mejora los bochornos, atrofia vaginal ni previene para la demencia alzheimer. No produce crecimiento endometrial a diferencia del tamoxifeno.

CALCITONINA : HORMONA POLIPEPTIDA POR SER LA MAS POTENTE. PARECE DETENER LA PERDIDA OSEA Y DISMINUIRIA EL RIESGO DE FRACTURAS VERTEBRALES. -ES EFECTIVO A CORTO PLAZO DEBIDO A QUE SE PUEDEN FORMAR AUTOANTICUERPOS QUE INTERFERIAN EN SU EFECTO BENEFICO.

TIBOLONA :
Es un esteroide sintetico que tiene efecto estrogenico, progestageno y androgenico. Presenta un tiempo de vida media de 45 horas por lo que se puede dar en forma intermitente o mitad de dosis diaria. Calma bochornos, mejora la libido, efecto antirresortivo, mejora el humor, mejora la sequedad vaginal y las alteraciones urogenitales, no estimula al endometrio.

FLUOR : Es una sustancia formadora de hueso , pero es muy discutible su efectividad en reducir fracturas
ANALOGOS DE PTH : La teriparatida es un analogo recombinante de la paratohormona usado a dosis bajas y en forma intermitente con efecto anabolico, actua sobre la microarquitectura osea como formador de hueso en animales y humanos. - SE USA EN OSTEOPOROSIS GRAVE EN MENORES DE 65 AOS Y CON USO CRONICO DE GLUCOCORTICOIDES.

DENOSUMAB :

Es el anticuerpo monoclonal completo que inhibe la formacion, funcion y sobrevida del osteoclasto que bloquea la interaccion del ligando del receptor osteoclastico
Se aplica 60 mg 2 veces al ao. (Subcutanea ). Disminuye significativamente el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales. Rango bajo de efectos colaterales. ( Disuria, espasmo muscular, dificultad respiratoria, cataratas ).